住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定

1、_沂南縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定1、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010版 )要求書寫病歷，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準(zhǔn)確,字跡清楚、整潔 ,不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。2、病歷一律用中文書寫,無正式譯名的病名,以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。3、門診病歷書寫的基本要求：3.1 要簡(jiǎn)明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號(hào)室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史,各種陽性體征和必要的陰性體征 ,診斷或印象診斷及治療、 處理意見等均需記載于病歷上 ,由醫(yī)師書寫簽字。3.2 間隔時(shí)間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。一般都應(yīng)與初診病員同樣

2、寫上檢查所見和診斷,并應(yīng)寫明“初診”字樣。3.3 每次診察 ,均應(yīng)填寫日期 ,急診病歷應(yīng)加填時(shí)間。3.4 請(qǐng)求他科會(huì)診 ,應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。3.5 被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在請(qǐng)求會(huì)診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。3.6 門診病員需要住院檢查和治療時(shí),由醫(yī)師簽寫住院證,并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。3.7 門診醫(yī)師對(duì)轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。4.住院病歷書寫的基本要求:4.1 新入院病員必須填寫一份完整病歷 ,內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、精品資料_既往史、家族史、個(gè)人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢

3、查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等 ,由醫(yī)師書寫簽字。4.2 書寫時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確 ,要求入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成 ,急診應(yīng)即刻檢查填寫。4.3 病歷由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫, 經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審查簽字,并做必要的補(bǔ)充修改。4,4 再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。4.5 病員入院后 ,必須于 24 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析,提出診療指施 ,并記于病程記錄內(nèi)。4.6 病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次 ,重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載 ,主治醫(yī)師

4、應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查 ,提出同意或修改意見并簽字。4.7 科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論,應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫記錄并簽字4.8 手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié) ,均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。4.9 凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。4.10 凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員,經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄,主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。4.11 各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼。精品資料_4.12 出院記錄和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院記錄內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、 出院時(shí)情況、 出院后處理方針和隨診計(jì)劃(有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度 )由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ,主治醫(yī)師審查簽字4.13 死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過外 ,應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫 ,主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳