04酸堿平衡紊亂

1、(acid-base disturbances)酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂1. 1.酸堿平衡：酸堿平衡：（acid-base balanceacid-base balance） 機體處理酸堿物質(zhì)含量和比例，維持ph值在恒定范圍內(nèi)的過程。 因酸堿負荷過度、不足或因酸堿負荷過度、不足或調(diào)節(jié)機制障礙導(dǎo)致體液酸堿度調(diào)節(jié)機制障礙導(dǎo)致體液酸堿度穩(wěn)定性失衡的病理過程。穩(wěn)定性失衡的病理過程。 2 2 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂(acid-base disturbance) (acid-base balance and its regulation ) 第一節(jié)第一節(jié) 酸堿平衡及其調(diào)節(jié)酸堿平衡及其調(diào)節(jié)一、酸堿物質(zhì)的來

2、源一、酸堿物質(zhì)的來源h2co3 h+hco3-nh4+ h+nh3h2po3 h+hpo42-hpr h+pr-一、酸堿的概念(sources of acid and base)( (一一) )酸性物質(zhì)的來源酸性物質(zhì)的來源v 揮發(fā)酸揮發(fā)酸(volatile acid)v 固定酸固定酸(fixed acid)(sources of acid) 經(jīng)肺呼出經(jīng)肺呼出酸堿平衡的呼吸調(diào)節(jié)1. 1. v volatile acidco2h2oh2co3cah+hco3-產(chǎn)量多，13-15mol/day2.2. fixed acidh2so4 hcl有機酸有機酸經(jīng)腎排出經(jīng)腎排出 酸堿的腎性調(diào)節(jié)酸堿的腎性調(diào)節(jié)h

3、3po4產(chǎn)量少，50-100mmol/day (sources of base) ( (二二) ) 堿性物質(zhì)的來源堿性物質(zhì)的來源v 堿性氨基酸分解堿性氨基酸分解v 有機酸鹽轉(zhuǎn)變有機酸鹽轉(zhuǎn)變questions體內(nèi)生成最多的酸是？體內(nèi)生成最多的酸是？代謝生成的酸多還是堿多？代謝生成的酸多還是堿多？正常代謝情況下，機體出現(xiàn)酸堿平正常代謝情況下，機體出現(xiàn)酸堿平衡紊亂嗎？原因為何？衡紊亂嗎？原因為何？(regulation of acid-base balance)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)二、酸堿平衡的調(diào)節(jié)v 緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)v 肺肺v 腎腎v細胞內(nèi)外離子交換細胞內(nèi)外離子交換( (一一) ) 血液緩沖系統(tǒng)血液

4、緩沖系統(tǒng)(buffer systems in body fluid) 的具有的具有緩沖酸或堿能力的緩沖對。緩沖酸或堿能力的緩沖對。 buffer system (bicarbonate / carbon dioxide buffer system)1. 1. 碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)hco3-/h2co3緩沖機制緩沖機制(mechanism of buffer) hcl+nahco3nacl+h2co3co2+h2o naoh + h2co3nahco3 + h2o接受接受h+ +或釋放或釋放h+ + ，減輕減輕ph變動的程度變動的程度v緩沖能力強，細胞外液緩沖能力強，細胞外液最含量最

5、高的緩沖對最含量最高的緩沖對 緩沖特點緩沖特點v只緩沖固定酸和堿只緩沖固定酸和堿 不能緩沖揮發(fā)酸不能緩沖揮發(fā)酸vhco3-與與h2co3的濃的濃 度比決定血度比決定血ph高低高低 h+hco 3- h2co3細胞外液最含量最高的緩沖對細胞外液最含量最高的緩沖對= 6.1 +1.3 = 7.42. 2. 磷酸鹽緩沖系統(tǒng)磷酸鹽緩沖系統(tǒng) (phosphate buffer system) hpo4 2-/ h2po4- 特點特點: :主要在腎和細主要在腎和細 胞內(nèi)發(fā)揮作用胞內(nèi)發(fā)揮作用特點特點: :細胞內(nèi)的主要緩沖系統(tǒng)細胞內(nèi)的主要緩沖系統(tǒng) 3. 3. 蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)蛋白質(zhì)緩沖系統(tǒng)(protein bu

6、ffer system) pr/hprhb-/hhb、hbo2-/hhbo2血紅蛋白緩沖對血紅蛋白緩沖對(hemoglobin buffer system)特點特點: rbc: rbc特有特有 緩沖揮發(fā)酸緩沖揮發(fā)酸 表4-1血液緩沖系統(tǒng)對酸負荷的緩沖 酸的種類酸的種類緩沖對緩沖對緩沖能力（緩沖能力（% %）揮發(fā)酸非碳酸氫鹽緩沖對100100固定酸固定酸碳酸氫鹽緩沖對碳酸氫鹽緩沖對5353 血漿血漿 35 35 紅細胞紅細胞 1818非碳酸氫鹽緩沖對4747 血紅蛋白緩沖對血紅蛋白緩沖對 3535 血漿蛋白緩沖對血漿蛋白緩沖對 7 7 磷酸鹽緩沖對磷酸鹽緩沖對 5 5 (mechanisms o

7、f respiratory control)（二）呼吸的調(diào)節(jié)（二）呼吸的調(diào)節(jié)機制機制 改變改變co2的排出量的排出量調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度調(diào)節(jié)血漿碳酸濃度(central control)1. 1.中樞調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)paco22.2.外周調(diào)節(jié)外周調(diào)節(jié)pao2、ph、paco2(peripheral regulation) ( (三三) )腎的調(diào)節(jié)機制腎的調(diào)節(jié)機制(mechanisms of renal regulation) v排泄固定酸排泄固定酸v維持血漿維持血漿hco3- -濃度濃度1 1. nahco3重吸收重吸收(bicarbonate reabsorption) 腎血管腎血管近曲小管近曲小管

8、上皮細胞上皮細胞管腔管腔na+ + hco3-na+hco3- h2co3 co2 + h2o h2co3 h2o +co2 hco3 - + h+ h+na+集合管上集合管上皮細胞皮細胞腎血管腎血管cl-hco3- h2co3 h2o +co2 h+ + hco3 - 碳酸酐酶碳酸酐酶集合管集合管腎血管腎血管管腔管腔2. 2. 磷酸鹽酸化磷酸鹽酸化 （phosphate acidification）na2hpo4 nah2po4 h2co3 h2o +co2hco3 - + h+ h+na+na+hco3-cl-腎血管腎血管近曲小管近曲小管集合管集合管腎血管腎血管管腔管腔3.3.氨的排泄氨的

9、排泄 ( a ammonia excretion)na+ nh3na+hco3- nh4+ nh4cl - -酮戊二酸酮戊二酸 谷氨酰胺谷氨酰胺hco3 - +nh4+ h2co3 h2o +co2 h+ + hco3 - cl-hco3-na+nh3cl-nh3nh3h+谷氨酰胺酶谷氨酰胺酶（四）細胞內(nèi)外離子交換（四）細胞內(nèi)外離子交換細胞k +hhkhco3 clhco3 cl（五）（五） 其他其他骨骼的緩沖作用骨骼的緩沖作用 ca3(po4)2+4h+3ca2+2h2po4-肝臟合成尿素清除肝臟合成尿素清除nh3(classification of acid-base disturbanc

10、es and laboratory tests) 第二節(jié)第二節(jié) 酸堿平衡紊亂的分類酸堿平衡紊亂的分類及常用檢測指標及常用檢測指標(classification of acid- base disturbances)phv 酸中毒酸中毒v 堿中毒堿中毒一、酸堿平衡紊亂的分類一、酸堿平衡紊亂的分類v 代謝性代謝性v 呼吸性呼吸性 原因原因 代償代償v 代償性代償性v 失代償性失代償性 phacidosisalkalosisrespiretoryhco3-hco3-paco2paco2metabolicmetabolicrespiretory(laboratory tests)二、常用檢測指標二、常

11、用檢測指標 血氣分血氣分析儀析儀1ph概念概念: : 溶液中溶液中h+濃度的負對數(shù)。濃度的負對數(shù)。正常值正常值: :動脈血動脈血ph 7.357.357.457.45意義意義: : ph:失代償性失代償性酸酸中毒中毒 ph:失代償性失代償性堿堿中毒中毒 phph正常正常v 無酸堿平衡紊亂無酸堿平衡紊亂v代償性酸堿平衡紊亂代償性酸堿平衡紊亂v酸堿中毒并存相互抵消酸堿中毒并存相互抵消2.2.動脈血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓(paco2) partial pressure of carbon dioxide概念概念: : 溶解在動脈血漿中的溶解在動脈血漿中的 co2分子所產(chǎn)生的張力分子所產(chǎn)生的張

12、力正常值正常值: 3346: 3346mmhg 5.32kpa（40mmhg）h2co3: 40 x 0.03=1.2mmol/l 意義意義: : 原發(fā)性原發(fā)性呼酸呼酸 原發(fā)性原發(fā)性呼堿呼堿 paco paco2 2是反映是反映呼吸呼吸性酸堿平衡紊亂的重要指標性酸堿平衡紊亂的重要指標pacopaco2 2 46mmhg , 46mmhg , 肺通氣不足肺通氣不足pacopaco2 2 33mmhg , 27mmol/l，說明由代謝因素導(dǎo)致的hco3- 含量增多了。 sb / n三三 酸中毒對機體的影響酸中毒對機體的影響1. 1.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(cardiovascular system)

13、 酸中毒對心血管系統(tǒng)的酸中毒對心血管系統(tǒng)的損傷作用及機制損傷作用及機制1. 1.心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)(cardiovascular system) v 抑制心肌收縮力抑制心肌收縮力v 心律失常心律失常v 血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低血管對兒茶酚胺的反應(yīng)性降低2.2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)v 腦能量生成腦能量生成 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (+)(+)v - -氨基丁酸氨基丁酸 (central nervous system)呼酸與代酸相同，但呼酸與代酸相同，但cns癥狀更明癥狀更明顯顯(effect of respiratory acidosis)v 中樞酸中毒

14、明顯中樞酸中毒明顯v 腦血流量增加腦血流量增加v 缺氧缺氧 (metabolic alkalosis)四、代謝性堿中毒四、代謝性堿中毒 以血漿以血漿 hco3- - 原發(fā)性增加原發(fā)性增加和和ph升高為特征的酸堿平衡紊亂類型升高為特征的酸堿平衡紊亂類型characterized by a primarily elevation in plasma hco3- concentration and a high ph.概念概念( (concept) ) （一）原因與機制（一）原因與機制 (causes and mechanisms)1. 1. 消化道失消化道失h(h loss from the ga

15、strointestinal tract) 1. 1. 消化道失消化道失h(h loss from the gastrointestinal tract) 2 2腎失腎失h(h loss from the kidney)低氯性堿中毒低氯性堿中毒 利尿劑利尿劑髓袢髓袢cl-、na、h2o重吸收重吸收：遠端小管中遠端小管中na 促進排促進排h+ +及及 k- -na交換交換 血血k遠端小管中尿流速遠端小管中尿流速沖刷降低沖刷降低 h+ +濃度濃度排排h+ + 排排h+ + hco3 3- - 重吸收重吸收血血cl- ： hco3-重吸收重吸收鹽皮質(zhì)激素增多鹽皮質(zhì)激素增多( (mineralocor

16、ticoid excess) 原發(fā)性、繼發(fā)性（循環(huán)血量減少）原發(fā)性、繼發(fā)性（循環(huán)血量減少） na重吸收重吸收 排排k ，排排h hco3-重吸收重吸收 細胞細胞3.3.缺鉀性堿中毒缺鉀性堿中毒( (alkalosis induced by potassium depletion)血血kh+h+kkalkalosishypokalemia4 4碳酸氫鈉攝入過多碳酸氫鈉攝入過多(excess bicarbonate intake)常為醫(yī)源性常為醫(yī)源性（二）機體的代償調(diào)節(jié)（二）機體的代償調(diào)節(jié) (compensation)2.2.呼吸調(diào)節(jié)呼吸調(diào)節(jié)： h 肺通氣量肺通氣量 co2排出排出 1.1.血漿的

17、緩沖血漿的緩沖： hco3-+hpr h2co3+pr- 代償有限代償有限 細胞外液細胞外液h h h+pr-hpr alkalosis h hypokalemia3. 3. 細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)緩沖(intracellular buffering)血血k k4 4腎的代償腎的代償(renal compensation) v 泌泌h+ + v 泌氨泌氨v hco3- -重吸收重吸收 v 尿尿ph 細胞細胞反常性酸性尿反常性酸性尿(p(paradoxical aciduria)血血kh+h+kk腎小管腎小管h+ na交換交換k k nana交換交換缺鉀性堿中毒時病人排出酸性尿缺鉀性堿中毒時病人排出酸

18、性尿尿液尿液h+ ( (三）實驗室常用指標的三）實驗室常用指標的變化變化(changes of laboratory test) 原發(fā)性原發(fā)性: : ph sb ab bb be繼發(fā)性繼發(fā)性: : paco2 血血k正值正值五、呼吸性堿中毒五、呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis) 以血漿以血漿h2co3原發(fā)性減少和原發(fā)性減少和ph 升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。升高為特征的酸堿平衡紊亂類型。characterized by a primarily reduction in the paco2 and a high ph. 概念概念( (concept) )( (一一) )

19、原因與機制原因與機制 (causes and mechanisms)v co2排出過多排出過多 ( (低氧血癥低氧血癥, ,中樞病變，中樞病變，精神因素精神因素, ,高代謝，藥物高代謝，藥物) )(二二) 呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)呼吸性堿中毒的代償調(diào)節(jié)(compensation of respiratory alkalosis)血血h2co3hco3- + h+h2co3kk血血khco3-hco3-h+h2co3cl-cl- 1 1細胞內(nèi)緩沖細胞內(nèi)緩沖 (intracellular buffering) h+hhbv rbcv plasmaco2co22 2腎的代償腎的代償(renal com

20、pensation) v 泌泌h+ + v 泌氨泌氨v hco3 3- -重吸收重吸收 v 尿尿ph 3.3.實驗室常用指標的變化實驗室常用指標的變化 (changes of laboratory test) 急急性性: : ph paco2 ab sb hco3代償性代償性慢慢性性: : ph paco2 ab sb hco3代償性代償性 /n六六 堿中毒對機體的影響堿中毒對機體的影響 1. 1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system) v - -氨基丁酸氨基丁酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酸谷氨酸谷氨酸脫羧酶谷氨酸脫羧酶 (-)(-) - -氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶氨基

21、丁酸轉(zhuǎn)氨酶 (+)(+)2.2.神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高(increase in neuromuscular excitability) 機制：機制：ph ，血中游離血中游離 ca2+2+ 手足搐搦手足搐搦(carpopedal spasm) 3.3.血紅蛋白解離曲線左移血紅蛋白解離曲線左移 (left-shift of oxygen dissociation curve) 加重組織缺氧加重組織缺氧 4.4.低鉀血癥低鉀血癥 (hypokalemia)神經(jīng)肌肉癥狀；心律失常 呼堿對機體的特殊影響呼堿對機體的特殊影響(effect of respiratory alkalosis)v

22、 paco2 腦血流量腦血流量 第四節(jié)第四節(jié) 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 (mixed acid-base disturbance) 同一病人體內(nèi)有兩種或兩種同一病人體內(nèi)有兩種或兩種以上的酸堿平衡紊亂同時存在。以上的酸堿平衡紊亂同時存在。呼吸心跳驟停呼吸心跳驟停v phv paco2 v hco3- 一、呼酸合并代酸一、呼酸合并代酸(a mixed respiratory acidosis- metabolic acidosis) 1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特點特點( characteristics )高熱合并嘔吐高熱合并嘔吐肝硬化應(yīng)用利尿劑肝硬化應(yīng)用利尿劑

23、v ph v paco2 v hco3- 二、呼堿合并代堿二、呼堿合并代堿(a mixed respiratory alkalosis- metabolic alkalosis)1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特點特點( characteristics )慢性肺疾患應(yīng)用利尿慢性肺疾患應(yīng)用利尿劑或合并嘔吐劑或合并嘔吐v ph (-)、v paco2 v hco3- 三、呼酸合并代堿三、呼酸合并代堿(a mixed respiratory acidosis- metabolic alkalosis)1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特點特點( characteri

24、stics )水楊酸中毒水楊酸中毒腎衰合并通氣過度腎衰合并通氣過度 四、呼堿合并代酸四、呼堿合并代酸(a mixed respiratory alkalosis-metabolic acidosis)1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特點特點( characteristics )v ph (-)、v paco2 v hco3- 嘔吐伴有腹瀉嘔吐伴有腹瀉腎衰伴嘔吐腎衰伴嘔吐 五、代酸合并代堿五、代酸合并代堿(a mixed metabolic acidosis- metabolic alkalosis) 1. 1. 病因病因(causes) 2. 2. 特點特點( charact

25、eristics )v ph 、paco2 、hco3- 不定不定 呼酸呼酸+ +代酸代酸+ +代堿代堿 呼堿呼堿+ +代酸代酸+ +代堿代堿 三重性三重性 無論是單純性或是混合型酸堿平衡紊亂，無論是單純性或是混合型酸堿平衡紊亂，一定要密切結(jié)合病人的一定要密切結(jié)合病人的病史，觀測血病史，觀測血phph、pacopaco2 2及及hcohco3 3- -的動態(tài)變化，綜合分析病情，的動態(tài)變化，綜合分析病情，及時作出正確診斷和適當(dāng)治療。及時作出正確診斷和適當(dāng)治療。判斷酸堿平衡紊亂？ 一看ph,定酸or堿中毒；二看病史,定hco3- 和paco2誰為原發(fā)or繼發(fā)改變(or/and參考h-h公式)；三看

26、原發(fā)改變,定代謝性or呼吸性酸鹼失衡： 如果原發(fā)hco3- or , 定代謝性鹼or酸中毒； 如果原發(fā)paco2 or , 定呼吸性酸or鹼中毒；四看ag, 定代酸類型；五看代償公式,定單純型or混合型酸鹼失衡。 【要求】【要求】 掌握代酸、呼酸、代堿、呼堿的概念，常見原因；酸堿指標變化的特征 掌握混合型酸堿平衡紊亂的概念； 掌握酸中毒、堿中毒對機體的影響， 掌握ph值、paco2、ab、sb、bb、be及ag的概念及正常范圍 熟悉機體維持酸堿平衡的調(diào)節(jié)機制； 熟悉二重性酸堿平衡紊亂的類型及酸堿平衡指標的變化特征； 了解二重性酸堿平衡紊亂的常見原因；case 1 糖尿病病人因酮癥昏迷入院糖尿病病人因酮癥昏迷入院 血液血液ph=7.0, be=-22mmol/l, paco2=35mmhg(4.9kpa) q: 何種類型酸堿平衡紊亂？何種類型酸堿平衡紊亂？失代償性