誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素

1、誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素知識回顧心功能不全： 在靜脈有適當(dāng)回流的情況下，心不能排出足量血液以滿足全身組織器官代謝需要的一種病理狀態(tài)。 臨床可分為急、慢性二型，慢性心力衰竭亦名慢性充血性心力衰竭（chf),其特點(diǎn)是心肌收縮力減弱。 知識回顧治療chf藥物強(qiáng)心苷類：強(qiáng)心苷類： 洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、毒毛花苷毒毛花苷k 非強(qiáng)心苷類：非強(qiáng)心苷類： 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（為磷酸二酯酶抑制藥）米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（為磷酸二酯酶抑制藥）其他：其他： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素、血管緊張素受受 體拮抗藥、利尿藥、鈣拮抗藥等等體

2、拮抗藥、利尿藥、鈣拮抗藥等等知識回顧1 1、正性肌力的作用、正性肌力的作用2 2、減慢心率的作用、減慢心率的作用3 3、影響心肌電生理、影響心肌電生理4 4、其他、其他強(qiáng)心苷的作用抑制心肌細(xì)胞膜na+-k+atp酶細(xì)胞內(nèi)na+增多na+- ca2+交換增加細(xì)胞內(nèi)ca2+增多，強(qiáng)心強(qiáng)心1、心力增加反射興奮迷走神經(jīng)2、興奮迷走神經(jīng)中樞3、竇房結(jié)對乙酰膽堿敏感性增加自律性下降；房室傳導(dǎo)減慢；浦肯野纖維erp縮短，心房erp縮短排鈉利尿作用圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論（一）藥物因素（一）藥物因素 1 1、使用劑量使用劑量 2 2、藥物種類藥物種類 3 3、藥物的相互作用藥物的相互作用圍繞強(qiáng)

3、心苷中毒的討論使用劑量 強(qiáng)心苷類藥物安全范圍狹窄，治療量與中毒量之間差距小，一般治療劑量約相當(dāng)于中毒量之60%，用量稍大即可中毒。圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論藥物種類三種強(qiáng)心苷藥動學(xué)特點(diǎn)比較 藥名 羥基 口服 蛋白 肝腸 代謝 腎臟 t1/2 吸收 結(jié)合 循環(huán) 轉(zhuǎn)化 排泄 (%) (%) (%) (%) (%) （h) 洋地黃 2 90100 9097 25 70 10 140 毒苷 地高辛 3 5090 25 5 510 90 40 毒k 4 不良 幾乎無 90100 21 各種強(qiáng)心苷的藥理作用相似，但種類不同，其體內(nèi)過程不同，故要視具體情況選用，同時需密切監(jiān)查，如使用不當(dāng)，可致中毒圍繞強(qiáng)心苷中毒的

4、討論藥物的相互作用舉例： 1）奎尼丁因能降低腎對地高辛的清除速率，可使90患者血中地高辛濃度增加約一倍，甚至達(dá)中毒濃度； 2）氯霉素等能減慢洋地黃毒苷在肝中的代謝速率，可能引起中毒 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論（二）機(jī)體因素 1 1、年齡、年齡 2 2、生理條件的多變性、生理條件的多變性 3 3、病理因素、病理因素 4 4、依從性、依從性圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論洋地黃用量的個體差異很大舉例：舉例：洋地黃毒苷主要在肝代謝,肝功能不良時藥物濃度升高。洋地黃治療心力衰竭的療效除與血濃度有關(guān)外，尚取決于其他許多因素，在心肌情況不佳（心肌炎、肺心病、急性心肌梗死）、腎功能不全、低血鉀、低血鎂、貧血、甲狀腺功能減退等

5、情況下，患者對洋地黃較敏感而易中毒，此時用藥要別謹(jǐn)慎據(jù)統(tǒng)計，只有約50%的患者用藥依從性好，部分患者可能求好心切，私自過量服用，或隨意換藥，可能起中毒老年人肌酐清除率隨年齡增長而下降，如：地高辛分布容量降低，可降到青年人的一半。還有其他一些因素可使老年人服相同劑量地高辛后，其血濃度明顯高于青年圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論( (三）其他三）其他 用藥錯誤用藥錯誤 1 1）肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋）肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用 2 2）肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮）肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮性

6、可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為嚴(yán)重，洋地性可能使原有的血流動力學(xué)障礙更為嚴(yán)重，洋地黃屬于禁用黃屬于禁用 強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識 強(qiáng)心苷中毒機(jī)制強(qiáng)心苷中毒機(jī)制1 1、重度抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜、重度抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜na+-k+-atpna+-k+-atp酶酶 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)k+ k+ 明顯減少明顯減少 減少最大舒張電位負(fù)值，接近閾電位，減少最大舒張電位負(fù)值，接近閾電位，4 4相除極加快，自相除極加快，自律性增加律性增加 快速型心律失常（室性早搏、室性心動過速、室顫甚至快速型心律失常（室性早搏、室性心動過速、室顫甚至死亡）死亡）附：自律細(xì)胞可發(fā)生舒張期自發(fā)緩慢除極附：自律細(xì)胞可發(fā)生舒張期自發(fā)緩慢除極

7、 強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識2 2、重度抑制、重度抑制na+-k+atpna+-k+atp na+ na+ 內(nèi)流內(nèi)流 0 0相除極速率相除極速率 房室結(jié)傳導(dǎo)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)減慢3 3、直接抑制竇房結(jié)、直接抑制竇房結(jié) 竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏4 4、刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng)、刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng)強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識 強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn) 1 1、胃腸道反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食欲食欲 減退常為中毒的最早表現(xiàn)減退常為中毒的最早表現(xiàn) 2 2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及頭痛、頭

8、暈、疲乏、不適、失眠及 譫妄以及視覺障礙如色視；譫妄以及視覺障礙如色視；色視為色視為 重要的中毒先兆重要的中毒先兆 3 3、心臟毒性、心臟毒性為最危險的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類型為最危險的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類型 的心律失常，的心律失常，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)快速房性心律失常伴傳導(dǎo) 阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識 強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防 1 1、注意避免各種誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素：肝腎功能不全、低血鉀等、注意避免各種誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素：肝腎功能不全、低血鉀等等等 2 2、注意配伍用藥的影響：噻嗪類利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥、注意配伍用藥的影

9、響：噻嗪類利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥 3 3、掌握停藥證：、掌握停藥證：1 1）胃腸道反應(yīng)加重）胃腸道反應(yīng)加重 2 2）黃視、綠視）黃視、綠視 3 3）室性早搏）室性早搏 4 4）心率降至）心率降至6060次次/ /分以下分以下 4 4、使用強(qiáng)心苷的過程中禁用任何鈣制劑、使用強(qiáng)心苷的過程中禁用任何鈣制劑 5 5、密切觀察、嚴(yán)密監(jiān)視、密切觀察、嚴(yán)密監(jiān)視注注1 1注意避免各種誘發(fā)中毒的因素意注意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如注意避免各種誘發(fā)中毒的因素意注意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。藥等。 避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥