ESHESC高血壓管理指南更新要點

1、2013 esh/esc 高血壓管理指南高血壓管理指南簡要對比簡要對比較較2007版指南版指南修訂修訂18項具體診斷及治療推薦項具體診斷及治療推薦歐洲高血壓和血壓控制的流行病學(xué)數(shù)據(jù)家庭血壓監(jiān)測（hbpm）的預(yù)后價值得到強化，其診斷和管理作用僅次于動態(tài)血壓監(jiān)測（abpm）更新夜間血壓、白大衣性高血壓和隱匿性高血壓的預(yù)后意義進一步強調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風(fēng)危險的意義更新無癥狀性靶器官損害，包括心臟、血管、腎臟、眼、腦的預(yù)后意義重新考慮超重和高血壓患者體重指數(shù)目標(biāo)年輕患者的高血壓降壓治療的啟動：1級高血壓高?；颊咄扑]進行藥物治療，正常高值血壓不推薦藥物治

2、療血壓目標(biāo)值：更多循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，心血管高危和低?；颊呓y(tǒng)一收縮壓目標(biāo)值即140mmhg起始單藥治療所用藥物可自由選擇，無優(yōu)先級排序修正優(yōu)選的兩種藥物聯(lián)合治療方案為達到血壓目標(biāo)值的新的治療步驟詳細論述特殊情況下的治療策略：老年患者，糖尿病患者，左心室肥厚患者，房顫患者等有更新修正老年患者高血壓治療推薦80歲以上老人的藥物治療特別關(guān)注難治性高血壓和新治療方法更加重視以靶器官損害為導(dǎo)向的治療方法高血壓疾病長期管理的新方法journal of hypertension 2013, 31:128113572013版版esh高血壓指南更新要點高血壓指南更新要點123456789所有臨床推薦都列出了證據(jù)等級及

3、推薦級別，新指南更加注重循證證據(jù)強調(diào)整合血壓、危險因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥對評估總體心血管風(fēng)危險的意義更加重視以靶器官損害為導(dǎo)向的治療方法，更新無癥狀性靶器官損害的檢測強調(diào)降壓治療的早期干預(yù)：1級高血壓高?；颊咄扑]進行進行藥物治療血壓目標(biāo)值趨于保守：所有患者sbp140 mmhg (老年140150)，dbp90 mmhg (糖尿病55 歲; 女性65 歲)吸煙血脂異?？崭寡?5.6-6.9 mmol/l(102-125 mg/dl)糖耐量受損腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)esh 2013男性男性年齡 (男性55 歲; 女性65 歲)吸煙血脂異?？崭寡?5.6-6

4、.9 mmol/l(102-125 mg/dl)糖耐量受損肥胖（肥胖（bmi30kg/m2)腹型肥胖(腰圍男性102cm，女性88cm)靶器官損害靶器官損害esh 2007心電圖lvh(sokolowlyon 3.5 mv; cornell 244 mv*ms)心臟超聲提示lvh(lvmi男性125g/m2，女性110g/m2)頸動脈壁增厚（imt0.9mm)或斑塊頸股pwv12m/s踝臂指數(shù)0.9scr輕度升高egfr或肌酐清除率下降(3.5 mv; ravl 1.1 mv; cornell 244mv*ms)心臟超聲提示lvh(lvmi男性男性115g/m2，女性，女性 95g/m2)頸動

5、脈壁增厚（imt0.9mm)或斑塊頸股pwv10m/s踝臂指數(shù)11.0 mmol/l (198 mg/dl)esh 2013經(jīng)2次重復(fù)測定空腹血糖 7.0 mmol/l (126 mg/dl), 及/或hba1c 7% (53 mmol/mol), 及/或負荷后血糖 11.0 mmol/l (198 mg/dl)確定的心腦血管或腎臟疾病確定的心腦血管或腎臟疾病esh 2007腦血管病：缺血性卒中; 腦出血; 短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病：心肌梗死史; 心絞痛;心肌血運重建史；心力衰竭腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損(血肌酐男性133女性124mmol/l)，蛋白尿 (300 mg/24h)外周血管

6、疾病進展期視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫esh 2013腦血管疾病: 缺血性卒中; 腦出血; 短暫性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｋ朗? 心絞痛;心肌血運重建史（pci or cabg）心力衰竭心力衰竭, 包括包括ef保留的心衰保留的心衰慢性腎臟病egfr 300 mg/24 h)癥狀性下肢周圍動脈疾病 進展期視網(wǎng)膜病變: 出血或滲出, 視乳頭水腫journal of hypertension 2007; 25:1105-1187 journal of hypertension 2013, 31:12811357無癥狀靶器官損害的評估更新：更全面、更嚴格無癥狀靶器官損害的評估更新：更全面、更

7、嚴格 增加老年人“脈壓60mmhg” pwv12m/s改為10m/s危險因素納入更全面血管損傷的指標(biāo)控制更嚴格esh/esc2013 新版指南更新風(fēng)險評估中血管損傷指標(biāo)：更新降壓目標(biāo)值更新降壓目標(biāo)值（3）treatment targets 2013版指南規(guī)定的降壓目標(biāo)版指南規(guī)定的降壓目標(biāo)所有患者降壓治療目標(biāo)sbp：140 mmhg降壓治療目標(biāo)dbp：90 mmhg糖尿病患者：85mmhgjournal of hypertension 2013, 31:12811357推薦降壓目標(biāo)改變推薦降壓目標(biāo)改變 所有患者降壓治療目標(biāo)收縮壓：140 mmhg 2007版指南推薦 中低?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)：14

8、0/90 mmhg 高?；颊哐獕嚎刂颇繕?biāo)：130/80 mmhgjournal of hypertension 2013, 31:12811357個體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓個體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓達標(biāo)中的應(yīng)用達標(biāo)中的應(yīng)用（4）combination treatment何時開始藥物治療何時開始藥物治療建議推薦級推薦級別別證據(jù)等證據(jù)等級級2級和3級高血壓：無論心血管危險水平如何，建議在改善生活方式幾周后或同時立即開始藥物治療ia1級高血壓：如果由于靶器官損害，糖尿病，cvd或ckd而導(dǎo)致心血管危險分層為高危以上，也建議使用藥物降低血壓，ib1級高血壓：低危到中危的患者，如果幾次重復(fù)測量后血壓仍然

9、在這一范圍或者是經(jīng)動態(tài)血壓測量后是升高的，而且經(jīng)過一段時間的生活方式改善后仍然較高，也推薦開始藥物治療iiab老年高血壓患者：當(dāng)sbp 160 mmhg時即推薦進行藥物治療ia老年高血壓患者：如果能夠耐受，sbp 在140159 mmhg之間的老年患者(至少是小于80歲時)，也應(yīng)該開始藥物治療iibc正常高值的高血壓：除非有足夠需要的證據(jù)，正常高值的高血壓患者，不建議進行藥物治療iiia如缺乏證據(jù)，也不推薦對肱動脈sbp單純升高的年青患者進行藥物治療，但這類患者應(yīng)密切進行生活方式改善iiiajournal of hypertension 2013, 31:12811357降壓藥物的選擇降壓藥物

10、的選擇20132013版版( (包括包括20032003和和20072007版版) )指南的結(jié)論指南的結(jié)論 降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨降壓治療的主要收益來自于血壓降低本身，并且在很大程度上是獨立于所選擇的藥物立于所選擇的藥物 盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在盡管薈萃分析的結(jié)果偶爾聲稱某種藥物對某一結(jié)果的優(yōu)越性，這在很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒很大程度上是由于入選的研究的偏倚造成的。最大的薈萃分析并沒有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。有顯示不同藥物種類差異在臨床上的相關(guān)性。 目前的指南進一步確認五大類降

11、壓藥物，無論是單獨使用還是某種目前的指南進一步確認五大類降壓藥物，無論是單獨使用還是某種情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療情況下與其他藥物聯(lián)合使用，都適合于高血壓的初始和維持治療- 利尿劑利尿劑(噻嗪類噻嗪類/氯噻酮氯噻酮/吲噠帕胺吲噠帕胺)- beta阻滯劑阻滯劑- 鈣拮抗劑鈣拮抗劑- acei- arbjournal of hypertension 2013, 31:12811357反對以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M行分類反對以優(yōu)先順序?qū)祲核幬镞M行分類優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物基于以下的情況優(yōu)先建議選擇某種降壓藥物基于以下的情況 在特定條件下的臨床研究中使用在特定條件下的臨床

12、研究中使用 對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處對改善靶器官損害和危險因素有明顯益處 副作用副作用(以及停止用藥的風(fēng)險以及停止用藥的風(fēng)險)journal of hypertension 2013, 31:12811357在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物 臨床癥狀臨床癥狀 無癥狀性靶器官損害 左心室肥厚左心室肥厚 無癥狀性動脈硬化 微量白蛋白尿微量白蛋白尿 腎功能不全腎功能不全 臨床心血管事件 既往卒中既往卒中 既往心肌梗死既往心肌梗死 心絞痛 心衰心衰 主動脈瘤 預(yù)防房顫預(yù)防房顫 房顫的心室率控制 esrd/蛋白尿蛋白尿 外周動脈疾病 其他 ish (老年人) 代謝

13、綜合征代謝綜合征 糖尿病糖尿病 妊娠 黑人優(yōu)先選擇的藥物優(yōu)先選擇的藥物acei, ccb, arbccb, aceiacei, arbacei, arb任何可有效降壓的藥物bb, acei, arbbb, ccbdiuretic, bb, acei, arb,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑bbarb, acei, bb or鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑bb, 非二氫吡啶類ccbacei, arbacei, ccbdiuretic, ccbacei, arb, ccbacei, arbmethyldopa, bb, ccbdiuretic, ccbjournal of hypertension 2013, 31:

14、128113572013版版esh指南指南-聯(lián)合治療聯(lián)合治療強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑強調(diào)起始聯(lián)合治療以及使用單片復(fù)方制劑 起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達標(biāo)率高，依從性好。作用機制不到降壓效果，血壓達標(biāo)率高，依從性好。作用機制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。抵消不良反應(yīng)。 重新強調(diào)對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可重新強調(diào)對高?；颊呋蛘呤茄獕猴@著升高的患者，可以起始及采用聯(lián)合治療。以起始及采用聯(lián)合治療。 推薦優(yōu)先使用兩種藥物固

15、定劑量的單片復(fù)方制劑推薦優(yōu)先使用兩種藥物固定劑量的單片復(fù)方制劑，因，因為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高為減少每日服藥數(shù)量可改善依從性，尤其是而目前高血壓患者的依從性是較低。血壓患者的依從性是較低。journal of hypertension 2013, 31:128113572013版指南降壓達標(biāo)的新方案版指南降壓達標(biāo)的新方案選擇治療方案bp明顯升高高/極高度cv風(fēng)險bp中度升高低/中度cv風(fēng)險單藥治療換成其他藥物將既往用藥加至足量足量單藥治療三種藥物聯(lián)用增加第三類藥物既往聯(lián)合用藥增加至足量兩藥聯(lián)用足量治療兩藥聯(lián)用換成其他聯(lián)合方案journal of hypertension

16、2013, 31:12811357arbccb其他降壓藥物其他降壓藥物噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑acei阻滯劑阻滯劑esh 2013指南：不同藥物間的聯(lián)合指南：不同藥物間的聯(lián)合綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合；綠色實線：優(yōu)先推薦的聯(lián)合； 綠色虛線：有作用的聯(lián)合綠色虛線：有作用的聯(lián)合(在某些限制條件下在某些限制條件下)黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合；黑色虛線：可能但沒有被很好證實的聯(lián)合； 紅色實線：不推薦的聯(lián)合紅色實線：不推薦的聯(lián)合journal of hypertension 2013, 31:12811357單片復(fù)方制劑的推薦單片復(fù)方制劑的推薦spc or fdc2013版指南推薦使用固定復(fù)方制

17、劑版指南推薦使用固定復(fù)方制劑journal of hypertension 2013, 31:12811357由于固定復(fù)方制劑既能增加血壓控制率，又能提高患者的用藥依從性，所以，esh/esc 2013版指南推薦使用固定復(fù)方制劑。2013版指南推薦使用固定復(fù)方制劑，版指南推薦使用固定復(fù)方制劑，a+d是推薦組合方式是推薦組合方式固定復(fù)方制劑三種藥物的組合：ras抑制劑ccb利尿劑journal of hypertension 2013, 31:12811357a+d特殊情況下的治療策略特殊情況下的治療策略（5）treatment strategies in special conditionse

18、sh/esc 2013指南專門提出指南專門提出“性功能障礙性功能障礙”這一特殊情況下的治療策略這一特殊情況下的治療策略白大褂高血壓隱匿性高血壓老年患者年輕患者女性患者糖尿病患者代謝綜合征患者阻塞性睡眠呼吸暫停糖尿病/非糖尿病腎病腦血管病 心臟疾病 動脈粥樣硬化，pad 性功能障礙 頑固性高血壓 惡性高血壓 高血壓急癥和危象 高血壓圍術(shù)期管理 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥journal of hypertension 2013, 31:12811357esh/esc 2013版指南指出版指南指出arb等藥物可能對性功能障礙患者有益等藥物可能對性功能障礙患者有益性功能障礙在高血壓人群發(fā)生率高于血壓正常人群ed被認為是