甲狀腺結(jié)節(jié)及分化型甲狀腺

1、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南診治指南甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學(xué) 觸診： 甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為37 B超：甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為2076 甲狀腺結(jié)節(jié)中癌的患病率為515甲狀腺結(jié)節(jié)定義1.甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié) 是指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變,2.能觸及、但在超聲檢查中未能證實(shí)的“結(jié)節(jié)”，不能診斷為甲狀腺結(jié)節(jié),3.體檢未能觸及、而在影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)稱作甲狀腺意外結(jié)節(jié)甲狀腺意外結(jié)節(jié)超聲檢查 甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法 對(duì)觸診懷疑，CT、MRI PET檢查中提示的“甲狀腺結(jié)節(jié)”，均應(yīng)行頸部超聲檢查。超聲對(duì)結(jié)節(jié)的判斷 良性：1 純囊性結(jié)節(jié)；2由多個(gè)小囊泡占據(jù)50以上結(jié)節(jié)

2、體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)，99以上為良性 惡性： 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)； 結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富(TSH正常情況下)； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化： 同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、 邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。FNAB的價(jià)值 直徑1 CM的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查。 下述情況下，F(xiàn)NAB不作為常規(guī)： 經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié)： 根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)。 FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤 甲狀腺良性結(jié)節(jié)，可每隔

3、612個(gè)月進(jìn)行隨訪。 對(duì)暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，隨訪問隔可縮短。 每次隨訪必須進(jìn)行病史采集和體格檢查，并復(fù)查頸部超聲。甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪隨訪中結(jié)果評(píng)判 隨訪中發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯生長，要特別注意是否伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征(如聲音嘶啞、呼吸吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等)和超聲征象。 “明顯生長”指結(jié)節(jié)體積增大50以上，或至少有2條徑線增加超過20(并且超過2MM) 對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)來說，根據(jù)實(shí)性部分的生長情況決定是否進(jìn)行FNAB。良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法1.多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪2.少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH抑制治療、放射性碘(radioiodine，RAI)甲狀腺結(jié)節(jié)

4、絕對(duì)適應(yīng)癥出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲狀腺功能亢進(jìn)內(nèi)科治療無效者胸骨后或縱隔內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長 A：臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。 B：因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)的非手術(shù)治療TSH抑制治療：應(yīng)用L-T4將血清TSH水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通過抑制TSH對(duì)甲狀腺細(xì)胞的促生長作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。131I主要用于治療有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié) 經(jīng)皮無水酒精注射 經(jīng)皮激光消融術(shù) 射頻消融TSH控制于正常范圍下限，即0406 mUL甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床評(píng)估和處理流程分化型甲狀腺癌(DTC)PTCF

5、TCHuerthle細(xì)胞腫瘤嗜酸性細(xì)胞腫瘤DTC預(yù)后 大部分DTC進(jìn)展緩慢，近似良性病程，10年生存率很高 但某些組織學(xué)亞型預(yù)后差 PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型 FTC的廣泛浸潤型 低分化型甲狀腺癌DTC的治療 手術(shù)治療 術(shù)后131I治療 術(shù)后TSH抑制治療DTC的全近全甲狀腺切除術(shù)手術(shù) 童年期有頭頸部放射線照射史或放射性塵埃接觸史： 原發(fā)灶最大直徑4 cm； 多癌灶，尤其是雙側(cè)癌灶； 不良的病理亞型，如：PTC的高細(xì)胞型、柱狀細(xì)胞型、彌漫硬化型、實(shí)體亞型，F(xiàn)TC的廣泛浸潤型，低分化型甲狀腺癌； 已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療； 伴有雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 伴有腺外侵犯

6、(如氣管、食管、頸動(dòng)脈或縱隔侵犯等)。 全近全甲狀腺切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證是： 腫瘤最大直徑介于l4 cm之間 伴有甲狀腺癌高危因素或合并對(duì)側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。DTC的甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)1.局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶1 CM、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、無童年期頭頸部放射線接觸史、無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)。2.甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)的相對(duì)適應(yīng)證為：局限于一側(cè)腺葉內(nèi)的單發(fā)DTC，并且腫瘤原發(fā)灶4 CM、復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度低、對(duì)側(cè)腺葉內(nèi)無結(jié)節(jié)3.微小浸潤型FTC。DTC手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的處理上界甲狀軟骨下界達(dá)胸腺，外側(cè)界為頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)緣，包括氣管前、氣管旁、喉前淋巴結(jié)手術(shù)后行131I治療

7、的DTC患者，如何評(píng)估腫瘤是否臨床治愈?沒有腫瘤存在的臨床證據(jù)。沒有腫瘤存在的影像學(xué)證據(jù)。清甲治療后的RxWBS沒有發(fā)現(xiàn)甲狀腺床和床外組織攝取131 I。TSH抑制狀態(tài)下和TSH刺激后，在無TgAb干擾時(shí)，測(cè)不到血清Tg(一般為Tg2mUL時(shí)癌癥相關(guān)死亡和復(fù)發(fā)增加 高危DTC患者術(shù)后TSH抑制至01 mUL時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低。 低危DTC患者術(shù)后TSH抑制于0105 mUL即可使總體預(yù)后顯著改善 低危DTC將TSH進(jìn)一步抑制到01 mUL時(shí)，并無額外收益DTC的輔助性外照射治療 以局部姑息治療為目的； 有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療； 疼痛性骨轉(zhuǎn)移； 位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131 I治療(如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等)DTC的化療 化學(xué)治療儀作為姑息治療或其他手段無效后的嘗試治療。 多柔比星(阿霉素)是唯一經(jīng)美國FDA批準(zhǔn)用于轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的藥物DTC的靶向藥物治療 索拉非尼、舒尼替尼、凡得替尼、阿昔替尼、莫替沙尼和吉非替尼等 至今尚無一例患者出現(xiàn)完全治愈，部分緩解率最高也不到50，而且這種緩解率難以長期維持 有相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴⒉簧僖姷母弊饔没蛘吣[瘤進(jìn)展而終止用藥DTC的隨訪中Tg的價(jià)值Tg隨訪的價(jià)值DT