省高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診工作方案相關(guān)表格

1、XX省高危孕產(chǎn)婦門(mén)診轉(zhuǎn)會(huì)診流程轉(zhuǎn)上級(jí)危重孕產(chǎn)婦搶救中心收入本院建檔管理提出治療建議轉(zhuǎn)回申請(qǐng)醫(yī)院孕產(chǎn)婦搶救中心所在機(jī)構(gòu)組織產(chǎn)科或多學(xué)科會(huì)診患者攜帶門(mén)診會(huì)診轉(zhuǎn)會(huì)診三聯(lián)單申請(qǐng)醫(yī)院提出高危孕產(chǎn)婦門(mén)診轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)XX省危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)單（轉(zhuǎn)入醫(yī)院存留）編號(hào) 病歷號(hào) 姓名 丈夫姓名 戶(hù)口 省/市 區(qū)/縣 街道（鄉(xiāng)） 現(xiàn)住址 聯(lián)系電話(huà)（移動(dòng)電話(huà)） （家庭/單位） 診斷 轉(zhuǎn)往 醫(yī)院（病情摘要見(jiàn)附頁(yè)）申請(qǐng)單位 申請(qǐng)醫(yī)師 申請(qǐng)時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分入院時(shí)情況（主訴）：查體：入院前診療過(guò)程簡(jiǎn)介1、診斷：2、處理簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)：（包括藥品名稱(chēng)及用量）3、輔助檢查結(jié)果：4、轉(zhuǎn)出前孕產(chǎn)婦生命體征：BP： R： P： HR：

2、 意識(shí)：5、胎心率： 胎兒（死、活、窒息）6、宮縮：7、產(chǎn)時(shí)情況：8、產(chǎn)后情況：9、累計(jì)出血量：10、累計(jì)輸入液體量及名稱(chēng)：轉(zhuǎn)診原因途中處理記錄備注轉(zhuǎn)出醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)師簽字轉(zhuǎn)出時(shí)間年 月 日 時(shí) 分護(hù)送者姓名、身份準(zhǔn)入醫(yī)院接診醫(yī)師簽字轉(zhuǎn)入時(shí)間年 月 日 時(shí) 分轉(zhuǎn)診工具XX省危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診流程符合上級(jí)孕產(chǎn)婦搶救中心轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)電話(huà)溝通、必要時(shí)經(jīng)高危孕產(chǎn)婦救治協(xié)調(diào)辦公室溝通病情危及孕產(chǎn)婦生命、科通過(guò)轄區(qū)高危孕產(chǎn)婦救治協(xié)調(diào)辦公室直接聯(lián)系省級(jí)高危孕產(chǎn)婦搶救中心上級(jí)孕產(chǎn)婦搶救中心本級(jí)孕產(chǎn)婦搶救中心申請(qǐng)醫(yī)院填寫(xiě)危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診申請(qǐng)單并傳真病歷摘要XX省高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)具有極嚴(yán)重高危因素經(jīng)當(dāng)?shù)馗呶Ｔ挟a(chǎn)婦搶救中

3、心會(huì)診后超出市級(jí)處理能力經(jīng)當(dāng)?shù)馗呶Ｔ挟a(chǎn)婦搶救中心會(huì)診后超出自身處理能力各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)負(fù)責(zé)建立本轄區(qū)高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)和本級(jí)搶救中心省級(jí)高危孕產(chǎn)婦搶救中心具有嚴(yán)重高危因素素市級(jí)高危孕產(chǎn)婦搶救中心具有一般高危因素素縣級(jí)高危孕產(chǎn)婦搶救中心未發(fā)現(xiàn)高危因素一級(jí)、二級(jí)助產(chǎn)機(jī)構(gòu)XX省危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診回執(zhí)（轉(zhuǎn)出醫(yī)院留存）編 號(hào) 姓 名 由 醫(yī)院申請(qǐng)轉(zhuǎn)入我院，已接診。初步診斷 接診單位 接診科室 醫(yī)師 接診時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分XX省高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診月報(bào)表20 年 月 市 縣（區(qū)）醫(yī)院名稱(chēng)門(mén)診孕產(chǎn)婦人數(shù)其中：產(chǎn)婦數(shù)其中：孕產(chǎn)婦死亡數(shù)本機(jī)構(gòu)專(zhuān)家外出會(huì)診人次數(shù)請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診人數(shù)一般高危嚴(yán)重高危極嚴(yán)重高危不

4、宜妊娠會(huì)診孕產(chǎn)婦數(shù)轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦數(shù)一般高危嚴(yán)重高危極嚴(yán)重高危不宜妊娠會(huì)診孕產(chǎn)婦數(shù)轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦數(shù)說(shuō)明：1、會(huì)診孕婦數(shù)：指接受外院轉(zhuǎn)來(lái)會(huì)診的孕產(chǎn)婦。 2、轉(zhuǎn)診孕婦數(shù)：指從本院轉(zhuǎn)出的孕產(chǎn)婦數(shù)。3、本機(jī)構(gòu)專(zhuān)家外出會(huì)診人次數(shù)：指本機(jī)構(gòu)派出到外院會(huì)診的人次數(shù)。 4、請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診人次數(shù)：指本機(jī)構(gòu)請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診的人次數(shù)。XX省高危孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)會(huì)診季報(bào)表20 年 季度（全年） 市 縣（區(qū)）醫(yī)院名稱(chēng)門(mén)診孕產(chǎn)婦人數(shù)其中：產(chǎn)婦數(shù)其中：孕產(chǎn)婦死亡數(shù)本機(jī)構(gòu)專(zhuān)家外出會(huì)診人次數(shù)請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診人數(shù)一般高危嚴(yán)重高危極嚴(yán)重高危不宜妊娠會(huì)診孕產(chǎn)婦數(shù)轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦數(shù)一般高危嚴(yán)重高危極嚴(yán)重高危不宜妊娠會(huì)診孕產(chǎn)婦數(shù)轉(zhuǎn)診孕產(chǎn)婦數(shù)說(shuō)明：1、會(huì)診孕婦數(shù)：指

5、接受外院轉(zhuǎn)來(lái)會(huì)診的孕產(chǎn)婦。 2、轉(zhuǎn)診孕婦數(shù)：指從本院轉(zhuǎn)出的孕產(chǎn)婦數(shù)。3、本機(jī)構(gòu)專(zhuān)家外出會(huì)診人次數(shù)：指本機(jī)構(gòu)派出到外院會(huì)診的人次數(shù)。 4、請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診人次數(shù)：指本機(jī)構(gòu)請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診的人次數(shù)。XX省孕產(chǎn)婦高危因素分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)一般高危因素嚴(yán)重高危因素極嚴(yán)重高危因素不宜妊娠因素一、生物學(xué)因素1、特殊基本情況年齡18歲年齡35歲早孕建卡時(shí)體重40早孕建卡時(shí)體重85身高150BMI30瘢痕子宮（1次子宮手術(shù)史瘢痕子宮2次瘢痕子宮（3次及以上子宮手術(shù)史）瘢痕妊娠子宮肌瘤卵巢囊腫5生殖器官發(fā)育異常先天發(fā)育異?；蛴羞z傳病家族史惡性腫瘤史2、異常妊娠分娩史自然流產(chǎn)2次早產(chǎn)史多年不孕死胎史死產(chǎn)史新生兒死亡史新生兒

6、溶血病史分類(lèi)一般高危因素嚴(yán)重高危因素極嚴(yán)重高危因素不宜妊娠因素難產(chǎn)史產(chǎn)后出血史出生缺陷史巨大兒分娩史3、藥物毒物接觸史孕早期病毒感染吸煙及服用過(guò)孕婦禁忌藥物史放射線(xiàn)及可疑致畸接觸史二、妊娠合并癥心肌炎后遺癥、心律失常等心臟病變，目前無(wú)癥狀、無(wú)需藥物治療，心功能正常心臟病較嚴(yán)重：新功能I-II級(jí)，心肌炎后遺癥，心律失常需要藥物治療者心臟病變嚴(yán)重，心功能III級(jí)或III級(jí)以上者。有過(guò)心力衰竭病史者凡是胸廓急性嚴(yán)重，心臟明顯肥大、肺活量低于1000毫升者，不宜妊娠。應(yīng)動(dòng)員及早做人工流產(chǎn)。如果病情較輕，可以繼續(xù)妊娠者，為預(yù)防心臟及呼吸衰竭，孕20周后，應(yīng)定期隨訪(fǎng)肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治觯粤私庠袐D的心肺代

7、償情況。妊娠后期，肺活量600ml者，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。紫紺型先心病（右向左分流型）或肺動(dòng)脈高壓，伴咳血者。近期內(nèi)有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或活動(dòng)性風(fēng)濕熱者。聯(lián)合瓣膜病。感染性心內(nèi)膜炎或心肌炎未經(jīng)治療。ECG示嚴(yán)重心律失常、心室肥厚、心房纖顫、重度房室傳導(dǎo)阻滯、心動(dòng)過(guò)速難以控制著、心急損害明顯者。心功能檢查，射血分?jǐn)?shù)（EF）60%，心排血量指數(shù)（CI）每分鐘3.01/m。未經(jīng)手術(shù)救治的心臟病患者，或雖手術(shù)未能改善心功能者。胸部X線(xiàn)攝片顯示心臟明顯擴(kuò)大，心胸比例55%，合并肺淤血、肺水腫者分類(lèi)一般高危因素嚴(yán)重高危因素極嚴(yán)重高危因素不宜妊娠因素妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠；需用胰島素治療的糖尿病糖尿病有合并癥同

8、時(shí)需要胰島素治療者糖尿病患者如已經(jīng)有較嚴(yán)重的心血管病變，嚴(yán)重腎病伴腎功能不全，眼底有增殖性視網(wǎng)膜病變未治療者或玻璃體出血等妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓冰法子癇前期慢性高血壓冰法子癇前期（重度）腎臟疾病腎炎伴腎功能損害慢性腎臟疾病伴嚴(yán)重高血壓、腎功能不全慢性鈣鹽病毒攜帶者急慢性肝炎和肝硬化等；妊娠期特發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠期急性脂肪肝肝硬化失代償肺結(jié)核活動(dòng)性肺結(jié)核哮喘胸廓畸形伴輕度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全甲狀腺功能亢進(jìn)或低下病情未未定的甲狀腺疾病血小板見(jiàn)啥但50109/L血小板50109/L貧血且血紅蛋白80g/L血色素80g/LRH血型陰性血液病治療穩(wěn)定者（再障及白血病等）RH血型不合溶血重度再障病情未緩解者，Evans綜合征精神病自身免疫性疾病活動(dòng)性自身免疫系統(tǒng)疾病精神病急性期癲癇穩(wěn)定2年及以上合并癲癇合并惡性腫瘤內(nèi)危及生命的惡性腫瘤三、妊娠并發(fā)癥妊娠期高血壓疾病子癇前期（重度）分類(lèi)一般高危因素嚴(yán)重高危因素極嚴(yán)重高危因素不宜妊娠因素子癇前期（輕度）子癇先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)HELL