血液凈化技術(shù)操作規(guī)范2018

1、僅供個(gè)人參考安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽(yáng)醫(yī)院血液凈化中心 血液凈化技術(shù)操作規(guī)范一、血液透析操作(一) 血液透析操作的流程：如圖：物品準(zhǔn)備T開(kāi)機(jī)自檢T安裝管路及透析器T密閉式管路預(yù)沖T建立體外循環(huán)T血液透析T密閉式回血(二) 操作步驟For pers onal use only in study and research; not for commercial use1物品準(zhǔn)備血液透析器、血液透析管路、穿刺針、無(wú)菌治療巾生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。護(hù)士治療前核對(duì)A、B濃縮透析液濃度、有效期；檢查A、B透析液連接。2、開(kāi)機(jī)自檢(1) 檢查透析機(jī)電源線連接是否正常。For

2、pers onal use only in study and research; not for commercial use(2 )打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。(3)按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液透析器和管路的安裝For pers onal use only in study and research; not for commercial use(1 )檢查血液透析器及透析管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。(2) 查看有效日期、型號(hào)。(3) 按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。(4 )安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。不得用于商業(yè)用途4、密閉式預(yù)沖（1 ）啟動(dòng)透析機(jī)血泵 80100ml/min，用生理鹽

3、水先排凈透析管路和透析器血室（膜內(nèi)） 氣體。生理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端t透析器t靜脈端，不得逆向預(yù)沖。（2）將泵速調(diào)至200300ml/min，連接透析液接頭與透析器旁路，排凈透析器透析液室（膜外）氣體。（ 3）生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照透析器說(shuō)明書(shū)中的要求；若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素生理 鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。（ 4）推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中，并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上，不得 低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水直接流入開(kāi)放式廢液桶中。（ 5）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）操作流程，如圖：查對(duì)姓名、床號(hào)t設(shè)置血泵流速50-100ml

4、/min t連接動(dòng)脈端t連接靜脈端t血管通路準(zhǔn)備t打開(kāi)血泵t開(kāi)始透析治療t記錄透析機(jī)參數(shù)t測(cè)量生命體征（ 2） 血管通路準(zhǔn)備1 ）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離10cm 以上為宜，固定穿刺針。根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素） 作為抗凝劑， 應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開(kāi)靜

5、脈導(dǎo)管外層敷料。 患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。 不得用于商業(yè)用途 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素(使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī) 前靜脈一次性注射) ，連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。(3) 血液透析中的監(jiān)測(cè)1) 體外循環(huán)建立后，立即測(cè)

6、量血壓、脈搏，詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，詳細(xì)記錄在血液透析記 錄單上。2) 自我查對(duì) 按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，未 使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)。 根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。3) 雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4) 血液透析治療過(guò)程中，每小時(shí) 1 次仔細(xì)詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿 刺部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5) 如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給與心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)(1) 基本方法1) 消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口

7、。2) 插入無(wú)菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3) 調(diào)整血液流量至 50100ml/min。4) 關(guān)閉血泵。5) 夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。6) 擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無(wú)菌大針頭連接。7) 打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^(guò)程中，可使用雙手揉搓透析器，但不得用手?jǐn)D 不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考?jí)红o脈端管路； 當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將管路 從安全夾中強(qiáng)制取出， 將管路液體完全回輸至患者體內(nèi) （否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）8） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位23分鐘左右。9） 用彈力繃帶或膠布加壓

8、包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部 位無(wú)出血或滲血后松開(kāi)包扎帶。10）整理用物。11 ）測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。12）治療結(jié)束囑患者平臥 10 20 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無(wú)出血，聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音良 好。13）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血凈中心。（2） 推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至 50100ml/min 。2）打開(kāi)動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血。回血過(guò)程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手

9、擠壓 靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、 安全夾自動(dòng)關(guān)閉后， 停止繼續(xù)回血。不宜將管路從 安全夾中強(qiáng)制取出， 將管路液體完全回輸至患者體內(nèi) （否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞） 。6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7） 先拔出動(dòng)脈內(nèi)瘺針，再拔出靜脈內(nèi)瘺針，壓迫穿刺部位23 分鐘。用彈力繃帶或膠布 加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位 1020 分鐘后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開(kāi) 包扎帶。8）整理用物。9）測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。10）治療結(jié)束囑患者平臥 1020 分鐘，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無(wú)出血。11 ）聽(tīng)診內(nèi)瘺雜音良好。12）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血凈中心。二、血液濾

10、過(guò)操作(一) 操作流程如圖：物品準(zhǔn)備T開(kāi)機(jī)自檢T安裝管路及濾器T密閉式管路預(yù)沖T建立體外 循環(huán)T血液濾過(guò)T密閉式回血(二) 操作步驟1、 物品準(zhǔn)備血液濾過(guò)器、血液濾過(guò)管路、安全導(dǎo)管(補(bǔ)液裝置)、穿刺針、無(wú)菌治療巾、生 理鹽水、一次性沖洗管、消毒物品、止血帶、一次性手套、透析液等。2、開(kāi)機(jī)自檢( 1 )檢查透析機(jī)電路連接是否正常。( 2)打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)。( 3)按照要求進(jìn)行機(jī)器自檢。3、血液濾過(guò)器和管路的安裝( 1) 檢查血液濾過(guò)器及管路有無(wú)破損，外包裝是否完好。( 2 )查看有效日期、型號(hào)。( 3)按照無(wú)菌原則進(jìn)行操作。( 4)安裝管路順序按照體外循環(huán)的血流方向依次安裝。( 5)置換液連接

11、管安裝按照置換液流向順序安裝。4、密閉式預(yù)沖( 1)靜脈端向上安裝血液濾過(guò)器，濾出液口放置在濾器上方。(2 )啟動(dòng)透析機(jī)血泵 80100ml/min，用生理鹽水先排凈管路和血液濾過(guò)器血室氣體。生 理鹽水流向?yàn)閯?dòng)脈端t透析器t靜脈端，不得逆向預(yù)沖。( 3) 機(jī)器在線預(yù)沖通過(guò)置換液連接管使用機(jī)器在線產(chǎn)生的置換液按照體外循環(huán)血流方向密 閉沖洗。(4) 生理鹽水預(yù)沖量應(yīng)嚴(yán)格按照血液濾過(guò)器說(shuō)明書(shū)中的要求； 若需要進(jìn)行閉式循環(huán)或肝素 生理鹽水預(yù)沖，應(yīng)在生理鹽水預(yù)沖量達(dá)到后再進(jìn)行。( 5) 推薦預(yù)沖生理鹽水直接流入廢液收集袋中， 并且廢液收集袋放于機(jī)器液體架上， 不得 低于操作者腰部以下；不建議預(yù)沖生理鹽水

12、直接流入開(kāi)放式廢液桶中。（6）沖洗完畢后根據(jù)醫(yī)囑設(shè)置治療參數(shù)。5、建立體外循環(huán)（上機(jī)）（1）血管通路準(zhǔn)備1）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺 檢查血管通路：有無(wú)紅腫，滲血，硬結(jié)；并摸清血管走向和搏動(dòng)。 選擇穿刺點(diǎn)后，用碘伏消毒穿刺部位。 根據(jù)血管的粗細(xì)和血流量要求等選擇穿刺針。 采用階梯式、鈕扣式等方法，以合適的角度穿刺血管。先穿刺靜脈，再穿刺動(dòng)脈，動(dòng)脈 端穿刺點(diǎn)距動(dòng)靜脈內(nèi)瘺口 3cm 以上、動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)的距離 10cm 以上為宜，固定穿刺針。 根據(jù)醫(yī)囑推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī)前靜脈一次性 注射）。2）中心靜脈留置導(dǎo)管連接 準(zhǔn)備碘伏消毒棉簽和醫(yī)用垃圾袋。 打開(kāi)靜脈導(dǎo)管外層敷料。

13、患者頭偏向?qū)?cè)，將無(wú)菌治療巾墊于靜脈導(dǎo)管下。 取下靜脈導(dǎo)管內(nèi)層敷料，將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。 分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，放于無(wú)菌治療巾內(nèi)。 先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管肝素帽。 分別消毒導(dǎo)管接頭。 用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管肝素，推注在紗布上檢查是否有凝血塊，回抽量為動(dòng)、靜脈管各 2 ml 左右。如果導(dǎo)管回血流不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。 根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量肝素（使用低分子肝素作為抗凝劑，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑上機(jī) 前靜脈一次性注射） ，連接體外循環(huán)。 醫(yī)療污物放于醫(yī)療垃圾桶中。（2）血液濾過(guò)中的監(jiān)測(cè)1）體外循環(huán)建立后，立即測(cè)量血壓、脈搏，詢問(wèn)患者的自我感覺(jué)，詳細(xì)記

14、錄在血液濾過(guò)記 錄單上。2）自我查對(duì)按照體外循環(huán)管路走向的順序，依次查對(duì)體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路 開(kāi)口處， 未使用的管路開(kāi)口應(yīng)處于加帽密封和夾閉管夾的雙保險(xiǎn)狀態(tài)； 根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器 治療參數(shù)。3）雙人查對(duì)自我查對(duì)后，與另一名護(hù)士同時(shí)再次查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。4）血液濾過(guò)治療過(guò)程中，每小時(shí) 1 次仔細(xì)詢問(wèn)患者自我感覺(jué)，測(cè)量血壓、脈搏，觀察穿刺 部位有無(wú)滲血、穿刺針有無(wú)脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。5）如果患者血壓、脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。6、回血下機(jī)（1）基本方法1）消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口。2）插入無(wú)菌大針頭，放置在機(jī)器頂部。3）調(diào)整血液

15、流量至 50100ml/min。4）關(guān)閉血泵。夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺部位。5）擰下穿刺針，將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無(wú)菌大針頭連接。6）打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^(guò)程中，可使用雙手揉搓血液濾過(guò)器，但不得用 手?jǐn)D壓靜脈端管路； 當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血；不宜將 管路從安全夾中強(qiáng)制取出， 將管路液體完全回輸至患者體內(nèi) （否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣 栓塞）。7） 夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2 3min 左右。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10 20min 后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開(kāi)包扎

16、帶。8）整理用物。測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥 1020min，生命體征平穩(wěn)，穿刺部位無(wú)出血，聽(tīng)診內(nèi)痿雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血凈中心。（2）推薦密閉式回血下機(jī)1）調(diào)整血液流量至 50100ml/min。2）打開(kāi)動(dòng)脈端預(yù)沖側(cè)管，用生理鹽水將殘留在動(dòng)脈側(cè)管內(nèi)的血液回輸?shù)絼?dòng)脈壺。3）關(guān)閉血泵，靠重力將動(dòng)脈側(cè)管近心側(cè)的血液回輸入患者體內(nèi)。4）夾閉動(dòng)脈管路夾子和動(dòng)脈穿刺針處夾子。5）打開(kāi)血泵，用生理鹽水全程回血?；匮^(guò)程中，可使用雙手揉搓濾器，但不得用手?jǐn)D壓 靜脈端管路。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、 安全夾自動(dòng)關(guān)閉后， 停止繼續(xù)回血。不宜將管路從 安全夾中強(qiáng)

17、制取出， 將管路液體完全回輸至患者體內(nèi) （否則易發(fā)生凝血塊入血或空氣栓塞）6）夾閉靜脈管路夾子和靜脈穿刺針處夾子。7） 先拔出動(dòng)脈內(nèi)痿針，再拔出靜脈內(nèi)痿針，壓迫穿刺部位23min。用彈力繃帶或膠布加壓包扎動(dòng)、靜脈穿刺部位1020min 后，檢查動(dòng)、靜脈穿刺針部位無(wú)出血或滲血后松開(kāi)包扎帶。8）整理用物。測(cè)量生命體征，記錄治療單，簽名。9）治療結(jié)束囑患者平臥 1020min ，生命體征平穩(wěn)，穿刺點(diǎn)無(wú)出血，聽(tīng)診內(nèi)痿雜音良好。10）向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開(kāi)血凈中心。三、血液灌流操作（一）治療前準(zhǔn)備1、灌流器的準(zhǔn)備一次性應(yīng)用的灌流器出廠前已經(jīng)消毒，所以在使用前注意檢查包裝是否完 整、是否在有效期內(nèi)

18、。2、血管通路的建立與選擇詳見(jiàn)血液凈化血管通路制備章節(jié)。3、體外循環(huán)的動(dòng)力模式（1 ） 非外源性動(dòng)力模式依靠患者良好的心功能與血壓，推動(dòng)體外血路中血液的循環(huán)。 僅限于醫(yī)院無(wú)專用設(shè)備的急診搶救時(shí)，而且患者無(wú)循環(huán)衰竭時(shí)的治療。（2） 外源性輔助動(dòng)力模式利用專業(yè)血液灌流機(jī)或常規(guī)血透機(jī)或CRRT 設(shè)備，驅(qū)動(dòng)并調(diào)控體外循環(huán)。（二）操作程序及監(jiān)測(cè)1、灌流器與血路的沖洗（1） 開(kāi)始治療前將灌流器以動(dòng)脈端向上、靜脈端向下的方向固定于固定支架上。（2） 動(dòng)脈端血路與生理鹽水相連接并充滿生理鹽水，然后正確連接于灌流器的動(dòng)脈端口上，同時(shí)靜脈端血路連接于灌流器的靜脈端口上。（3） 啟動(dòng)血泵，速度以 200300ml/

19、min，預(yù)沖鹽水總量 20005000ml為宜。如果在預(yù)沖 過(guò)程中可以看到游離的炭粒沖出，提示已經(jīng)破膜，必須進(jìn)行更換。（ 4） 預(yù)沖即將結(jié)束前， 采用肝素生理鹽水充滿灌流器與整個(gè)體外血路， 最后將灌流器反轉(zhuǎn) 至動(dòng)脈端向上、 靜脈端向下的固定方式， 準(zhǔn)備開(kāi)始治療。 如果患者處于休克或低血容量狀態(tài) 時(shí)，可于灌流治療開(kāi)始前進(jìn)行體外預(yù)沖，預(yù)沖液可采用生理鹽水、代血漿、新鮮血漿或5白蛋白，從而降低體外循環(huán)對(duì)患者血壓的影響。2、體外循環(huán)體系的建立沖洗結(jié)束后，將動(dòng)脈端血路與已經(jīng)建立的灌流用血管通路正確牢固連接（如深靜脈插管或動(dòng)靜脈內(nèi)瘺） ，然后開(kāi)動(dòng)血泵（以 50 100ml/min 為宜），逐漸增加 血泵速

20、度。 當(dāng)血液經(jīng)過(guò)灌流器即將達(dá)到靜脈端血路的末端出口時(shí)，與已經(jīng)建立的灌流用血液通路正確牢固地連接。3、抗凝（ 1） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（ 2） 抗凝方案1）普通肝素一般首劑量 0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù)性 靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前 30 分鐘停止追加。 實(shí)施前給予 4mg/dl 的肝素生理鹽水預(yù)沖、 保留灌注 20 分鐘后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù) 患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。2）低分子肝素一般選擇 60 80IU/kg ，推薦在治療前 20 30 分鐘靜脈注

21、射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。（ 3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)4、 體外循環(huán)血流量的調(diào)整一般以 100200ml/min 為宜。研究表明，體外循環(huán)中血液流速 與治療效果顯著相關(guān)， 速度過(guò)快所需治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)， 而速度較慢則需要治療的時(shí)間相對(duì) 較短，但速度過(guò)慢易于出現(xiàn)凝血。5、治療的時(shí)間與次數(shù)灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。 常用活性炭吸附劑對(duì)大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在 2 3 小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。因此，如果臨床需要，可 每間隔 2 小時(shí)更換一個(gè)灌流器，但一次灌流治療的時(shí)間一般不超過(guò) 6 小時(shí)。對(duì)于部分脂溶

22、性較高的藥物或毒物而言， 在一次治療結(jié)束后很可能會(huì)有脂肪組織中相關(guān)物質(zhì)的釋放入血的情況，可根據(jù)不同物質(zhì)的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行灌流治療。6、結(jié)束治療與回血急性藥物中毒搶救結(jié)束后可采用空氣回血。四、連續(xù)性血液凈化治療操作操作規(guī)范以 CVVHDF 模式，肝素抗凝為例。（一） 治療前準(zhǔn)備1、準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品。2、操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3、檢查并連接電源，打開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)。溶質(zhì)濃度范圍鈉 135 145 mmol/L鉀 04 mmol/L氯 85 120 mmol/L碳酸氫鹽 30 40 mmol/L鈣 1.251

23、.75 mmol/L鎂 0.250.75 mmol/L （ 可加 MgSO4）糖 100200 mg/dl （5.5 11.1 mmol/L）4、根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟， 逐步安裝 CRRT 血濾器及管路， 安放置換液袋， 連接置換液、 生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開(kāi)各管路夾。5、 進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢。如未通過(guò)自檢, 應(yīng)通知技術(shù)人員對(duì) CRRT 機(jī)進(jìn)行檢修。6、CRRT 機(jī)自檢通過(guò)后，檢查顯示是否正常，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)對(duì)其進(jìn)行調(diào)整。關(guān)閉動(dòng)脈夾和 靜脈夾。（二） 治療開(kāi)始1 、設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)，此時(shí)血流量設(shè)置在 100ml/min

24、以下為宜。2、打開(kāi)患者留置導(dǎo)管封帽，用消毒液消毒導(dǎo)管口，抽出導(dǎo)管內(nèi)封管溶液并注入生理鹽水沖 洗管內(nèi)血液，確認(rèn)導(dǎo)管通暢后從靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素。3、將管路動(dòng)脈端與導(dǎo)管動(dòng)脈端連接，打開(kāi)管路動(dòng)脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT 機(jī)開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)， 放出適量管路預(yù)沖液后停止血泵， 關(guān)閉管路靜脈夾， 將管路靜脈端與導(dǎo)管靜脈端連接 后，打開(kāi)夾子，開(kāi)啟血泵繼續(xù)治療。如無(wú)需放出管路預(yù)沖液，則在連接管路與導(dǎo)管時(shí)，將動(dòng) 脈端及靜脈端一同接好， 打開(kāi)夾子進(jìn)行治療即可。 用止血鉗固定好管路， 治療巾遮蓋好留置 導(dǎo)管連接處。4、逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)，整理用物。（三）治療過(guò)程中的監(jiān)護(hù)

25、1、檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開(kāi)，回路各開(kāi)口關(guān)/ 開(kāi)到位。2、機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開(kāi)始顯示治療量。3、核對(duì)患者治療參數(shù)設(shè)定是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑。4、專人床旁監(jiān)測(cè)，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次治療參數(shù)及 治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致。5、根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6、發(fā)生報(bào)警時(shí)， 迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作， 解除報(bào)警。 如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)， 則立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理。（四）治療結(jié)束1、需要結(jié)束治療時(shí)，準(zhǔn)備生理鹽水、消毒液、無(wú)菌紗布、棉簽等物品。2、按結(jié)束治療鍵，停血泵，關(guān)

26、閉管路及留置導(dǎo)管動(dòng)脈夾，分離管路動(dòng)脈端與留置導(dǎo)管動(dòng)脈 端，將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接，將血流速減至 100ml/min 以下，開(kāi)啟血泵回血。3、回血完畢停止血泵，關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導(dǎo)管靜脈端。4、消毒留置導(dǎo)管管口，生理鹽水沖洗留置導(dǎo)管管腔，根據(jù)管腔容量封管，包扎固定。5）根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，推至治療室 內(nèi)待用。五、血漿置換治療操作由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不 同的治療方法， 按照機(jī)器及其所用的管路、 血漿分離器或血漿成份分離器等耗材的相關(guān)說(shuō)明 書(shū)進(jìn)行，主要程序如下：治療前評(píng)

27、估T建立血管通路T確定治療處方T物品準(zhǔn)備及核對(duì)T血 漿置換治療T并發(fā)癥處理（一） 總體流程1、治療前評(píng)估（ 1） 醫(yī)院資質(zhì)建議雙重血漿置換在三級(jí)甲等醫(yī)院的血液凈化中心進(jìn)行。（ 2） 常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo)、血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)（鈉、鉀、 氯、鈣、磷）、肝功能、腎功能及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。（ 3） 由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師負(fù)責(zé)綜合評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證，確定是否應(yīng)進(jìn)行血 漿置換及其治療模式，制定血漿置換治療方案。（ 4） 向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書(shū)。2、建立血管通路參照血管通路章節(jié)，多為臨時(shí)血管通路。3、確定治療處方（ 1） 血漿置換頻度取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、

28、治療效果及所清除致病因子的分子量和血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制定治療方案，一般血漿置換療法的頻度是間隔12天，一般57次為1個(gè)療程。（2） 血漿置換劑量單次置換劑量以患者血漿容量的11.5倍為宜，不建議超過(guò) 2倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì)：1） 根據(jù)患者的性別、血球壓積和體重可用以下公式計(jì)算：血漿容量= （ 1 -血細(xì)胞比容）x b + （c x體重）其中：血漿容量的單位為 ml，體重的單位為kg。b值：男性為1530, 女性為864; c值：男性為41,女性為47.2。2） 血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來(lái)計(jì)算：血漿容量=0.065 x體重x （1 -血細(xì)胞比 容）體重的單位為

29、 kg。（ 3 ） 抗凝1 ） 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。2 ） 抗凝方案 普通肝素一般首劑量0.51.0mg/kg，追加劑量1020mg/h，間歇性靜脈注射或持續(xù) 性靜脈輸注（常用）；預(yù)期結(jié)束前30分鐘停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預(yù)沖、 保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水 500ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患 者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。 低分子肝素一般選擇 60 80IU/kg ，推薦在治療前 20 30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量。同樣肝素生理鹽水預(yù)沖有助于增強(qiáng)抗凝效果（方法同上）。 出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可在監(jiān)測(cè) APT

30、T 下，給予阿加曲班。3）抗凝治療的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理參照血液凈化的抗凝治療章節(jié)。（ 4） 置換液的種類1 ） 晶體液生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。 晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的 1/3 1/2，大約為 500 1000ml。2）血漿制品新鮮血漿、新鮮冰凍血漿、純化的血漿蛋白，這些血漿制品含有大部分的 凝血因子、 白蛋白和免疫球蛋白， 對(duì)于存在有凝血因子缺乏或其他因子缺乏的患者， 可考慮 使用。新鮮冰凍血漿含枸櫞酸鹽，治療過(guò)程中需補(bǔ)充鈣劑。3）人白蛋白溶液常用濃度為 4% 5%。白蛋白中鉀、 鈣、 鎂濃度均較低， 應(yīng)注意調(diào)整， 以免引起低鉀和 （或）低鈣血癥；

31、尤其是應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝者，更應(yīng)注意避免低鈣血癥的發(fā)生。4）其它低分子右旋糖酐、 凝膠和羥乙基淀粉等合成的膠體替代物， 可減少治療的費(fèi)用； 但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)， 故總量不能超過(guò)總置換量的 20%，并應(yīng)在治療起始階段使用。 適用于高粘滯血癥。4、物品準(zhǔn)備及核對(duì)（ 1 ） 按醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離器、血漿成份吸附器、專用血液吸附管路并核對(duì)其型號(hào)；準(zhǔn) 備生理鹽水、葡萄糖溶液、抗凝劑、 配置含有抗凝劑的生理鹽水； 準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必須物 品：如止血鉗、注射器、手套等。（ 2） 常規(guī)準(zhǔn)備地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。（二） 操作程序1 、血漿置換前準(zhǔn)備（ 1 ） 準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況：按照設(shè)備出

32、廠說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。（ 2） 按照醫(yī)囑配置置換液。( 3) 查對(duì)患者姓名，檢查患者的生命體征并記錄。( 4) 給予患者抗凝劑。( 5) 根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。2、單重血漿置換流程( 1) 開(kāi)機(jī)，機(jī)器自檢，按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，預(yù)沖管路及血漿分離器。( 2) 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)；設(shè)置各種報(bào)警參數(shù)。( 3) 置換液的加溫血漿置換術(shù)中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏 寒、寒顫，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。(4)血漿置換治療開(kāi)始時(shí)，全血液速度宜慢，觀察25分鐘， 無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80150ml/min。( 5) 密

33、切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測(cè)血壓、心率等。( 6) 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變 化等。( 7) 置換達(dá)到目標(biāo)量后回血，觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參 數(shù)和結(jié)果。3、雙重血漿置換流程( 1 ) 開(kāi)機(jī)，機(jī)器自檢、按照機(jī)器要求進(jìn)行血漿分離器、血漿成份分離器、管路、監(jiān)控 裝置安裝連接，預(yù)沖。( 2) 根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù)、各種報(bào)警參數(shù)：如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。( 3) 血漿置換開(kāi)始時(shí)， 全血液速度宜慢， 觀察 2 5 分鐘，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。 通常血漿分離器的血流

34、速度為 80100ml/min，血漿成份分離器的速度為 2530 ml/min左右。( 4) 密切觀察患者生命體征，包括每30分鐘測(cè)血壓、心率等。( 5) 密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和 膜內(nèi)壓變化等。( 6) 血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指令進(jìn)行回收，觀察并記錄 患者的病情變化、治療參數(shù)、治療過(guò)程及結(jié)果。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考六、頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)【適應(yīng)證 】1 緊急血液透析或臨時(shí)血液透析；2 血漿置換；3 血液灌流；4 連續(xù)性腎臟替代治療；5 其他血液凈化治療；【禁忌證 】1絕對(duì)禁忌證（1）穿刺部位存在破損、感染、血腫、腫

35、瘤等；（2）擬插管的血管有明確新鮮血栓形成；2相對(duì)禁忌證（1）在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或外科手術(shù)史；（2）安裝有起搏器；【操作方法及程序 】一 體位一般采取仰臥、頭低位，右肩部墊起，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。二穿刺點(diǎn)選擇可以分為前、中、后三種路經(jīng)穿刺，以中路最為常用。1前路穿刺：前路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)绞綖橐宰笫质局负椭兄冈谥芯€旁開(kāi)， 于胸鎖乳突肌的中點(diǎn)前緣相當(dāng) 于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)， 針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、 內(nèi) 1/3 交界處。 此 路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會(huì)不多，但易誤入頸總動(dòng)脈。2中路穿刺中路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)绞綖殒i骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)

36、的頂點(diǎn)， 不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考針尖指向同側(cè)乳頭方向。 因?yàn)榇它c(diǎn)可直接觸及頸總動(dòng)脈， 可以避開(kāi)頸總動(dòng)脈， 誤傷動(dòng)脈的機(jī) 會(huì)較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。3后路穿刺后路穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)绞綖樵谛劓i乳突肌的后外緣中，下1/3的交點(diǎn)或在鎖骨上緣 35cm處作為進(jìn)針點(diǎn)。 在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)， 針干一般保持水平， 在胸 鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。 針尖不宜過(guò)分向內(nèi)側(cè)深入， 以免損傷頸總動(dòng)脈， 甚至穿 入氣管內(nèi)。三 操作方法現(xiàn)以中路插管為例加以具體說(shuō)明，采用鋼絲導(dǎo)入法（ Seldinger 法）。1. 病人取仰臥位， 頭低 15°-20 °，

37、若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水 平臥位穿刺。2. 肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。3. 戴消毒手套，常規(guī)消毒，鋪巾。4. 觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚進(jìn)針點(diǎn)。5. 局麻后用局麻針試探頸內(nèi)靜脈的位置、 深淺。針尖指向同側(cè)乳頭方向， 與皮膚成 30-45° 角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已 進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。6. 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計(jì)針尖達(dá)到靜脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐

38、徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入 靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。如果使用套管針，繼續(xù)進(jìn)針2-3mm確保外套管入靜脈腔。固定內(nèi)針，捻轉(zhuǎn)推進(jìn)外套管。7. 旋轉(zhuǎn)取下注射器， 將導(dǎo)引鋼絲插入， 退出穿刺針。 如導(dǎo)引鋼絲插入困難， 不能強(qiáng)行置入。8. 可用一小尖刀片在穿刺點(diǎn)作一小切口，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚至皮下，并進(jìn) 入頸內(nèi)靜脈。擴(kuò)張時(shí)一定要確保導(dǎo)引鋼絲尾段伸出擴(kuò)張管末端，并確保擴(kuò)張管沿導(dǎo)引鋼 絲移動(dòng)，鋼絲保持不動(dòng)，可用一手拿住導(dǎo)引鋼絲尾段保持固定，另一手將擴(kuò)張管徐徐沿 鋼絲進(jìn)入皮膚及皮下，如果皮下阻力較大，可以左右捻轉(zhuǎn)擴(kuò)張管并慢慢推進(jìn)。9. 將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出

39、導(dǎo)管尾部，將導(dǎo)管 進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊插導(dǎo)管，邊退出鋼絲，回抽血液通暢。10. 用肝素生理鹽水沖洗一次，如果緊急透析，可此時(shí)直接連接透析管路進(jìn)行透析；如果非緊急透析，可用純肝素或肝素鹽水按照導(dǎo)管上標(biāo)注的容量封管。11. 將導(dǎo)管縫合固定到皮膚上，覆蓋敷料?！咀⒁馐马?xiàng) 】1. 導(dǎo)管選擇：成年人導(dǎo)管的直徑一般在 11-14Fr ，右側(cè)頸內(nèi)靜脈一般選用長(zhǎng)度為 12-14cm, 左側(cè)頸 內(nèi)靜脈一般選用長(zhǎng)度為 14-16cm。2. 正式穿刺時(shí)的進(jìn)針深度往往較試穿時(shí)要深，因?yàn)檎酱┐虝r(shí)粗針頭相對(duì)較鈍，易將 靜脈壁向前推移甚至壓癟，尤其是低血容量的病人。有時(shí)穿透靜脈也未抽得回血，這時(shí) 可緩慢退針，邊退邊抽往往可

40、抽得回血。3應(yīng)掌握多種進(jìn)路的穿刺技術(shù)，避免在某一部位過(guò)度穿刺。4穿刺過(guò)程中穿刺針要直進(jìn)直退，如需改變穿刺方向時(shí)必須將針尖退至皮下，否則增 加血管的損傷。5穿刺成功后應(yīng)將導(dǎo)管內(nèi)的氣體抽出注入生理鹽水，以防固定導(dǎo)管時(shí)血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固。6 有條件可以在 B 超引導(dǎo)下穿刺，特別是在既往有過(guò)多次該部位插管史或穿刺不順利 的病人。并發(fā)癥及處理 】1 皮下滲血或血腫頸內(nèi)靜脈一般情況下壓力不高，特別是病人在插管后取半臥位或坐位時(shí)，壓力更 低，不會(huì)造成大量出血。但穿刺時(shí)如損傷皮下小血管特別是頸外靜脈、小動(dòng)脈時(shí)，則有 大量出血可能。如果誤傷頸動(dòng)脈，有可能會(huì)造成血腫。此時(shí)一般的處理是壓迫止血，必 要時(shí)請(qǐng)外科予以結(jié)扎

41、止血。較大的血腫有壓迫窒息的可能，必要時(shí)要緊急行氣管插管并 請(qǐng)外科處理。對(duì)于有動(dòng)脈損傷的病人盡量暫?；蚝笱油肝觯匾獣r(shí)可用無(wú)肝素透析。2 氣胸血胸或血?dú)庑?:穿刺時(shí)有穿破胸膜和肺尖的可能，如果少量氣胸不需特殊處理，可自行吸收。如果 氣胸嚴(yán)重甚至形成張力性氣胸，這時(shí)應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生緊急處理。在穿刺擴(kuò)張或送管時(shí)撕裂靜脈甚至將導(dǎo)管穿透靜脈而送入胸腔內(nèi)，會(huì)造成血胸，如 果同時(shí)損傷肺組織，則可造成血?dú)庑亍Ｈ鐟岩?，可通過(guò)胸片明確診斷，密切觀察病情變 化，并請(qǐng)胸外科醫(yī)生協(xié)助處理。3空氣栓塞 :在穿刺時(shí)如果發(fā)生咳嗽、呼吸困難等表現(xiàn)時(shí)，要懷疑發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立刻讓病人 左側(cè)臥位，吸氧，密切觀察病情變化，必要時(shí)做好心

42、肺復(fù)蘇和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備并請(qǐng)心胸 外科協(xié)助處理。穿刺時(shí)應(yīng)注意觀察，發(fā)現(xiàn)去掉注射器后血液不向外流而是向體內(nèi)流的時(shí)候，應(yīng)該立 即用手指堵住穿刺針末端，并盡快放入導(dǎo)引鋼絲。4心律失常導(dǎo)絲或?qū)Ч苓M(jìn)入右心房甚至右心室，可以造成心律失常，嚴(yán)重的心律失常甚至可以 造成病人猝死。 因此， 操作中要密切觀察病人心律的變化。 一旦有嚴(yán)重心律失常發(fā)生， 應(yīng)立即中止置管，迅速判斷原因，按照心律失常治療原則處理。5 導(dǎo)絲斷裂或?qū)Ыz留在血管內(nèi) 當(dāng)導(dǎo)絲沿穿刺針?biāo)腿胙軙r(shí)，如果發(fā)現(xiàn)不順利，常常會(huì)抽出導(dǎo)絲，此時(shí)動(dòng)作不可過(guò) 于粗暴，否則有可能穿刺針?shù)h利的針尖邊緣會(huì)將導(dǎo)絲切斷而導(dǎo)致一部分導(dǎo)絲留在體內(nèi)； 導(dǎo)絲送入血管成功后，擴(kuò)張血管或

43、者放置導(dǎo)管時(shí)，一定要確保導(dǎo)絲尾端長(zhǎng)出擴(kuò)張管或者 導(dǎo)管末端，否則，再擴(kuò)張或者送入導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將導(dǎo)絲送入血管內(nèi)。發(fā)生導(dǎo)絲斷裂到血管 內(nèi)或者導(dǎo)絲全部進(jìn)入血管內(nèi)，應(yīng)該請(qǐng)血管介入科室或血管外科協(xié)助解決。6. 其他少見(jiàn)并發(fā)癥（ 1）神經(jīng)損傷 :常見(jiàn)臂從神經(jīng)損傷， 患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、 尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀， 患者主 訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時(shí)應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч?。?2）縱隔損傷 :縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液， 嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫， 此時(shí)， 應(yīng)拔除 導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。（ 3）心肌穿孔 :由于導(dǎo)管太硬且送管太深直至右心房， 由于心臟的收縮而穿破心房壁

44、 （也有穿破右室壁 的報(bào)道），如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作出正確診斷，后果十分嚴(yán)重，死亡率很高。預(yù)防方法：送管不 宜過(guò)深，右側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為12-14cm。左側(cè)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)度一般為14-16cm。一定要正確選擇規(guī)格合適的導(dǎo)管， 并在插管后立即行胸片檢查， 如果發(fā)現(xiàn)插管過(guò)深， 可向外 適當(dāng)拔出一部分導(dǎo)管并固定。七、股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)證 】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；2 不能平臥特別是一些心衰的病人；3 不能適應(yīng)或者配合頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；禁忌證 】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)；2 插管同側(cè)擬行腎移植手術(shù)；3 同側(cè)肢體有深靜脈血栓；【 操作方法及程序 】一體位病人一般仰臥位，膝稍曲，髂關(guān)節(jié)外

45、旋外展45°。特殊的病人，如心衰時(shí)的體位不能完全平臥，可采用半臥位。但完全的端坐位甚至前傾坐位則不適宜行股靜脈置管。二穿刺點(diǎn)選擇可選用任一側(cè)股靜脈， 但因右側(cè)股靜脈與下腔靜脈連接處夾角小， 更常選用， 如為右利 手者操作選右側(cè)股靜脈插管更順手。 觸診股動(dòng)脈最明顯點(diǎn)， 可采用雙指法即食指與中指分開(kāi) 觸診股動(dòng)脈，可確定股動(dòng)脈位置及走行。股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.51cm,腹股溝韌帶下方23cm處作為穿刺點(diǎn)。三操作方法經(jīng)選定穿刺點(diǎn),針尖指向正中線上的肚臍進(jìn)針。其他步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺?！咀⒁馐马?xiàng) 】1 .局部必須做皮膚清潔、嚴(yán)格消毒。2. 穿刺時(shí)不要過(guò)淺或過(guò)深,若過(guò)深時(shí),應(yīng)在漸退針的同時(shí)抽吸筒

46、栓,即可抽出靜脈血。如遇病人較肥胖或水腫明顯, 穿刺針與皮膚的角度可以適當(dāng)加大, 但避免垂直于皮膚穿刺, 同時(shí), 一定將針頭固定好。3. 若穿刺時(shí),抽出鮮紅色血液即示穿入股動(dòng)脈,應(yīng)另?yè)Q注射器重新穿刺。4. 需用較長(zhǎng)導(dǎo)管，一般股靜脈臨時(shí)導(dǎo)管的長(zhǎng)度應(yīng)該至少19cm,這樣才能夠到達(dá)下腔靜脈。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考5. 易感染，如護(hù)理不當(dāng)，易引起導(dǎo)管性菌血癥。6. 影響病人活動(dòng)，不能長(zhǎng)時(shí)間使用。【并發(fā)癥及處理 】1. 穿刺引起靜脈穿透?jìng)蛘`傷動(dòng)脈， 導(dǎo)致出血 ,形成血腫。 局部血腫一般壓迫即可。 但要注 意，腹膜后的大血腫可致命，需要外科處理。2. 股靜脈穿刺誤入腹腔內(nèi)、膀胱內(nèi)。此種并發(fā)癥需要外

47、科處理。3. 其他的并發(fā)癥請(qǐng)參閱頸內(nèi)靜脈置管。八、鎖骨下靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)適應(yīng)證 】參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。禁忌證 】參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。另外，需注意以下禁忌證：1 胸廓畸形或鎖骨和肩胛畸形。2 鎖骨和肩胛帶外傷，局部有感染。3 橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。4 嚴(yán)重肺氣腫。操作方法及程序 】一體位體位一般與同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)的體位相同， 經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移， 挺露鎖骨上窩。個(gè)別不能完全平臥的病人，可以半臥位，但盡可能接近平臥。二穿刺點(diǎn)選擇鎖骨下靜脈穿刺有上入路和下入路兩種方式， 上入路在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣與鎖 骨的交界點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)， 針尖與鎖骨成 45

48、76;與冠狀面盡量保持水平并指向胸鎖關(guān)節(jié)。 下入路為 目前使用最多的方式，一般在鎖骨中、外三分之一交界處的鎖骨下方進(jìn)針，針尖指向胸鎖關(guān) 節(jié)，針干盡量貼近皮膚，向后并向上進(jìn)針。不得用于商業(yè)用途二操作方法現(xiàn)以鎖骨下入路插管為例加以具體說(shuō)明，采用鋼絲導(dǎo)入法（ Seldinger 法）。1 體位及常規(guī)準(zhǔn)備見(jiàn)頸內(nèi)靜脈置管2 在鎖骨中、 外三分之一交界處的鎖骨下方做皮下麻醉并用局麻針指向胸鎖關(guān)節(jié)做皮下浸 潤(rùn)麻醉。針干盡量貼近皮膚或，向后并向上進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)要先抽吸注射器，觀察有無(wú)回 血。一但發(fā)現(xiàn)回血并確認(rèn)為靜脈血， 認(rèn)準(zhǔn)方向、 角度和進(jìn)針深度后拔出試探用的局麻針。 如果全部針頭進(jìn)入皮下也未見(jiàn)回血，則退出局麻

49、針，將針頭向上或向下，針干與皮膚成 1520°再次試探進(jìn)針。但不可反復(fù)多次多方向試探進(jìn)針。因?yàn)槲匆?jiàn)回血的原因可能是 局麻針頭的長(zhǎng)度不夠，特別是進(jìn)針點(diǎn)偏外側(cè)時(shí)，而不是角度不對(duì)。3 用注射器（可含有一定量生理鹽水）接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針并保持適當(dāng)?shù)?負(fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。如果未見(jiàn)回血，按 照上述局麻針的方式變換一下穿刺角度。4 其余步驟同頸內(nèi)靜脈置管【注意事項(xiàng) 】1. 參閱頸內(nèi)靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。2. 鎖骨下導(dǎo)管比起頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管應(yīng)略長(zhǎng)，一般為16cm左右，應(yīng)選用規(guī)格合適的導(dǎo)管。插管后應(yīng)根據(jù)胸片，做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整?！静l(fā)癥及處理 】1參閱臨時(shí)導(dǎo)管

50、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2鎖骨下靜脈穿刺易損傷鎖骨下動(dòng)脈，一旦發(fā)生，不易壓迫，可請(qǐng)血管外科或者胸科醫(yī)生 協(xié)助處理3胸導(dǎo)管損傷 :左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管， 穿刺點(diǎn)可有清亮淋巴液滲出或者出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜 胸水。此時(shí)應(yīng)請(qǐng)胸科醫(yī)生協(xié)助處理。九、中心靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管置管術(shù)帶滌綸套的中心靜脈留置導(dǎo)管由于在皮下建立了一個(gè)皮下隧道（tunnel），并通過(guò)導(dǎo)管自身的滌綸套（cuff ）與皮下組織粘連封閉了皮膚入口至中心靜脈的縫隙，使得該導(dǎo)管固定 不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考相對(duì)于不帶滌綸套的導(dǎo)管更加容易和牢固，并且感染的機(jī)會(huì)大大減少，使用時(shí)間大大延長(zhǎng)。同時(shí)，該導(dǎo)管材料的生物相容性更好。長(zhǎng)期導(dǎo)管的置管部位和臨時(shí)導(dǎo)管一

51、樣，首選右側(cè)頸內(nèi) 靜脈?！具m應(yīng)證 】1 內(nèi)瘺建立時(shí)間不長(zhǎng)或擬行內(nèi)瘺手術(shù)的尿毒癥患者，因病情需要立即開(kāi)始維持性血液透析治療。2內(nèi)瘺手術(shù)多次失敗，已經(jīng)無(wú)法在肢體制作各種內(nèi)瘺。3 部分因?yàn)樾墓δ茌^差而不能耐受內(nèi)瘺的患者。4 部分腹膜透析病人，因各種原因需要暫時(shí)停止一段時(shí)間的腹透，用血液透析過(guò)渡5 預(yù)期生命有限的患者。6 預(yù)計(jì)短期內(nèi)即可行腎移植的患者?！窘勺C 】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)2 絕對(duì)禁忌證：穿刺部位、 皮下隧道部位以及導(dǎo)管出口部位的皮膚或軟組織存在破損、 感染、血腫、腫 瘤等。3 相對(duì)禁忌證：擬留置長(zhǎng)期導(dǎo)管的部位曾行過(guò)多次臨時(shí)導(dǎo)管插管明顯的出血傾向【操作方法及程序 】一體位同相同部位

52、靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)。二穿刺點(diǎn)選擇1 首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈；2 其他可選部位：左側(cè)頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈。3 具體穿刺點(diǎn)參閱相同部位的臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)三操作方法：注意環(huán)境的無(wú)菌消毒，操作盡量在 X 光透視下進(jìn)行，以方便調(diào)整導(dǎo)管位置。全程需要 嚴(yán)格無(wú)菌操作。下面以右側(cè)頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期導(dǎo)管留置術(shù)為例，講述具體操作方法：1 術(shù)者帶口罩、帽子及無(wú)菌手套；2 患者仰臥位，頭向左偏，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨 上緣組成的三角區(qū)） ；3 常規(guī)消毒右側(cè)頸部及同側(cè)前胸部位皮膚，鋪巾。4 用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉，然后針 尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚

53、成 30-45 度角指向尾端進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中保持注射器內(nèi) 輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針 深度后拔出試探針。5 用含有一定量生理鹽水的注射器接上穿刺針，沿局麻針穿刺方向進(jìn)針，預(yù)計(jì)針尖達(dá)到靜 脈淺面，一手持針干，另一手持注射器并保持適當(dāng)?shù)呢?fù)壓，徐徐進(jìn)針，當(dāng)針尖進(jìn)入靜脈 時(shí)，常有突破感，回抽血流暢通。根據(jù)抽出血液顏色和針頭出血速度判斷針頭進(jìn)入的是 靜脈而不是動(dòng)脈；沿穿刺針?lè)湃雽?dǎo)絲，隨后拔除穿刺針，留下導(dǎo)絲約 10-20cm 在體外。6 在體表標(biāo)記好長(zhǎng)期管出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口里面2-3cm 處，并使導(dǎo)管的尖端位于右側(cè)胸骨旁的第三、四肋間。7

54、局麻后， 在標(biāo)記好的長(zhǎng)期管出口處皮膚做一個(gè)約 1cm 的橫行切口， 沿切口向上、 向內(nèi)分 離皮下組織形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處， 并在導(dǎo)絲出口處做一 1-2cm 切口； 用隧道針將 長(zhǎng)期管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處， 調(diào)整長(zhǎng)期管 cuff 的位置于離出口 約 2-3cm 處的皮下；8 沿導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘；拔除導(dǎo)絲和撕脫 鞘芯，同時(shí)迅速用指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管；沿撕脫鞘腔放入 長(zhǎng)期管，向兩側(cè)撕開(kāi)撕脫鞘至長(zhǎng)期管全部進(jìn)入；檢查導(dǎo)管沒(méi)有打折，如有打折，分離打 折部位的皮下組織使得導(dǎo)管打折部位消失。9 用注射器分別在長(zhǎng)期管的動(dòng)靜

55、脈端反復(fù)抽吸、推注，確保兩端皆出血通暢。10X 線下檢查長(zhǎng)期管的末端位于上腔靜脈接近右心房的開(kāi)口處，即投影標(biāo)志位于右側(cè)第三、四前肋間或第七胸椎。不得用于商業(yè)用途僅供個(gè)人參考11 按標(biāo)注的動(dòng)靜脈管腔容積注入肝素原液或肝素鹽水封管，夾閉夾子，擰上肝素帽。12縫合兩個(gè)切口；縫線固定長(zhǎng)期管的體外部分；無(wú)菌敷料覆蓋傷口?！咀⒁馐马?xiàng) 】1 左側(cè)頸內(nèi)靜脈插管方法與右側(cè)相同。因左側(cè)頸內(nèi)靜脈入無(wú)名靜脈的角度較大，撕脫鞘不 要全部進(jìn)入體內(nèi)以避免損傷、刺破靜脈壁。2 因頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的位置關(guān)系存在個(gè)體差異，有條件者可以在術(shù)前進(jìn)行血管超聲檢查明確二者的位置關(guān)系以及中心靜脈管腔通暢情況。3 沿撕脫鞘放置長(zhǎng)期管時(shí)注意動(dòng)作要快，以免空氣進(jìn)入體內(nèi)造成空氣栓塞。對(duì)于中心靜脈 壓力低的病人，可以在擴(kuò)容后或采取頭低腳高位進(jìn)行操作，并可叮囑病人在此時(shí)呼氣末 屏住氣。4 皮下隧道的弧度要大，避免長(zhǎng)期管打折或扭轉(zhuǎn)，以保證管腔通暢?！静l(fā)癥及處理 】1 參閱臨時(shí)導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。2 由于長(zhǎng)期導(dǎo)管有皮下隧道，其中的一些小血管破裂可以導(dǎo)致導(dǎo)管出口在插管后長(zhǎng)時(shí)間 滲血，此時(shí)可壓迫隧道區(qū)止血。3 空氣栓塞一旦發(fā)生，應(yīng)立即讓病人左側(cè)臥位，并做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備，必要時(shí)請(qǐng)外科 處理。十、 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)【適應(yīng)證 】除外