醫(yī)院臨床路徑年度工作計(jì)劃

1、 XXXX 醫(yī)院 2016 年度臨床路徑管理工作計(jì)劃 目 錄 一、臨床路徑的基本概述. 2 二、臨床路徑的目的意義. 2 三、臨床路徑的組織管理. 3 四、路徑文本的開發(fā)與制訂 . 6 五、臨床路徑的實(shí)施 . 7 六、臨床路徑的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) . 10 七、臨床路徑的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 . 11 八、實(shí)施臨床路徑的考核. 13 九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求 . 13 附錄 附件 1 醫(yī)師版臨床路徑表. 15 附件 2 患者版臨床路徑告知單 . 17 附件 3 臨床路徑實(shí)施流程圖 . 18 附件 4 臨床路徑變異記錄單 . 19 附件 5 變異記錄單（月報(bào)） . 20 附件 6 患者滿意度調(diào)查表.

2、21 附件 7 臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表. 24 附件 8 退出臨床路徑申請(qǐng)報(bào)告表 . 25 附件 9 臨床路徑文本修訂審核表 . 26 附件 10 2016 年 XXXX 醫(yī)院臨床路徑專業(yè)及病種一覽表 . 27 附件 11 臨床路徑管理指導(dǎo)原則 . 30 附件 12 XXXX 醫(yī)院科室臨床路徑管理檢查考核標(biāo)準(zhǔn) . 33 一、臨床路徑的基本概述 臨床路徑（ Clinical Pathways）是由醫(yī)院各臨床專業(yè)學(xué)組成立的路徑實(shí)施小組組織相關(guān) 人員根據(jù)某種疾病或某種手術(shù)方法制定的一種治療模式。 病人由住院一開始到出院以及后續(xù) 醫(yī)療服務(wù)都要依據(jù)此模式接受治療。 本專業(yè)任何醫(yī)師都需按本科室制訂

3、并審核通過的模式進(jìn) 行治療。臨床路徑完成后，醫(yī)療、護(hù)理等小組人員再根據(jù)臨床路徑的結(jié)果分析、評(píng)估研討每 一個(gè)病人的變異， 以避免在治療下一個(gè)病人時(shí)發(fā)生同樣的差異和錯(cuò)誤， 以此來(lái)控制整個(gè)醫(yī)療 成本并維持和改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 臨床路徑管理是一種精細(xì)化的醫(yī)療質(zhì)量管理方法， 其管理 內(nèi)容包括計(jì)劃、實(shí)施、結(jié)果及改進(jìn)四個(gè)步驟（即 PDCA 循環(huán)）。 臨床路徑是相對(duì)于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑而言的， 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑即是每位醫(yī)師基于個(gè)人 對(duì)疾病的診療經(jīng)驗(yàn)積累而形成的診療路徑。 不同的醫(yī)師對(duì)疾病診療的業(yè)務(wù)水平存在差異， 診 療經(jīng)驗(yàn)不同， 因而形成的經(jīng)驗(yàn)診療路徑各不相同。 不同治療組、 不同醫(yī)師針對(duì)同一疾病可能 采用完全

4、不同的治療方案， 難以保證患者獲得的是最優(yōu)診療方案。 采用臨床路徑管理， 可以 避免傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診療路徑中不同醫(yī)護(hù)人員個(gè)人因素選擇的不同治療方案， 避免了片面性和隨意 性，提高了診療費(fèi)用及預(yù)后的可控性和可評(píng)估性。 二、臨床路徑的目的意義 臨床路徑主要是針對(duì) ICD 碼對(duì)應(yīng)的特定、 單一病種或手術(shù)建立的一整套使用規(guī)范化的、綜合多學(xué)科的過程來(lái)調(diào)整診療、 護(hù)理模式與全流程的優(yōu)化醫(yī)療行為。 臨床路徑以循證醫(yī)學(xué)證 據(jù)和診療指南為基礎(chǔ)，以規(guī)范醫(yī)療行為， 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療效率，控制不 合理醫(yī)療費(fèi)用為主要目的。 對(duì)病人的診斷， 包括多種檢查、 治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基 于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表

5、順序進(jìn)行，在規(guī)定時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)期的治療結(jié)果。 臨床路徑的內(nèi)容包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、 會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄等。臨床路徑的實(shí) 施過程是重點(diǎn)關(guān)注診療過程中診療行為的規(guī)范性和時(shí)間順序性、 各科室間的協(xié)同性、 以及預(yù) 期的診療結(jié)果。 相對(duì)經(jīng)驗(yàn)路徑而言， 其內(nèi)容更簡(jiǎn)潔、可操作性更強(qiáng)，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制與 安全管理、促進(jìn)科室間協(xié)作的重要手段。 醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的目的在于： 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。 提高醫(yī)院整體醫(yī)療管理質(zhì)量和工作效率，縮短平均住院日。 體現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在

6、醫(yī)療服務(wù)全過程中的指導(dǎo)作用，保障醫(yī)療安全。 優(yōu)化病種診療方案，節(jié)約醫(yī)療資源，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。 為探索單病種管理和按病種付費(fèi)制度改革奠定基礎(chǔ)。 實(shí)施臨床路徑管理， 通過明確病種的診療、 護(hù)理操規(guī)范化作流程， 使醫(yī)護(hù)人員的診療服 務(wù)行為全過程預(yù)先與患者共同參與， 提高醫(yī)療、 護(hù)理的工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量， 能夠有效避免 過度醫(yī)療， 合理利用醫(yī)療資源， 控制醫(yī)保支出，提高患者和社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度， 更好 地提升我院醫(yī)療服務(wù)的管理質(zhì)量和醫(yī)院整體形象。 三、臨床路徑的組織管理 臨床路徑組織、 管理機(jī)構(gòu)，包括臨床路徑管理委員會(huì)、臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、臨床路 徑實(shí)施小組。 臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組以醫(yī)務(wù)科為

7、常設(shè)辦公室。 各專業(yè)成立臨床路徑實(shí)施小組，由科主任、 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)， 設(shè)立個(gè)案管理員一名， 專門負(fù)責(zé)本科室實(shí)施病種的個(gè)案管理和信息報(bào)告，按時(shí)采集、匯總上報(bào)信息，提請(qǐng)小組召開月度討論和季度、年度總結(jié)會(huì)議。 （一）醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì) 主 任： 副主任： 委 員： 醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)履行以下職責(zé)： 制訂我院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度并組織實(shí)施； 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作； 審核確定實(shí)施臨床路徑的病種與標(biāo)準(zhǔn)，審核確定臨床路徑文本； 組織細(xì)化具體實(shí)施臨床路徑管理， 協(xié)調(diào)解決臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題； 組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作； 督查工作開展情況，審核實(shí)施臨床

8、路徑效益的評(píng)價(jià)結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)措施； 定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高，對(duì)臨床路徑政策進(jìn)行及時(shí)修訂； （二）醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 成立醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組履行以下職責(zé)： 對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)； 制訂臨床路徑評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序； 對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析； 根據(jù)評(píng)價(jià)分析結(jié)果提出臨床路徑管理改進(jìn)措施。 （三）醫(yī)院臨床路徑實(shí)施督查小組 組 長(zhǎng)： 副組長(zhǎng)： 成 員： 醫(yī)院臨床路徑實(shí)施督查小組履行以下職責(zé)： 督查各專業(yè)臨床路徑實(shí)施小組工作進(jìn)度； 定期對(duì)各臨床路

9、徑實(shí)施小組工作進(jìn)行抽查； 對(duì)各專業(yè)臨床路徑的實(shí)施進(jìn)度實(shí)時(shí)監(jiān)督和干預(yù)； 對(duì)開展的臨床路徑病例個(gè)案進(jìn)行專項(xiàng)考核檢查。 （四）科室臨床路徑實(shí)施小組 組長(zhǎng)：由各專業(yè)科室主任擔(dān)任，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)。 個(gè)案管理員：由具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)師或科室質(zhì)控員擔(dān)任。 成員：由本專業(yè)臨床醫(yī)生、 護(hù)士和邀請(qǐng)相關(guān)輔助科室人員組成。 各科室實(shí)施小組名單由科主任制定，根據(jù)科室人事變動(dòng)及時(shí)調(diào)整，報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)備案。 科室實(shí)施小組履行以下職責(zé)： 負(fù)責(zé)培訓(xùn)本科室工作人員臨床路徑知識(shí)，宣傳醫(yī)院實(shí)施臨床路徑管理的意義； 負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)循證資料的收集、記錄和整理； 負(fù)責(zé)提出本科室中臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、檢驗(yàn)、影

10、像、信息及財(cái)務(wù)等 部門制定本科標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑診療規(guī)范， 醫(yī)師和護(hù)士版臨床路徑表單， 患者版臨床路徑宣教表單等文本； 制定本科臨床路徑中與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的診療措施具體內(nèi)容； 結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議； 參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果分析與評(píng)價(jià)，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整； 每月定期召開臨床路徑實(shí)施小組討論會(huì)議，分析變異與退出的原因，結(jié)合本專業(yè)實(shí)施情況，提出臨床路徑改進(jìn)、補(bǔ)充和完善的建議和措施； 把臨床路徑管理納入科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中，促進(jìn)本專業(yè)規(guī)范化診療和服務(wù)水平的持續(xù)改進(jìn)與提高。 （五）科室路徑個(gè)案管理員 個(gè)案管理員制度是有效減輕臨床科主任工

11、作強(qiáng)度和壓力，促進(jìn)科室臨床資料信息的統(tǒng) 計(jì)、總結(jié)和利用， 督促臨床路徑實(shí)施各關(guān)鍵環(huán)節(jié)落實(shí)責(zé)任的可靠保障， 也是培養(yǎng)科室后備管理人才的基礎(chǔ)?？剖遗R床路徑個(gè)案管理員由科主任指定高級(jí)職稱人員或科室質(zhì)控員擔(dān)任。 個(gè)案管理員履行以下職責(zé)： 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組間的日常聯(lián)絡(luò)與定期信息報(bào)送； 督促組長(zhǎng)定期組織召開實(shí)施小組會(huì)議，牽頭臨床路徑文本的起草、修訂工作； 協(xié)助組長(zhǎng)管理本科室實(shí)施小組日常工作，督促全科路徑病種診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)師分析、處理變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。 管理退出臨床路徑病例的申

12、請(qǐng)，負(fù)責(zé)及時(shí)與科主任、分管院長(zhǎng)聯(lián)系； 每月對(duì)變異情況進(jìn)行匯總， 以科室為單位形成變異分析報(bào)告提交醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 （六）臨床路徑各級(jí)醫(yī)生、護(hù)士職責(zé) 1、主任 /副主任醫(yī)師職責(zé)： 負(fù)責(zé)確定就診患者是否進(jìn)入臨床路徑管理； 負(fù)責(zé)指導(dǎo)所在科室醫(yī)療專業(yè)組具體實(shí)施臨床路徑； 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的工作，保證臨床路徑有效、順利實(shí)施； 查房時(shí)檢查患者治療情況與路徑要求是否相符，并對(duì)表單的完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)； 對(duì)進(jìn)入臨床路徑的病例發(fā)生變異時(shí)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、判斷，擬定解決方案； 對(duì)實(shí)施的臨床路徑病種變異較多時(shí)提出整改建議，參與臨床路徑個(gè)案分析、評(píng)估與階段總結(jié)，建議與醫(yī)療相關(guān)的表單修訂。 2、主治醫(yī)師職責(zé)： 每天巡查病床

13、時(shí)，進(jìn)行患者病情評(píng)估，判斷是否符合臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度； 檢查臨床路徑表單內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目的執(zhí)行情況，分析并處理變異； 負(fù)責(zé)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)生實(shí)施臨床路徑。 3、住院 /經(jīng)管醫(yī)師職責(zé)： 在患者入院時(shí)及時(shí)為其提供臨床路徑管理告知和指導(dǎo)，并詳細(xì)進(jìn)行解釋和說明，使 患者了解臨床路徑的內(nèi)容和意義， 了解住院期間診療、 護(hù)理計(jì)劃， 對(duì)在治療中可能發(fā)生的變異及相應(yīng)處理情況進(jìn)行說明； 每日查房時(shí)進(jìn)行患者健康評(píng)估， 判斷是否符合臨床路徑預(yù)期進(jìn)度， 發(fā)現(xiàn)不符情況時(shí)，及時(shí)與主治醫(yī)師商討是否繼續(xù)按臨床路徑計(jì)劃實(shí)施治療； 發(fā)生與路徑不符的變異情況時(shí)， 應(yīng)在下達(dá)醫(yī)囑后通知責(zé)任 （值班） 護(hù)士并說明原因，同時(shí)，及時(shí)向患者進(jìn)行解釋。 4

14、、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)： 每周護(hù)理質(zhì)量查房時(shí)，檢查護(hù)理人員完成臨床路徑護(hù)理計(jì)劃情況，并對(duì)臨床路徑護(hù)理項(xiàng)目實(shí)施情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)； 對(duì)護(hù)理相關(guān)變異進(jìn)行判斷，并確定解決方案； 組織病區(qū)護(hù)士開展臨床路徑管理工作培訓(xùn)； 依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論、確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的護(hù)理表單項(xiàng)目?jī)?nèi)容。 5、臨床護(hù)士組職責(zé) : 按時(shí)認(rèn)真完成臨床路徑表單中護(hù)理項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)護(hù)理和衛(wèi)生教育等； 監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目，隨時(shí)核對(duì)醫(yī)囑和病歷記錄，檢查并標(biāo)記臨床路徑表單中規(guī)定項(xiàng)目的實(shí)施情況； 負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施，協(xié)助和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目； 發(fā)現(xiàn)醫(yī)師執(zhí)行的醫(yī)療計(jì)劃或醫(yī)療行為不符合臨床路徑表單中規(guī)定時(shí)，應(yīng)提醒有關(guān)醫(yī)生以便及時(shí)處

15、理和糾正，對(duì)異常情況或嚴(yán)重的變異應(yīng)告知護(hù)士長(zhǎng)； 記錄和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。協(xié)助值班護(hù)士及時(shí)、詳細(xì)記錄臨床路徑實(shí)施中發(fā)生的變異情況，并向患者進(jìn)行解釋，必要時(shí)開展患者教育，避免發(fā)生誤解； 負(fù)責(zé)提供病人與家屬的健康教育； 制定和執(zhí)行出院計(jì)劃； 有變異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)管醫(yī)生討論并加以處埋； 定期閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。 （七）藥劑科管理職責(zé) : 監(jiān)測(cè)合理用藥、合理使用抗生素； 在保證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)經(jīng)管醫(yī)生降低用藥成本； 保障實(shí)施臨床路徑所需的藥品供應(yīng)、補(bǔ)充和調(diào)劑； 協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異。 （八）麻醉科手術(shù)室職責(zé)： 在保證科室日常工作的基礎(chǔ)上，按照

16、路徑進(jìn)程執(zhí)行麻醉、手術(shù)； 保障臨床路徑的麻醉、手術(shù)實(shí)施； 參與路徑手術(shù)的方案制訂與圍手術(shù)期管理； 監(jiān)督臨床路徑手術(shù)合理用血、合理使用高值耗材； 協(xié)助處理與手術(shù)有關(guān)的變異、非計(jì)劃再次手術(shù)。 （九）輔助科室（檢驗(yàn)科、放射科、影像、超聲等）職責(zé)： 執(zhí)行臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目； 協(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異； 醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科負(fù)責(zé)牽頭臨床路徑管理的督查與綜合考評(píng)； 病案信息科負(fù)責(zé)臨床路徑歸檔病案及信息的收集、統(tǒng)計(jì)； 信息技術(shù)科負(fù)責(zé)臨床路徑的信息化運(yùn)行，電子模塊管理和數(shù)據(jù)管理； 財(cái)務(wù)科、收費(fèi)室負(fù)責(zé)臨床路徑醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控、科室及個(gè)人績(jī)效核算與獎(jiǎng)懲核 算。 四、路徑文本的開發(fā)與制訂 各臨床科室

17、路徑實(shí)施小組擬開發(fā)的病種須根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的臨床路徑管理標(biāo)準(zhǔn)為 藍(lán)本，結(jié)合本專業(yè)近 3 年臨床工作的實(shí)際情況，選擇適合的病種，執(zhí)行表單及文本的開發(fā)。 對(duì)于政策性必須進(jìn)入臨床路徑和單病種管理的病種，應(yīng)優(yōu)先開發(fā)。 （一）病種選擇 各科室擬開發(fā)實(shí)施臨床路徑某病種時(shí)， 一般應(yīng)當(dāng)按照以下原則選擇， 病種選擇宜先易后難、逐漸擴(kuò)大、適時(shí)完善。所選病種既要有診治水平的代表性，又要有較大的樣本覆蓋率： 發(fā)病機(jī)制清楚、發(fā)病原因明確的常見病、多發(fā)?。?沒有其他并發(fā)癥、合并癥的單純性疾病或者有并發(fā)癥、合并癥但不需要特別處置的疾病； 有比較明確的診療規(guī)范和治愈標(biāo)準(zhǔn)， 本科室專業(yè)技術(shù)相對(duì)成熟， 診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診

18、療過程中變異相對(duì)較少； 近年在本科室的治療方案相對(duì)明確，療效確切，預(yù)后良好； 是最能代表本院該?？萍夹g(shù)水平的病種； 本科室近 3 年患者診療數(shù)量排名前列的病種； 優(yōu)先選擇國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已制定頒布了臨床路徑規(guī)范的病種； 衛(wèi)生等主管部門政策規(guī)定必須納入臨床路徑管理的病種。 （二）診療項(xiàng)目 臨床路徑診療項(xiàng)目包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目。 醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)的原則，同時(shí)參考國(guó)家衛(wèi)計(jì)委頒布的臨床路徑表單中 的項(xiàng)目，或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）臨床標(biāo)準(zhǔn)，由科室實(shí)施小組成員共同討論、研究制定。醫(yī) 囑類診療項(xiàng)目是臨床路徑表單制定工作的核心內(nèi)容， 是該病種在本科室既往診療技術(shù)水平的 總結(jié)與結(jié)晶， 也是該疾病今后在

19、本專業(yè)的診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范， 包括飲食、 護(hù)理、檢驗(yàn)、 檢查、處置、用藥、手術(shù)等。 非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。非醫(yī)囑類項(xiàng)目的開發(fā)，是現(xiàn)代 醫(yī)療向患者提供服務(wù)角色轉(zhuǎn)化的重要途徑， 包括生活照料項(xiàng)目和免賠護(hù)制度的跟進(jìn)與內(nèi)容拓 展。非醫(yī)囑類項(xiàng)目將是未來(lái)醫(yī)院收入的重要來(lái)源之一。 （三）收集相關(guān)材料分析、評(píng)估 醫(yī)院各科室根據(jù)本專業(yè)實(shí)際情況， 遵循循證醫(yī)學(xué)原則， 選取本科室最近 3 年病人住院總量排前的病種或手術(shù)作為臨床路徑開發(fā)的研究對(duì)象，并注意質(zhì)量保證問題和特殊治療因素。 收集整理確定實(shí)施臨床路徑的疾病或手術(shù)的相關(guān)資料， 目的是要對(duì)確定實(shí)施路徑的疾病或手 術(shù)進(jìn)行系統(tǒng)的回顧性調(diào)查，

20、 如相關(guān)疾病或手術(shù)近年在本科室的住院天數(shù)與平均天數(shù)、 住院經(jīng) 費(fèi)與平均住院經(jīng)費(fèi)、 常伴合并癥、 并發(fā)癥比例和變異發(fā)生概率等， 以便限定開展臨床路徑的疾病或手術(shù)的住院天數(shù)、項(xiàng)目?jī)?nèi)容和住院經(jīng)費(fèi)等指標(biāo)。 確定本科室臨床路徑的規(guī)范化診療流程， 包括主要診療階段的時(shí)間順序和范圍； 篩選診 療醫(yī)囑離不開對(duì)本科室歷史資料的回顧和系統(tǒng)分析。 所以，循證醫(yī)學(xué)的運(yùn)用應(yīng)基于分析、 統(tǒng) 計(jì)該病種在本科室近 3 年的各項(xiàng)診療措施和效果作為實(shí)證依據(jù)， 在缺乏實(shí)證依據(jù)時(shí)， 應(yīng)當(dāng)基 于本科室實(shí)施小組成員的討論意見并達(dá)成共識(shí)。 制定臨床路徑時(shí)小組成員必須共同分析并評(píng) 估證據(jù)的質(zhì)量和如何運(yùn)用于關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制。 小組成員特別是組長(zhǎng)不

21、應(yīng)當(dāng)在未作證據(jù)采集前就憑經(jīng)驗(yàn)枉下選取難度太過復(fù)雜的結(jié)論。 （四）設(shè)計(jì)、制作本科室的臨床路徑文本 以國(guó)家衛(wèi)計(jì)委臨床路徑文件為藍(lán)本， 綜合本專業(yè)近年的平均水平， 科學(xué)合理的制訂本科 室路徑文本。包括：預(yù)估住院日數(shù)；設(shè)定診療流程、患者流程；設(shè)定醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)， 擬定診療計(jì)劃、 醫(yī)囑內(nèi)容和護(hù)理范圍； 明確執(zhí)行時(shí)間和頻次以及所要達(dá)到的預(yù)期目標(biāo)。 內(nèi) 容應(yīng)當(dāng)盡量包括監(jiān)測(cè)和檢查項(xiàng)目；藥物治療、 手術(shù)治療和特殊治療；患者的飲食、 活動(dòng)和處 置；護(hù)理等級(jí)和健康教育；會(huì)診或轉(zhuǎn)診；出院準(zhǔn)備和后續(xù)服務(wù)等。醫(yī)生、護(hù)士及患者應(yīng)當(dāng)能 夠協(xié)同配合，并遵循臨床路徑表單上的時(shí)間順序和項(xiàng)目?jī)?nèi)容有序執(zhí)行。 臨床路徑文本制作一般應(yīng)當(dāng)包括

22、醫(yī)師版臨床路徑表單、 患者版臨床路徑告知單和臨床路 徑變異記錄單。 醫(yī)師版臨床路徑表單，是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表格，將臨床路徑確定 的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來(lái)， 具體內(nèi)容需要依據(jù)本院實(shí)際情況， 實(shí)現(xiàn) 可執(zhí)行性和易于操作。重點(diǎn)依據(jù)該病種的診療指南與操作規(guī)范，制定基本的、必要的、 常規(guī) 的醫(yī)囑，按時(shí)間順序與之相對(duì)應(yīng)。 （參考附件 1） 患者版臨床路徑告知單，是用于向患者告知其需要接受的診療服務(wù)過程的表格式宣 教材料，設(shè)計(jì)應(yīng)通俗易懂，制訂患者版臨床路徑告知單是護(hù)理組路徑工作的重要內(nèi)容。 （參 考附件 2） 臨床路徑變異記錄單，是用于記錄和分析臨床路徑實(shí)施過程中的變異情況的

23、表單， 由經(jīng)管醫(yī)師填寫；變異記錄月報(bào)單是由本組個(gè)案管理員填寫的變異統(tǒng)計(jì)月度報(bào)表。 （見附件 4，附件 5） 科室制訂的表單所有內(nèi)容不得超出國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已頒布的臨床路徑病種指南參考范圍， 住 院天數(shù)、 住院次均費(fèi)用限制的應(yīng)選擇應(yīng)在本地政策規(guī)定的高限范圍內(nèi)。 各實(shí)施小組制訂的臨 床路徑文本提交醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)審核通過后方可執(zhí)行。 五、臨床路徑的實(shí)施 （一）臨床路徑的特征與作用 臨床路徑具有多學(xué)科聯(lián)合、醫(yī)患溝通、多部門協(xié)作、團(tuán)隊(duì)精神、共識(shí)與遵循、標(biāo)桿與持 續(xù)改進(jìn)的特征。 臨床路徑通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作方式和多學(xué)科接洽， 配合全面的為病人醫(yī)療護(hù)理， 避 免了醫(yī)療行為的盲目性和隨意性， 改善對(duì)病人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)

24、量。 病人及其家屬可以清楚地了 解整個(gè)住院流程， 預(yù)知每天安排的檢查治療進(jìn)度， 對(duì)病人心理上的調(diào)整及方便與病人、 家屬 溝通均有很大幫助。 臨床路徑文本是由本科室設(shè)計(jì)的一套本地化診療方案， 具備大家的共識(shí)， 是全科每個(gè)人 都應(yīng)當(dāng)接受并執(zhí)行的科室規(guī)范與服務(wù)流程。 執(zhí)行臨床路徑管理就是確實(shí)體現(xiàn)以患者為中心的 服務(wù)過程； 路徑執(zhí)行人的重點(diǎn)工作是減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員個(gè)人因素造成的變異， 以 變異分析尋求變異改善，并設(shè)法解決變異問題，達(dá)到持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量與安全的最終目的。 （二）臨床科室實(shí)施路徑的具體方法 臨床路徑對(duì)其特定診斷或處置將關(guān)鍵性醫(yī)療及護(hù)理過程按住院天數(shù)表格化， 以縮短住院 天數(shù)、 規(guī)范

25、醫(yī)療行為和控制不合理費(fèi)用， 提高醫(yī)療質(zhì)量。 病人提前了解公開化、具體化的醫(yī) 護(hù)服務(wù)全過程， 并取得其積極配合。 實(shí)施臨床路徑的基本條件包括有適合本科室的臨床路徑 文本、良好的溝通與協(xié)調(diào)的團(tuán)隊(duì)精神、 患者及家屬的理解和參與、 經(jīng)驗(yàn)豐富的個(gè)案管理員等。 為方便臨床科室系統(tǒng)、合理、有序地實(shí)施臨床路徑，定期分析、總結(jié)與不斷持續(xù)改進(jìn)， 本院制作了 XXXX 醫(yī)院年度臨床路徑管理科室工作手冊(cè) ，各科室需按照手冊(cè)基本內(nèi)容， 完善科室組織、方案和病種計(jì)劃等工作，制作成符合本專業(yè)特色的本科室臨床路徑管理檔案，并按照手冊(cè)工作流程完成信息匯總、報(bào)表上報(bào)以及定期會(huì)議、總結(jié)工作。 實(shí)施臨床路徑的具體步驟概括如下： 1、

26、統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 各科室成立的由科主任負(fù)責(zé)的臨床路徑實(shí)施小組， 應(yīng)當(dāng)包括全科醫(yī)生、 護(hù)士，必要時(shí)邀請(qǐng)藥劑、影像、檢驗(yàn)、輸血、麻醉等科人員共同參與。通過科室培訓(xùn)，使小組全體成員熟悉 入徑病種的診療指南和實(shí)施流程， 掌握變異與退出指征和執(zhí)行程序。 路徑個(gè)案管理員由科主任指定，工作重點(diǎn)是監(jiān)控全科入徑個(gè)案的變異，提交退出申請(qǐng)以及信息統(tǒng)計(jì)、報(bào)告?？剖衣窂綄?shí)施小組應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)精神，形成全員合作的氛圍。 2、業(yè)務(wù)培訓(xùn) 臨床路徑實(shí)施前，組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)小組全體成員進(jìn)行各入徑病種進(jìn)行逐一培訓(xùn)，內(nèi)容包括： 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； 各病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)， ICD 編碼分類和分路徑形式，變異的范圍和退出的指標(biāo)； 該病種臨

27、床路徑診療指南、表單項(xiàng)目主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。 相關(guān)病種涉及到多學(xué)科、 多專業(yè)和多部門時(shí)， 培訓(xùn)會(huì)議應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員共同參與。 3、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 各科室臨床路徑的開展應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則，并 與本科室專業(yè)相適應(yīng)， 具備符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員， 能夠使用的設(shè)備、 設(shè)施和質(zhì)量控制體系。實(shí)施臨床路徑，科室應(yīng)具備以下前提條件： 具備以病人為中心的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)； 臨床路徑文本中所列項(xiàng)目中，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可行性、連續(xù)性有保障； 各相關(guān)科室有良好的流程管理文本和溝通、訓(xùn)練； 關(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障； 具備緊急情況處置和警告值報(bào)告制度能力評(píng)估。 進(jìn)入臨床路徑，患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條

28、件： 依據(jù)現(xiàn)有診斷資料能夠?qū)M進(jìn)入病例作出診斷； 診斷明確，病情評(píng)估能夠按設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目； 第一診斷符合進(jìn)入臨床路徑管理， 該病例存在的合并癥或 /和第二診斷等疾病的處理不影響路徑的實(shí)施； 第一診斷符合進(jìn)入臨床路徑管理， 該病例存在的合并癥或 /和第二診斷等疾病的處理可能影響路徑的實(shí)施，但不至于退出路徑管理。 4、患者流程 （參見附件 3） 實(shí)施臨床路徑管理，住院患者就診流程： 準(zhǔn)入評(píng)估：實(shí)施小組醫(yī)師必須嚴(yán)格掌握臨床路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面檢 查，確定符合臨床路徑管理的患者，應(yīng)會(huì)同科室個(gè)案管理員或科主任對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)入評(píng)估， 并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組。 符合路徑管

29、理的， 應(yīng)即時(shí)與患者溝通確認(rèn)， 向患者介 紹住院期間為其提供并可能實(shí)施的診療服務(wù)計(jì)劃，簽訂臨床路徑病種管理知情同意書 。 診療實(shí)施：符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)入臨床路徑管理程序后，醫(yī)療、護(hù)理人員均應(yīng)按 照確定的臨床路徑診療流程實(shí)施診療計(jì)劃。經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)表單診療項(xiàng)目要求完成醫(yī)囑錄入。 執(zhí)行項(xiàng)目達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的， 只需在該項(xiàng)措施處打勾， 以示已完成該項(xiàng)目， 執(zhí)行人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng) 的簽名欄上簽名。對(duì)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的，應(yīng)仔細(xì)查找原因，分析、評(píng)估可能的影響因素， 排除非執(zhí)行差異導(dǎo)致的偏差，方可作為變異記錄并上報(bào)。 護(hù)理實(shí)施：護(hù)理組對(duì)進(jìn)入臨床路徑管理的患者作入院宣教時(shí)，應(yīng)向其詳細(xì)介紹住院 期間的診療護(hù)理計(jì)劃（含檢查

30、、檢驗(yàn)項(xiàng)目、術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容及注意事項(xiàng)等） 、服務(wù)內(nèi)容以及患 者需要配合的事項(xiàng)。 護(hù)理組成員執(zhí)行完表單的護(hù)理措施無(wú)異常時(shí)， 應(yīng)及時(shí)在項(xiàng)目前打勾并在 簽名欄上簽名，如發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即通告經(jīng)管醫(yī)師。 監(jiān)督檢查：小組個(gè)案管理員應(yīng)每天核查進(jìn)入路徑管理的患者情況和表單記錄，發(fā)現(xiàn) 病人的診療流程與表單不一致時(shí)， 應(yīng)立即報(bào)告組長(zhǎng)并作好變異記錄。 當(dāng)發(fā)現(xiàn)同病種相同或類 似變異出現(xiàn)較多時(shí)，應(yīng)提請(qǐng)組長(zhǎng)組織召開小組討論會(huì)議，及時(shí)找出原因，制定改進(jìn)措施。 文本歸檔：完成臨床路徑管理的患者出院后，執(zhí)行者應(yīng)將臨床路徑醫(yī)師版表單與變 異記錄表均納入病歷中， 整理病歷時(shí)將表單置于醫(yī)囑頁(yè)前， 與病歷一同上交病案信息科歸檔 保存。

31、 5、變異處理 臨床路徑實(shí)施中的 “變異” 是指患者在接受診療服務(wù)過程中， 出現(xiàn)偏離臨床路徑設(shè)計(jì)或 在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)個(gè)體偏差的現(xiàn)象。 經(jīng)治醫(yī)師、 執(zhí)行護(hù)士發(fā)現(xiàn)偏差時(shí)， 處 理程序應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)向個(gè)案管理員或組長(zhǎng)報(bào)告偏差發(fā)現(xiàn)的過程、可 能的原因和處理措施，并提出解決或修正變異的方案。 記錄：經(jīng)上級(jí)醫(yī)師確定屬于變異后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑 表單中并填寫變異記錄單內(nèi)，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。 （見附件 4） 分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)與個(gè)案管理員或組長(zhǎng)共同分析變異原因并制定處理措施。 如發(fā)現(xiàn)病情確與路徑病種不相符或治療中 （如手

32、術(shù)） 才確定需立即更改治療方式等變異情況 時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)退出程序，并立即告知患者或家屬，及時(shí)續(xù)簽醫(yī)患交流記錄 。 討論：對(duì)于多次出現(xiàn)的相同變異，個(gè)案管理員應(yīng)提請(qǐng)組長(zhǎng)組織科內(nèi)討論，找出變異 原因，提出處理意見。科內(nèi)無(wú)法解決的變異，可以通過院內(nèi)、外會(huì)診討論、多學(xué)科聯(lián)合診療 等探索解決變異的途徑。 對(duì)于復(fù)雜或特殊的變異、 處理后仍未能回歸路徑的變異， 應(yīng)當(dāng)退出 路徑管理，申請(qǐng)召開醫(yī)院臨床路徑評(píng)價(jià)小組會(huì)議討論分析。 6、路徑退出 進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： 在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅模?在診療過程中，患者最終疾病診斷與初步診斷不一致，

33、需要改變?cè)委煼桨傅摹?進(jìn)入臨床路徑后發(fā)現(xiàn)患者診斷有誤，與入徑病種診斷完全不符的； 在實(shí)施過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的； 患者出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)療相關(guān)感染等情況，不適于繼續(xù)完成臨床路徑的； 其他嚴(yán)重影響臨床路徑繼續(xù)實(shí)施的情況。 對(duì)于可修正并能立即改善的變異， 個(gè)案管理員應(yīng)督促執(zhí)行者繼續(xù)完成臨床路徑。 如確定 變異可能影響到繼續(xù)完成路徑管理， 應(yīng)當(dāng)報(bào)請(qǐng)組長(zhǎng)確認(rèn)或經(jīng)本小組討論確認(rèn)， 方可決定退出 路徑， 經(jīng)管醫(yī)師個(gè)人無(wú)權(quán)擅自決定退出。 凡需退出路徑管理的病例，由個(gè)案管理員填寫 退 出臨床路徑申請(qǐng)報(bào)告表 ，經(jīng)組長(zhǎng)簽字后報(bào)送分管院長(zhǎng)審核，經(jīng)分管院長(zhǎng)同意并簽字后方可 退出路徑管理

34、。 （退出申請(qǐng)表見附件 8） 7、緊急情況警告值管理制度 警告值是指患者在臨床路徑實(shí)施過程中出現(xiàn)嚴(yán)重異常， 處于危險(xiǎn)邊緣的情況， 應(yīng)當(dāng)迅速 給予患者有效的干預(yù)措施和治療。 各科室嚴(yán)格執(zhí)行緊急情況警告值管理制度。 科室在制訂各病種路徑的規(guī)范中，應(yīng)當(dāng)明確警告值范圍，并建立警告值報(bào)告和處理程序。 入徑個(gè)案實(shí)施過程中涉及不良事件和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警時(shí)， 按照醫(yī)院不良事件報(bào)告制度和風(fēng)險(xiǎn)預(yù) 警制度執(zhí)行。如遇患者病情危重，需要立即搶救， 按照醫(yī)院危急重癥病人搶救制度執(zhí)行。臨床路徑個(gè)案實(shí)施不是醫(yī)療安全與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的理由。 （三）臨床路徑質(zhì)量控制措施 按照國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的臨床路徑管理要求， 嚴(yán)格執(zhí)行臨床診療指南和技術(shù)操

35、作規(guī)范。 本地化診療措施不得超越國(guó)家衛(wèi)計(jì)委已頒布的規(guī)定和范圍； 健全落實(shí)診斷、治療、護(hù)理各項(xiàng)制度。強(qiáng)化 ICD 編碼分類知識(shí)培訓(xùn)和管理，規(guī)范化診斷、治療和護(hù)理管理； 合理檢查，使用本院適宜技術(shù)，提高符合三級(jí)綜合醫(yī)院的診療水平； 合理用藥、嚴(yán)格控制院內(nèi)感染。臨床路徑用藥方案必須經(jīng)藥事委員會(huì)審核通過； 加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理； 加強(qiáng)科室間的信息共享， 溝通、協(xié)調(diào)醫(yī)技科室服務(wù)流程。 進(jìn)入臨床路徑管理的檢查、手術(shù)安排應(yīng)不受節(jié)假日影響，減少無(wú)效住院日等待。 六、臨床路徑的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 1、科室實(shí)施小組的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 科室臨床路徑實(shí)施小組每月定期召開質(zhì)控評(píng)價(jià)會(huì)議，討論、評(píng)估當(dāng)月的病例完成情 況

36、，分析產(chǎn)生變異的原因和影響因素，并制定改進(jìn)措施， 不斷提高。經(jīng)實(shí)施小組評(píng)估后確定 無(wú)法在科內(nèi)改進(jìn)或需要醫(yī)院協(xié)調(diào)解決的意見， 應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組 （由醫(yī) 務(wù)科負(fù)責(zé)簽收） 。實(shí)施小組會(huì)議后由個(gè)案管理員填寫本專業(yè)當(dāng)月各病種的臨床路徑相關(guān)控 制指標(biāo)統(tǒng)計(jì)月報(bào)表 ，與其他報(bào)表一并上報(bào)醫(yī)院路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 （臨床路徑相關(guān)控制指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)月報(bào)表見附件 7） 科室臨床路徑個(gè)案管理員每月統(tǒng)計(jì)路徑完成情況、變異月報(bào)和退出資料，統(tǒng)計(jì)報(bào)表 經(jīng)組長(zhǎng)簽字后于月底前上報(bào)醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 個(gè)案管理員應(yīng)將科室小組會(huì)議情況 及時(shí)反饋給各相關(guān)醫(yī)療護(hù)理人員， 以便路徑執(zhí)行各環(huán)節(jié)進(jìn)行自我監(jiān)督和改進(jìn)。 存在較多相

37、同 變異或其它的原因需要修訂病種表單文本時(shí)， 由小組會(huì)議討論改進(jìn)意見并提出修訂方案， 填 寫臨床路徑文本修訂審核申請(qǐng)， 提交醫(yī)院臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組， 經(jīng)審核通過后實(shí)施小組方 可變更執(zhí)行新表單。 （臨床路徑文本修訂審核表見附件 9） 2、醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)全院臨床路徑實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn) 建議。各科臨床路徑實(shí)施小組應(yīng)及時(shí)根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制定整改方案， 并將改進(jìn)結(jié)果及時(shí)反饋給醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。 遇各實(shí)施小組的需及時(shí)評(píng)估、 處理特殊情況時(shí)， 醫(yī)院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組由組長(zhǎng)牽頭召開臨時(shí)會(huì)議解決。 醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)每年對(duì)全院已完成的臨床路徑實(shí)施情況

38、進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)， 同時(shí)對(duì)各科室路徑實(shí)施小組工作進(jìn)行年終考核評(píng)比。 包括科室實(shí)施小組組織建設(shè)、 科室培訓(xùn)，每月會(huì)議記錄、質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)和變異月報(bào)表、退出路徑的申請(qǐng)審批記錄等。 3、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容 臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括： 相關(guān)制度的制訂、 臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的分析等。 手術(shù)病人的評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。 非手術(shù)病人評(píng)價(jià)包括以下內(nèi)

39、容：實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、病人轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況評(píng)價(jià)、患者滿意度等。 4、信息系統(tǒng)評(píng)估與監(jiān)控 醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)將加強(qiáng)臨床路徑管理與信息系統(tǒng)的銜接， 利用電子化、 程序化 路徑管理模塊， 逐漸完善臨床路徑信息系統(tǒng)功能與權(quán)限管理， 完善數(shù)據(jù)分析與統(tǒng)計(jì)報(bào)表的自 動(dòng)化生成，并減少個(gè)人因素干擾，提高工作效率，減輕各環(huán)節(jié)管理、執(zhí)行者的成本和壓力。 七、臨床路徑的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 臨床路徑強(qiáng)調(diào)多專業(yè)之間的平等、尊重與相互協(xié)調(diào)。因此，評(píng)價(jià)工作重點(diǎn)放在醫(yī)療、護(hù) 理、放射、檢驗(yàn)、藥劑、財(cái)務(wù)、信息、營(yíng)養(yǎng)和后勤等部門間的協(xié)調(diào)一致。

40、在協(xié)同配合的時(shí)序 性上， 一切以病人為中心， 以優(yōu)質(zhì)高效地為病人服務(wù)， 嚴(yán)格控制路徑病種醫(yī)療費(fèi)用為考核核 心。在執(zhí)行臨床路徑過程中，出現(xiàn)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)問題、記錄問題、評(píng)價(jià)問題是否遵循 PDCA 原 則，通過在實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)、分析和解決問題，不斷地對(duì)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)出現(xiàn)的變異逐一解決，持續(xù)改進(jìn)工作，不斷提升路徑管理質(zhì)量是評(píng)價(jià)工作的重點(diǎn)。 臨床路徑質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)既是各臨床專業(yè)自我分析、 評(píng)價(jià)路徑實(shí)施工作的內(nèi)容， 也是醫(yī)院 路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組考核各專業(yè)路徑管理質(zhì)量的內(nèi)容。 1、手術(shù)科室路徑病人評(píng)價(jià) 一級(jí)指標(biāo) 4 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo) 27 項(xiàng)。 一級(jí)指標(biāo) 1.醫(yī)療與藥 品費(fèi)用 二級(jí)指標(biāo) 計(jì)劃 實(shí)際 降低 增加 術(shù)前檢

41、查費(fèi) 術(shù)中處置費(fèi) 術(shù)中麻醉費(fèi) 術(shù)中藥費(fèi) 2.療程 3.診療合理 性 4.病種醫(yī)療 質(zhì)量病人滿 意度 術(shù)中耗材費(fèi) 術(shù)后檢查費(fèi) 術(shù)后藥費(fèi) 術(shù)后診療護(hù)理費(fèi) 輸血費(fèi) 術(shù)前待床天數(shù) 術(shù)中小時(shí)數(shù) 術(shù)后住院天數(shù) 藥品費(fèi)用比（ %） 檢查費(fèi)用比（ %） 術(shù)中耗材費(fèi)用比（ %） 非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù) 術(shù)前抗生素用藥天數(shù) 術(shù)前抗生素用藥種類 術(shù)后抗生素用藥天數(shù) 術(shù)后抗生素用藥種類 一級(jí)護(hù)理次數(shù) 持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)小時(shí)數(shù) 病人轉(zhuǎn)歸情況 醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度 醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)情況 健康教育知曉情況評(píng)價(jià) 患者滿意度 2、非手術(shù)科室路徑病人評(píng)價(jià) 一級(jí)指標(biāo) 一級(jí)指標(biāo) 1.醫(yī)療與藥 品費(fèi)用 2.療程 3.診療合理 性 4.病種醫(yī)療

42、 質(zhì)量病人滿 意度 4 項(xiàng)，二級(jí)指標(biāo) 18 項(xiàng)。 二級(jí)指標(biāo) 計(jì)劃 實(shí)際 降低 增加 檢查費(fèi) 藥品費(fèi) 醫(yī)療耗材費(fèi) 診療護(hù)理費(fèi) 輸血費(fèi) 住院天數(shù) 主要藥物選擇 并發(fā)癥發(fā)生情況 檢查費(fèi)用比（ %） 藥品費(fèi)用比（ %） 醫(yī)療耗材費(fèi)用比（ %） 一級(jí)護(hù)理次數(shù) 持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)小時(shí)數(shù) 病人轉(zhuǎn)歸情況 醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度 醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)情況 健康教育知曉情況評(píng)價(jià) 患者滿意度 量化質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)是考核評(píng)比科學(xué)、 合理的管理過程， 有效避免了主觀評(píng)議中的人情干 擾、松緊不一的矛盾， 量化評(píng)價(jià)體系有賴于準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和信息系統(tǒng)采集。 科室個(gè)案管理員每月核實(shí) HIS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)，與實(shí)際統(tǒng)計(jì)結(jié)果比較確認(rèn)后上報(bào)。 八、實(shí)施臨床路

43、徑的考核 我院開展臨床路徑工作仍面臨較多問題， 對(duì)臨床路徑的理解和相關(guān)知識(shí)掌握不多， 臨床 對(duì)規(guī)范化診療仍存在偏見， 由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變的觀念仍未形成， 信息系統(tǒng)的臨床路 徑管理上線不久，臨床路徑工作仍處在探索階段， 監(jiān)管也存在很多不足和漏洞，因此， 對(duì)臨 床路徑實(shí)施考核一直未落實(shí)。 實(shí)施臨床路徑管理的根本目的是規(guī)范臨床診療和醫(yī)療質(zhì)量待續(xù)改進(jìn)。 安全有效地保證本 科室整體醫(yī)療水平進(jìn)入持續(xù)改進(jìn)的規(guī)范、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)模式，合理控制醫(yī)療費(fèi)用， 提高全院的社會(huì)影響和競(jìng)爭(zhēng)力， 以期能夠提升醫(yī)院的品牌形象和綜合醫(yī)療水平是監(jiān)管和考核 臨床路徑實(shí)施的根本目的。 臨床路徑實(shí)施情況的實(shí)時(shí)督查與干預(yù)，按

44、照 XXXX 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理考核方案 （試行）納入醫(yī)院管理指標(biāo)體系考核，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量與安全督查 定期進(jìn)行監(jiān)督、 檢查和季度、 年度考核， 考核分?jǐn)?shù)以 “綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分” （XX 醫(yī)字 0000 0 號(hào)文件之附件 3）的考核辦法實(shí)施。 月度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按 10 分制評(píng)分， 總分匯總到科主任 綜合醫(yī)療質(zhì)量評(píng)分中，不達(dá)標(biāo)者扣除科室主任 KPI 績(jī)效分?jǐn)?shù)。 各臨床科室主任應(yīng)對(duì)本科室路徑小組成員進(jìn)行監(jiān)督與考核， 經(jīng)管醫(yī)師個(gè)人路徑完成質(zhì)量 應(yīng)當(dāng)納入到其月度 KPI 考核“質(zhì)量要素”績(jī)效評(píng)價(jià)中，并檢查執(zhí)行質(zhì)量?？浦魅蚊吭聭?yīng)根 據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)院考核、 扣分反饋情況， 認(rèn)真落實(shí)到每

45、個(gè)經(jīng)管醫(yī)師的月度獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資考 核中。 醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生個(gè)人路徑執(zhí)行情況與完成質(zhì)量負(fù)責(zé)年度評(píng)價(jià)， 考核 結(jié)果納入醫(yī)師個(gè)人技術(shù)檔案，作為技術(shù)準(zhǔn)入評(píng)價(jià)與授權(quán)管理的依據(jù)。 臨床路徑實(shí)施監(jiān)管重點(diǎn)考核以下指標(biāo)： （考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附件 12） 第一診斷與路徑病種相符的病種進(jìn)入臨床路徑管理的入徑率大于 50%； 進(jìn)入臨床路徑的個(gè)案路徑完成率大于 70%； 醫(yī)院規(guī)定病種表單內(nèi)容完善，填寫及時(shí)，完整率 100%； 科室路徑小組管理檔案資料完整，執(zhí)行培訓(xùn)、分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)及時(shí)，改進(jìn)措施切 實(shí)可行。 報(bào)表和變異、退出管理及時(shí)，符合醫(yī)院規(guī)定。 各科臨床路徑實(shí)施小組需定期對(duì)實(shí)施過程中的變異、退出個(gè)案進(jìn)

46、行討論、分析和總結(jié)， 并制定持續(xù)改進(jìn)的有效措施。 討論內(nèi)容有記錄， 改進(jìn)措施有落實(shí)， 監(jiān)管部門反饋意見有執(zhí)行， 會(huì)議內(nèi)容納入臨床路徑管理檔案或科室質(zhì)量與安全管理記錄本 。 科室上報(bào)的各種報(bào)表、 統(tǒng)計(jì)、申請(qǐng)和總結(jié)等資料、 數(shù)據(jù)可能作為本小組完成情況的考核 依據(jù)和執(zhí)行院內(nèi)通報(bào)的依據(jù)。 九、執(zhí)行臨床路徑管理的要求 1、由于疾病的不可預(yù)知性和患者的個(gè)體差異， 在執(zhí)行過程中， 難免出現(xiàn)各種變異情況，需要醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑流程， 同時(shí)密切觀察病情變化， 及時(shí)分析變異原因， 力爭(zhēng)準(zhǔn)確判斷， 特殊病例在不違背路徑規(guī)范的原則下應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、 組長(zhǎng)、分管院領(lǐng)導(dǎo)或醫(yī) 院指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組會(huì)診討論，及時(shí)調(diào)整方案

47、或申請(qǐng)退出路徑，切勿死搬硬套或牽強(qiáng)附會(huì)。 2、臨床路徑病種管理的應(yīng)用與完善，需要一個(gè)不斷改進(jìn)、持續(xù)提高的過程，希望各科 醫(yī)務(wù)人員在實(shí)際工作中堅(jiān)持定期分析、總結(jié)，運(yùn)用科室規(guī)范化診療，提高整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。徑管理的宗旨。 PDCA 循環(huán)和管理工具，循序漸進(jìn)促進(jìn) 不斷總結(jié)提高， 減輕患者負(fù)擔(dān)， 是實(shí)施路 3、對(duì)于符合條件的病種，科室應(yīng)盡可能執(zhí)行臨床路徑管理，不要人為排除在臨床路徑管理之外。 4、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理質(zhì)量控制，細(xì)化工作方案，確定具體目標(biāo)和實(shí) 施步驟，建立信息管理制度，落實(shí)各崗位工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證診療質(zhì)量及臨床路徑管理工作在科室順利開展。 5、積極探

48、索、總結(jié)提高。臨床路徑管理是三級(jí)醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，也是等級(jí)醫(yī)院評(píng)審中必查的主要內(nèi)容。 臨床路徑管理體現(xiàn)的是現(xiàn)代規(guī)范化診療要求和持續(xù)質(zhì)量管理的基本運(yùn)用模式，認(rèn)真學(xué)習(xí)、深入研究、加強(qiáng)交流、大膽探索、勇于創(chuàng)新，以飽滿的熱情投入到這項(xiàng)工作中，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院發(fā)展的唯一出路。 XXX 醫(yī) 院 臨床路徑管理委員會(huì) 二一六年 月 日 附件 1 醫(yī)師版臨床路徑表 XXXX 醫(yī)院 臨床路徑表 適用對(duì)象 :患者 ICD-10: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù) : 天 實(shí)際住院天數(shù) : 天 住院天數(shù) 住院第 1 天

49、 住院第 2 天 臨床診斷與 病情評(píng)估 主要 診療 工作 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重點(diǎn) 醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 護(hù)理 與 健康 教育 門診號(hào) : 住院號(hào) : 姓名 : 性別 : 年齡 : 住院第 3 天 (手術(shù)日前 1 天 ) 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑： 有 無(wú) 有 無(wú) 有 無(wú) 變異 原因： 原因： 原因： 特殊 醫(yī)囑 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 護(hù)士簽名 醫(yī)生簽名 XXXX 醫(yī)院 臨床路徑表（續(xù)） 住院天數(shù) 住院第 4 天 住院第 5 天 住院第 6 天 臨床 診斷 與 病情 評(píng)估 主要 診療 工作 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 長(zhǎng)期醫(yī)囑： 重點(diǎn) 臨時(shí)醫(yī)囑： 臨時(shí)醫(yī)囑：

50、 臨時(shí)醫(yī)囑： 醫(yī)囑 護(hù)理 與 健康 教育 有 無(wú) 有 無(wú) 有 無(wú) 變異 原因： 原因： 原因： 特殊 醫(yī)囑 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 護(hù)理 簽名 醫(yī)生 簽名 附件 2 患者版臨床路徑告知單 XXXX 醫(yī)院 患者版臨床路徑告知單 住院天數(shù) 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 x 天（手術(shù)前 1 天） 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 住院第 x 天（手術(shù)日） 住院第 x 天 術(shù)前 術(shù)后 （術(shù)后第 1 天） 醫(yī)生的工作 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 住院第 x 天 住院第 x 天 住院第 x 天 （術(shù)后第 2 天） （術(shù)后第 3 天） （出院日） 醫(yī)生的工作

51、 護(hù)士的工作 患者及家屬的工作 附件 3： 臨床路徑實(shí)施流程圖 患者 臨床路徑 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)入臨床路 徑的患者 醫(yī)療計(jì)劃 護(hù)理人員下發(fā)患 版臨床路徑告知單 者 護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī) 療計(jì)劃，并協(xié)助 做好變異監(jiān)測(cè) 變異分析與記錄 部分退出 臨床路徑 退出標(biāo)準(zhǔn) 臨床路徑 依據(jù)出院標(biāo) 準(zhǔn)及時(shí)出院 分析變異原因、提出 改進(jìn)建議 附件 4 臨床路徑變異記錄單 XXXX 醫(yī)院 姓名： 性別： 入院時(shí)間： 住院號(hào)： 病區(qū)： 床位： 護(hù)士長(zhǎng)簽名： 主治醫(yī)生簽名： 日期 變異 * 原因 對(duì)住院日 責(zé)任組長(zhǎng) 住院醫(yī)師 主治醫(yī)師 護(hù)士簽名 影響 * 注 原因：符合下面原因時(shí)，只需填寫對(duì)應(yīng)代碼（如 A3、C5 ） A. 病

52、人家屬因素 C.系統(tǒng)因素 A1 病情變化 (含并發(fā)癥 ) C1 設(shè)備故障 A2 入院即合并有其它疾病 C2 排定之檢查 (驗(yàn) )延遲 A3 要求其它治療 (或會(huì)診 ) C3 檢查 (驗(yàn)) 報(bào)告延遲 A4 無(wú)法配合醫(yī)護(hù)指導(dǎo) C4 手術(shù)室安排問題 A5 其它 _ C5 沒有合適病床供轉(zhuǎn)出使用 B.醫(yī)生護(hù)士因素 C6 部門休假致延遲 B1 醫(yī)囑延遲 C7 其它 _ B2 執(zhí)行醫(yī)囑延遲 D.出院計(jì)劃因素 B3 會(huì)診延遲 D1 病人家屬拒絕出院安排 B4 主治醫(yī)師決定手術(shù)耗材 D2 家屬無(wú)法依預(yù)出時(shí)間接病人出院 B5 主治醫(yī)師決定藥物 D3 經(jīng)濟(jì)問題不愿接病人出院 B6 其它 _ D4 其它 _ 通常差

53、異可分為 6 種： 1病人的差異：差異的發(fā)生常來(lái)自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對(duì)病人無(wú)效或是病人的心理問題等。 2醫(yī)師的差異：開立醫(yī)囑的延誤或是?？谱o(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤，有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤而延長(zhǎng)了臨床路徑。 3系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或 CT 檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等。 4住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院。 5出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等。 6無(wú)差異：病人由住院到出院，完全依照臨床

54、路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個(gè)案管理或其他的醫(yī)療評(píng) 估辦法，都可能是無(wú)差異。 附件 5 變異記錄單（月報(bào)） XXXX 醫(yī)院 科室名稱： 路徑病種名稱 日期 患者 變異 對(duì)住院日影響 護(hù)士 醫(yī)師 住院號(hào) 原因 簽名 簽名 姓名 或退出路徑 報(bào)送月份： 填表時(shí)間： 填表人： 組長(zhǎng)： 注：通常差異可分為 6 種 1病人的差異：差異的發(fā)生常來(lái)自病人，如手術(shù)后的并發(fā)癥，臨床路徑建議的治療方式對(duì)病人無(wú)效或是病 人的心理問題等； 2醫(yī)師的差異： 開立醫(yī)囑的延誤或是?？谱o(hù)理師或病房護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的延誤， 有時(shí)候也會(huì)因治療單位的失誤 而延長(zhǎng)了臨床路徑； 3系統(tǒng)的差異：醫(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不

55、足或 CT 檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等； 4住院前的差異：有些病人因癥狀加劇，臨時(shí)改為急診住院，緊急治療；有些病人則轉(zhuǎn)到別的醫(yī)院就診；或有些病人因路途太遠(yuǎn)，而改住附近的醫(yī)院；更有的病人改變心意，不愿意接受手術(shù)治療而拒絕住院； 5出院的差異：病人出院后缺乏人照顧，或是家屬人力安排有問題等； 6無(wú)差異：病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨床路徑的治療方式，須改為個(gè)案管理或其他的醫(yī)療評(píng)估辦法，都可能是無(wú)差異。 注： 1、本表格為科室個(gè)案管理員每月統(tǒng)計(jì)本小組入徑病例變異情況的匯總報(bào)告； 2、每月科室臨床路徑實(shí)施小組評(píng)估會(huì)后，由小組個(gè)案管理員于名后報(bào)送醫(yī)務(wù)科 OA 或電子郵箱： XXXXXXXX

56、 。 30 日前將報(bào)表交組長(zhǎng)簽 附件 6 患者滿意度調(diào)查表 您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程及結(jié)果，結(jié)合您的感受，填寫本 問卷。非常感謝您對(duì)我們工作的支持！ 序 患者住院前的期望 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 號(hào) 可以 好 非常好 不確定 未接觸 不好 在起身去醫(yī)院前，醫(yī) 1 院給您提供的入院常識(shí)和信息的清晰程度 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 錯(cuò)后 一樣 提前 不確定 未接觸 您這次實(shí)際住院時(shí)間與原計(jì)劃住院 2 時(shí)間相比（等待住院時(shí)間） 序 對(duì)住院指導(dǎo)的評(píng)價(jià) 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 號(hào) 可以 好 非常好 不確定 未接觸 不好 給您解釋醫(yī)院的相關(guān)要求 3 （如開飯時(shí)間、探視時(shí)間、醫(yī)生查房時(shí)間等）

57、 有書面信息告知您住院期間 4 將按照臨床路徑接受治療 您辦理入院手續(xù)到安排好床 5 位的時(shí)間長(zhǎng)短 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 太長(zhǎng) 合適 很短 不確定 未接觸 住院期間檢查的預(yù)約時(shí)間 （包 6 括報(bào)告 /結(jié)果的等候時(shí)間） 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 不好 可以 好 非常好 不確定 未接觸 各檢查科室（化驗(yàn) /放射 /病理 7 等）提供的服務(wù) 序 對(duì)住院診療服務(wù)的評(píng)價(jià) 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 號(hào) 可以 好 非常好 不確定 未接觸 不好 8 醫(yī) 醫(yī)生的工作態(tài)度 醫(yī)生給您解釋有關(guān)治療 9 療 的信息 工 能與醫(yī)生和護(hù)士針對(duì)您 作 10 的治療進(jìn)行充分討論和 評(píng) 價(jià) 溝通 11 醫(yī)生定期查房 12 對(duì)

58、醫(yī)生技術(shù)水平的總體 評(píng)價(jià) 13 護(hù)士的工作態(tài)度 14 護(hù) 護(hù)士的工作質(zhì)量 理 護(hù)士對(duì)您提出需要的反 15 工 應(yīng)時(shí)間 作 16 評(píng) 護(hù)士到病房巡視 價(jià) 17 對(duì)護(hù)理技術(shù)水平的總體 評(píng)價(jià) 18 詢問有關(guān)自己治療和病 情的機(jī)會(huì) 19 您對(duì)治療決定的知情情 況 20 醫(yī) 工作人員給您解釋用藥 的目的 患 21 溝 工作人員給您解釋藥物 通 的副作用 22 工作人員傾聽您訴說治 病的愿望 23 工作人員對(duì)您的訴說的 反應(yīng)性 24 在治療過程中得到尊重 25 醫(yī) 醫(yī)院工作人員給您提供 的幫助 療 26 服 當(dāng)您疼痛的時(shí)候，您獲 務(wù) 得的幫助 27 質(zhì) 住院期間，您的隱私得 量 到保護(hù) 28 您的文化和宗

59、教信仰得 到尊重 序 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)劃 對(duì)出院時(shí)情況的評(píng)價(jià) 號(hào) 可以 好 非常好 不確定 未接觸 不好 您出院回家前，及時(shí)通知您做 29 好出院準(zhǔn)備 30 給您的書面資料，告知您如何 休養(yǎng)及后續(xù)治療 工作人員告知您如何利用社區(qū) 31 衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行康復(fù) 工作人員給您解釋出院后的藥 32 物使用方法 33 工作人員給您安排復(fù)查 34 辦理出院手續(xù)花費(fèi)的時(shí)間 請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃 一點(diǎn)也 不太滿意 比較滿意 非常滿意 不確定 不滿意 您對(duì)住院期間醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的 35 總體滿意程度 請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃 一點(diǎn) 有一些 有不少 不確 有一點(diǎn) 非常大 沒有 定 您認(rèn)為在醫(yī)院得到了多少幫 36

60、助？ 請(qǐng)?jiān)谄渲械囊粋€(gè)方格中劃 太長(zhǎng) 太短 合適 不確定 37 您認(rèn)為住院時(shí)間長(zhǎng)短如何？ 您還可以在下面留下具體的書面意見 （您的感想、看法、意見、建議） 38您在住院期間遇到的最滿意的事情是什么？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁鴮懀?39您在住院期間遇到的最不滿意的事情是什么？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁鴮懀?40您認(rèn)為醫(yī)院應(yīng)該在哪些方面提高服務(wù)質(zhì)量，更好地滿足患者的需要？（請(qǐng)?jiān)谙旅鏁鴮懀?謝謝您填寫了這份問卷，請(qǐng)您再檢查一下是否回答了所有問題。 患者滿意度調(diào)查表（月報(bào)） 進(jìn)入路徑例數(shù) “不好”例數(shù) “可以”例數(shù) “好”例數(shù) “非常好”例數(shù) 您好，請(qǐng)根據(jù)您在本院接受治療服務(wù)的過程和結(jié)果， 結(jié)合您的感受， 請(qǐng)?jiān)谀J(rèn)為合適的方格內(nèi)打