血液透析充分性監(jiān)測及改進措施PPT課件

1、 引 語 吃飯講飯量，穿衣講尺寸。血液透析多少才夠？ 這個問題，就是透析劑量的問題。究竟一個血透病人要透析多少最為合適？ “長多少透多少長多少透多少” “在長的基礎上多透一些在長的基礎上多透一些” “在長的基礎上少透一些在長的基礎上少透一些”第1頁/共40頁透析充分性定義透析充分性定義 從最初的維持生命從最初的維持生命 最佳透析方案最佳透析方案 與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平與透析相關的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。性。 保持病人較高的生活質量保持病人較高的生活質量第2頁/共40頁 血透充分性測定是規(guī)范化透

2、析治療的重要組成血透充分性測定是規(guī)范化透析治療的重要組成 部分部分( NKF-( NKF-K/DOQI )K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關透析劑量與病人存活率顯著相關第3頁/共40頁 血液透析充分性的目標血液透析充分性的目標透析充分性透析充分性貧血糾正酸中毒糾正癥狀少、并發(fā)癥少或無達到干體重、血壓控制 患者預后生活質量社會回歸患病率死亡率周圍神經(jīng)病變少或無營養(yǎng)良好鈣磷代謝溶質清除充分第4頁/共40頁 血透充分性的標準血透充分性的標準 溶質清除充分，血中毒素在透析間期溶質清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值保持一定的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質平衡，足夠的超濾量

3、，維持水、電解質平衡，沒有明顯的液體負荷沒有明顯的液體負荷(3%體重體重) ) 血壓得到良好控制血壓得到良好控制(100g/L100g/L，HCT30%HCT30% 周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常周圍神經(jīng)傳導速度和腦電圖正常 KT/V KT/V 1.3,URR 1.3,URR 70%70%第7頁/共40頁溶質清除充分性的評估指標 溶質的血濃度 小分子溶質： 尿素氮、肌酐 中大分子溶質： 2-微球蛋白 透析充分性：尿素動力學模型(UKM)評價指標 尿素清除率或在線尿素清除率、尿素下降率 時間平均尿素濃度、溶質清除指數(shù)第8頁/共40頁血透充分性的主要指標 尿素下降比率尿素下降比率（URR） 尿素清除

4、分數(shù)尿素清除分數(shù)(Kt/V)或在線尿素清除率或在線尿素清除率（OCM） 時間平均尿素濃度時間平均尿素濃度(TAC urea) 標準蛋白分解代謝率標準蛋白分解代謝率(nPCR) 溶質清除指數(shù)溶質清除指數(shù)（SRI） 22微球蛋白清除率微球蛋白清除率第9頁/共40頁Kt/V和URR與透析充分性 是評估透析充分性的基本客觀指標 反映小分子毒素的清除 間接反映分子量大、難測定的氮源性毒素 多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關第10頁/共40頁Kt/V和URR的計算公式Ln 自然對數(shù) R 透析后BUN/透析前BUN的比值UF 超濾量（L）W 病人透析后的體重（kg）第11頁/共40頁影響Kt/V和

5、URR的因素 病人的體重 超濾量 血液通路再循環(huán) 透析后尿素的再分布 透析后血標本采集時機 透析相關因素第12頁/共40頁體重對Kt/V的影響 相同的透析劑量(Kt)，不同體重者Kt/v值不同小體形低體重，其V值小，Kt/V值高體重大，其V值大，Kt/v值低針對上述問題，有人提出根據(jù)體重來校正透析劑量，其臨床意義有待進一步研究第13頁/共40頁超濾量對Kt/V和URR的影響 URR并未考慮超濾的影響 Kt/V隨超濾量增加而升高，會導致過高估計透析中溶質清除量 過多過快超濾容易引起低血壓，導致透析時間縮短，使Kt/V下降第14頁/共40頁其他影響Kt/V值的因素 影響溶質清除率K的因素透析器性能

6、：透析器溶質清除系數(shù)、透析器面積、透析器凝血血流量透析液流量 透析時間(t)：低血壓、依從性、抗凝不充分第15頁/共40頁透析液流量對Kt/V的影響 研究發(fā)現(xiàn)將透析液流量從500 ml/min增加至800 ml/min,可顯著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性達標率 800 ml/min透析液流量的血透，使透析劑量增加,可選擇性用于常規(guī)血透不能達到透析充分的患者，如不便于延長治療時間和提高血流量的患者第16頁/共40頁運動對透析充分性的影響 在透析時間及費用不增加的情況下，血透期間的運動可以使患者的BUN、Scr及UA 的下降率明顯提高, 患者的Kt/V值、尿素清除總量和SRI明顯上升 患

7、者血透期間運動可以提高透析效果,是一個實用、可行的方法 在運動過程中應加強對患者耐受性的觀察，運動應循序漸進，量力而行。監(jiān)測血壓、心率及心功能的變化，防止不良反應的發(fā)生 第17頁/共40頁低Kt/v和URR的診斷思路檢查透析器性能 清除率 膜面積 復用后TCV 透析器凝血 透析液流量檢查血管通路 穿刺針位置 穿刺針太小 血流量不足 再循環(huán)量病人的透析處方劑量是否合適?修正透析處方否否尋找可能原因 低血壓 順從性 抗凝不充分采血是否規(guī)范否否規(guī)范采血技術是否完成處方透析時間?否否Kt/v值下降第18頁/共40頁第19頁/共40頁 干體重 患者透析間期體重普遍增長過多，嚴重影響透析 質量，據(jù)報道有6

8、3.31%患者透析間期體重增長大于干體重的5%，能夠合理控制體重增加的僅36.63%。 干體重的定義: 干體重是指患者在透析后既無水潴留，也無脫水現(xiàn)象時的體重，也就是所謂的水負荷平衡狀態(tài)時的體重。第20頁/共40頁 干體重 在這個體重時，病人感覺最舒適，無其他不適感，若干體重設定過高，患者體內存在過多水分，容易在透析間期發(fā)生水腫、憋氣、夜間睡覺不能平臥甚至急性左心衰竭等癥狀;血容量過多，心排血量增加，致使高血壓難以控制。反之，若干體重設定過低，患者在透析期間或透析后常發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、抽筋等低血壓癥狀，不利于透析的進行，也不利于殘存腎功能的保護。第21頁/共40頁 干體重關于干體重干體重并

9、非一成不變 標準體重不代表干體重干體重需要經(jīng)過一段較長時間的透析治療而得到 第22頁/共40頁水負荷過多的危害水潴留水潴留高超濾率 口渴導致水分攝入 未達到目標干體重高血壓透析中低血壓心腦血管疾病高鈉透析注射高滲溶液提前結束治療第23頁/共40頁血液透析水分清除的評估 水分的清除非常重要，但往往被忽視水分的清除非常重要，但往往被忽視 透析后能達到干體重透析后能達到干體重 用或不用降壓藥，血壓控制正常用或不用降壓藥，血壓控制正常 無浮腫、心力衰竭無浮腫、心力衰竭第24頁/共40頁干體重的臨床評估法體液超負荷體液超負荷: : 高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹腔積液、高血壓、左心衰、肺水腫、胸腔與腹

10、腔積液、 頸頸靜脈怒張、肝腫大等；靜脈怒張、肝腫大等； 低容量狀態(tài)低容量狀態(tài): : 低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶低血壓、口渴、皮膚黏膜干燥與彈性減退、眼眶凹陷等。凹陷等。 此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，此方法為目前最基本的方法，但受評估者主觀因素影響大，還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴重的容量還受患者疾病、飲食、營養(yǎng)狀況等影響。用于診斷嚴重的容量缺失和超負荷時更好缺失和超負荷時更好。第25頁/共40頁透析低血壓對血透充分性的影響水潴留超濾過大、過快超濾過大、過快血容量下降血容量下降貧血貧血心臟病變心臟病變低血壓低血壓自主神自主神經(jīng)病變經(jīng)病變糖尿

11、病糖尿病尿毒癥尿毒癥透析時間透析時間 血流量血流量血透不充分血透不充分第26頁/共40頁預防透析相關低血壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長透析時間 高鈉透析或可調鈉透析 避免透析中進食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當補充膠體液第27頁/共40頁鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線 減少透析相關性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降第28頁/共40頁水負荷過多的處理水負荷過多的處理 限制水攝入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析第29頁/共40頁 如何自我判斷自我感覺良好，食欲

12、正?；顒硬皇芟拗剖寡獕壕S持正?；蚪咏]有可見的浮腫(達到干體重)第30頁/共40頁第31頁/共40頁提高中分子物質的清除 高通量透析器 血液濾過 血液透析濾過 聯(lián)合血液灌流第32頁/共40頁制訂達到DOQI指南的透析處方 透析器尿素清除率 透析器膜面積 透析液流量 血流量 透析時間第33頁/共40頁透析劑量的個體化 糖尿病者Kt/V1.4 低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR處方劑量 高分解代謝者需要更高的透析處方劑量 營養(yǎng)不良致進行性體重下降，應按原體重設定透析處方劑量 體重大的患者要達到同樣的Kt/V或URR，需要更長的透析時間或更高的K值第34頁/共40頁K/DOQI指南

13、對于成年及兒科患者，最低推薦劑量： Kt/v1.2或URR65% 如低于最低劑量，至少應采取以下措施之一： 調查設定血液透析劑量的潛在錯誤； 增加血液透析設定劑量； 停止使用再處理的空心纖維透析器。 在采取上述干預措施后，應增加測定Kt/v的頻率。為了防止血液透析劑量達不到，設定的Kt/v應為1.3，而相應的URR為70第35頁/共40頁血透充分性評價頻率(K/DOQI) 每月評價一次 出現(xiàn)下列情況，應增加評價次數(shù)： 病人未遵守透析方案（不來，遲到或早退） 透析中不斷出現(xiàn)問題（瘺管血流不足，低血壓 等），而原透析計劃未改變； Kt/V尿素清除率測定結果變化很大； 修改了血透方案第36頁/共40頁 透析不充分的改進措施嚴格按規(guī)定的時間完成透析，不掐頭去尾，不提前降低血流量；血流量至少大于200毫升分，內瘺條件好的青年人血流量可用280毫升分；小分子物質清除率隨血流量增加而提高。透析液流量不小于500毫升分；有條件者可用高流量透析器，最好用濾過器；根據(jù)個案情況合理安排血液濾過、血液透析濾過以及血液灌流等治療模式。第37頁/共40頁 患者配合 為了提高生活質量，減少并發(fā)癥，患者及家屬必須與醫(yī)護合作，做到以下幾條