糖尿病腎病血液透析ppt課件

1、1糖尿病腎病血液透析技術(shù)及護(hù)理糖尿病腎病血液透析技術(shù)及護(hù)理2內(nèi)容概要1.糖尿病腎病的發(fā)展概況2.糖尿病腎病的透析指證3.糖尿病腎病透析過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法4.如何提高糖尿病腎病透析患者的生存質(zhì)量3一、糖尿病腎病的發(fā)展概況 Diabetes could cost you your kidneys ACT NOW!糖尿病會(huì)損害您的腎臟立即行動(dòng)！預(yù)防糖尿病腎病 ”2003世界糖尿病日主題糖尿病腎病4慢性腎衰的主要病因慢性腎衰的主要病因7070年代年代: :1.慢性腎炎 2.間質(zhì)性腎炎 3.糖尿病 腎病9090年代年代: : 1.糖尿病腎病 (USA:40%) 2.高血壓腎損害 (USA:33

2、%) 3.慢性腎炎 (USA:10%) 4.慢性間質(zhì)性腎炎 5.缺血性腎病 6.其它:囊性腎病變(如PKD) 5據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病腎病約占終末期腎衰竭病人總數(shù)的13.5%。糖尿病患者發(fā)展到尿毒癥時(shí)大多伴有視網(wǎng)膜病變、神經(jīng)病變、胃腸道疾病、周圍血管病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化行心臟病以及持續(xù)性糖代謝紊亂，因此糖尿病腎病病人的透析治療與非糖尿病相比風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥多、存活率低。6國(guó)內(nèi)2000年統(tǒng)計(jì)血液透析患者中糖尿病占12.5%。我透析中心糖尿病患者占29.88%。如何提高糖尿病腎病患者的透析質(zhì)量，減少透析并發(fā)癥，提高其生存率，是對(duì)我們嚴(yán)峻的考驗(yàn)。7二、糖尿病腎病的透析指證 1.血肌酐大于等于440528ml

3、/L時(shí)，應(yīng)考慮透析。當(dāng)并發(fā)癥嚴(yán)重，存在嚴(yán)重代謝性酸中毒、水鈉潴留、胃腸道反應(yīng)、心力衰竭、高鉀血癥時(shí)，應(yīng)于血肌酐為440mol/L左右開(kāi)始透析；若一般情況尚可，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)于血肌酐為528mol/L時(shí)接受治療。 2.糖尿病腎病時(shí)由于蛋白合成障礙，肌肉體積總量下降，血肌酐水平往往不能反映疾病的嚴(yán)重程度，當(dāng)Ccr1520ml/1.73m2時(shí)接受治療可改善預(yù)后。8三、糖尿病腎病透析過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理方法高血壓心律失常心力衰竭感染高血壓低血壓心力衰竭心律失常營(yíng)養(yǎng)不良9并發(fā)癥低血壓（一）原因：糖尿病患者在透析過(guò)程中，血糖下降，血漿滲透壓降低，導(dǎo)致低血壓；飲食控制不好，體重增長(zhǎng)過(guò)多，導(dǎo)致單位時(shí)間內(nèi)

4、超濾過(guò)多；使用無(wú)糖透析液透析，刺激糖原異生和分解，造成負(fù)氮平衡；高血壓患者透析前服用降血壓藥等，這些都是發(fā)生低血壓的原因。10護(hù)理1.定時(shí)巡視，密切觀察患者有無(wú)出現(xiàn)神志恍忽、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷、出冷汗、面色蒼白，如有異常，緊急情況下應(yīng)立即停止超濾，減慢血流量，迅速輸入生理鹽水，同時(shí)告知醫(yī)生。2.密切觀察患者的血壓、脈搏，若脈壓30mmHg,說(shuō)明循環(huán)血量不足，還應(yīng)注意患者脈搏力度與節(jié)律的變化，觀察有無(wú)心律不齊、脈搏加速且無(wú)力等低血壓的先兆，以及時(shí)處理。113.對(duì)于糖尿病患者在透析過(guò)程中出現(xiàn)的低血壓，應(yīng)區(qū)分是何種原因，可以通過(guò)患者體重增長(zhǎng)的情況、超濾量的設(shè)定情況及低血壓的出現(xiàn)時(shí)間來(lái)判斷，通過(guò)血糖儀

5、的測(cè)量可確診是否為低血糖。一般情況下，低血糖引起的低血壓出現(xiàn)在透析開(kāi)始后的12h,輸入生理鹽水不易緩解，靜脈推注高滲糖水可立即緩解；因體重增長(zhǎng)過(guò)多，單位時(shí)間內(nèi)水分超濾過(guò)多導(dǎo)致循環(huán)血量不足引起的低血壓，一般發(fā)生于透析結(jié)束前1h左右，通過(guò)補(bǔ)充生理鹽水、減少超濾量可迅速緩解。12并發(fā)癥高鉀血癥（二）原因： 透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時(shí)細(xì)胞內(nèi)外液轉(zhuǎn)移，使其更容易發(fā)生高鉀血癥。13護(hù)理1.加強(qiáng)對(duì)患者的健康宣教，特別是新患者的宣教工作，告知患者飲食及胰島素治療的重要性，要求患者嚴(yán)格做好飲食控制，每天根據(jù)血糖濃度調(diào)整胰島素劑量，按時(shí)完成胰島素治療，定期查糖化血紅蛋白，了解胰

6、島素治療的效果。2.告知患者如出現(xiàn)口角、四肢發(fā)麻，應(yīng)警惕高鉀血癥，立即來(lái)醫(yī)院進(jìn)行緊急透析。14并發(fā)癥高血壓（三）原因： 由于全身血管病變，糖尿病腎病患者高血壓的發(fā)生率較非糖尿病患者高，且此類病人多為容量依賴型高血壓。15護(hù)理1.正確評(píng)估患者的干體重，嚴(yán)格控制透析間期體重增長(zhǎng) 。2. 定期檢測(cè)血紅蛋白，防治血紅蛋白增長(zhǎng)過(guò)高或過(guò)快。3.加強(qiáng)透析管理，使患者做到透析充分。4.對(duì)服用降血壓的患者應(yīng)告訴患者透析當(dāng)天避免服用。5.對(duì)服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應(yīng)警惕高鉀血癥的發(fā)生。6.降壓治療的同時(shí)應(yīng)防止降壓福度過(guò)大導(dǎo)致低血壓。16并發(fā)癥感染與營(yíng)養(yǎng)不良（四）原因： 糖尿病胃癱患

7、者進(jìn)食差；血糖控制不好導(dǎo)致的糖原異生和肌肉分解；蛋白質(zhì)合成障礙；透析液及尿液中蛋白質(zhì)的丟失使患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，傷口愈合延遲，易發(fā)生感染；長(zhǎng)期高血糖引起周圍血管硬化，而且穿刺后血管的修復(fù)也較為緩慢，易引起穿刺失敗、血腫、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞和感染。17護(hù)理1.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，血液透析當(dāng)天要求患者將穿刺部位洗凈，穿刺時(shí)應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，防止感染。2.糖尿病患者傷口愈合較慢，血管條件差，為防止動(dòng)靜脈內(nèi)瘺傷口裂開(kāi)大出血，可以延遲拆線時(shí)間。3.為減輕患者的痛苦，提高穿刺的成功率，穿刺前護(hù)士要做到看清、摸清，對(duì)于血管條件差的患者，可以選擇年資高的護(hù)士進(jìn)行穿刺。4.要求患者做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗澡，勤更衣，飯前飯

8、后漱口，防止皮膚及口腔感染。5.季節(jié)變換時(shí)應(yīng)注意冷暖，防止呼吸道感染，避免去人多的地方。6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的摂入，少尿、無(wú)尿的患者應(yīng)控制水分、鈉鹽及鉀的摂入。18并發(fā)癥低血糖（五）原因： 有文獻(xiàn)報(bào)道：糖尿病病人在每個(gè)透析周期 (4h)中會(huì)丟失 20g30g葡萄糖，再加上使用無(wú)糖透析液，故更易引起低血糖 ，同時(shí)伴有低血壓癥狀。19護(hù)理1.護(hù)士要指導(dǎo)病人的飲食及用藥,加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖調(diào)整或停止使用胰島素、降糖藥 。2.有低血糖先兆時(shí)要盡快進(jìn)食或食用糖果、點(diǎn)心等，預(yù)防低血糖的發(fā)生。3.若在透析中出現(xiàn)低血糖癥狀可適當(dāng)輸入5O%葡萄糖40mL-80mL，即可緩解癥狀。20并發(fā)癥心腦血管意外（六）原因：

9、 糖尿病患者自主神經(jīng)功能紊亂以及心臟舒張功能失常，透析 時(shí)病人常出現(xiàn)心力衰竭 、心律失常 、心絞痛 ，透析過(guò)程 中發(fā)生高血壓或低血壓等腦血管意外。21護(hù)理1.根據(jù)病人的年齡 、病情 、心血管情況選擇透析方法 ，如序貫透析超濾 、間歇高鈉透析等 。2.對(duì)心功能較差者 ，如慢性心力衰竭、心律失常、心絞痛等，可選用血液透析濾過(guò)方法 。3.對(duì)病人進(jìn)行健康教育，使病人透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)5%，必要時(shí)可縮短透析時(shí)間、增加透析次數(shù) 。22四、如何提高患者的生存質(zhì)量心理護(hù)理心理護(hù)理飲食護(hù)理飲食護(hù)理血管通路護(hù)理血管通路護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理并發(fā)癥護(hù)理23要多與患者家屬談心要多與患者家屬談心增強(qiáng)患者的信心增強(qiáng)患者的信心護(hù)理

10、干預(yù)措施護(hù)理干預(yù)措施為患者創(chuàng)建溫馨的為患者創(chuàng)建溫馨的透析環(huán)境透析環(huán)境。心理護(hù)理措施心理護(hù)理措施24血管通路的護(hù)理動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者術(shù)前 進(jìn)行健康教育瘺管的使用時(shí)間應(yīng)用時(shí)間以術(shù)后6周8周為宜透析后指壓10-15min，拔針24h后可熱敷。25糖尿病屬于代謝性疾病 ，大多數(shù)患者血液粘稠度高，極易發(fā)生內(nèi)瘺阻塞、感染 、血流量不足等并發(fā)癥，從而降低透析效果。可長(zhǎng)期口服丹參、田七及其制劑 。內(nèi)瘺穿插時(shí)避免止血帶結(jié)扎時(shí)間過(guò)久 ，避免穿刺點(diǎn)固定而使血管內(nèi)膜粗糙，易形成血栓 ，從而使血管硬化。26飲食護(hù)理蛋白質(zhì)攝取量：優(yōu)質(zhì)蛋白，每日1.2g/kg，水、鈉的限制：體重增加率限制在標(biāo)準(zhǔn)體重的3%-5%，鈉鹽攝入（1000-1500）mg/d，每天進(jìn)液量應(yīng)等于前一日尿量+500mll護(hù)理措施飲食護(hù)理飲食護(hù)理糖類攝取法：空腹血糖控制在8.25-11.1m