心腦血管系統(tǒng)疾病

1、心腦血管系統(tǒng)疾病心腦血管系統(tǒng)疾病主要內(nèi)容主要內(nèi)容n循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識n心腦血管系統(tǒng)疾病一、心血管系統(tǒng)的解剖一、心血管系統(tǒng)的解剖二、心血管系統(tǒng)的生理功能二、心血管系統(tǒng)的生理功能心臟是泵心臟是泵血管是渠血管是渠氧氣與營養(yǎng)是水！氧氣與營養(yǎng)是水！n心臟解剖.avi三、心血管系統(tǒng)的常見病理三、心血管系統(tǒng)的常見病理n動脈粥樣硬化脂類沉積在動脈內(nèi)膜上，引起纖維組織增生、壞死，形成粥糜樣病變動脈粥樣硬化的危險因素動脈粥樣硬化的危險因素n高血脂n高血壓n高血壓n風(fēng)濕病n感染性心內(nèi)膜炎n心瓣膜病n冠狀動脈性心臟病n心絞痛n心肌梗死三、心血管系統(tǒng)的常見病理三、心血管系統(tǒng)的常見病理主要內(nèi)容主要內(nèi)容n循環(huán)系統(tǒng)的基礎(chǔ)知識

2、n心腦血管系統(tǒng)疾病冠狀動脈性心臟病冠狀動脈性心臟病n簡稱冠心病，因狹窄性冠狀動脈疾病而引起的心肌缺氧（供血不足）所造成的缺血性心臟病。n發(fā)病機(jī)制：一、概述一、概述1. 1. 定義定義: :心絞痛是心絞痛是冠冠a a供血不足供血不足，引起血，引起血氧供需失衡氧供需失衡心肌暫時缺血缺氧心肌暫時缺血缺氧代謝代謝產(chǎn)物蓄積產(chǎn)物蓄積發(fā)作性胸痛發(fā)作性胸痛。2. 2. 典型心絞痛特點(diǎn)典型心絞痛特點(diǎn)：（1）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；）突然發(fā)作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛）疼痛性質(zhì)性質(zhì)為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重為縮窄性，窒息性或嚴(yán)重的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使的壓迫感。重者出汗、面色蒼白，常迫使患者停

3、止活動。患者停止活動。（3）常有一定的誘因；）常有一定的誘因；（4）歷時）歷時1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min緩解。緩解。 3. 3. 分型：分型： (1)(1)勞力型心絞痛勞力型心絞痛：多在體力活動時發(fā)病，多在體力活動時發(fā)病，有明顯誘因（過勞、激烈運(yùn)動、情緒激有明顯誘因（過勞、激烈運(yùn)動、情緒激動）。動）。（2）不穩(wěn)定型心絞痛：）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛?？蓪?dǎo)致心肌梗惡化型及自發(fā)性心絞痛。可導(dǎo)致心肌梗死或猝死。死或猝死。發(fā)病與冠發(fā)病與冠a粥樣硬化斑塊改粥樣硬化斑塊改變，冠變，冠a張力增加和血栓形成有關(guān)。張力增

4、加和血栓形成有關(guān)?？煽芍饾u恢復(fù)為穩(wěn)定型。逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型。(2) (2) 自發(fā)型心絞痛：自發(fā)型心絞痛：由冠狀動脈痙攣所由冠狀動脈痙攣所致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間致，與血流貯備量減少有關(guān)。常在夜間或休息時發(fā)作。或休息時發(fā)作。4. 4. 影響心肌耗氧的因素：影響心肌耗氧的因素：(1)(1)心率和收縮力：心率心率和收縮力：心率，心力，心力 ，耗，耗氧增加。氧增加。(2)(2)心室壁肌張力：影響最大。與心室容心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧積和室腔內(nèi)壓力成正比，張力越高耗氧越大。越大。(3)(3)射血時間：是每搏射血時間與心率的射血時間：是每搏射血時間與心率的

5、乘積，射血時室壁張力最高，射血時間乘積，射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗氧越多。越久，耗氧越多。 血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機(jī)制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎(chǔ)。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。凡具有下列作用的藥物，均具有抗心絞痛的作用。 (1) (1) 舒張冠舒張冠a a或促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血?；虼龠M(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成而增加供血。 (2) (2) 舒張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁舒張動靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低室壁張力。張力。 (3) (

6、3) 減慢心率和減弱收縮力。減慢心率和減弱收縮力。 (4) (4) 抑制血小板聚積和抗血栓形成。抑制血小板聚積和抗血栓形成。5. 5. 藥物分類：藥物分類：（1 1）硝酸酯類：硝酸甘油）硝酸酯類：硝酸甘油（2） 受體阻斷藥：普萘洛爾受體阻斷藥：普萘洛爾（3）鈣拮抗藥：硝苯地平）鈣拮抗藥：硝苯地平（一）（一）硝酸酯類硝酸酯類藥物：藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維快慢和維持時間不同，其中以持時間不同，其中以硝酸甘油硝酸甘油（nitroglycerin）最為常用。最為常用。體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服首關(guān)消除大。舌下

7、含服口服首關(guān)消除大。舌下含服易經(jīng)口腔易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛皮膚吸收。肝內(nèi)代謝，最后與葡萄糖醛酸結(jié)合，從尿排出。酸結(jié)合，從尿排出。1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈回心血量回心血量心室容積縮小心室容積縮小 心室心室容積容積 心室壁張力心室壁張力 ；擴(kuò)張動脈擴(kuò)張動脈射血阻力射血阻力心臟后負(fù)荷心臟后負(fù)荷 左左室內(nèi)壓下降室內(nèi)壓下降 心室壁張力心室壁張力 ?！舅幚碜饔谩?硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主硝酸酯類抗心絞痛機(jī)制主要與其舒張血管作用有關(guān)要與其舒張血管作用有關(guān) 。2. 2. 改善缺血心肌的供血改善缺血心肌

8、的供血 增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過增加心內(nèi)膜下的血液供應(yīng)。通過降低左心降低左心室舒張末期壓力室舒張末期壓力。 選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使選擇性擴(kuò)張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。心外膜向心內(nèi)膜下缺血區(qū)供血供氧。 擴(kuò)張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血擴(kuò)張冠脈及開放側(cè)支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應(yīng)。區(qū)的血液供應(yīng)。 3保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞: 硝酸酯類釋硝酸酯類釋放放no，促進(jìn)內(nèi)源性，促進(jìn)內(nèi)源性pgi2、降鈣素基因、降鈣素基因相關(guān)肽（相關(guān)肽（cgrp）等物質(zhì)釋放，這些物）等物質(zhì)釋放，這些物質(zhì)對心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。質(zhì)對心肌細(xì)胞具有保護(hù)作用。 4.

9、 4. 抗血栓形成抗血栓形成: : nono還能抑制血小板還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于有利于asas引起的心絞痛的治療。引起的心絞痛的治療。舒血管機(jī)理舒血管機(jī)理 硝酸甘油是硝酸甘油是no的供體，在平滑肌細(xì)胞可的供體，在平滑肌細(xì)胞可降解產(chǎn)生降解產(chǎn)生no，后者與，后者與fe2+結(jié)合，激活鳥苷酸結(jié)合，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加環(huán)化酶，增加cgmp的含量，進(jìn)而激活的含量，進(jìn)而激活cgmp依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)依賴性蛋白激酶，減少細(xì)胞內(nèi)ca釋放釋放和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。和細(xì)胞外內(nèi)流，松弛血管平滑肌。 舒張血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（舒張

10、血管作用與血管內(nèi)皮舒張因子（edrf）相似。）相似。優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：縮小心室容積縮小心室容積心室壁肌張力心室壁肌張力缺缺點(diǎn)：點(diǎn)：反射性心率反射性心率，合用普萘洛爾可避免。，合用普萘洛爾可避免。1. 防治各型心絞痛防治各型心絞痛預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。預(yù)防發(fā)作：用硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等?？刂萍毙园l(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次控制急性發(fā)作：舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。釋片以及透皮制劑。重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為

11、口服給藥。為口服給藥?！九R床應(yīng)用臨床應(yīng)用】 2. 急性心肌梗死：急性心肌梗死：早期應(yīng)用可縮小心早期應(yīng)用可縮小心室容積，縮小梗塞面積。室容積，縮小梗塞面積。3. 3. 心功能不全：心功能不全：急性左心衰急性左心衰i.v，chf需與強(qiáng)心苷合用。需與強(qiáng)心苷合用。 不良反應(yīng)不良反應(yīng)1. 血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、血管擴(kuò)張效應(yīng)：搏動性頭痛、皮膚潮紅、心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓心悸、升高顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓、直立性低血壓2. 加重心絞痛發(fā)作加重心絞痛發(fā)作 （劑量大反射性（劑量大反射性心率心率）3. 高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺 4. 連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，

12、與生成連續(xù)用藥產(chǎn)生耐受性，與生成no 過程過程中巰基耗竭有關(guān)。（中巰基耗竭有關(guān)。（與與-sh結(jié)合生成亞硝結(jié)合生成亞硝基硫醇后生成基硫醇后生成no）。）。藥物：藥物：普萘洛爾普萘洛爾 、美托洛美托洛爾爾 、阿替洛爾等、阿替洛爾等（二）（二） 受體阻斷藥受體阻斷藥【藥理作用藥理作用】 心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，心力，心率心率 ，耗氧量，耗氧量 ，心肌缺血缺氧。，心肌缺血缺氧。1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：阻斷心肌阻斷心肌1r 心肌收縮力心肌收縮力心率心率心肌耗氧量心肌耗氧量；2. 2. 改善心肌代謝：改善心肌代謝：減少心肌對游離減少心肌對游離脂肪酸（脂肪酸

13、（ffa）攝取，使心肌耗氧量）攝取，使心肌耗氧量降低。降低。3. 改善心肌缺血區(qū)供血：改善心肌缺血區(qū)供血：因用藥后使心因用藥后使心肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對肌耗氧量減少，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動。血管流動。4. 促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加心肌供氧。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：減慢心率減慢心率 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：心室容積增心室容積增大大硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因 兩藥均可降低心肌耗氧量；兩藥均可降低心肌耗氧量； 普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起普萘洛爾可糾正硝

14、酸甘油反射性引起的心率加快；的心率加快； 硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；容積增大；臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，對伴高對伴高血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮血壓及心律失常者更適用。對心梗能縮小梗死范圍。小梗死范圍。 2. 不適用于變異型心絞痛不適用于變異型心絞痛，因冠，因冠a-r阻斷，能使阻斷，能使r占優(yōu)勢，易致冠占優(yōu)勢，易致冠a收縮。收縮。 心肌梗死應(yīng)用時能縮小梗死范圍心肌梗死應(yīng)用時能縮小梗死范圍,但抑但抑制心力應(yīng)慎用。制心力應(yīng)慎用。 不良反應(yīng)及注意事項不良反應(yīng)及注意事項 注意對心血管方面的抑制作用。本注意

15、對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥。心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、突然停藥。心動過緩、嚴(yán)重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支低血壓、血脂異常、房室傳導(dǎo)阻滯和支氣管哮喘者禁用。氣管哮喘者禁用。（三）鈣通道阻滯藥（三）鈣通道阻滯藥藥物：藥物：維拉帕米、硝苯地平、維拉帕米、硝苯地平、地爾硫地爾硫、普尼拉明、哌克昔林等。普尼拉明、哌克昔林等。【藥理作用藥理作用】 1. 1. 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 機(jī)理：抑制機(jī)理：抑制caca2+2+內(nèi)流內(nèi)流 心肌心肌caca2+2+心收縮力心收縮力； 血管平滑肌血管平滑肌caca2

16、+2+血管擴(kuò)張血管擴(kuò)張心負(fù)荷心負(fù)荷。 2. 增加心肌的血液供應(yīng)增加心肌的血液供應(yīng) 冠脈冠脈caca2+2+冠脈擴(kuò)張冠脈擴(kuò)張冠脈流量冠脈流量缺血區(qū)供血缺血區(qū)供血、供氧、供氧。 3. 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞：阻滯阻滯ca2+內(nèi)內(nèi)流而減輕流而減輕“鈣超載鈣超載”. . 4. 4. 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 臨床用途臨床用途 變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。變異型心絞痛、穩(wěn)定型心絞痛。 臨床上鈣拮抗藥與臨床上鈣拮抗藥與 受體阻斷藥合用可以受體阻斷藥合用可以治療心絞痛，特別是治療心絞痛，特別是硝苯地平與普萘洛爾合硝苯地平與普萘洛爾合用更為安全，對心絞痛伴高血壓及心率加快用更為安全，

17、對心絞痛伴高血壓及心率加快者最為適宜。者最為適宜。原因是：原因是：1. 兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；兩者合用對降低心肌耗氧量起協(xié)同作用；2. 普普萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心萘洛爾可消除硝苯地平引起的反射性心動過速；動過速；3. 硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。硝苯地平可抵消普萘洛爾收縮血管的作用。腦卒中的定義腦卒中的定義腦卒中的流行病學(xué)特征腦卒中的流行病學(xué)特征亞太地區(qū)腦卒中發(fā)生率亞太地區(qū)腦卒中發(fā)生率 (2002)127.6105.997.372.668.465.557.056.343.242.441.039.931.0020406080100120140chinajapa

18、n south koreavietnammyanmarlaosindonesiausacambodiamalaysiasingaporethailandphilippinesincidence per 100,000reference: atlas of heart disease and stroke. mackay j and mensah g. 2004. geneva. who.figures are not age-adjusted. all ages included02550swe-gotita-fripol-warger-rhnltu-kauyug-nosfin-tulfin-

19、nkafin-kuoger-hacden-gloswe-nswger-rdmger-kmsrus-noirus-mocrus-moichn-beiwho-monicawho-monica統(tǒng)計資料顯示：統(tǒng)計資料顯示：中國人的腦卒中死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國家中國人的腦卒中死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其它國家 男性男性 女性女性(%)27%02550swe-gotpol-warita-frifin-nkager-rdmger-hacfin-kuoyug-nosswe-nswden-glorus-mocger-kmsger-rhnltu-kaurus-moifin-tulrus-noichn-bei27%中國中國中國中

20、國2007年年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加亞太亞太no12020年年腦卒中腦卒中280280萬萬腦卒中達(dá)腦卒中達(dá)370370萬萬8.7%/年2008國際“卒中”雜志上發(fā)表的中國-monica-北京調(diào)查結(jié)果 中國卒中再發(fā)率高，二級中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫房顫 高血壓高血壓 心肌梗死心肌梗死 糖尿病糖尿病 高脂血癥高脂血癥 卒中史卒中史/tia/tia史史 吸煙吸煙地區(qū)地區(qū)中國中國加拿大加拿大構(gòu)成比（）構(gòu)成比（） 高高 危危 因因 素素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中國卒中事件急診登記數(shù)據(jù)庫（ cards china ）結(jié)果 腦卒中的分類腦卒中的分類腦卒中根據(jù)腦血液循環(huán)障礙的特點(diǎn)分為缺血性卒中出血性卒中缺血性腦卒中發(fā)生較多，約占6070。病人由于形成腦血栓或者腦栓塞。血栓和其他栓子隨血液流動阻塞腦動脈引起腦供血不足。有些病人的腦血管沒真正堵塞，只是暫時缺血而造成腦損害的癥狀，稱為短暫性腦缺血發(fā)作，俗稱為小卒中或小中風(fēng)； 缺血性腦卒中缺