醫(yī)學(xué)課件第8章血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

1、第八章第八章 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)推薦參考書 現(xiàn)代麻醉學(xué)anesthesia miller 5雜志：中華麻醉學(xué) anesthesiology目的與要求熟悉血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定方法（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)兩種）掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的概念及臨床意義了解血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在臨床的重要意義學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法 緒言緒言血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(hemodynamicmonitoring)是麻醉科醫(yī)師實(shí)施臨床工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、血液、組織的氧供氧耗等方面的功能指標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)血流動(dòng)力學(xué)血壓血壓 bp中心靜脈壓中心靜脈壓 cvp肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓 pap心輸出量心輸出量 co經(jīng)食道超聲心

2、動(dòng)圖經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖 tee周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度 svo2監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)(monitoring)monere (latin)提醒、告誡臨床醫(yī)師 對(duì)患者留心和警覺 選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè) 解釋監(jiān)測(cè)到的信息 開始正確的治療（在有指征時(shí)）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分類 1.無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(noninvasive hemodynamic monitoring)是指應(yīng)用對(duì)機(jī)體沒有機(jī)械損害的方法而獲得的各種心血管功能的參數(shù)。安全方便，易于接受 。2.創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(invasive hemodynamic monitoring) 是指經(jīng)

3、體表插入各種導(dǎo)管或探頭到心腔或血管腔內(nèi)，而直接測(cè)定心血管功能參數(shù)的監(jiān)測(cè)方法。它可獲得較為全面的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，利于深入和全面地了解病情，尤其適用于危重患者。缺點(diǎn)為有一定的傷害性，操作不當(dāng)會(huì)引起并發(fā)癥。單一指標(biāo)的數(shù)值有時(shí)并不能正確反應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，必須重視血流動(dòng)力學(xué)的綜合評(píng)估。應(yīng)注意：分析數(shù)值的連續(xù)性連續(xù)性變化；結(jié)合癥狀、體征結(jié)合癥狀、體征綜合判斷；多項(xiàng)指標(biāo)多項(xiàng)指標(biāo)數(shù)值綜合評(píng)估數(shù)值綜合評(píng)估某一種功能狀態(tài)。第一節(jié)第一節(jié) 動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè) 動(dòng)脈壓臨床意義動(dòng)脈壓臨床意義動(dòng)脈壓(arterialblood pressure，bp)即血壓，是最基本的心血管監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。臨床意義：臨床意義：血壓可以反

4、映心排出量和外周血管總阻力，同時(shí)與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。它與組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等關(guān)系密切。動(dòng)脈血壓組成成分動(dòng)脈血壓組成成分(1)收縮壓收縮壓(systolic pressure s) ： 主要代表心肌收縮力和心排血量。sbp12kpa(90mmhg)為低血壓；93 kpa(70mmhg)臟器血流減少：66kpa(50mmhg)易發(fā)生心跳驟停。(2)舒張壓舒張壓(dystolic pressure d) ：主要與冠狀動(dòng)脈血流有關(guān)，因冠狀動(dòng)脈灌注壓(dp)dbppcwp。(3)脈壓： 脈壓sbpdbp 正常為3040mmhg

5、(4)平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(m)舒張壓1/3(收縮壓舒張壓)無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法 (一)手動(dòng)測(cè)壓法經(jīng)典的血壓測(cè)量方法，即袖套測(cè)壓法。 1. 分?jǐn)[動(dòng)顯示法、聽診法、觸診法。2. 誤差的因素有：1) 袖套：袖套使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動(dòng)測(cè)壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。如果袖套太窄或包裹太松則壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低；2)肥胖：常導(dǎo)致讀數(shù)較實(shí)際值高；3)校對(duì)：零點(diǎn)對(duì)齊腋中線或右心房；4)聽診間歇：聽診間歇長(zhǎng)時(shí)導(dǎo)致讀數(shù)偏低。無(wú)創(chuàng)傷性測(cè)量法 (二)自動(dòng)測(cè)壓法1自動(dòng)間斷測(cè)壓法( nibp) ：采用振蕩技術(shù)測(cè)定血壓。對(duì)偽差檢出可靠。 優(yōu)點(diǎn)：1）無(wú)創(chuàng)，重復(fù)性好；2）操作簡(jiǎn)單，易掌握；3）適用范圍廣；4）自動(dòng)化；5）可以自動(dòng)報(bào)

6、警。2. 自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法 ： 1)penaz技術(shù) ；2)動(dòng)脈張力測(cè)量法(arterial tonometry)；3)動(dòng)脈波推遲檢出法(pulse wave delay detection) 。有創(chuàng)傷性測(cè)量法(一)適應(yīng)證各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測(cè)量血壓的手術(shù)；需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣作血?dú)獾葴y(cè)量的病人；需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人。 禁忌證：1）allens試驗(yàn)陽(yáng)性者；2）局部皮膚感染者；3）凝血功能障礙者（相對(duì)禁忌證）。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流病人測(cè)量可靠。缺點(diǎn)

7、：可以引起血腫、血栓等并發(fā)癥。(二)測(cè)壓途徑橈動(dòng)脈：左手橈動(dòng)脈為首選途徑，位置淺表并相對(duì)固定，穿刺易于成功且管理方便。 注意：橈動(dòng)脈穿刺前一般需行allen試驗(yàn)，以判斷尺動(dòng)脈循環(huán)是否良好，是否會(huì)因橈動(dòng)脈插管后的阻塞或栓塞而影響手部的血流灌注。allen試驗(yàn)試驗(yàn) 將穿刺側(cè)的前臂抬高，用雙手拇指分別摸到橈、尺動(dòng)脈讓病人作3次握拳和放拳動(dòng)作，接著拇指壓迫阻斷橈、尺動(dòng)脈的血流，待手部變白后將前臂放平，解除對(duì)尺動(dòng)脈的壓迫，觀察手部的轉(zhuǎn)紅時(shí)間正常正常15s系血供不足，一般一般7s為為allen試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用試驗(yàn)陽(yáng)性，不宜選用橈動(dòng)脈穿刺。橈動(dòng)脈穿刺。 其它動(dòng)脈穿刺途徑肱動(dòng)脈； 尺動(dòng)脈； 足背動(dòng)脈； 股動(dòng)

8、脈 。(三)測(cè)壓方法1. 器材與儀器 成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。成人1820g，小兒2224g測(cè)壓裝置包括：配套的測(cè)壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等；壓力監(jiān)測(cè)儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計(jì)等；用換能器測(cè)壓時(shí)還需有感應(yīng)裝置和顯示器。(三)測(cè)壓方法2. 注意事項(xiàng)一般認(rèn)為直接測(cè)壓的數(shù)值比間接法略高出5 - 20mmhg。不同部位的動(dòng)脈壓差，仰臥時(shí)，從主動(dòng)脈到遠(yuǎn)心端的周圍動(dòng)脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低。校對(duì)零點(diǎn)，換能器的高度應(yīng)與心臟在同一水平，同樣用彈簧血壓計(jì)測(cè)壓裝置時(shí)，應(yīng)使連接管的肝素液面與心臟在同一水平。采用換能器測(cè)壓，應(yīng)定期對(duì)測(cè)壓儀校驗(yàn)。肝素稀釋液沖洗管道，防止凝血。收縮峰逐漸變尖收縮峰逐漸

9、變尖降枝切跡逐漸消失降枝切跡逐漸消失收縮壓逐漸升高收縮壓逐漸升高舒張壓逐漸降低舒張壓逐漸降低順應(yīng)性順應(yīng)性 外周阻力外周阻力有創(chuàng)動(dòng)脈壓的臨床意義能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況（連續(xù)性特點(diǎn)）；可根據(jù)動(dòng)脈壓波形初步判斷心臟功能 提供準(zhǔn)確、可靠和連續(xù)的動(dòng)脈血壓數(shù)據(jù)(四)并發(fā)癥的防治1. 并發(fā)癥并發(fā)癥：主要是由于血栓形成或栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體缺血、壞死的報(bào)道。其它包括出血、動(dòng)脈瘤、感染和動(dòng)靜脈瘺等。2. 預(yù)防措施：預(yù)防措施： 注意無(wú)菌操作；減少動(dòng)脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用肝素稀釋液沖洗；套管針不宜太粗；末梢循環(huán)欠佳時(shí)，應(yīng)立即拔出套管;導(dǎo)管留置時(shí)間一般不宜超過(guò)4天;第二節(jié)第二節(jié) 中心靜脈壓監(jiān)測(cè)中

10、心靜脈壓監(jiān)測(cè)中心靜脈壓中心靜脈壓(central venouspressure，cvp)是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。 中心靜脈壓組成中心靜脈壓組成 :右心室充盈壓；靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；靜脈毛細(xì)血管壓。 中心靜脈壓 臨床意義對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)估有很高的參考價(jià)值 1） cvp的正常值為510cmh20 2） cvp1520cmh20，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 (一)適應(yīng)證1嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部的大手術(shù)。3需長(zhǎng)期輸液或接受完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的病人。

11、4需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。(二)測(cè)壓途徑1. 右頸內(nèi)靜脈：上部位于胸鎖乳突肌前緣內(nèi)側(cè)，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無(wú)名靜脈入上腔靜脈；2. 鎖骨下靜脈；3. 頸外靜脈：向下與鎖骨下靜脈呈銳角匯合；4. 股靜脈 。(三)測(cè)壓方法注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 1）正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動(dòng)脈或軟組織；2）調(diào)節(jié)零點(diǎn)，零點(diǎn)置于第4肋間腋中線水平；3）確保測(cè)壓管道系統(tǒng)無(wú)凝血、空氣；4）嚴(yán)格無(wú)菌操作；5）注意病人體位與穿刺局部解剖間的關(guān)系，如頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)，頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)的程度必然影響胸鎖乳突肌與下方靜脈之間的關(guān)系。 ( 四 )并發(fā)癥與防治并發(fā)癥：并發(fā)癥：1）

12、感染：感染率約為210。應(yīng)注意無(wú)菌操作，導(dǎo)管留置期應(yīng)注意加強(qiáng)護(hù)理。2）出血和血腫 ：穿刺時(shí)誤穿動(dòng)脈易致血腫，應(yīng)作局部壓迫。3）其他： 氣栓、血栓、氣胸、血胸、心包壓塞和神經(jīng)損傷等，發(fā)病率雖然不高，但后果嚴(yán)重。預(yù)防措施：預(yù)防措施：關(guān)鍵在于熟悉局部解剖學(xué)，嚴(yán)格操作規(guī)程。附附1 ：cvp波形分析波形分析正常波形 ：三個(gè)正向波a、v、c和兩個(gè)負(fù)向波x、y。a波由心房收縮產(chǎn)生；c波是三尖瓣關(guān)閉所產(chǎn)生的輕度壓力升高；x波反映右心房舒張時(shí)容量減少； v波是有右心充盈同時(shí)伴隨右心室收縮、三尖瓣關(guān)閉時(shí)心房膨脹的回力引起；y波表示三尖瓣開放，右心房排空。第三節(jié)第三節(jié) 肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)漂浮導(dǎo)管漂浮導(dǎo)管右心房

13、右心房上腔或下腔靜脈右心室右心室左或右肺動(dòng)脈左或右肺動(dòng)脈肺小動(dòng)脈肺小動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓肺小動(dòng)脈楔壓肺小動(dòng)脈楔壓漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓漂浮導(dǎo)管測(cè)肺動(dòng)脈楔入壓（pawppawp）pas-g導(dǎo)管導(dǎo)管lalvpv肺毛細(xì)血管肺毛細(xì)血管ab管道通暢管道通暢內(nèi)有流體內(nèi)有流體沒有流動(dòng)沒有流動(dòng)壓力相等壓力相等pawp=pvp=lap=lvedppawp和和pap是反映左心前負(fù)荷與右心后是反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷的指標(biāo)。負(fù)荷的指標(biāo)。正常值：肺動(dòng)脈收縮壓(pasp)1520mmhg肺動(dòng)脈舒張壓(padp)612mmhg肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓(pamp)917mmhg肺小動(dòng)脈楔壓肺小動(dòng)脈楔壓(pawp)512m

14、mhg直接獲得的信息肺動(dòng)脈收縮壓(pasp)肺動(dòng)脈舒張壓(padp)肺動(dòng)脈平均壓肺動(dòng)脈平均壓(pamp)肺小動(dòng)脈楔壓肺小動(dòng)脈楔壓(pawp)右房壓（右房壓（rap)右室內(nèi)壓（右室內(nèi)壓（rvp）心排量（心排量（co）間接獲得信息心指數(shù)(ci)體、肺循環(huán)阻力左右心室做功指數(shù)每搏指數(shù)（stroke index si)混合靜脈血?dú)馊硌鹾?、氧供及氧攝取率肺內(nèi)或心內(nèi)分流。(一)適應(yīng)證1ards患者的診治：患者的診治：利于指導(dǎo)藥物治療并評(píng)估效果和預(yù)后。2. 低血容量性休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)：低血容量性休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測(cè)： 監(jiān)測(cè)pawp可估計(jì)左心前負(fù)荷，指導(dǎo)補(bǔ)充血容量。3指導(dǎo)與評(píng)價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果指導(dǎo)與

15、評(píng)價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果。4.心肌梗死：估計(jì)預(yù)后。心肌梗死：估計(jì)預(yù)后。5.區(qū)別心源性和非心源性肺水腫：區(qū)別心源性和非心源性肺水腫：當(dāng)血漿膠體滲透壓與pawp差值48mmhg時(shí)，有可能發(fā)生心源性肺水腫，小于4mmhg時(shí)，則不可避免地發(fā)生心源性肺水腫。絕對(duì)禁忌癥 三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄 右心房或右心室內(nèi)腫塊 法樂氏四聯(lián)癥(二)監(jiān)測(cè)方法1器材與儀器 四腔管swan-ganz導(dǎo)管 所需的儀器有：壓力監(jiān)測(cè)儀、換能器、co測(cè)量?jī)x、ecg監(jiān)測(cè)儀等。(三)并發(fā)癥與防治1心律失常：心律失常： 當(dāng)pac導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。 預(yù)防：預(yù)防：導(dǎo)管的氣囊應(yīng)充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。

16、若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪?dǎo)管退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因后再行置管。(三)并發(fā)癥與防治 2氣囊破裂氣囊破裂 ： 導(dǎo)管多次使用、留管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或頻繁過(guò)量充氣，就會(huì)引起氣囊破裂。當(dāng)氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動(dòng)彈回，常提示氣囊已破。 處理：處理：發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再向氣囊注氣并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)有無(wú)氣栓的發(fā)生。(三)并發(fā)癥與防治 3肺動(dòng)脈破裂和出血肺動(dòng)脈破裂和出血 ： 氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動(dòng)脈引起破裂出血，多見于肺動(dòng)脈高壓的病人。 預(yù)防：預(yù)防：注意導(dǎo)管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力波形變成楔壓波形時(shí)，應(yīng)立即停止注氣，并應(yīng)盡量縮短pawp的測(cè)定時(shí)間。(三)并發(fā)癥與防治 4

17、. 其他并發(fā)癥：其他并發(fā)癥：感染、肺栓塞、導(dǎo)管打結(jié)等。 預(yù)防：預(yù)防：嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在進(jìn)行pac操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時(shí)間并加強(qiáng)護(hù)理工作。第四節(jié)第四節(jié) 心排出量監(jiān)測(cè)心排出量監(jiān)測(cè)心排量：心排量：一側(cè)心室每分鐘泵至周圍循環(huán)的一側(cè)心室每分鐘泵至周圍循環(huán)的血量。血量。心排出量監(jiān)測(cè)的意義：心排出量監(jiān)測(cè)的意義： co是反映心泵功能的重要指標(biāo)，其受心肌收縮性、前負(fù)荷、后負(fù)荷、心率等因素的影響，因此co的監(jiān)測(cè)，對(duì)于評(píng)價(jià)病人的心功能具有重要的意義。指導(dǎo)補(bǔ)液、輸血。指導(dǎo)心血管藥物治療。通過(guò)co計(jì)算其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 計(jì)算公式 正常值 心排出量（co） co=svxhr 4-8l/m

18、in心臟指數(shù)（ci） ci=co/bsa 2.8-4.2l/(min m2)每搏量（sv） sv=co/hr.1000 50-110ml/beat每搏指數(shù)（si） si sv/bsa 30-65ml/(beat m2)每搏功（sw） sw=(map-pawp)xsvx0.136 119g m左心室每搏功指數(shù) lvswi=1.36（map-pawp）si/100 45-60g m/m2右心室每搏功指數(shù) rvswi =1.36（map-cvp）si/100 5-10 g m/m2體循環(huán)阻力（svr) svr=(map-cvp)8/co 90-150kpa s/l （800-1600dyne.s.c

19、m-5）肺循環(huán)阻力(pvr) pvr =(pap-pawp)8/co 15-25 kpa s/l (40-180dyne.s.cm-5)心排量監(jiān)測(cè)的方法(一)溫度稀釋法：swan-ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)注入冷鹽水的溫度-時(shí)間曲線來(lái)計(jì)算出。(二)連續(xù)心排出量測(cè)定(continous cardiac output，cco) ：由swan-ganz導(dǎo)管尖端的熱敏電阻監(jiān)測(cè)血溫來(lái)實(shí)現(xiàn)。(三)心阻抗血流圖 ：研究每個(gè)心動(dòng)周期胸部電阻抗的變化。(四)多普勒心排量監(jiān)測(cè)。第五節(jié)第五節(jié) 經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，tee)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖經(jīng)食管超聲

20、心動(dòng)圖(tee) 將超聲探頭放在食管內(nèi)對(duì)心臟大血管進(jìn)行檢查，采用食管二維超聲心動(dòng)圖和脈沖多普勒血流計(jì)聯(lián)合應(yīng)用，并與心電圖相結(jié)合。 利用心電圖確定心臟機(jī)械收縮時(shí)相，二維超聲心動(dòng)圖測(cè)定瓣環(huán)口面積，多普勒血流計(jì)測(cè)定經(jīng)過(guò)該瓣環(huán)口的血流速度，從而計(jì)算出每搏量，進(jìn)而獲得心排出量。 優(yōu)點(diǎn)：1與心臟之間無(wú)肺組織，可用較高頻率的探頭，成像更清晰。2不影響心血管手術(shù)而行連續(xù)監(jiān)測(cè)。3更清晰地觀察到一些重要結(jié)構(gòu)，如，心耳、肺靜脈、房間隔、冠狀動(dòng)脈等。4不受人工機(jī)械瓣的影響，更清晰地觀察心臟其他結(jié)構(gòu)。麻醉中的應(yīng)用： 1監(jiān)測(cè)心肌缺血：監(jiān)測(cè)心肌缺血： 近年來(lái)的研究表明tee比心電圖監(jiān)測(cè)心肌缺血更為敏感和準(zhǔn)確。監(jiān)測(cè)心肌缺血時(shí)

21、將食管探頭放在左心室的乳頭肌水平，用短軸觀察左室壁的運(yùn)動(dòng)。該水平能觀察到所有三個(gè)大冠狀動(dòng)脈供血的區(qū)域，故對(duì)心肌缺血的監(jiān)測(cè)極為敏感。 2監(jiān)測(cè)血流栓子監(jiān)測(cè)血流栓子 ： 左心耳是血栓好發(fā)的位置，而tee對(duì)該位置的觀察極為清晰。對(duì)空氣栓子的監(jiān)測(cè)也很敏感。3. 評(píng)定外科手術(shù)修復(fù)的效果。評(píng)定外科手術(shù)修復(fù)的效果。 缺點(diǎn) ：1. 對(duì)食管組織有損傷的可能；2. 在大心臟患者，尤其是二尖瓣病變左心房巨大，探頭在食管中移動(dòng)時(shí)由于刺激位于其前方的左心房，易產(chǎn)生各種心律失常；3. 有報(bào)道tee監(jiān)測(cè)后發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎；4. 價(jià)格貴，操作技術(shù)要求高。 第六節(jié)第六節(jié) 周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)監(jiān)測(cè)(一一)毛細(xì)血管充盈時(shí)間：毛細(xì)血

22、管充盈時(shí)間：觀察甲皺循環(huán)。方法是：壓迫甲床后立即放松，記錄由白轉(zhuǎn)紅的時(shí)間，正常為23s。若充盈時(shí)間延長(zhǎng)， 同時(shí)有口唇和甲床青紫，口及肢體發(fā)冷和蒼白，提示周圍血管收縮、微循環(huán)供血不足和血流淤滯，常見于休克和心力衰竭的病人。 (二二)體溫：體溫：正常中心溫度(如肛溫)與足趾溫度的差值3c，表示外周血管極度收縮。嚴(yán)重休克的病人，微循環(huán)障礙，溫差明顯增加。(三三)尿量：尿量：若腎功能無(wú)異常，持續(xù)監(jiān)測(cè)尿量是反映血容量、心排出量和組織灌流的簡(jiǎn)單可靠指標(biāo)。低血容量、休克、co減少和周圍組織灌流不足，則尿量減少。監(jiān)測(cè)方法：第七節(jié)第七節(jié) 循環(huán)功能的判斷循環(huán)功能的判斷 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的主要目的： 進(jìn)行循環(huán)功能的判斷，即判斷患者的血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情況，以指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。 (一)低血容量的判斷 1. 判斷血容量的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)主要有：bp、cvp、pawp。三個(gè)指標(biāo)低于正常水平，都應(yīng)當(dāng)考慮到低血容量的問題，尤其是cvp和paw