外科營養(yǎng)支持(1.6xs)

1、 營養(yǎng)支持病人護(hù)理2學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握掌握腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證及實(shí)施 熟悉熟悉了解了解腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的概念腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的概念腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)病人的護(hù)理手術(shù)、創(chuàng)傷病人的代謝特征手術(shù)、創(chuàng)傷病人的代謝特征 營養(yǎng)評定及營養(yǎng)不良的類型營養(yǎng)評定及營養(yǎng)不良的類型 3 案例分析女女,50,50歲，因顱腦損傷住院治療，呈嗜睡狀，歲，因顱腦損傷住院治療，呈嗜睡狀，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食, , 在喂食時護(hù)士發(fā)現(xiàn)在喂食時護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嗆咳。針對上述現(xiàn)象，請問：患者出現(xiàn)嗆咳。針對上述現(xiàn)象，請問： 1. 該患者目前應(yīng)首選哪種營

2、養(yǎng)支持？ 2. 采取哪種給予途徑？4 營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持 (nutritonal supports, ns) 是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較為是指經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較為 全面的營養(yǎng)素。包括全面的營養(yǎng)素。包括腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)和和腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持途徑的選擇營養(yǎng)支持途徑的選擇- -營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)”首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)和腸外聯(lián)合應(yīng)用！首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)和腸外聯(lián)合應(yīng)用！ 一、概 述歷史上是以外科醫(yī)師為先驅(qū)研究臨床營養(yǎng)歷史上是以外科醫(yī)師為先驅(qū)研究臨床營養(yǎng), ,故又稱外科營養(yǎng)故又稱外科營養(yǎng) (surgical nutrition, sn) 。5 手術(shù)、創(chuàng)傷

3、、嚴(yán)重感染手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染 脂肪分解增強(qiáng)脂肪分解增強(qiáng) 體內(nèi)脂肪動用體內(nèi)脂肪動用 胰高血糖素胰高血糖素 糖異生增強(qiáng)糖異生增強(qiáng) 血糖血糖 蛋白分解加速蛋白分解加速 尿氮排出尿氮排出 胰島素胰島素 分解代謝分解代謝增強(qiáng)增強(qiáng) 兒茶酚胺兒茶酚胺 合成代謝合成代謝降低降低 (一) 外科病人代謝特點(diǎn) 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮6 (二) 營養(yǎng)狀態(tài)的評定根據(jù)上述檢測結(jié)果將營養(yǎng)不良分為輕、中、重度根據(jù)上述檢測結(jié)果將營養(yǎng)不良分為輕、中、重度消耗疾病消耗疾病手術(shù)創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷傷根據(jù)病史、人體測量、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等綜合評價氮平衡氮平衡 內(nèi)臟蛋白內(nèi)臟蛋白3-63-6月體重月體重嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染人體測

4、量人體測量體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)上臂肌圍上臂肌圍實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測免疫指標(biāo)免疫指標(biāo)7 (三) 營養(yǎng)不良的分類體重下降體重下降, ,內(nèi)臟蛋白基本正常內(nèi)臟蛋白基本正常。血漿蛋白值降低、組織水腫。血漿蛋白值降低、組織水腫。兼有上述兩種類型表現(xiàn)兼有上述兩種類型表現(xiàn), ,常見常見于長期慢性營養(yǎng)不良者于長期慢性營養(yǎng)不良者, ,可導(dǎo)可導(dǎo)致感染、臟器損害等。致感染、臟器損害等。 1. 消瘦型營消瘦型營 養(yǎng)不良：養(yǎng)不良： 2. 低蛋白型低蛋白型營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良： 3. 混合型營混合型營養(yǎng)不良：養(yǎng)不良：8混合型營養(yǎng)不良肌萎縮肌萎縮組織組織水腫水腫 腸內(nèi)營養(yǎng) 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) ( enteral nutrition,

5、 en ) 是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供人體所需營養(yǎng)素是指經(jīng)口或喂養(yǎng)管提供人體所需營養(yǎng)素 的一種方法。的一種方法。10 一、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)凡胃腸道功能正?；蚬δ懿糠执嬖诜参改c道功能正?；蚬δ懿糠执嬖趹?yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)！應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)！“只要胃腸道有只要胃腸道有功能就要利用它功能就要利用它” ” 已成為共識！已成為共識！1. 消化吸收符合生理消化吸收符合生理, 有利于機(jī)體利用；有利于機(jī)體利用；2. 食物刺激有利于保護(hù)胃腸粘膜屏障功能；食物刺激有利于保護(hù)胃腸粘膜屏障功能；3. 無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥無嚴(yán)重代謝并發(fā)癥, 安全、經(jīng)濟(jì)。安全、經(jīng)濟(jì)。11 二、適應(yīng)證與禁忌證 禁忌癥禁忌癥1.1.腸梗阻；腸梗阻； 2.2.消化

6、道活動性出血；消化道活動性出血；3.3.腹腔或腸道感染；腹腔或腸道感染； 4.4.嚴(yán)重腹瀉或吸收不良嚴(yán)重腹瀉或吸收不良1.1.意識障礙、口腔、咽喉、食管疾病意識障礙、口腔、咽喉、食管疾病; ;2.2.高分解代謝狀態(tài)如手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重高分解代謝狀態(tài)如手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴(yán)重 感染感染; ;3.3.慢性消耗性疾病如腫瘤、結(jié)核慢性消耗性疾病如腫瘤、結(jié)核; ;4.4.消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺、炎癥。消化道疾病穩(wěn)定期如消化道瘺、炎癥。12 三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施1. 以整蛋白為主的制劑以整蛋白為主的制劑 適用胃腸道功能正常或基本正常者。適用胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ摺?. 以水解蛋白以水解蛋白(或氨基酸或氨基酸)

7、為主的制劑為主的制劑 適用于胃腸道消化吸收功能不良者。適用于胃腸道消化吸收功能不良者。（一）（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑腸內(nèi)營養(yǎng)制劑13 三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 1. 鼻胃管或胃造口鼻胃管或胃造口 適用胃腸功能良好者。鼻胃管用于短期適用胃腸功能良好者。鼻胃管用于短期(1(1個月個月);); 胃造口適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。胃造口適用于需要長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者。 2. 鼻腸管或空腸造口鼻腸管或空腸造口 適用胃功能不良、誤吸危險性較大。鼻腸管用于適用胃功能不良、誤吸危險性較大。鼻腸管用于 短期短期(1(1個月個月););空腸造口適用于長期營養(yǎng)支持者。空腸造口適用于長期營養(yǎng)支持者。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑（二）腸

8、內(nèi)營養(yǎng)給予途徑14經(jīng)經(jīng)鼻鼻腸腸管管輸輸注注營營養(yǎng)養(yǎng)液液15置管置管內(nèi)固定內(nèi)固定外固定外固定手術(shù)中置空腸造口管16 手術(shù)后病人帶營養(yǎng)管情況17 三、腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施 1. 分次給予分次給予 適用喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)和胃功能良好者適用喂養(yǎng)管端位于胃內(nèi)和胃功能良好者, ,包括用包括用 注射器推注和輸注。注射器推注和輸注。100-300ml/100-300ml/次次, , 推注推注10-2010-20 分內(nèi)完成分內(nèi)完成, , 輸注輸注2-3h2-3h內(nèi)完成內(nèi)完成, , 間隔時間間隔時間2-3h2-3h。 2. 連續(xù)輸注連續(xù)輸注 在在12-24h12-24h內(nèi)持續(xù)滴注內(nèi)持續(xù)滴注, ,采用營養(yǎng)輸注泵可保持恒采用

9、營養(yǎng)輸注泵可保持恒 定滴速。適用病情危重、胃腸功能和耐受性較差定滴速。適用病情危重、胃腸功能和耐受性較差（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予方式18營養(yǎng)袋營養(yǎng)袋營養(yǎng)泵營養(yǎng)泵電源插頭電源插頭腸內(nèi)腸內(nèi)導(dǎo)管導(dǎo)管外接輸外接輸液管液管 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注裝置全圖19 四、腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理20（一）護(hù)理評估1. 健康史：健康史： 疾病和相關(guān)因素、既往史。疾病和相關(guān)因素、既往史。 2. 身體狀況：身體狀況： 局部情況、全身情況。局部情況、全身情況。3. 心理心理-社會狀況社會狀況211. 誤吸的危險誤吸的危險 與意識障礙、體位不當(dāng)、喂養(yǎng)管與意識障礙、體位不當(dāng)、喂養(yǎng)管 移位及胃排空障礙等有關(guān)。移位及胃排空障礙

10、等有關(guān)。2. 胃腸功能失調(diào)的危險胃腸功能失調(diào)的危險 與長期不能經(jīng)口進(jìn)食、病人與長期不能經(jīng)口進(jìn)食、病人 對營養(yǎng)液對營養(yǎng)液不耐受等有關(guān)。不耐受等有關(guān)。3. 皮膚粘膜受損的危險皮膚粘膜受損的危險 與長期留置喂養(yǎng)管、胃造與長期留置喂養(yǎng)管、胃造 口及空腸造口有關(guān)?？诩翱漳c造口有關(guān)。4. 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 吸入性肺炎、腹膜炎。吸入性肺炎、腹膜炎。（二）護(hù)理診斷22 1. 預(yù)防誤吸預(yù)防誤吸 (1)(1)管道護(hù)理：妥善固定管道護(hù)理：妥善固定, ,輸注前確定營養(yǎng)管的位置。輸注前確定營養(yǎng)管的位置。(2)(2)體位合適：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半臥位。體位合適：鼻胃管、胃造口、昏迷患者取半臥位。(3)(3)評

11、估胃內(nèi)殘留：輸注前或每評估胃內(nèi)殘留：輸注前或每4h4h抽吸抽吸, ,100ml100ml暫停。暫停。 (4)(4)觀察：出現(xiàn)嗆咳者及時清除吸入物觀察：出現(xiàn)嗆咳者及時清除吸入物, ,刺激刺激/ /鼓勵咳嗽。鼓勵咳嗽。 （三）護(hù)理措施23 2. 提高胃腸道耐受性提高胃腸道耐受性(1)(1)輸注環(huán)節(jié)管理：營養(yǎng)液溫度、濃度及輸注速度。輸注環(huán)節(jié)管理：營養(yǎng)液溫度、濃度及輸注速度。(2)(2)防止污染：嚴(yán)格無菌操作防止污染：嚴(yán)格無菌操作, , 營養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配。營養(yǎng)液要現(xiàn)用現(xiàn)配。(3)(3)糾正低蛋白血癥：以防胃腸粘膜水腫導(dǎo)致腹瀉。糾正低蛋白血癥：以防胃腸粘膜水腫導(dǎo)致腹瀉。(4)(4)觀察：有無腹瀉、腹脹、

12、腹痛、惡心、嘔吐等。觀察：有無腹瀉、腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。 （三）護(hù)理措施24 3. 避免粘膜和皮膚損傷避免粘膜和皮膚損傷 (1) (1) 留置鼻胃管或鼻腸管者留置鼻胃管或鼻腸管者, ,應(yīng)定時更換鼻腔應(yīng)定時更換鼻腔, ,可用可用 油膏潤滑鼻粘膜油膏潤滑鼻粘膜, ,以防長期受壓以防長期受壓導(dǎo)致粘膜潰瘍。導(dǎo)致粘膜潰瘍。(2) (2) 經(jīng)胃造口、空腸造口營養(yǎng)支持者經(jīng)胃造口、空腸造口營養(yǎng)支持者, ,保持造口周圍保持造口周圍 皮膚清潔干燥皮膚清潔干燥, , 防止造口周圍皮膚受腐蝕損傷。防止造口周圍皮膚受腐蝕損傷。 （三）護(hù)理措施25 4. 感染性并發(fā)癥的預(yù)防感染性并發(fā)癥的預(yù)防 (1) (1) 吸入性

13、肺炎：關(guān)鍵是避免誤吸吸入性肺炎：關(guān)鍵是避免誤吸( (同護(hù)理措施同護(hù)理措施1)1)。(2) (2) 急性腹膜炎：對空腸造口置管腸內(nèi)營養(yǎng)者嚴(yán)密急性腹膜炎：對空腸造口置管腸內(nèi)營養(yǎng)者嚴(yán)密 觀察有無腹痛、造口周圍滲出觀察有無腹痛、造口周圍滲出/ /引流出營養(yǎng)液，引流出營養(yǎng)液， 及時協(xié)助引流、應(yīng)用抗生素，控制腹腔感染。及時協(xié)助引流、應(yīng)用抗生素，控制腹腔感染。 （三）護(hù)理措施26 5. 保持喂養(yǎng)管通暢保持喂養(yǎng)管通暢(1) (1) 避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓；避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓；(2) (2) 藥物經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管藥物經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管, ,以避免堵塞；以避免堵塞；(3) (3) 輸注營

14、養(yǎng)液前后、用藥前后、連續(xù)輸注過程中輸注營養(yǎng)液前后、用藥前后、連續(xù)輸注過程中 每間隔每間隔4h4h用溫水用溫水30ml30ml沖洗管腔沖洗管腔, ,預(yù)防管腔堵塞。預(yù)防管腔堵塞。（三）護(hù)理措施 腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) ( parenteral nutrition, pn )是指通過靜脈途徑提供人體所需的營養(yǎng)素。是指通過靜脈途徑提供人體所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外營養(yǎng)方式提供時所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外營養(yǎng)方式提供時, ,稱稱全胃腸外營養(yǎng)全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition, tpn )。28 一、腸外營養(yǎng)適應(yīng)證1. 胃腸道功能障礙者；胃腸道功能障礙者；2. 因疾病

15、或治療不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食者；因疾病或治療不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食者；3. 高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷高分解代謝狀態(tài)：嚴(yán)重創(chuàng)傷/感染、手術(shù)等；感染、手術(shù)等；4. 抗腫瘤治療期間不能正常進(jìn)食者；抗腫瘤治療期間不能正常進(jìn)食者；5. 需要改善營養(yǎng)狀況者。需要改善營養(yǎng)狀況者。29 二、腸外營養(yǎng)的實(shí)施（一）腸外營養(yǎng)制劑（一）腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖葡萄糖氨基酸氨基酸脂肪乳劑脂肪乳劑 電解質(zhì)電解質(zhì) 維生素維生素 微量元素微量元素30 二、腸外營養(yǎng)的實(shí)施 1. 經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持 適用腸外營養(yǎng)時間適用腸外營養(yǎng)時間1010日、營養(yǎng)素需要量較多及日、營養(yǎng)素需要量較多及 所輸營養(yǎng)液的滲透壓較高的患者。所輸營

16、養(yǎng)液的滲透壓較高的患者。 （二（二）腸外營養(yǎng)液輸注途徑）腸外營養(yǎng)液輸注途徑31輸輸液液泵泵控控制制滴滴注注速速度度周周圍圍靜靜脈脈輸輸注注營營養(yǎng)養(yǎng)液液32中中心心靜靜脈脈輸輸注注營營養(yǎng)養(yǎng)液液頸頸內(nèi)內(nèi)靜靜脈脈穿穿刺刺置置管管33 二、腸外營養(yǎng)的實(shí)施1. 全營養(yǎng)混合液全營養(yǎng)混合液 (tna) “全合一全合一”輸注輸注 無菌操作下將每天所需營養(yǎng)素配制于無菌操作下將每天所需營養(yǎng)素配制于3l3l輸液袋輸液袋 內(nèi)連續(xù)輸注。優(yōu)點(diǎn)如下內(nèi)連續(xù)輸注。優(yōu)點(diǎn)如下 多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi)多種營養(yǎng)素同時進(jìn)入體內(nèi), ,增加節(jié)氮效果；增加節(jié)氮效果； 降低代謝性并發(fā)癥發(fā)生率降低代謝性并發(fā)癥發(fā)生率, ,如單輸脂肪乳劑；如單輸脂肪

17、乳劑； 簡化輸液過程簡化輸液過程, ,節(jié)省護(hù)理工作時間；節(jié)省護(hù)理工作時間； 全封閉輸注系統(tǒng)全封閉輸注系統(tǒng), , 減少了污染機(jī)會。減少了污染機(jī)會。2. 單瓶輸注單瓶輸注 在在不具備配制不具備配制tna的的條件下可采用。條件下可采用。 （三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法（三）腸外營養(yǎng)液的輸注方法34在沒有在沒有超凈工超凈工作臺的作臺的條件下條件下tna的的配制方配制方法法35將各種將各種營養(yǎng)素營養(yǎng)素單瓶交單瓶交替輸注替輸注36 三、腸外營養(yǎng)的護(hù)理（一（一）常見護(hù)理診斷）常見護(hù)理診斷 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、 導(dǎo)管移位、感染、血栓性靜

18、脈炎等。導(dǎo)管移位、感染、血栓性靜脈炎等。37 1. 置管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防置管相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防 與中心靜脈置管及留置靜脈導(dǎo)管有關(guān)與中心靜脈置管及留置靜脈導(dǎo)管有關(guān), ,包括包括 氣胸、血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。氣胸、血管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。(1) (1) 嚴(yán)格掌握中心靜脈置管技術(shù)；嚴(yán)格掌握中心靜脈置管技術(shù)；(2) (2) 妥善固定中心靜脈導(dǎo)管妥善固定中心靜脈導(dǎo)管, ,防止移位；防止移位；(3) (3) 定期檢查體外導(dǎo)管的長度及銜接情況。定期檢查體外導(dǎo)管的長度及銜接情況。（二）護(hù)理措施38中中心心靜靜脈脈輸輸注注營營養(yǎng)養(yǎng)液液頸頸內(nèi)內(nèi)靜靜脈脈穿穿刺刺置置管管39（二）護(hù)理措施 2. 感染

19、并發(fā)癥的預(yù)防感染并發(fā)癥的預(yù)防與置管處皮膚感染、輸入營養(yǎng)液污染、長期與置管處皮膚感染、輸入營養(yǎng)液污染、長期全腸外營養(yǎng)支持導(dǎo)致腸道缺少食物刺激有關(guān)。全腸外營養(yǎng)支持導(dǎo)致腸道缺少食物刺激有關(guān)。(1)(1)嚴(yán)格無菌操作嚴(yán)格無菌操作, ,做好導(dǎo)管局部的護(hù)理做好導(dǎo)管局部的護(hù)理; ;(2)(2)嚴(yán)格規(guī)范營養(yǎng)液的配制、管理和應(yīng)用嚴(yán)格規(guī)范營養(yǎng)液的配制、管理和應(yīng)用; ;(3)(3)病情許者鼓勵患者盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。病情許者鼓勵患者盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)。40（二）護(hù)理措施 3. 血栓性靜脈炎預(yù)防與護(hù)理血栓性靜脈炎預(yù)防與護(hù)理 多發(fā)生在周圍靜脈營養(yǎng)支持時多發(fā)生在周圍靜脈營養(yǎng)支持時, ,與營養(yǎng)液滲透壓與營養(yǎng)液滲透壓 高及靜脈穿刺針刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)致?lián)p傷有關(guān)。高及靜脈穿刺針刺激血管內(nèi)皮導(dǎo)致?lián)p傷有關(guān)。(1)(1)經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)時注意及時更換輸注部位；經(jīng)周圍靜脈營養(yǎng)時注意及時更換輸注部位；(2)(2)及時局部熱敷、外涂消炎軟膏等；及時局部熱敷、外涂消炎軟膏等；(3)(3)禁忌局部按摩禁忌局部按摩, ,以防血栓脫落導(dǎo)致栓塞！以防血栓脫落導(dǎo)致栓塞！41 4. 健康教育健康教育 指導(dǎo)患者和家屬保護(hù)靜脈導(dǎo)