ST抬高急性心肌梗死治療指南

1、推薦級(jí)別推薦級(jí)別class i benefit riskprocedure/ treatment should be performed/ administeredclass iia benefit riskadditional studies with focused objectives neededit is reasonable to perform procedure/administer treatmentclass iib benefit riskadditional studies with broad objectives needed; additional registr

2、y data would be helpfulprocedure/treatment may be considered class iii risk benefitno additional studies neededprocedure/treatment should not be performed/administered since it is not helpful and may be harmfullevel a: recommendation based on evidence from multiple randomized trials or meta-analyses

3、 multiple (3-5) population risk strata evaluated; general consistency of direction and magnitude of effectlevel b: recommendation based on evidence from a single randomized trial or non-randomized studies limited (2-3) population risk strata evaluatedlevel c: recommendation based on expert opinion,

4、case studies, or standard-of-care very limited (1-2) population risk strata evaluatedl斑塊破例斑塊破例l閉塞性血栓形成閉塞性血栓形成l冠脈痙攣冠脈痙攣l微栓塞微栓塞l胸痛胸痛/不適不適lecg表現(xiàn)為持續(xù)表現(xiàn)為持續(xù)st段抬高或推測(cè)為新的段抬高或推測(cè)為新的lbbbl心肌壞死標(biāo)記物升高（心肌壞死標(biāo)記物升高（ck-mb，肌鈣蛋白），肌鈣蛋白）lucg除外嚴(yán)重的急性心肌缺血或其他引起胸除外嚴(yán)重的急性心肌缺血或其他引起胸痛的原因痛的原因急診室病人識(shí)別與處理急診室病人識(shí)別與處理初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)l病史病史l體格檢查體格檢查l

5、心電圖心電圖l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物l影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查l危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-病史病史l對(duì)對(duì)stemistemi患者病史的采集應(yīng)確定是否既往有過(guò)患者病史的采集應(yīng)確定是否既往有過(guò)心肌缺血發(fā)作，如穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛，心心肌缺血發(fā)作，如穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛，心肌梗死，肌梗死，cabgcabg術(shù)或術(shù)或pcipci術(shù)。評(píng)價(jià)病人的主訴應(yīng)術(shù)。評(píng)價(jià)病人的主訴應(yīng)著重于胸部不適，伴隨癥狀，性別和年齡相關(guān)著重于胸部不適，伴隨癥狀，性別和年齡相關(guān)的癥狀變異，高血壓，糖尿病，主動(dòng)脈夾層的的癥狀變異，高血壓，糖尿病，主動(dòng)脈夾層的可能性，出血的風(fēng)險(xiǎn)，腦血管病的臨床表現(xiàn)可能性，出

6、血的風(fēng)險(xiǎn)，腦血管病的臨床表現(xiàn)（一過(guò)性黑朦，面部（一過(guò)性黑朦，面部/ /肢體無(wú)力或活動(dòng)不利，肢體無(wú)力或活動(dòng)不利，面部面部/ /肢體麻木或感覺(jué)缺失，共濟(jì)失調(diào)，或眩肢體麻木或感覺(jué)缺失，共濟(jì)失調(diào)，或眩暈）暈）i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-體格檢查體格檢查l應(yīng)進(jìn)行有助于診斷和評(píng)價(jià)應(yīng)進(jìn)行有助于診斷和評(píng)價(jià)stemi的的程度，部位及并發(fā)癥的相關(guān)體格檢程度，部位及并

7、發(fā)癥的相關(guān)體格檢查查l溶栓治療前應(yīng)對(duì)溶栓治療前應(yīng)對(duì)stemi患者進(jìn)行簡(jiǎn)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單而著重的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以尋找既單而著重的神經(jīng)系統(tǒng)檢查以尋找既往卒中或認(rèn)知功能障礙的證據(jù)往卒中或認(rèn)知功能障礙的證據(jù)i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-ecgl所有胸部不適（或心絞痛等同癥狀）或有其所有胸部不適（或心絞痛等同癥狀）或有其他提示為他提示為stemi癥狀的患者都應(yīng)在癥

8、狀的患者都應(yīng)在10分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)做做ecg并由有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生閱讀并由有經(jīng)驗(yàn)的急診科醫(yī)生閱讀l如第一份如第一份ecg不能診斷不能診斷stemi而病人仍有癥而病人仍有癥狀，應(yīng)每隔狀，應(yīng)每隔5-10分鐘復(fù)查一次分鐘復(fù)查一次ecg，或持續(xù)，或持續(xù)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)st段改變以發(fā)現(xiàn)段改變以發(fā)現(xiàn)st段抬高的演變段抬高的演變l對(duì)下壁對(duì)下壁stemi的患者，應(yīng)做右胸導(dǎo)聯(lián)的患者，應(yīng)做右胸導(dǎo)聯(lián)ecg觀觀察提示右室梗死的察提示右室梗死的st段抬高段抬高i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibi

9、ibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)作為stemi處理處理的一部分，但不能延誤再灌注的一部分，但不能延誤再灌注治療的實(shí)施治療的實(shí)施i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaii

10、aiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查l有關(guān)心肌損傷的血清生物標(biāo)記物有關(guān)心肌損傷的血清生物標(biāo)記物 (實(shí)施再灌注治療前不實(shí)施再灌注治療前不用等待結(jié)果用等待結(jié)果)lcbc和血小板計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)linrlapttl電解質(zhì)和鎂電解質(zhì)和鎂lbunlcreatininel血糖血糖l血脂血脂初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物l心肌特異性肌鈣蛋白應(yīng)作為評(píng)價(jià)合并骨骼肌心肌特異性肌鈣蛋白應(yīng)作為評(píng)價(jià)合并骨骼肌損傷的損傷的stemi

11、患者最好的標(biāo)志物患者最好的標(biāo)志物l12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ecg有有st段抬高且有癥狀的段抬高且有癥狀的stemi患患者應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療，不應(yīng)者應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療，不應(yīng)視心肌損傷標(biāo)視心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定的結(jié)果而定志物測(cè)定的結(jié)果而定l對(duì)溶栓后對(duì)溶栓后24小時(shí)內(nèi)未行冠脈造影檢的患者，小時(shí)內(nèi)未行冠脈造影檢的患者，心肌損傷標(biāo)志物的系列測(cè)定有助于提供支持心肌損傷標(biāo)志物的系列測(cè)定有助于提供支持溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通的非介入性證據(jù)溶栓后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通的非介入性證據(jù)lstemi后最初后最初18小時(shí)內(nèi)心肌損傷標(biāo)志物的系小時(shí)內(nèi)心肌損傷標(biāo)志物的系列測(cè)定不能作為再梗死的診斷依據(jù)列測(cè)定不能作為再梗死的診斷依據(jù)i i iiia

12、iiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i ii

13、aiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii mean time to range of times to peak elevations time to return to biomarker initial elevation (nonreperfused) normal rangeck-mb 3-12 h 24 h 48-72 hctni 3-12 h 24 h 5-10 dctnt 3-12 h 12 h2 d 5-14 dmyoglobin 1-4

14、 h 6-7 h 24 h初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-心肌損傷標(biāo)志物心肌損傷標(biāo)志物初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-血清心肌損傷標(biāo)志物的床旁測(cè)定血清心肌損傷標(biāo)志物的床旁測(cè)定l盡管手提式床旁分析儀可進(jìn)行血清心肌盡管手提式床旁分析儀可進(jìn)行血清心肌損傷標(biāo)志物升高的定性判斷，隨后應(yīng)進(jìn)損傷標(biāo)志物升高的定性判斷，隨后應(yīng)進(jìn)行心肌損傷標(biāo)志物的定量測(cè)定行心肌損傷標(biāo)志物的定量測(cè)定l12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ecg有有st段抬高且有癥狀的段抬高且有癥狀的stemi患者應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療，不患者應(yīng)盡快實(shí)施再灌注治療，不應(yīng)視床旁血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定的結(jié)應(yīng)視床旁血清心肌損傷標(biāo)志物測(cè)定的結(jié)果而定果而定i i iiiaiiaiia iibiibiib iiii

15、iiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii初步評(píng)價(jià)初步評(píng)價(jià)-影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查lstemi患者應(yīng)行床旁胸片，但不能因此延誤再灌患者應(yīng)行床旁胸片，但不能因此延誤再灌注治療

16、的實(shí)施（除非懷疑有潛在的禁忌癥，如主注治療的實(shí)施（除非懷疑有潛在的禁忌癥，如主動(dòng)脈夾層）動(dòng)脈夾層）l在最初診斷不清時(shí)，高分辨率床旁胸片，經(jīng)胸和在最初診斷不清時(shí)，高分辨率床旁胸片，經(jīng)胸和/或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以及胸部或經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，以及胸部ct或或mri掃描等掃描等影像學(xué)檢查應(yīng)用于影像學(xué)檢查應(yīng)用于stemi與主動(dòng)脈夾層的鑒別與主動(dòng)脈夾層的鑒別l可用床旁超聲心動(dòng)圖明確可用床旁超聲心動(dòng)圖明確stemi的診斷并對(duì)急診的診斷并對(duì)急診室的胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其當(dāng)室的胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，尤其當(dāng)ecg表現(xiàn)為表現(xiàn)為lbbb，起搏心電圖，或前壁，起搏心電圖，或前壁st段壓低懷疑存在段壓低懷疑存在后壁后壁

17、stemi時(shí)時(shí)lecg能明確診斷能明確診斷stemi時(shí)不應(yīng)做時(shí)不應(yīng)做spect放射性核放射性核素檢查以診斷素檢查以診斷stemii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiia

18、iiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii處理處理-常規(guī)

19、措施常規(guī)措施l吸氧吸氧l硝酸甘油硝酸甘油l緩解疼痛緩解疼痛l阿司匹林阿司匹林l 受體阻滯劑受體阻滯劑l再灌注治療再灌注治療處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-吸氧吸氧l動(dòng)脈血氧飽和度（動(dòng)脈血氧飽和度（sao2 ）90%的的患者應(yīng)予吸氧患者應(yīng)予吸氧l在最初在最初6小時(shí)可給所有無(wú)并發(fā)癥的小時(shí)可給所有無(wú)并發(fā)癥的stemi患者吸氧患者吸氧l有氣短或心衰、休克表現(xiàn)的患者應(yīng)有氣短或心衰、休克表現(xiàn)的患者應(yīng)予吸氧（予吸氧（2-4 l/min）i i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibii

20、biiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiii i iiiaiia

21、iia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-硝酸甘油硝酸甘油l有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者應(yīng)每隔有持續(xù)心肌缺血癥狀的患者應(yīng)每隔5分鐘舌下分鐘舌下含服硝酸甘油含服硝酸甘油0.4mg，共，共3次，然后評(píng)價(jià)是否次，然后評(píng)價(jià)是否需要靜脈注射硝酸甘油需要靜脈注射硝酸甘油l靜脈注射硝酸甘油適用于緩解持續(xù)的心肌缺靜脈注射硝酸甘油適用于緩解持續(xù)的心肌缺血癥狀，控制高血壓，或治療肺淤血血癥狀，控

22、制高血壓，或治療肺淤血l硝酸酯類藥不應(yīng)用于硝酸酯類藥不應(yīng)用于sbp 90mmhg，或與，或與基礎(chǔ)值比下降基礎(chǔ)值比下降30mmhg，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩，嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩（100bpm） ，或，或懷疑有右室梗死的患者懷疑有右室梗死的患者l因勃起功能障礙而服用磷酸二酯酶抑制劑的因勃起功能障礙而服用磷酸二酯酶抑制劑的患者患者24小時(shí)內(nèi)不能使用硝酸酯類藥（服用小時(shí)內(nèi)不能使用硝酸酯類藥（服用tadalafil者者48小時(shí)內(nèi)不能使用硝酸酯類藥）小時(shí)內(nèi)不能使用硝酸酯類藥）i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i

23、iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibi

24、ibiibiiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-緩解疼痛緩解疼痛l盡管嗎啡有可能增加盡管嗎啡有可能增加ua/nstemiua/nstemi患者的不患者的不良事件，但對(duì)于良事件，但對(duì)于stemistemi患者仍作為患者仍作為i類推薦類推薦lcox-2cox-2拮抗劑和其他非甾體類抗炎藥使心拮抗劑和其他非甾體類抗炎藥使心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加lextract timi-25extract timi-25研究顯示，應(yīng)用研究顯示，應(yīng)用nsaidnsaid的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心的急性心肌梗死患者死亡，再梗死，心衰或休克的風(fēng)險(xiǎn)增加衰或休克的風(fēng)險(xiǎn)增加處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措

25、施-緩解疼痛緩解疼痛l嗎啡嗎啡2-4mg靜脈注射，如疼痛不緩解靜脈注射，如疼痛不緩解間隔間隔5-15分鐘可增加分鐘可增加2-8mglstemistemi前前常規(guī)應(yīng)用常規(guī)應(yīng)用nsaidnsaid（除外阿斯（除外阿斯匹林）的患者，包括非選擇性和選匹林）的患者，包括非選擇性和選擇性擇性cox-2cox-2拮抗劑，在出現(xiàn)拮抗劑，在出現(xiàn)stemistemi時(shí)時(shí)應(yīng)停藥，因應(yīng)停藥，因nsaidnsaid增加死亡，再梗死，增加死亡，再梗死，高血壓，心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)高血壓，心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib

26、 iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-緩解疼痛緩解疼痛lstemistemi患者在住院期間不應(yīng)使用患者在住院期間不應(yīng)使用nsaidnsaid（除阿斯匹林以外），包（除阿斯匹林以外），包括非選擇性和選擇性

27、括非選擇性和選擇性cox-2cox-2拮抗拮抗劑，因劑，因nsaidnsaid增加死亡，再梗死，增加死亡，再梗死，高血壓，心衰和心臟破裂的風(fēng)高血壓，心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-阿司匹林阿司匹林l就診前未服用阿司匹林的就診前未服用阿司匹林的stemistemi患者應(yīng)患者應(yīng)給予嚼服阿司匹林給予嚼服阿司匹林 162mg-

28、 325mgl接受直接接受直接pci和溶栓治療的患者應(yīng)口服和溶栓治療的患者應(yīng)口服（非腸溶）阿司匹林，如不能口服靜脈（非腸溶）阿司匹林，如不能口服靜脈應(yīng)用應(yīng)用l未接受再灌注治療的患者口服（非腸溶）未接受再灌注治療的患者口服（非腸溶）阿司匹林，如不能口服靜脈應(yīng)用阿司匹林，如不能口服靜脈應(yīng)用i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibii

29、iiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiii

30、iii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-阿司匹林阿司匹林l劑量劑量 初次口服（非腸溶）阿司匹林初次口服（非腸溶）阿司匹林150-325mg，如不能口服靜脈應(yīng)用如不能口服靜脈應(yīng)用250-500mg 以后終生每天服用以后終生每天服用75-160mg處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施- 受體阻滯劑受體阻滯劑-commit/ccs-2lancet. 2005;366:1622. 處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施- 受體阻滯劑受體阻滯劑-commit/ccs-2結(jié)論結(jié)論l美托洛爾美托洛爾 (15 mg

31、iv, 隨后隨后200 mg /日口服日口服) 不明顯降不明顯降低急性心肌梗死患者的住院死亡率低急性心肌梗死患者的住院死亡率l每治療每治療1000個(gè)患者美托洛爾減少個(gè)患者美托洛爾減少5個(gè)再梗死個(gè)再梗死(p = .001)和和5個(gè)室顫個(gè)室顫(p .001)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)l每治療每治療1000個(gè)患者美托洛爾增加個(gè)患者美托洛爾增加11個(gè)心源性休克的個(gè)心源性休克的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn) (p 0.24s， ii/iii度度avb ，活動(dòng)性哮喘，活動(dòng)性哮喘，反應(yīng)性氣道疾?。┓磻?yīng)性氣道疾病）l最初最初24小時(shí)內(nèi)有小時(shí)內(nèi)有 受體阻滯劑禁忌癥的受體阻滯劑禁忌癥的stemistemi患者應(yīng)重新評(píng)價(jià)患者應(yīng)重新評(píng)價(jià) 受體阻

32、滯劑作為二受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防的適用性級(jí)預(yù)防的適用性l有中重度左心衰竭的患者應(yīng)使用有中重度左心衰竭的患者應(yīng)使用 受體阻受體阻滯劑作為二級(jí)預(yù)防，但應(yīng)滴定藥物的劑量滯劑作為二級(jí)預(yù)防，但應(yīng)滴定藥物的劑量i i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii

33、 i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiia bi i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia

34、iibiibiibiiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施- 受體阻滯劑受體阻滯劑l血壓高且沒(méi)有以下情況的血壓高且沒(méi)有以下情況的stemistemi患者在患者在就診時(shí)靜脈應(yīng)用就診時(shí)靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑是合理的：受體阻滯劑是合理的： 1）心衰表現(xiàn)；）心衰表現(xiàn)；2）低心排的證據(jù)；）低心排的證據(jù)；3）心源性休克的高危因素；心源性休克的高危因素；4）其他）其他 受受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（pr0.24s， ii/iii度度avb ，活動(dòng)性哮喘，反應(yīng)性氣，活動(dòng)性哮喘，反應(yīng)性氣道疾?。┑兰膊。﹊ i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiai

35、iaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施- 受體阻滯劑受體阻滯劑l靜脈靜脈 受體阻滯劑不應(yīng)用于存在以下情受體阻滯劑不應(yīng)用于存在以下情況的況的stemistemi患者：患者： 1）心衰表現(xiàn)；）心衰表現(xiàn)；2）低心排的證據(jù)；低心排的證據(jù)；3）心源性休克的高危）心源性休克的高危因素；因素；4）其他）其他 受體阻滯劑的相對(duì)禁受體阻滯劑的相對(duì)禁忌癥（忌癥（pr0.24s， ii/iii度度avb ，活動(dòng)，活動(dòng)性哮喘，反應(yīng)性氣道疾?。┬韵磻?yīng)

36、性氣道疾?。﹍靜脈靜脈 受體阻滯劑應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)受體阻滯劑應(yīng)用于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人定的病人i i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib i

37、iiiiiiii處理處理-常規(guī)措施常規(guī)措施-再灌注治療再灌注治療pci相關(guān)的延誤時(shí)間相關(guān)的延誤時(shí)間stemi患者的再灌注治療選擇患者的再灌注治療選擇再灌注治療再灌注治療-溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥l如沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)如沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)對(duì)小時(shí)內(nèi)對(duì)ecg有至有至少少2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)，或至少個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)，或至少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高 0.1mv的的stemi患者進(jìn)行溶栓治療患者進(jìn)行溶栓治療l如沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)如沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)對(duì)小時(shí)內(nèi)對(duì)ecg有新有新出現(xiàn)的或懷疑為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的患者進(jìn)出現(xiàn)的或懷疑為新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)

38、阻滯的患者進(jìn)行溶栓治療行溶栓治療l如沒(méi)有禁忌癥，可在癥狀出現(xiàn)如沒(méi)有禁忌癥，可在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)對(duì)小時(shí)內(nèi)對(duì)ecg發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)正后壁正后壁stemi患者進(jìn)行溶栓治療患者進(jìn)行溶栓治療 l如沒(méi)有禁忌癥，可在癥狀出現(xiàn)如沒(méi)有禁忌癥，可在癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)內(nèi)對(duì)仍有心小時(shí)內(nèi)對(duì)仍有心肌缺血癥狀且肌缺血癥狀且ecg有至少有至少2個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)，或至個(gè)相鄰的胸前導(dǎo)聯(lián)，或至少少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高 0.1mv的的stemi患者患者進(jìn)行溶栓治療進(jìn)行溶栓治療i i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiii

39、iii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiiaiibi

40、ibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiaiiaiiaiiaiiaiiaiibiibiibiibiibiibiiiiiiiiiiiiiiiiii再灌注治療再灌注治療-溶栓適應(yīng)癥溶栓適應(yīng)癥l對(duì)于癥狀出現(xiàn)對(duì)于癥狀出現(xiàn)24小時(shí)以上，已無(wú)癥小時(shí)以上，已無(wú)癥狀的狀的stemi患者不應(yīng)給予溶栓治療患者不應(yīng)給予溶栓治療l12導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ecg顯示單純顯示單純st段壓低的段壓低的患者不應(yīng)給予溶栓治療，除非懷疑患者不應(yīng)給予溶栓治療，除非懷疑有正后壁心梗有正后

41、壁心梗i i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii再灌注治療再灌注治療-溶栓藥物劑量溶栓藥物劑量藥物藥物 劑

42、量劑量sk 150萬(wàn)單位，萬(wàn)單位，30-60min i.v.t-pa 15mg i.v.bolus 0.75mg/kg 30min, 0.5mg/kg 60min, 總量總量100mgr-pa 10u + 10u i.v. bolus, 間隔間隔30mintnk-tpa 單次單次 i.v. bolus 30mg 體重體重60kg 35mg 60體重體重70kg 40mg 70體重體重80kg 45mg 80體重體重75例例pci）和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，在有適宜條件的導(dǎo)和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，在有適宜條件的導(dǎo)管室（每年管室（每年200例例pci ，至少，至少36例為例為stemi 的直接的直接pci，且有心外

43、科支持），且有心外科支持）對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行直接對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行直接pci i i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii再灌注治療再灌注治療-直接直接pcil具體要求：具體要求： 1 1）應(yīng)盡快實(shí)施直接應(yīng)盡快實(shí)施直接pci，目標(biāo)是使就診，目標(biāo)是使就診-球囊充球囊充氣氣 的時(shí)間在的時(shí)間在90分鐘內(nèi)分鐘內(nèi) 2）如癥狀持續(xù)不到）如癥狀持續(xù)不到3小時(shí)，預(yù)計(jì)的小時(shí)，預(yù)計(jì)的 door

44、-to-balloon時(shí)間減時(shí)間減 door-to-needle時(shí)間時(shí)間 a）1小時(shí)，溶栓（纖維蛋白特異性溶栓劑）小時(shí)，溶栓（纖維蛋白特異性溶栓劑） 更好更好 3）如癥狀持續(xù)超過(guò)）如癥狀持續(xù)超過(guò)3小時(shí)，直接小時(shí)，直接pci更好，盡快更好，盡快 實(shí)施，目標(biāo)是使就診實(shí)施，目標(biāo)是使就診-球囊充氣的時(shí)間在球囊充氣的時(shí)間在90分分 鐘內(nèi)鐘內(nèi)i i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii

45、再灌注治療再灌注治療-直接直接pcil具體要求：具體要求： 4）年齡）年齡75歲的歲的stemi或或lbbb的的ami患者如患者如 在在mi36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合行血管重小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合行血管重 建，當(dāng)建，當(dāng)pci能在休克發(fā)生后能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)實(shí)施小時(shí)內(nèi)實(shí)施 時(shí)應(yīng)進(jìn)行直接時(shí)應(yīng)進(jìn)行直接pci，除非根據(jù)病人的意愿，除非根據(jù)病人的意愿 不愿進(jìn)行或進(jìn)一步介入治療有禁忌癥不愿進(jìn)行或進(jìn)一步介入治療有禁忌癥/不適不適 合時(shí)合時(shí) 5）對(duì)有嚴(yán)重心衰和）對(duì)有嚴(yán)重心衰和/或肺水腫（或肺水腫（killip 3級(jí)）的級(jí)）的 患者，在癥狀出現(xiàn)患者，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)應(yīng)行直接小時(shí)內(nèi)應(yīng)行直接 pci，應(yīng)盡

46、可能縮短就診，應(yīng)盡可能縮短就診-球囊充氣的時(shí)間球囊充氣的時(shí)間 （目標(biāo)在（目標(biāo)在90分鐘內(nèi)）分鐘內(nèi)）i i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiibiiii

47、iiiii再灌注治療再灌注治療-直接直接pcil年齡年齡75歲的歲的stemi或或lbbb的的ami患者如在患者如在mi36小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合行血管重建，當(dāng)小時(shí)內(nèi)發(fā)生休克，且適合行血管重建，當(dāng)pci能在休克發(fā)生后能在休克發(fā)生后18小時(shí)內(nèi)實(shí)施時(shí)應(yīng)進(jìn)行直小時(shí)內(nèi)實(shí)施時(shí)應(yīng)進(jìn)行直接接pci。應(yīng)選擇既往心功能正常，適合血管重。應(yīng)選擇既往心功能正常，適合血管重建且同意介入治療的病人建且同意介入治療的病人l對(duì)于癥狀出現(xiàn)對(duì)于癥狀出現(xiàn)12-24小時(shí)以內(nèi)并有一項(xiàng)或幾項(xiàng)小時(shí)以內(nèi)并有一項(xiàng)或幾項(xiàng)下列情況的患者可進(jìn)行直接下列情況的患者可進(jìn)行直接pci 1）嚴(yán)重的心功能不全）嚴(yán)重的心功能不全 2）血流動(dòng)力學(xué)或電不穩(wěn)定）血

48、流動(dòng)力學(xué)或電不穩(wěn)定 3）缺血癥狀持續(xù)不緩解）缺血癥狀持續(xù)不緩解i i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiia iibiibiibiibiibiib iiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i i i iiaiiaiiaiiaiiaiia iibiibiibiibiibiib iiiiiiiiiiiiiiiiiii i i i

49、 i i iiaiiaiiaiiaiiaiia iibiibiibiibiibiib iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiaiiaiiaiiaiiaiia iibiibiibiibiibiib iiiiiiiiiiiiiiiiii再灌注治療再灌注治療-直接直接pcil對(duì)適合溶栓治療的對(duì)適合溶栓治療的stemi患者由每年患者由每年做做pci 12小時(shí)且無(wú)癥狀的患者如小時(shí)且無(wú)癥狀的患者如血流動(dòng)力學(xué)和電穩(wěn)定，不應(yīng)實(shí)施直接血流動(dòng)力學(xué)和電穩(wěn)定，不應(yīng)實(shí)施直接pcii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i

50、i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiii i i iiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiiiiiaiiaiiaiibiibiibiiiiiiiii再灌注治療再灌注治療-直接直接pci（無(wú)心外科）（無(wú)心外科）l在無(wú)心外科的醫(yī)院可進(jìn)行直接在無(wú)心外科的醫(yī)院可進(jìn)行直接pci，前提是能，前提是能迅速將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至附近醫(yī)院的心外科手術(shù)室迅速將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至附近醫(yī)院的心外科手術(shù)室且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有適當(dāng)?shù)难?/p>

51、動(dòng)力學(xué)支持設(shè)備。直且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)支持設(shè)備。直接接pci僅限于僅限于stemi或或ecg有新出現(xiàn)或懷疑有新出現(xiàn)或懷疑為新出現(xiàn)的為新出現(xiàn)的lbbb的的ami患者，必須由有經(jīng)驗(yàn)患者，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者（每年的術(shù)者（每年75例例pci）在每年至少進(jìn)行）在每年至少進(jìn)行36例直接例直接pci的醫(yī)院及時(shí)實(shí)施（就診的醫(yī)院及時(shí)實(shí)施（就診90分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)球囊充氣）。球囊充氣）。l在無(wú)心外科的醫(yī)院，如果不能迅速將病人轉(zhuǎn)在無(wú)心外科的醫(yī)院，如果不能迅速將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至附近醫(yī)院的心外科手術(shù)室且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)無(wú)適運(yùn)至附近醫(yī)院的心外科手術(shù)室且轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)無(wú)適當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)支持設(shè)備時(shí)不能進(jìn)行直接當(dāng)?shù)难鲃?dòng)力學(xué)支持設(shè)備時(shí)不能進(jìn)行直接p

52、ci 。i i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i i iiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiiiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiii再灌注治療再灌注治療-直接直接pcil如能由有經(jīng)驗(yàn)的人員

53、盡早實(shí)施則是更如能由有經(jīng)驗(yàn)的人員盡早實(shí)施則是更好的措施好的措施l任何情況下任何情況下door-to-balloon時(shí)間應(yīng)時(shí)間應(yīng)2小時(shí)，對(duì)梗死面積大，出血風(fēng)險(xiǎn)低，小時(shí)，對(duì)梗死面積大，出血風(fēng)險(xiǎn)低，發(fā)病發(fā)病2小時(shí)患者小時(shí)患者door-to-balloon時(shí)時(shí)間應(yīng)間應(yīng)2級(jí)級(jí) l下壁下壁mi者者lvef 35% l單純前壁單純前壁 mi在在 2個(gè)導(dǎo)聯(lián)個(gè)導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高 2 mmdi mario et al. lancet 2008;371.caress-in-ami：主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)primary outcome (composite of all cause mortality, reinfar

54、ction, & refractory mi within 30 days) ccurred significantly less often in the immediate pci group vs. standard care/rescue pci group10.7%4.4%hr=0.40 (0.21-0.76)di mario et al. lancet 2008;371.transfer-ami：研究設(shè)計(jì)：研究設(shè)計(jì)1059 stemiasastandard-dose tenecteplase (tnk),ufh or enoxaparinclopidogrel loadin

55、g (300 mg for patients 75 years of age)a pharmaco-invasive strategy (immediate transfer for pci within 6 hours of fibrinolytic therapy)gp iib/iiia receptor antagonists administered at the pci-capable hospitals according to institutionsstandard practicestandard treatment (included rescue pci as requi

56、red for ongoing chest pain and less than 50% resolution of st-elevation at 60-90 minutes or hemodynamic instability).45transfer-ami ：高危定義：高危定義l2個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)個(gè)前壁導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高2 mm 或下壁導(dǎo)聯(lián)或下壁導(dǎo)聯(lián)st段段抬高至少抬高至少1 mm 同時(shí)存在至少下列一項(xiàng)：同時(shí)存在至少下列一項(xiàng)：lsbp 100 bpmlkillip class ii-iii l前壁道導(dǎo)聯(lián)前壁道導(dǎo)聯(lián)st段壓低段壓低2 mm lrv4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st段抬高段抬高 1mm提示右室受累提

57、示右室受累cantor et al. n eng j med 2009;360:26.transfer-ami：研究結(jié)果：研究結(jié)果pharmaco-invasive vs. standard treatmentmedian time to tnk administration from symptom onsetapproximately 2 hrs in both groupsmedian time from tnk to catheterization2.8 hrs vs. 32.5 hrs coronary angiography98.5% vs. 88.7%pci performed8

58、4.9% vs. 67.4%cantor et al. n engl j med 2009;360:26.transfer-ami: efficacy kaplan meier curves for primary endpoint17.2%11.0%primary end point: composite of death, reinfarction, recurrent ischemia, new or worsening chf, or shock within 30 days rr= 0.64, 95 ci% (0.47-0.87)cumulative incidencedaysp=0

59、.004cantor et al. n engl j med 2009;360:2648transfer-ami：研究結(jié)論：研究結(jié)論l就診于不可行就診于不可行pci醫(yī)院的高危醫(yī)院的高危stemi患者應(yīng)患者應(yīng)在溶栓治療后立即轉(zhuǎn)診到可行在溶栓治療后立即轉(zhuǎn)診到可行pci的醫(yī)院做的醫(yī)院做冠脈造影和冠脈造影和pci，而不應(yīng)視溶栓成功與否決，而不應(yīng)視溶栓成功與否決定是否定是否pci cantor et al. n eng j m 2009;360:26.再灌注治療再灌注治療-鑒別分類與轉(zhuǎn)診鑒別分類與轉(zhuǎn)診pcil每個(gè)團(tuán)體都應(yīng)成立每個(gè)團(tuán)體都應(yīng)成立stemi治療系統(tǒng)，包括：治療系統(tǒng)，包括： 1）由急救服務(wù)，不可

60、行）由急救服務(wù)，不可行pci的醫(yī)院的醫(yī)院 /stemi轉(zhuǎn)診中心，可行轉(zhuǎn)診中心，可行pci的醫(yī)院的醫(yī)院 /stemi接收中心組成的多學(xué)科隊(duì)伍接收中心組成的多學(xué)科隊(duì)伍 2）院前分層和啟動(dòng)程序）院前分層和啟動(dòng)程序 3）stemi接收中心的治療方案接收中心的治療方案 4）到）到stemi轉(zhuǎn)診中心就診的適合直接轉(zhuǎn)診中心就診的適合直接 pci的病人，不適合溶栓治療的病的病人，不適合溶栓治療的病 人，和人，和/或心源性休克的病人的轉(zhuǎn)或心源性休克的病人的轉(zhuǎn) 診方案診方案i i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaiiaiia iibiibiib iiiiiiiiii i iiiaii