III類抗心律失常藥物胺碘的臨床應(yīng)用

1、iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物-胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科 劉斌劉斌胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 1962 1962年在比利時合成，作為擴(kuò)冠藥物年在比利時合成，作為擴(kuò)冠藥物 /1669/1669年實驗證明有抗心律失常作用年實驗證明有抗心律失常作用 1970-19801970-1980年歐洲、南美用作抗心律失常藥年歐洲、南美用作抗心律失常藥 / 1985/ 1985年年 fdafda批準(zhǔn)批準(zhǔn) 19901990年年 證明可安全用于證明可安全用于mimi、hfhf病例的心律失常病例的

2、心律失常心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療 19761976年起臨床應(yīng)用，年起臨床應(yīng)用， 3030余年歷史余年歷史-第一個第一個 1010年逐步走向低谷：劑量應(yīng)用過大，副反應(yīng)重，發(fā)生率高年逐步走向低谷：劑量應(yīng)用過大，副反應(yīng)重，發(fā)生率高-第二個第二個 1010年再認(rèn)識和再評價：年再認(rèn)識和再評價：castcast研究對研究對icic類藥物的否定類藥物的否定 其他其他aaaa藥物不盡人意藥物不盡人意-第三個第三個 1010年成重要和多選藥：大量循證醫(yī)學(xué)證實胺碘酮安全而強(qiáng)效年成重要和多選藥：大量循證醫(yī)學(xué)證實胺碘酮安全而強(qiáng)效胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心

3、律失常藥物castcast之后之后 -再無新的再無新的i i 類類aadaad藥物問世藥物問世 -也不再選用也不再選用i i類類aadaad作為遠(yuǎn)期防治藥物作為遠(yuǎn)期防治藥物之后對之后對iiiiii類藥物寄予厚望類藥物寄予厚望如如amiodrone、dofetilide、ibutilide、azimilide等等希望在希望在iiiiii類藥物中開發(fā)安全有效的類藥物中開發(fā)安全有效的aadaad心律失常的藥物治療心律失常的藥物治療cast(1989-1992)23092309例例, ,隨訪：平均隨訪：平均9.79.7個月個月英卡尼、氟卡尼或安慰劑。英卡尼、氟卡尼或安慰劑。心律失常死亡：心律失常死亡：

4、氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：4.5%4.5%安慰劑：安慰劑：1.2%1.2%總死亡率：總死亡率：氟卡尼、英卡尼：氟卡尼、英卡尼：7.7%7.7%安慰劑：安慰劑：3.0%3.0%多通道作用多通道作用- -交叉作用多交叉作用多鉀通道阻滯鉀通道阻滯(iii(iii類藥物類藥物) )鈉通道阻滯鈉通道阻滯( (輕度輕度) )鈣通道阻滯鈣通道阻滯( (輕度輕度) )非競爭抑制腎上腺受體非競爭抑制腎上腺受體胺碘酮的胺碘酮的作用作用特點特點廣譜抗心律失常藥物廣譜抗心律失常藥物 多部位作用多部位作用作用部位廣作用部位廣竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)心室心室-房室旁道房室旁道胺碘酮胺碘酮(amiodrone

5、)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物 無心臟病無心臟病 氟卡尼氟卡尼 胺碘酮胺碘酮 或輕度心臟病或輕度心臟病 心律平心律平 多非利特多非利特 索他洛爾索他洛爾 消融消融 無無lvh 高血壓高血壓 有有l(wèi)vh 胺碘酮胺碘酮消融消融維持竇律維持竇律 多非利特多非利特 胺碘酮胺碘酮 chd 索他洛爾索他洛爾 消融消融 胺碘酮胺碘酮 hf 消融消融 多非利特多非利特 胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮在心房顫動維持竇律中的地位胺碘酮在心房顫動維持竇律中的地位2006esc/acc/aha房顫治療指南胺碘酮胺碘酮(amiod

6、rone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用一一. .在心房顫動治療中的應(yīng)用在心房顫動治療中的應(yīng)用(1)(1)治療必要性治療必要性: :房顫房顫+ +快心室率快心室率 - - 血流動力學(xué)改變血流動力學(xué)改變 - - 心功能減退心功能減退 - - 影響預(yù)后影響預(yù)后(2)(2)治療目標(biāo)：治療目標(biāo)：治療后靜息心率達(dá)到治療后靜息心率達(dá)到 606080bpm,80bpm,適量運(yùn)動時心率達(dá)適量運(yùn)動時心率達(dá) 9090115bpm115bpm （80%80%房顫患者的快心室率可得到有效控制）房顫患者的快心室率可得到有效控制）(3)(3)指南推薦意見指南推薦意見

7、: : 2006 2006年年 acc/aha/escacc/aha/esc房顫治療指南房顫治療指南類推薦類推薦: :無旁路的房顫患者無旁路的房顫患者, ,心衰時靜脈注射地高辛或胺碘酮心衰時靜脈注射地高辛或胺碘酮aa推薦推薦: :其他方法不成功或有禁忌癥時其他方法不成功或有禁忌癥時, ,靜脈注射胺碘酮能有效控制心室率靜脈注射胺碘酮能有效控制心室率bb推薦推薦: :當(dāng)單獨或聯(lián)合應(yīng)用當(dāng)單獨或聯(lián)合應(yīng)用阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制靜息和阻滯劑、鈣拮抗劑和洋地黃不能很好控制靜息和 運(yùn)動狀態(tài)下心室率時運(yùn)動狀態(tài)下心室率時, ,可口服胺碘酮。房顫合并預(yù)激旁路前傳時可口服胺碘酮。房顫合并預(yù)激旁路前傳時,

8、 ,如血如血 流動力學(xué)穩(wěn)定流動力學(xué)穩(wěn)定, ,可應(yīng)用靜脈注射胺碘酮可應(yīng)用靜脈注射胺碘酮1.1.房顫心室率的控制房顫心室率的控制胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用一.在心房顫動治療中的應(yīng)用(4)(4)胺碘酮應(yīng)用時的優(yōu)勢胺碘酮應(yīng)用時的優(yōu)勢: :70%70%合并結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄐ乃ィ┖喜⒔Y(jié)構(gòu)性心臟病（心衰）- - 心血管死亡危險性增加心血管死亡危險性增加 （類推薦）類推薦） 弱的負(fù)性肌力作用弱的負(fù)性肌力作用+ +抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 = = 有效控制心室率有效控制心室率+ +明顯降低總死亡率明顯降低總死亡率地高

9、辛無轉(zhuǎn)復(fù)房顫功能地高辛無轉(zhuǎn)復(fù)房顫功能, ,而胺碘酮二者兼有而胺碘酮二者兼有-心衰伴快室率房顫首選胺碘酮心衰伴快室率房顫首選胺碘酮 胺碘酮減慢房室結(jié)傳導(dǎo)胺碘酮減慢房室結(jié)傳導(dǎo)+ +可抑制交感興奮性可抑制交感興奮性 = =明顯的心室率控制明顯的心室率控制 快心室率不伴心衰時快心室率不伴心衰時 如其他藥物無效，可靜脈注射胺碘酮有效控制心室率如其他藥物無效，可靜脈注射胺碘酮有效控制心室率(5) (5) 用藥劑量用藥劑量: : 口服或靜脈注射都給一般性負(fù)荷量和維持量口服或靜脈注射都給一般性負(fù)荷量和維持量1.1.房顫心室率的控制房顫心室率的控制胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律

10、失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用一一. .在心房顫動治療中的應(yīng)用在心房顫動治療中的應(yīng)用(1) :(1) :治療必要性：治療必要性： 多數(shù)多數(shù)pafpaf超過超過 7d-7d-不易自行轉(zhuǎn)復(fù)不易自行轉(zhuǎn)復(fù)-導(dǎo)致癥狀導(dǎo)致癥狀-影響心功能影響心功能資料表明資料表明 pafpaf越早干預(yù)治療越早干預(yù)治療 復(fù)律的幾率越高復(fù)律的幾率越高(2) (2) 指南的推薦：指南的推薦： ( (a a 類推薦）類推薦） 胺碘酮可以做為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物胺碘酮可以做為轉(zhuǎn)復(fù)房顫的藥物預(yù)先服用胺碘酮、心律平等藥物預(yù)先服用胺碘酮、心律平等藥物 對電復(fù)律成功率和防止復(fù)發(fā)均有效對電復(fù)律成功率和防止復(fù)發(fā)均有效(3)

11、(3)胺碘酮的優(yōu)勢：胺碘酮的優(yōu)勢： 轉(zhuǎn)復(fù)率高：轉(zhuǎn)復(fù)率高： 平均成功率高達(dá)平均成功率高達(dá) 80%80%不需與其他不需與其他aadaad聯(lián)用：多重電生理作用聯(lián)用：多重電生理作用 突破了房顫轉(zhuǎn)復(fù)傳統(tǒng)界限：突破了房顫轉(zhuǎn)復(fù)傳統(tǒng)界限： 仍可用于左房直徑仍可用于左房直徑45mm45mm或房顫持續(xù)超過一年或房顫持續(xù)超過一年2.2.房顫復(fù)律時的應(yīng)用房顫復(fù)律時的應(yīng)用胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用一一. .在心房顫動治療中的應(yīng)用在心房顫動治療中的應(yīng)用(4) (4) 伴心臟病房顫的轉(zhuǎn)復(fù)：伴心臟病房顫的轉(zhuǎn)復(fù)：對無心臟病者房顫轉(zhuǎn)復(fù)與

12、其他藥物無明顯差別對無心臟病者房顫轉(zhuǎn)復(fù)與其他藥物無明顯差別 有器質(zhì)性心臟病和心衰患者的房顫轉(zhuǎn)復(fù)被列為首選有器質(zhì)性心臟病和心衰患者的房顫轉(zhuǎn)復(fù)被列為首選(5) (5) 延遲的房顫轉(zhuǎn)復(fù)作用：延遲的房顫轉(zhuǎn)復(fù)作用： 靜脈注射靜脈注射12h12h后起效（后起效（pafpaf） 口服負(fù)荷量后還需連續(xù)再服書數(shù)天才起效（持續(xù)性房顫）口服負(fù)荷量后還需連續(xù)再服書數(shù)天才起效（持續(xù)性房顫）（薈萃分析：（薈萃分析： 靜注靜注3 37mg/kg7mg/kg轉(zhuǎn)復(fù)率轉(zhuǎn)復(fù)率 34%34%69%,69%,再持續(xù)靜脈再持續(xù)靜脈 9003000mg/d 9003000mg/d 時時, , 可達(dá)可達(dá)5%95%5%95%） 電轉(zhuǎn)復(fù)失敗率約

13、電轉(zhuǎn)復(fù)失敗率約10%10%20%20% 服胺碘酮后再次電轉(zhuǎn)復(fù)服胺碘酮后再次電轉(zhuǎn)復(fù)80%80%90%90%原失敗病例可獲成功原失敗病例可獲成功 第一次電轉(zhuǎn)復(fù)前服胺碘酮可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率第一次電轉(zhuǎn)復(fù)前服胺碘酮可增加電轉(zhuǎn)復(fù)成功率, ,并減少復(fù)發(fā)并減少復(fù)發(fā)2.2.房顫復(fù)律時的應(yīng)用房顫復(fù)律時的應(yīng)用(6) (6) 提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率提高電轉(zhuǎn)復(fù)成功率胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用一.在心房顫動治療中的應(yīng)用(1) 治療的必要性：減少房顫復(fù)發(fā)后不利影響 / 去除或逆轉(zhuǎn)房顫的連綴作用(2) 指南指薦意見：(分析7種藥物的 30

14、項結(jié)果后未對藥物有效性進(jìn)行級別分類)證據(jù)支持陣發(fā)或持續(xù)性房顫其他藥物無效時,長期應(yīng)用維持竇律效果優(yōu)于任何類藥物、 索他洛爾等。但鑒于較大心外副作用,很多情況只能做二線用藥,甚至最后選擇。 對合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用發(fā)生的 風(fēng)險較低,因此是維持竇律、預(yù)防房顫復(fù)發(fā)的一個較好的藥物選擇。(3) 胺碘酮的優(yōu)勢：有效維持竇律成功率高慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后,應(yīng)用胺碘酮1年、3年和 5年有效維持率高達(dá) 95%、90%和 82% 陣發(fā)性房顫1年、3年和 5年的竇律維持率分別為 80%、57%和43%） 對器質(zhì)性心臟病房顫,胺碘酮對竇律的維持肯定有更大優(yōu)勢,應(yīng)當(dāng)首選3.房顫轉(zhuǎn)

15、復(fù)后維持竇律的治療ctaf研究胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用一一. .在心房顫動治療中的應(yīng)用在心房顫動治療中的應(yīng)用4.4.在圍手術(shù)期房顫中的應(yīng)用在圍手術(shù)期房顫中的應(yīng)用（約約 50%50%在術(shù)后在術(shù)后 2d,2d,另外另外 50%50%在術(shù)后在術(shù)后3d3d內(nèi)）內(nèi)）患者年齡常偏大患者年齡常偏大, ,存在不同程度的心肌缺血和纖維化等基質(zhì)存在不同程度的心肌缺血和纖維化等基質(zhì)對心理對心理, ,以及外科手術(shù)創(chuàng)傷以及外科手術(shù)創(chuàng)傷-交感神經(jīng)張力與兒茶酚胺水平劇增交感神經(jīng)張力與兒茶酚胺水平劇增非心胸外科中房顫發(fā)生率約非心胸

16、外科中房顫發(fā)生率約 3%,3%,心胸外科時房顫發(fā)生率高達(dá)心胸外科時房顫發(fā)生率高達(dá)17%17%50%50%不良血流動力學(xué)影響：房顫伴快心室率不良血流動力學(xué)影響：房顫伴快心室率-血流動力學(xué)狀態(tài)惡化血流動力學(xué)狀態(tài)惡化-嚴(yán)重心臟損害嚴(yán)重心臟損害增加腦卒中發(fā)生率：術(shù)后發(fā)生房顫可使腦卒中的危險從增加腦卒中發(fā)生率：術(shù)后發(fā)生房顫可使腦卒中的危險從 3.5%3.5%升高到升高到 6.6%6.6%增加住院天數(shù)及費(fèi)用：有些圍手術(shù)期房顫自限性，但多數(shù)需要治療增加住院天數(shù)及費(fèi)用：有些圍手術(shù)期房顫自限性，但多數(shù)需要治療 緩慢給藥緩慢給藥-術(shù)前術(shù)前 5d5d到術(shù)后到術(shù)后 5d5d口服口服7g / 7g / 快速給藥快速給藥

17、-術(shù)后術(shù)后 1d1d到術(shù)后到術(shù)后 5d5d口服口服 6g6g 靜注給藥：靜注給藥： 最多采用的給藥方法最多采用的給藥方法明顯減少圍手術(shù)期房顫的發(fā)率明顯減少圍手術(shù)期房顫的發(fā)率 / / 控制房顫時的心室率控制房顫時的心室率縮短房顫的持續(xù)時間縮短房顫的持續(xù)時間 / / 耐受耐受, ,性良好，不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥性良好，不增加圍手術(shù)期并發(fā)癥(1) (1) 主要原因主要原因(2)(2)不利影響不利影響(3)(3)給藥方法給藥方法(4)(4)療效評價療效評價胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用(1)治療的必要性：包括室速和

18、室顫（非持續(xù)性 / 持續(xù)性 / 雙向性 / 尖端扭轉(zhuǎn)型） 導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙, 甚至猝死(2)指南推薦意見：是最有效、應(yīng)用廣泛的抗心律失常藥物 （2006室性心律失常治療和心性猝死預(yù)防指南） 因反復(fù)發(fā)作多形性室速,不伴 qt間期延長時,應(yīng)給予負(fù)荷量胺碘酮 因心肌缺血造成的復(fù)發(fā)或無休止性室速給血運(yùn)重建和阻滯劑后,應(yīng)靜脈應(yīng)用 持續(xù)性單形室速伴血動力學(xué)不穩(wěn),當(dāng)復(fù)律不成功及其他藥物治療無效時,應(yīng)靜注 冠心病伴發(fā)的反復(fù)性單形性室速應(yīng)當(dāng)靜脈應(yīng)用 陳舊心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮與阻滯劑合用可以有效治療室速 應(yīng)當(dāng)植入icd治療的各種室速,對不能或拒絕植入icd患者,可用之替代二.在室性心律失常治療中的

19、應(yīng)用類推薦a類推薦胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用(1)同時治標(biāo)又治本：控制惡性心律失常+抗心肌缺血、擴(kuò)張血管、改善心功能(2)治療總有效率高：反復(fù)發(fā)作、血流動力學(xué)不穩(wěn)室速和室顫總有效率78% 對其它藥物無效,反復(fù)發(fā)作室速，胺碘酮有效率達(dá) 40.3%(3)預(yù)防復(fù)發(fā)效果好：對室速或室顫的一級和二級預(yù)防都有明顯療效 重癥心衰患者一級治療能有效降低死亡率 對猝死幸存者二級預(yù)防可提高存活者（ 78% vs 52%）口服或靜脈，負(fù)荷量10g10g及維持量為一般性劑量二.在室性心律失常治療中的應(yīng)用(3)應(yīng)用優(yōu)勢(4)應(yīng)

20、用方法：arrestarrest試驗結(jié)果試驗結(jié)果: :胺碘酮與安慰劑對入院存活率的療效胺碘酮與安慰劑對入院存活率的療效44491764383439124133010203040506070所有患者所有患者 室顫室顫 心臟停搏或心臟停搏或 pea轉(zhuǎn)成室顫轉(zhuǎn)成室顫rosc無無rosc患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用靜推 300mg然后靜滴維持arrest:arrest:從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物的時間對患者存活率的影響從發(fā)現(xiàn)到接受研究藥物

21、的時間對患者存活率的影響79795050363629294343292941411818010203040506070804-164-1616-1916-1919-2419-2424-5524-55胺碘酮胺碘酮安慰劑安慰劑患者的入院存活率%分鐘分鐘胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用靜推 300mg然后靜滴維持alivealive試驗結(jié)果：試驗藥物對入院存活率的影響試驗結(jié)果：試驗藥物對入院存活率的影響0 05 510101515202025253030353540404545所

22、有病人所有病人室顫室顫停搏或pea停搏或pea有循環(huán)恢復(fù)有循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù)無循環(huán)恢復(fù)胺碘酮組胺碘酮組利多卡因組利多卡因組入院存活率入院存活率p=0.009p=0.04p=0.04p=0.03p=0.08胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用靜推 300mg然后靜滴維持alivealive試驗結(jié)果：試驗藥物對入院存活率的影響試驗結(jié)果：試驗藥物對入院存活率的影響0 05 510101515202025253030早用藥組早用藥組晚用藥組晚用藥組胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因入院存活率

23、入院存活率早用藥組：派遣至用藥早用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘晚用藥組：派遣至用藥晚用藥組：派遣至用藥24分鐘分鐘193分分194分分327分分315分分時間作用：時間作用：p0.001 藥物作用：藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：時間與藥物相互作用：p=0.26胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用三.在頑固性室顫和心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用1.1.治療的必

24、要性：治療的必要性：頑固性室顫頑固性室顫-復(fù)蘇中連續(xù)復(fù)蘇中連續(xù)3 3次電除顫均失敗的室顫或無脈性稱為頑固性室顫次電除顫均失敗的室顫或無脈性稱為頑固性室顫 有效循環(huán)喪失有效循環(huán)喪失+ +意識喪失意識喪失, , 若不積極治療將很快死亡若不積極治療將很快死亡(1)(1)對室顫或血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者對室顫或血流動力學(xué)極不穩(wěn)定的患者, ,可持續(xù)提高對電除顫的反應(yīng)可持續(xù)提高對電除顫的反應(yīng)(2)(2)與安慰劑和利多卡因相比與安慰劑和利多卡因相比, ,對電除顫治療無效室顫可提高近期入院存活率對電除顫治療無效室顫可提高近期入院存活率(3)(3)胺碘酮可用于電除顫、心肺復(fù)蘇和升壓藥無效的室顫和無脈性室速胺碘酮

25、可用于電除顫、心肺復(fù)蘇和升壓藥無效的室顫和無脈性室速(1)(1)影響多種離子通道影響多種離子通道+ +并具有并具有阻滯作用阻滯作用+ +抗心肌缺血和擴(kuò)張血管抗心肌缺血和擴(kuò)張血管(2)(2)首個在心臟驟停中系統(tǒng)研究抗心律失常藥物首個在心臟驟停中系統(tǒng)研究抗心律失常藥物, ,使入院存活率提高近使入院存活率提高近 30%30%4.4.給藥劑量方法：給藥劑量方法：初始劑量初始劑量 300mg300mg靜推靜推, ,維持維持0.5mg/min0.5mg/min滴注滴注, , 可間隔可間隔 10min10min以上再次推注以上再次推注150mg150mg2.2.指南推薦意見指南推薦意見( ( 2005aha

26、2005aha復(fù)蘇指南復(fù)蘇指南) )3.3.應(yīng)用時的優(yōu)勢應(yīng)用時的優(yōu)勢胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用四四. .在充血性心衰合并心律失常的治療在充血性心衰合并心律失常的治療1.1.治療的必要性：治療的必要性： 左室射血分?jǐn)?shù)降低左室射血分?jǐn)?shù)降低 / / 交感神經(jīng)張力上升交感神經(jīng)張力上升 / rass/ rass系統(tǒng)活性增加系統(tǒng)活性增加 心電活動不穩(wěn)定心電活動不穩(wěn)定 / / 心衰患者心律失常發(fā)生率和猝死率升高心衰患者心律失常發(fā)生率和猝死率升高2.2.指南推薦意見：指南推薦意見：（20052005年年 ahaaha

27、心肺復(fù)蘇指南）心肺復(fù)蘇指南） 心律失常并心功能不全時心律失常并心功能不全時, , 作為首選藥物作為首選藥物3.3.應(yīng)用時的優(yōu)勢：應(yīng)用時的優(yōu)勢：(1) (1) 負(fù)性肌力作用較輕負(fù)性肌力作用較輕, ,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后負(fù)荷）被其降低外周阻力作用抵消（降低了后負(fù)荷） (2) (2) 均勻性延長均勻性延長qtqt間期間期, , 致心律失常作用小致心律失常作用小 (3) (3) 臨床及循證醫(yī)學(xué)證實其有效而安全臨床及循證醫(yī)學(xué)證實其有效而安全gesicagesica研究：研究：516516例慢性心衰例慢性心衰(ef(ef值值0.35)0.35)，隨機(jī)分胺碘酮組，隨機(jī)分胺碘酮組 260260例

28、（抗心衰治療例（抗心衰治療+ +胺碘酮）胺碘酮）, ,對照組對照組 256256例例 （只抗心衰治療）（只抗心衰治療） ，隨訪，隨訪 2 2年年, ,胺碘酮能顯著降低總死亡危險胺碘酮能顯著降低總死亡危險 28%,28%,降低因心衰惡化死亡危險降低因心衰惡化死亡危險 23%,23%,降低猝死危險降低猝死危險 27%,27%,心功能至少改善一個級別心功能至少改善一個級別, ,降低死亡和心衰住院的危險降低死亡和心衰住院的危險 31%31%。胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用五五. .在心肌梗死合并心律失常治療中的應(yīng)

29、用在心肌梗死合并心律失常治療中的應(yīng)用1.1.治療的必要性：治療的必要性：缺血性心電活動不穩(wěn)定和過度交感興奮引發(fā)各種室性快速心律失常缺血性心電活動不穩(wěn)定和過度交感興奮引發(fā)各種室性快速心律失常 需在積極血運(yùn)重建、改善心功能及抑制交感過度激活的基礎(chǔ)上治療需在積極血運(yùn)重建、改善心功能及抑制交感過度激活的基礎(chǔ)上治療2.2.指南的推薦意見：指南的推薦意見：（ 20042004年年 acc/ahaacc/aha制定的制定的 stst段抬高型心梗的治療指南）段抬高型心梗的治療指南）(1) (1) 血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常血流動力學(xué)穩(wěn)定的心律失常( (無心絞痛、低血壓、肺水腫等無心絞痛、低血壓、肺水腫等),),

30、首選靜注胺碘酮首選靜注胺碘酮(2) (2) 急性心梗后發(fā)生的快速室上性心律失常急性心梗后發(fā)生的快速室上性心律失常, ,特別是房顫，胺碘酮屬于首選藥物特別是房顫，胺碘酮屬于首選藥物3.3.胺碘酮應(yīng)用時的優(yōu)勢：胺碘酮應(yīng)用時的優(yōu)勢：(1)(1)明顯抗心肌缺血明顯抗心肌缺血+:+:直接擴(kuò)冠脈直接擴(kuò)冠脈+ +競爭性拮抗腎腺素使冠脈擴(kuò)張競爭性拮抗腎腺素使冠脈擴(kuò)張 (2)(2)循證醫(yī)學(xué)證實胺碘酮治療的有效性：降低總死亡率和心律失常死亡危險循證醫(yī)學(xué)證實胺碘酮治療的有效性：降低總死亡率和心律失常死亡危險 （camiatcamiat研究）（研究）（basbas研究）研究）胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的

31、最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物胺碘酮的臨床應(yīng)用胺碘酮的臨床應(yīng)用五.在心肌梗死合并心律失常治療中的應(yīng)用胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常的研究胺碘酮治療心梗伴發(fā)心律失常的研究（camiatcamiat研究研究）心梗后心梗后 6 64545天伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室早患者天伴頻發(fā)或反復(fù)發(fā)作的室早患者12021202例例, ,隨機(jī)分入胺碘酮組隨機(jī)分入胺碘酮組 (606(606例例) )和安慰和安慰劑劑(596(596例例) )?？诜返馔?fù)荷量。口服胺碘酮負(fù)荷量 10mg/kg/d10mg/kg/d兩周后兩周后, ,漸減量至漸減量至 200mg/d200mg/d。隨訪。隨訪 2 2年年, ,結(jié)果

32、顯結(jié)果顯示胺碘酮能著降低室顫及心律失常死亡的危險示胺碘酮能著降低室顫及心律失常死亡的危險 (48.5%,p0.016) (48.5%,p0.016) 。急性心梗存活者心律失常藥物研究（急性心梗存活者心律失常藥物研究（basbas研究研究）入選了入選了 312312例心梗后伴發(fā)例心梗后伴發(fā) lownlown分級分級bb的心律失?；颊叩男穆墒С；颊? ,其中其中 100100例接受個體化治療例接受個體化治療, ,主是主是類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物,98,98例接受小劑量胺碘酮療例接受小劑量胺碘酮療( (維持量維持量 200mg/d),114200mg/d),114例不接受抗心例不接受抗心律失

33、常藥治療。隨訪律失常藥治療。隨訪 1 1年年, ,與未治療組比較與未治療組比較, ,胺碘酮能顯著低總死亡率胺碘酮能顯著低總死亡率(61%,p=0.048)(61%,p=0.048)和心和心律失常事件的發(fā)率律失常事件的發(fā)率(66%,p=0.024),(66%,p=0.024),與個體化治療組相比與個體化治療組相比, ,胺碘酮低總死亡率和心律失常事胺碘酮低總死亡率和心律失常事件的發(fā)生率約件的發(fā)生率約 50%50%。胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物1. 不同心律失常2. 不同臨床背景3. 不同臨床狀況4. 不同給藥方法5. 不同給藥劑量6. 不

34、同給藥時間個體化用藥原則個體化用藥原則-最佳臨床效果早搏早搏室速室速室上速室上速每日記錄靜脈用量，口服用量，每日記錄靜脈用量，口服用量，2周內(nèi)累計總量達(dá)到周內(nèi)累計總量達(dá)到10g（每日合計用量之和）（每日合計用量之和）應(yīng)用方法應(yīng)用方法頓服頓服 / / 口服口服 / / 靜脈靜脈胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物給藥劑量：給藥劑量：30mg/kg30mg/kg（體重（體重 60kg 60kg ，劑量，劑量 1800mg1800mg，200mg200mgx x9 9片片 ）臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：-偶發(fā)偶發(fā)pafpaf伴快速心室率，需很快轉(zhuǎn)復(fù)或控制心

35、室率伴快速心室率，需很快轉(zhuǎn)復(fù)或控制心室率-常需住院常需住院, ,嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下完成-多次采用頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效而安全時多次采用頓服法轉(zhuǎn)復(fù)房顫有效而安全時, ,可在院外自用可在院外自用 -應(yīng)排除應(yīng)排除: : 病竇、病竇、avbavb、束支阻滯、長、束支阻滯、長 qtqt、器質(zhì)性心臟病、器質(zhì)性心臟病臨床評價：臨床評價：pafpaf不能自行轉(zhuǎn)復(fù)者不能自行轉(zhuǎn)復(fù)者, ,頓服法起效較常規(guī)口服法快頓服法起效較常規(guī)口服法快 臨床應(yīng)用少臨床應(yīng)用少, 相關(guān)資料少相關(guān)資料少, 整體經(jīng)驗少整體經(jīng)驗少應(yīng)用方法應(yīng)用方法頓服頓服 / / 口服口服 / / 靜脈靜脈胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的

36、iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物適應(yīng)證適應(yīng)證: : “擇期擇期”治療的心律失常治療的心律失常 ( (不存在明顯的血流動力學(xué)障礙不存在明顯的血流動力學(xué)障礙) )給藥劑量：給藥劑量：-負(fù)荷量：負(fù)荷量： 住院患者住院患者 1.21.21.8g/d,1.8g/d,分次，直到總量分次，直到總量 10g10g后改維持量后改維持量 (2片片,tidx8d=9.6g / 3片片, tidx6d=10.8g / ) 門診患者門診患者 600mg/d,600mg/d,分次，分次， 總量達(dá)總量達(dá) 10g10g后改維持量后改維持量 (1(1片片,tidx17d=10.2g ),tidx17d=10.2g ) (

37、 (中國指南推薦中國指南推薦(2004) 0.2 tid x7d / 0.2 bid x 7d / 0.2 qd/d )-維持量：房顫或室性心律失常維持量：房顫或室性心律失常- - 維持量多為維持量多為 200200400mg/d400mg/d（維持量越低（維持量越低, ,心律失常的復(fù)發(fā)率越高）心律失常的復(fù)發(fā)率越高）-室性維持量大；第一年維持量（室性維持量大；第一年維持量（400 400 600mg/d, 600mg/d,分次），第二年減量分次），第二年減量-如出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應(yīng)如出現(xiàn)便秘和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等副反應(yīng), ,應(yīng)提前減到應(yīng)提前減到 200200300mg/d300mg

38、/d或更低或更低胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物陣發(fā)性房顫發(fā)作48h內(nèi)的藥物復(fù)律房顫伴快速心室率時的心室率控制室顫或無脈性室速,多次電除顫無效時血流動力學(xué)穩(wěn)定的頑固性室速心肺復(fù)蘇1.1.靜脈注射胺碘酮治療的適應(yīng)證靜脈注射胺碘酮治療的適應(yīng)證 - - 已引起明顯血流動力學(xué)障礙的急性快速性心律失常已引起明顯血流動力學(xué)障礙的急性快速性心律失常五大適應(yīng)癥五大適應(yīng)癥應(yīng)用方法應(yīng)用方法頓服頓服 / / 口服口服 / / 靜脈靜脈胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物首次負(fù)荷量首次負(fù)荷量: 10min: 1

39、0min內(nèi)靜注內(nèi)靜注150mg,150mg,間隔間隔 10min10min可追加可追加 150mg150mg 24h 24h內(nèi)追加不超過內(nèi)追加不超過6 6 8 8次次, ,短時間內(nèi)給藥量可達(dá)短時間內(nèi)給藥量可達(dá)5 510mg/kg10mg/kg靜滴維持量靜滴維持量: 0.5: 0.51mg/min,1mg/min,第一個第一個24h,24h,前前6h 1mg/min,6h 1mg/min,后后18h 0.5mg/min 18h 0.5mg/min 室顫或室速發(fā)生心臟驟停室顫或室速發(fā)生心臟驟停, ,連續(xù)連續(xù)3 3次電除顫無效者，給予腎上腺素后次電除顫無效者，給予腎上腺素后負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量10min

40、10min內(nèi)靜注內(nèi)靜注 300mg,300mg,視需要間隔視需要間隔 10min10min后追加后追加 150mg150mg多次多次靜滴維持量靜滴維持量: 0.5: 0.51mg/min,1mg/min,第一個第一個24h,24h,前前6h 1mg/min,6h 1mg/min,后后18h 0.5mg/min18h 0.5mg/min2.2.胺碘酮靜脈注射給藥劑量胺碘酮靜脈注射給藥劑量一般性劑量一般性劑量重癥時大劑量重癥時大劑量應(yīng)用方法應(yīng)用方法頓服頓服 / / 口服口服 / / 靜脈靜脈胺碘酮胺碘酮(amiodrone)最重要的最重要的iii類抗心律失常藥物類抗心律失常藥物(1)每日總劑量： 一般2000mg,少數(shù)病例= 3000mg(2)可連續(xù)時間： 一般24d，平均 3d