感染性腹瀉的診斷標準及處理原則GB17012—1997

?感染性腹瀉的診斷標準及處理原則

前言

感染性腹瀉廣義系指各種病原體腸道感染引起之腹瀉。本標準則僅指除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉。為《中華人民共和國傳染病防治法》中規(guī)定的丙類傳染病。主要包括細菌、病毒、原蟲等病原體引起之腸道感染，較常見的如沙門菌腸炎、腸致瀉性大腸桿菌腸炎、致瀉性弧菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、小腸結腸炎耶爾森菌腸炎、輪狀病毒腸炎、藍氏賈第鞭毛蟲腸炎等。其臨床表現(xiàn)均可有腹痛、腹瀉，并可有發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥狀；處理原則亦相似，但不同病原體引起之腹瀉，在流行病學、發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)及治療上又有不同特點。有的為炎癥型腹瀉，有的為分泌型腹瀉，最后確診須依賴病原學檢查。

感染性腹瀉是我國的常見病和多發(fā)病，尤以夏秋季更為多見，制定本標準對本組病的防治有重要意義。

根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》的規(guī)定，制定本組疾病的診斷標準及處理原則。

本標準的附錄A是提示的附錄。

本標準由中華人民共和國衛(wèi)生部提出。

本標準由中國預防醫(yī)學科學院流行病學微生物學研究所及北京醫(yī)科大學第一醫(yī)院負責起草。

本標準主要起草人：張樹波、陳晶晶、肖東樓、沈寶銓、王勤環(huán)。

本標準由衛(wèi)生部委托技術歸口單位中國預防醫(yī)學科學院負責解釋。

1范圍

本標準規(guī)定了除霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的感染性腹瀉的診斷標準及處理原則。

本標準適用于各級醫(yī)療衛(wèi)生防疫機構對此范圍的感染性腹瀉的診斷及防治依據(jù)。

2定義

本標準采用下列定義。

2．1炎癥型腹瀉inflammatorydiarrhea

指病原體侵襲腸上皮細胞，引起炎癥而導致的腹瀉。常伴有發(fā)熱，糞便多為粘液便或膿血便，鏡檢有較多的紅白細胞，如侵襲性大腸桿菌腸炎、彎曲菌腸炎等。

2．2分泌型腹瀉secretorydiarrhea

指病原體刺激腸上皮細胞，引起腸液分泌增多和／或吸收障礙而導致的腹瀉。病人多不伴有發(fā)熱，糞便多為稀水便。鏡檢紅白細胞不多，如腸產(chǎn)毒大腸桿菌腸炎、輪狀病毒腸炎等。

3診斷原則

引起腹瀉的病因比較復雜，除細菌、病毒、寄生蟲等病原體可引起感染性腹瀉外，其他因素，如化學藥品等還可引起非感染性腹瀉，故本組病人的診斷須依據(jù)流行病學資料、臨床表現(xiàn)和糞便常規(guī)檢查來綜合診斷。由于本組疾病包括范圍較廣，而上述資料基本相似，故病原確診須依據(jù)從糞便檢出有關病原體，或特異性核酸，或從血清中檢測出特異性抗體。

4診斷標準

4．1流行病學資料

一年四季均可發(fā)病，一般夏秋季多發(fā)。有不潔飲食（水）和／或與腹瀉病人、腹瀉動物、帶菌動物接觸史，或有去不發(fā)達地區(qū)旅游史。如為食物源性則常為集體發(fā)病及有共進可疑食物史。某些沙門菌（如鼠傷寒沙門菌等）、腸道致瀉性大腸桿菌（EPEC）、A組輪狀病毒和柯薩奇病毒等感染則可在嬰兒室內引起爆發(fā)流行。

4．2臨床表現(xiàn)

4．2．1腹瀉、大便每日≥3次，糞便的性狀異常，可為稀便、水樣便，亦可為粘液便、膿血便及血便，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等。病情嚴重者，因大量丟失水分引起脫水、電解質紊亂甚至休克。

4．2．2已除外霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒。

4．3實驗室檢查

4．3．1糞便常規(guī)檢查：糞便可為稀便、水樣便、粘液便、血便或膿血便。鏡檢可有多量紅白細胞，亦可有少量或無細胞。

4．3．2病原學檢查（詳見附錄A）：糞便中可檢出霍亂、痢疾、傷寒、副傷寒以外的致病微生物，如腸致瀉性大腸桿菌、沙門菌、輪狀病毒或藍氏賈第鞭毛蟲等?；驒z出特異性抗原、核酸或從血清檢出特異性抗體。

臨床診斷：具備4．2．1，4．2．2，4．3．1者，4．1供參考。

病原確診：臨床診斷加4．3．2。

5防治原則

5．1治療原則

5．1．1一般及對癥治療：尤其注意改善中毒癥狀及糾正水電解質的平衡失調。

5．1．2病原治療：針對引起腹瀉的病原體必要時給予相應的病原治療。

5．1．3營養(yǎng)治療：此類病人多有營養(yǎng)障礙，如病情允許，應繼續(xù)進食（喂養(yǎng)）適宜的食物。

5．2多發(fā)、爆發(fā)疫情的處理原則

5．2．1立即隔離及治療病人。

5．2．2采樣做病原學和／或血清學檢查，盡快查明病原。

5．2．3盡快查明傳染來源，采取相應措施，切斷傳播途徑，阻斷疫情發(fā)展。

5．3預防原則

應以切斷傳播途徑為主，同時加強對傳染源的管理，采取綜合性預防措施，對重點人群、集體單位及臨時性大型工地應特別注意預防爆發(fā)和流行。

附錄A

（提示的附錄）

病原學診斷方法

A1沙門菌的檢驗

A1．1標本的收集

腹瀉流行或爆發(fā)時，依據(jù)患者的數(shù)量及分布范圍，決定采取標本的份數(shù)。所采集的糞便標本應盡快送檢。運送時間超過2h者，標本應放入Cary－Blair運送培養(yǎng)基中，在冰浴條件下送檢。

A1．2分離方法

一般取糞便接種一個強選擇性培養(yǎng)基（如SS瓊脂），一個弱選擇性培養(yǎng)基（如麥康凱平板），37℃培養(yǎng)。從培養(yǎng)物挑選可疑菌落作進一步生化鑒定。

A1．3血清學鑒定

系用O、H、Vi因子血清與待檢菌株作玻片凝集試驗，先用O因子血清確定其所屬O群及其O抗原的各種成分，再用H因子血清檢查其第一相和第二相的H抗原以確定血清型，必要時還要用Vi血清檢查。

A1．4菌型的判定和結果報告

綜合生化反應和血清學檢查結果，查對抗原表，判定菌型并報告結果。

A2腸致瀉性大腸桿菌檢驗

A2．1患者糞便標本的收集（同A1．1）

A2．2分離培養(yǎng)

用接種環(huán)蘸取新鮮糞便標本接種于下列培養(yǎng)基：

a）麥康凱瓊脂或伊紅－美藍瓊脂等對大腸桿菌抑制性較弱的選擇性鑒別培養(yǎng)基，大腸桿菌發(fā)酵乳糖，在麥康凱瓊脂呈桃紅色不透明菌落；

b）山梨醇麥康凱瓊脂（以1％山梨醇代替乳糖），腸出血性大腸桿菌及某些腸致病性大腸桿菌遲緩發(fā)酵山梨醇，菌落為無色；

c）血瓊脂平板，用于觀察腸致病性大腸桿菌的溶血及與其他菌落的鑒別。

標本接種培養(yǎng)基后，37℃培養(yǎng)18～24h觀察結果。

A2．3初步鑒定

挑取可疑菌落作生化反應及與大腸桿菌多價血清作玻片凝集試驗，陽性者作進一步鑒定。

A2．4鑒定

A2．4．1腸致病性大腸桿菌（EPEC）

a）標本：嬰幼兒水樣或蛋花湯樣便；

b）生化反應符合大腸桿菌特征；

c）血清學鑒定符合EPEC血清型（表A1）。

表A1常見腸致瀉性大腸桿菌的O血清群及血清型

A2．4．2腸產(chǎn)毒性大腸桿菌（ETEC）

a）標本：霍亂樣水樣便；

b）生化反應符合大腸桿菌特征；

c）血清學鑒定符合ETEC血清型（表A1）；

d）檢出大腸桿菌不耐熱腸毒素（LT）和／或耐熱腸毒素（ST）。測定LT可用兔腸段結扎試驗、皮膚試驗、ELISA、Biken試驗、平板免疫溶血試驗、DNA探針雜交和聚合酶鏈反應（PCR）等方法，各實驗室可根據(jù)其條件及習慣選用其中之一。

A2．4．3腸侵襲性大腸桿菌（EIEC）

a）標本：細菌性痢疾樣便；

b）生化反應：不發(fā)酵或遲緩發(fā)酵乳糖，不產(chǎn)氣，除O(下標始)124(下標終)外無動力，酒石酸鹽陰性，賴氨酸脫羧酶陰性；

c）血清學鑒定符合EIEC血清型（表A1）；

d）豚鼠角膜結膜試驗（Sereny試驗）或Hela細胞侵入試驗陽性。

A2．4．4腸出血性大腸桿菌（EHEC）

a）標本：早期為水樣便，后為血便；

b）生化反應：遲緩發(fā)酵山梨醇，在山梨醇麥康凱瓊脂平板上菌落呈白色；

c）血清學鑒定：其血清型為O(下標始)157(下標終)：H，或O(下標始)26(下標終)：K(下標始)62(下標終)：H(下標始)11(下標終)（表A1）；

d）產(chǎn)生Vero細胞毒（VT）。

A3致瀉性弧菌的檢驗

A3．1患者糞便標本的收集（同A1．1，標本在室溫條件下運送和保存）。

A3．2分離培養(yǎng)

A3．2．1直接分離：采得的標本可直接劃種于分離培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)過夜。培養(yǎng)基可選用非選擇性或選擇性培養(yǎng)基，常用的非選擇性培養(yǎng)基有營養(yǎng)瓊脂和含5％羊血球瓊脂，選擇性培養(yǎng)基有弧菌瓊脂、慶大霉素瓊脂、4號瓊脂、TCBS等。

A3．2．2增菌后分離：收到標本后在直接分離的同時接種堿性蛋白胨水，于37C增菌6～8h后劃種選擇性培養(yǎng)基或非選擇性培養(yǎng)基，37℃培養(yǎng)過夜。

A3．3初步鑒定

挑選可疑菌落作氧化酶、動力、O／129敏感性檢查及O1和O139霍亂弧菌診斷血清玻片凝集試驗。符合弧菌性狀但在O1和O139霍亂弧菌診斷血清不發(fā)生凝集者進一步作系統(tǒng)鑒定。在O1或O139診斷血清發(fā)生凝集者可報告檢出O1或O139群霍亂弧菌，按相應標準處理。

A3．4鑒定

對檢出的弧菌進一步作系統(tǒng)鑒定，按表A2判定結果。

表A2致病性弧菌鑒定表

A4空腸彎曲菌的檢驗

A4．1標本的收集（同A1．1）

A4．2標本的檢查

急性期患者的糞便可直接作涂片檢查，革蘭氏染色或用0．3％堿性復紅單染色，鏡檢為革蘭氏陰性、細長、彎曲、呈S形或“海鷗展翅”狀、無芽胞。液體標本在暗視野顯微鏡下可見“射標運動”樣的動力。

A4．3分離培養(yǎng)

本菌為微需氧菌，在含有5％氧氣時生長最好，此外，還需要二氧化碳，可以使用：①混合氣體法；②燭缸培養(yǎng)法。分離用的培養(yǎng)基有布氏瓊脂培養(yǎng)基、Campy－BAP培養(yǎng)基、Skirrow培養(yǎng)基、卵黃鹽水培養(yǎng)基、巧克力豬血水瓊脂及代血鐵鹽培養(yǎng)基等。為抑制雜菌生長，提高檢出率，可于培養(yǎng)基中加入萬古霉素（6mg／L）、兩性霉素（2mg／L）、磺胺增效劑（5mg／L）、多粘菌素B（4mg／L）。

A4．3．1直接分離培養(yǎng)：使用布氏瓊脂等進行分離培養(yǎng)，取數(shù)接種環(huán)糞便劃線涂于分離平皿上，在37C或42℃微需氧環(huán)境中培養(yǎng)1～3天，如未見生長，應繼續(xù)培養(yǎng)1～2天，空腸彎曲菌和結腸彎曲菌在42℃條件下培養(yǎng)，胎兒彎曲菌應置37C培養(yǎng)。

A4．3．2增菌后分離培養(yǎng)：將大約0．1g糞便標本置液體增菌培養(yǎng)基內，于42℃微需氧條件下培養(yǎng)2～3天，然后再用前述的一種培養(yǎng)基分離培養(yǎng)。

A4．3．3初步鑒定：根據(jù)過氧化氫酶的產(chǎn)生，彎曲菌可分兩個群，產(chǎn)生過氧化氫酶的有胎兒彎曲菌和空腸／結腸彎曲菌，不產(chǎn)生過氧化氫酶的有唾液彎曲菌。從分離培養(yǎng)基上挑取可疑菌落，結合顯微鏡形態(tài)觀察，用相差顯微鏡觀察動力。同時以培養(yǎng)物涂片，革蘭氏染色后證實為革蘭氏陰性的小桿菌，同時作氧化酶和過氧化氫酶試驗均為（＋），對符合彎曲菌屬特性的培養(yǎng)物可做進一步鑒別。

A4．4生化試驗

不發(fā)酵也不氧化糖類，V－P、甲基紅、靛基質、檸檬酸鹽、尿素、丙二酸鹽、明膠。霍亂紅試驗均為陰性。賴氨酸和鳥氨酸脫羧酶陰性，不分解精氨酸，無脂酶活性，不產(chǎn)生色素。氧化酶、過氧化氫酶陽性。在TTC培養(yǎng)基上菌苔呈紫色有光澤，甘氨酸培養(yǎng)基表面生長似霧狀。

A4．5血清學分型

生化反應確定為空腸彎曲菌以后，可采用被動血凝試驗或玻片凝集試驗進行血清學分型。

A5小腸結腸炎耶爾森菌的檢驗

A5．1標本的收集（同A1．1）

A5．2分離方法

可直接接種于SS瓊脂或麥康凱培養(yǎng)基等選擇性瓊脂平皿上，22～30℃培養(yǎng)24～48h。同時取約1g標本接種于10mLpH7．4～7．6PBS，混勻后放0～4℃，培養(yǎng)1日和3周時取增菌培養(yǎng)物按上法分離培養(yǎng)，同時再轉種于改良氯化鎂孔雀綠增菌液或其他增菌液，22～30℃培養(yǎng)1～2日后分離。

A5．3挑選可疑菌落

耶爾森菌生長在麥康凱（MAC）培養(yǎng)基上，25℃24h達1～2mm，48h可達3mm，菌落為灰白色或桃紅色，不發(fā)酵乳糖，部分菌株有一個不整齊的透明邊緣，如用解剖鏡或顯微鏡觀察菌落，更易于識別。挑選半透明、光滑、不帶青色光澤的菌落。耶爾森菌生長在SS培養(yǎng)基上菌落類似MAC培養(yǎng)基上的菌落，但稍小，菌落光滑，無色，大小類似痢疾桿菌菌落?？煞N三糖鐵培養(yǎng)基，經(jīng)1天、2天、7天各觀察一次，取在斜面和底層產(chǎn)酸不產(chǎn)氣，H(下標始)2(下標終)S陰性者進一步進行鑒定。

A5．4生化鑒定

耶爾森菌的鑒定主要依靠生化反應，其特征為氧化酶、苯丙氨酸脫氨酶、賴氨酸和精氨酸脫羧酶呈陰性，在22～25℃下多數(shù)菌株有動力，少數(shù)菌株無動力；在37℃下無動力，甲基紅、尿素酶、硝酸鹽還原，鳥氨酸脫羧酶和β－半乳糖苷酶呈陽性，能發(fā)酵甘露醇、甘露糖、山梨醇和L－樹膠醛糖。

A5．5血清學檢查

本菌具有菌體O抗原和鞭毛H抗原。用現(xiàn)在國際常報告的80多個O抗原因子，可將本菌分成不同血清型。目前我國已報告的血清型有54個。

A6輪狀病毒檢驗

A6．1糞便標本的收集

收集患者早期腹瀉糞便約10g或10mL，置無菌試管內，冰壺冷藏運送至實驗室，－20℃保存至檢驗。

A6．2標本可采用下列兩方法之一檢驗

A6．2．1ELISA檢測法：國內已有商品試劑盒供應，也可自行配制，試驗按常規(guī)法進行。

A6．2．2輪狀病毒RNA聚丙烯酰胺凝膠電泳檢測法：按常規(guī)方法進行，依據(jù)電泳圖型判定結果。

A6．2．2．1輪狀病毒：A組輪狀病毒是嬰幼兒病毒腹瀉的主要病原，電泳圖可見11條RNA區(qū)帶，分四組，其排列為4．2．3．2。依據(jù)第Ⅳ組10和11RNA片段電泳距離不同，把輪狀病毒分為兩個亞群：亞群I為短型（S型），兩片段距離短；亞群Ⅱ為長型（L型），兩片段距離長。

A6．2．2．2成人腹瀉輪狀病毒：為B組輪狀病毒，主要引起青壯年腹瀉。11條RNA電泳圖的分布模式為4．2．1．1．1．1．1（或描述為4．2．2．3），第7．8．9節(jié)段明顯分開，易于與一般輪狀病毒