胰島素的分類及應(yīng)用

1、1胰島素的分類及應(yīng)用胰島素的分類及應(yīng)用2017年1月2常用降糖藥34567n胰島素的出現(xiàn)挽救了無(wú)數(shù)人的生命，隨著科技的發(fā)展，胰島素制劑也在不斷發(fā)展中。n1922年胰島素第一次被分離出來(lái)，隨后1923年第一種諾和諾德胰島素誕生了，1973年單組份動(dòng)物胰島素制劑（超高純）出現(xiàn)，1980s重組人胰島素出現(xiàn)，1990s現(xiàn)代胰島素（門冬胰島素、地特胰島素、甘精胰島素、雙時(shí)相門冬胰島素）出現(xiàn)，現(xiàn)在以及不久以后會(huì)出現(xiàn)新一代胰島素制劑（德谷胰島素、德谷門冬雙胰島素、胰島素/GLP-1）。n未來(lái)還將出現(xiàn)新型胰島素制劑（超速效餐時(shí)胰島素、口服胰島素/GLP-1等）。 8胰島素分類胰島素分類 n按來(lái)源分按來(lái)源分n按

2、照作用特點(diǎn)分按照作用特點(diǎn)分n按照劑型分按照劑型分9n按來(lái)源胰島素可以分為：動(dòng)物胰島素、人按來(lái)源胰島素可以分為：動(dòng)物胰島素、人胰島素和胰島素類似物。胰島素和胰島素類似物。n動(dòng)物胰島素中常見(jiàn)的為豬提取的普通胰島素，此外還有牛胰島素，后者比較少見(jiàn)；人胰島素有短效胰島素、中效胰島素和預(yù)混胰島素；胰島素類似物分為速效胰島素類似物、長(zhǎng)效胰島素類似物和預(yù)混胰島素類似物。 10n按照作用特點(diǎn)可分為：速效、短效、中效、長(zhǎng)效胰島素類按照作用特點(diǎn)可分為：速效、短效、中效、長(zhǎng)效胰島素類似物、預(yù)混胰島素似物、預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類似物。預(yù)混胰島素類似物。n速效胰島素有：賴脯胰島素、門冬胰島素、古賴胰島素。n短效胰島素

3、有：優(yōu)泌林R、諾和靈R。中效胰島素有：優(yōu)泌林N、諾和靈N。n長(zhǎng)效胰島素類似物有：甘精胰島素、地特胰島素、德谷胰島素。n預(yù)混胰島素/預(yù)混胰島素類似物有：優(yōu)泌林70/30、諾和靈30R、諾和靈50R、優(yōu)泌樂(lè)25、優(yōu)泌樂(lè)50、諾和銳30。 11n按照劑型分為：注射途徑和非注射途徑。按照劑型分為：注射途徑和非注射途徑。n注射途徑有：傳統(tǒng)注射器、筆式胰島素注射器、胰島素泵。n非注射途徑有：口服制劑、吸入制劑、黏膜給藥制劑和透皮制劑。非注射胰島素目前還處于研究階段，沒(méi)有運(yùn)用于臨床中。 12不同的胰島素其起效時(shí)間、最強(qiáng)作用時(shí)間和持續(xù)作用時(shí)間不同13各類胰島素注射時(shí)間各類胰島素注射時(shí)間 14各類胰島素注射時(shí)間

4、各類胰島素注射時(shí)間 15規(guī)范應(yīng)用胰島素規(guī)范應(yīng)用胰島素n2017CDS指南推薦的2型糖尿病胰島素治療路徑中提到，較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療HbA1c7%的前提下，開始胰島素起始治療。 16n胰島素起始治療方案如下：胰島素起始治療方案如下：基礎(chǔ)胰島素睡前注射（中效人胰島素/長(zhǎng)效胰島素類似物）或預(yù)混胰島素每日1-2次（預(yù)混人胰島素/預(yù)混胰島素類似物）?；蛘卟捎靡葝u素強(qiáng)化治療方案，如下：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日1-3次注射，或預(yù)混胰島素類似物每日3次注射，或持續(xù)皮下胰島素輸注。 17n何時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素：何時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素：2017ADA數(shù)據(jù)顯示，延長(zhǎng)基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)間顯著改善HbA1c。Lancelot

5、研究提到，隨著基礎(chǔ)胰島素劑量調(diào)整FPG和HbA1c逐步改善。n指南對(duì)何時(shí)起始基礎(chǔ)胰島素有以下推薦，2016AACE/ACE提到，1種口服藥物治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.5%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療；2016ADA/EASD提到，1種口服藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7%）者，即可加用基礎(chǔ)胰島素治療；2017CDS提到，單藥治療而血糖仍不達(dá)標(biāo)（HbA1c7.0%）者，可加用胰島素治療（1-2次/日）。 18基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用：基礎(chǔ)胰島素在特殊人群中的應(yīng)用：成人2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素臨床應(yīng)用中國(guó)專家指導(dǎo)建議提到了其在特殊人群中的應(yīng)用。 19預(yù)混胰島素的起始治療：預(yù)混胰島素的起始

6、治療：DURABLE研究指出，預(yù)混胰島素治療后的HbA1c降幅更顯著，達(dá)標(biāo)率更高，達(dá)標(biāo)持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，其安全性與基礎(chǔ)胰島素相似，因此預(yù)混胰島素適合作為2型糖尿病患者的起始胰島素治療。 20n胰島素強(qiáng)化治療如何進(jìn)行：胰島素強(qiáng)化治療如何進(jìn)行：強(qiáng)化治療方案同時(shí)使用基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，首先計(jì)算初始每日總量（U）=體重（kg）*（0.4-0.5）（U/kg），其中基礎(chǔ)胰島素占全天總量的40%-60%，余下部分按照1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。n如果（1）預(yù)混胰島素每日2次治療后，HbA1c7.0%，或者（2）血糖控制不達(dá)標(biāo)，需要基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素強(qiáng)化治療，但是不愿意接受該

7、治療方案者，可以選擇預(yù)混胰島素進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。n對(duì)于（1）情況，早晚餐前等劑量轉(zhuǎn)換，午餐前加2-4U或每天胰島素總量的10%，并可能需要減少早餐前的劑量2-4U，對(duì)于（2）情況，臨床醫(yī)生根據(jù)具體情況決定。21n胰島素泵使用適應(yīng)證：胰島素泵使用適應(yīng)證：胰島素泵經(jīng)過(guò)50年的發(fā)展已經(jīng)變得越來(lái)越小，越來(lái)越智能了。n以下情況是胰島素泵短期使用適應(yīng)證：以下情況是胰島素泵短期使用適應(yīng)證：需要短期胰島素強(qiáng)化治療的新診斷2型糖尿病患者；糖尿病患者的圍手術(shù)期血糖控制；應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者或糖尿病患者計(jì)劃受孕；長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的糖尿病患者強(qiáng)化控制血糖。n以下情況是胰島素泵長(zhǎng)

8、期使用適應(yīng)證：以下情況是胰島素泵長(zhǎng)期使用適應(yīng)證：1型糖尿病；器官移植后患者；需要長(zhǎng)期胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病，尤其是：血糖波動(dòng)大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無(wú)法得到平穩(wěn)控制的糖尿病患者。頻發(fā)低血糖者。黎明現(xiàn)象嚴(yán)重導(dǎo)致血糖總體控制不佳者。作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者。要求提高生活質(zhì)量者。胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長(zhǎng)的患者。胰島素使用量按照體重（kg）*0.5-1.0計(jì)算，或者將用泵前總量的70%-100%作為總量，然后分為基礎(chǔ)量（分段給予）和餐前量（分早、中、晚）。 22忘記注射如何處理忘記注射如何處理 23胰島素的保存胰島素的保存n1.未開封使用應(yīng)在2-8度冷藏于冰箱中，須放置至室溫后使用

9、，切勿冷凍。n2.正在使用或隨身攜帶的備用品在室溫（不超過(guò)25-30度）保存最長(zhǎng)4-6周，保存在原包裝盒內(nèi)以避光和過(guò)熱。n3.外出旅行時(shí)應(yīng)裝入隨身攜帶的包中，避免冷、熱及反復(fù)震蕩。24使用注意事項(xiàng)使用注意事項(xiàng) n1.避免酗酒、空腹飲酒，因酒精可增加降糖作用易致低血糖。n2.不能把瓶裝胰島素與筆芯裝胰島素混合。如果筆芯中剩余少于12個(gè)單位請(qǐng)更換筆芯。n3.觀察藥瓶外觀如發(fā)現(xiàn)團(tuán)塊或有粘結(jié)于瓶底或瓶壁類似“霜”的顆粒出現(xiàn)則不能使用。n4.預(yù)混胰島素使用前，先在手心中水平滾動(dòng)10次，再180度上下晃動(dòng)10次至藥液呈均勻的混懸狀態(tài)或乳濁液。n5.同一注射區(qū)域內(nèi)按順時(shí)針?lè)较蜉啌Q注射點(diǎn)，任何部位注射均應(yīng)距上

10、次注射點(diǎn)1cm以上。運(yùn)動(dòng)前不要在大腿和上臂注射。n6.每次注射后卸下針頭，避免藥液從針頭漏出造成浪費(fèi)。如果不卸下針頭即使蓋上筆帽也可導(dǎo)致細(xì)菌通過(guò)針管進(jìn)入筆芯，增加藥液污染機(jī)會(huì)，使藥物失效；此外，島素漏液導(dǎo)致比例改變，影響血糖控制。n7.每次注射應(yīng)更換針頭。重復(fù)使用針頭會(huì)加重注射部位疼痛，造成針頭斷裂或針管堵塞甚至部分折在體內(nèi)，影響劑量的準(zhǔn)確性。25胰島素注射時(shí)遇到這些情況該怎么辦？胰島素注射時(shí)遇到這些情況該怎么辦？n胰島素治療是實(shí)現(xiàn)良好血糖控制的重要手段之一，除了制訂合理的治療方案之外，胰島素注射步驟要正確，一些操作細(xì)節(jié)應(yīng)該讓糖尿病患者知曉，如果操作不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)一些副作用，還會(huì)影響療效。 2

11、6皮下脂肪增生皮下脂肪增生n一些糖尿病患者長(zhǎng)期注射胰島素后，注射部位的皮下組織出現(xiàn)增厚的“橡皮樣”病變，質(zhì)地硬或呈瘢痕樣改變，這些病變稱為“皮下脂肪增生”。n不利影響：不利影響：在脂肪增生部位注射胰島素，會(huì)使胰島素吸收緩慢，胰島素吸收波動(dòng)性增大，胰島素峰值水平降低，血糖控制效果下降。若患者的注射部位由正常組織變?yōu)橹驹錾课?，通常?huì)觀察到其血糖升高，波動(dòng)性增加及不穩(wěn)定。n應(yīng)對(duì)：應(yīng)對(duì)：定期切換注射部位是預(yù)防脂肪增生的有效措施，如果已經(jīng)出現(xiàn)皮下脂肪增生，應(yīng)切換到其他注射部位。如果糖尿病患者沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮下脂肪增生，在皮下脂肪增生的部位注射了一段時(shí)間胰島素之后才發(fā)現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題的話，應(yīng)該告訴他們需要停止

12、在脂肪增生部位注射胰島素，同時(shí)當(dāng)注射部位由脂肪增生處變?yōu)檎＝M織時(shí)，可能需要調(diào)整劑量，否則容易造成低血糖。一般增生部位會(huì)在停止胰島素注射后消退，無(wú)需特殊治療。27皮下脂肪萎縮皮下脂肪萎縮n胰島素注射還可能出現(xiàn)皮下脂肪萎縮的情況，脂肪萎縮為脂肪細(xì)胞缺失，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的凹陷；相比脂肪增生，脂肪萎縮相對(duì)少見(jiàn)。n中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016年版）指出，注射胰島素出現(xiàn)脂肪萎縮是由胰島素結(jié)晶引發(fā)的機(jī)體對(duì)脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的局部免疫反應(yīng)，現(xiàn)在低純度胰島素的使用越來(lái)越少，脂肪萎縮已較為罕見(jiàn)，但在使用短效和長(zhǎng)效胰島素類似物的患者中還可能出現(xiàn)脂肪萎縮。當(dāng)在脂肪萎縮部位注射時(shí)，胰島素的吸收發(fā)生顯著波動(dòng)。

13、胰島素萎縮的出現(xiàn)可能與沒(méi)有進(jìn)行注射部位輪換和針頭重復(fù)使用相關(guān)，這種情況也可能會(huì)隨著時(shí)間而消退。n因此一定要讓糖尿病患者注射胰島素時(shí)定期更換注射部位，注射針頭為一次性使用用品，切忌不可重復(fù)使用。28疼痛疼痛n胰島素注射應(yīng)為無(wú)痛或輕微疼痛，如果患者在胰島素注射過(guò)程中感到明顯不適，可考慮這幾方面的原因：（1）針頭長(zhǎng)度（及被穿透的組織層），針頭越長(zhǎng)，疼痛感可能越明顯；（2）針頭直徑，針頭直徑越大，疼痛感可能越明顯；（3）注射環(huán)境，注射環(huán)境包括周圍環(huán)境、針頭外觀以及情緒等。n胰島素注射盡量選擇舒緩的環(huán)境，如果是給孩子注射胰島素，一定要先穩(wěn)定孩子的情緒，待情緒穩(wěn)定后再注射，可以通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、講笑話等方式來(lái)安

14、撫情緒。注射時(shí)患者的不安情緒越明顯，焦慮及所感受到的疼痛越嚴(yán)重。發(fā)生疼痛的原因還有針尖觸及肌肉或筋膜，捏皮導(dǎo)致皮膚夾得過(guò)緊，重復(fù)使用針頭等。n還有一些有病程長(zhǎng)的患者可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)胰島素注射在脂肪增生部位可減輕疼痛，然而這種做法所帶來(lái)的不利影響遠(yuǎn)大于其所帶來(lái)的舒適感，因此一定要做好患者教育。29疼痛疼痛n應(yīng)對(duì)：應(yīng)對(duì)：（1）室溫保存正在使用的胰島素，如果是從冰箱中取出的胰島素，需要待胰島素恢復(fù)到常溫狀態(tài)再進(jìn)行注射。中國(guó)糖尿病藥物注射技術(shù)指南（2016）建議，已開封的瓶裝胰島素或胰島素筆芯可在室溫下保存（保存期為開啟后1個(gè)月內(nèi)，且不能超過(guò)保質(zhì)期）。正在使用的胰島素不建議冷藏保存，這是由于室溫時(shí)胰島素

15、產(chǎn)品的穩(wěn)定性更好，更容易混勻，也使得胰島素注射更加舒適，而反復(fù)的溫度高低變化會(huì)影響胰島素的效能。（2）如果使用酒精對(duì)注射部位進(jìn)行消毒，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后注射；避免在體毛根部注射（體毛根部附近常有豐富的神經(jīng)末梢）。（3）盡量使用更短的針頭（4mm或可用的最短長(zhǎng)度），更小的直徑，及最小穿透力的針頭可使疼痛最小化。每次注射均使用無(wú)菌的新針頭，不要重復(fù)使用針頭。（4）合理選擇針管類型，與錐形針管設(shè)計(jì)相比，柱形針管設(shè)計(jì)，能顯著降低穿刺操作對(duì)皮膚組織的損傷。（5）掌握正確的穿刺方法，針頭刺入皮膚應(yīng)平滑前進(jìn)，而非猛戳。針在皮膚中穿行速度太慢或者太過(guò)用力都可能加重疼痛。（6）注射的胰島素劑量較大會(huì)造成疼痛，這

16、時(shí)可將胰島素劑量拆分或提高胰島素濃度。（7）若患者在注射時(shí)偶然感受到銳痛，應(yīng)確認(rèn)是否由于針觸碰到了神經(jīng)末梢，這種情況是隨機(jī)的，并且無(wú)害。如果疼痛持續(xù)發(fā)生，那么則需要醫(yī)生進(jìn)一步查找原因。30出血或淤血出血或淤血n胰島素注射過(guò)程中會(huì)出血，是因?yàn)獒橆^碰到了血管或毛細(xì)血管床，產(chǎn)生局部出血或淤青。針頭直徑越小，發(fā)生出血的可能性就越小，因此建議糖友盡量選擇更短更細(xì)的針頭。如果注射過(guò)程中發(fā)生出血，在出血部位按壓510秒，可止血。n雖然胰島素注射過(guò)程中出血并不會(huì)影響胰島素吸收，對(duì)于害怕出血或者害怕針頭的患者，可以選擇無(wú)針注射器，它通過(guò)高壓射流將藥液以霧狀形式注射到皮下組織，不會(huì)造成疼痛或者很輕微，但注射部位容易產(chǎn)生淤青（可能與傷及毛細(xì)血管有關(guān)），這種注