CRRT原理簡介

1、1crrt 簡介簡介2血液凈化血液凈化 u 腹膜透析腹膜透析pd：peritoneal dialysisu 血液透析血液透析hd：hemodialysisu 連續(xù)腎臟替代治療連續(xù)腎臟替代治療crrt：continuous renal replacement therapyu 血漿置換血漿置換tpe：therapeutic plasmatic exchangeu 血液灌流血液灌流hp：hemoperfusionu 血漿濾過吸附血漿濾過吸附cpfa：coupled plasma filtration adsorptionu 免疫吸附：免疫吸附：immunadsorptionu 人工肝人工肝mars

2、：molecular adsorbent circulation system3什么是什么是 ucontinuous renal replacement therapy連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有連續(xù)性腎臟替代治療，目前全世界有3030的患者在的患者在實(shí)施實(shí)施crrt治療，其中最常用的方法是治療，其中最常用的方法是cvvh。ucrrt與與ihd (intermittent hemodialysis)是不同的是不同的. .ucrrt以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地以一種更符合機(jī)體生理特性的方式，連續(xù)地清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)的清除機(jī)體多余的水分和毒素，調(diào)節(jié)酸堿和電解質(zhì)

3、的平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。平衡，來有效地維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。u不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力不單用于急性腎衰，還是救治許多危重病癥的有力輔助手段。輔助手段。8,0004,000 18,00080,0004,0002,0004crrt 的概念的概念 crrt是一種在幾小時，甚至幾天的時間里是一種在幾小時，甚至幾天的時間里連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并連續(xù)不斷的，根據(jù)液體溶質(zhì)過濾的原理，并可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持可結(jié)合透析作用或液體置換，來調(diào)節(jié)及維持患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀患者血液中的水分、電解質(zhì)、酸堿及游離狀態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部

4、分對身體有害的態(tài)的溶質(zhì)等的平衡，清除部分對身體有害的成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治成分的替代部分腎臟功能的體外血液凈化治療方法。療方法。5crrt 的概念的概念 crrt是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利力學(xué)穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重arf患者的預(yù)后?；颊叩念A(yù)后。6原理與機(jī)制原理與機(jī)制7彌散彌散-濃度梯度 彌散是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主彌散是

5、溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，主要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布要驅(qū)動力是濃度差。在一個限定的分布空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃空間，半透膜兩側(cè)的物質(zhì)有達(dá)到相同濃度的趨勢。度的趨勢。 半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度梯度：如尿素、肌酐、肌酐、na+,k+。 溶質(zhì)的移動溶質(zhì)的移動s 從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)s 濃度差消失時溶質(zhì)的移動停止?jié)舛炔钕r溶質(zhì)的移動停止8910影響彌散溶質(zhì)清除的因素影響彌散溶質(zhì)清除的因素 質(zhì)量轉(zhuǎn)運(yùn)系數(shù)(ko)s 中空纖維對溶質(zhì)的彌散阻力 溶質(zhì)大小 濾器通透性 膜面積(a) 血流量(qb) 透析液流量(qd)11對流

6、對流 對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種對流是溶質(zhì)通過半透膜的另一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。及溶劑一起通過半透膜。1213增加對流清除溶質(zhì)能力的增加對流清除溶質(zhì)能力的方法方法 增加ufrs 提高跨膜壓(tmp) 超濾液一側(cè)的負(fù)壓 血液一側(cè)的正壓s 增加膜超濾系數(shù)(lp)s 增加濾器膜面積(a)s 提高血流量(bfr) 適當(dāng)加用前稀釋方式u 增加彌散清除14crrt 的基本作用原理的基本作用原理濾過濾過 - - 對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析透析 - - 彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除彌散基礎(chǔ)上的溶質(zhì)清除 吸附吸附 - - 炎性介質(zhì)

7、、內(nèi)毒素炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素 15 機(jī)制機(jī)制對流(convection)彌散(diffusion)吸附(adsorption)清除物質(zhì)清除物質(zhì)小分子物質(zhì), 中分子物質(zhì), 大分子物質(zhì)小分子物質(zhì)特殊分子16原理與機(jī)制原理與機(jī)制彌散彌散對流對流吸附吸附500 50005000017原理與機(jī)制原理與機(jī)制: :小分子物質(zhì)小分子物質(zhì)u氯化鈉氯化鈉 sodium chloride 58.5u尿素尿素 urea 60u磷酸磷酸 phosphate acid 96u肌酐肌酐 creatinine 113u尿酸尿酸 uric acid 168u葡萄糖葡萄糖 glucose 18018原理與機(jī)制原理與機(jī)制: :中分子物

8、質(zhì)中分子物質(zhì)u多肽多肽 peptide a 778u維生素維生素b12 vitamin b12 1355u菊糖菊糖 inulin 5200u微球蛋白微球蛋白 b2-microglobulin 11800u肝素肝素 heparin 平均平均11200u低分子肝素低分子肝素 5000u肌球蛋白肌球蛋白 myoglobin 17000u因子因子d factor d 24000u白介素白介素1 interleukin-1 31000u蛋白酶蛋白酶 pepsin 35000u腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子 tumor necrosis factor 39000-225000 19原理與機(jī)制原理與機(jī)制: :大分

9、子物質(zhì)大分子物質(zhì)u前白蛋白前白蛋白 pre-albumin 55000u抗凝血酶原抗凝血酶原3 antithrombin 3 65000u白蛋白白蛋白 albumin 66000u血紅蛋白血紅蛋白 hemoglobin 68000u凝血酶原凝血酶原 prothrombin 68000u轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白 transferrin 76500u免疫球蛋白免疫球蛋白g igg 160000u纖維蛋白原纖維蛋白原 fibrinnogen 341000u纖維連接蛋白纖維連接蛋白 fibronectin (dimer) 450000 20crrt cavh, cavhd, cavhdf( (利用自身動靜脈壓

10、差調(diào)節(jié)超濾率利用自身動靜脈壓差調(diào)節(jié)超濾率) ) cvvh, cvvhd, cvvhdf( (更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和更適用于心輸出量低，動靜脈壓差小和/ /或或血管條件不好的患者血管條件不好的患者) ) 用靜脈靜脈建立血管通路用靜脈靜脈建立血管通路用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)用血泵驅(qū)動體外血液循環(huán)21crrt scuf- -緩慢連續(xù)超濾緩慢連續(xù)超濾cavh- -連續(xù)動靜脈血液濾過連續(xù)動靜脈血液濾過cvvh- -連續(xù)靜靜脈血液濾過連續(xù)靜靜脈血液濾過hvhf- -高容量血液濾過高容量血液濾過cavhd- -連續(xù)動靜脈血液透析連續(xù)動靜脈血液透析cvvhd- -連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液透析

11、cvvhfd- -連續(xù)靜靜脈高通量透析連續(xù)靜靜脈高通量透析cavhdf- -連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過連續(xù)動靜靜脈血液透析濾過cvvhdf- -連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過22crrt scuf cavh cvvh cavhd cvvhd cavhdf cvvhdf+ +置換液置換液+ +血泵血泵+ +血泵血泵+ +血泵血泵- -置換液置換液+ +透析液透析液- -置換液置換液+ +透析液透析液+ +置換液置換液+ +置換液置換液超濾率上升超濾率上升溶質(zhì)清除上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升超濾率上升23hd、hf與與hdf的清除效的清除效果果24hdf前稀釋與后稀釋的比較前稀釋與后稀釋

12、的比較25crrt 1. 1. 有效地恢復(fù)及維持體液平衡；有效地恢復(fù)及維持體液平衡；2. 2. 及時清除代謝廢物及部分藥物；及時清除代謝廢物及部分藥物； 3. 3. 徹底糾正代謝紊亂：徹底糾正代謝紊亂：電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；4. 4. 較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；較好地清除機(jī)體炎性介質(zhì)；5. 5. 便于給予營養(yǎng)支持。便于給予營養(yǎng)支持。26緩慢對流緩慢對流 超濾率超濾率5ml/min(10ml/min ( (15l/ /天天) ) 需要血泵需要血泵50ml/min需要置換液需要置換液30cvvh 適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)適合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，需要血透，但在進(jìn)行

13、血透時可能出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需行血透時可能出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：要徹底糾正機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿失衡：1 1、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性、心輸出量很低，又有的尿毒癥病人，如急性腎衰合并心衰腎衰合并心衰腎科腎科；2 2、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病、利尿不適當(dāng)或利尿藥無效，而高血容量的病人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本人；溶質(zhì)清除的超濾率超出基本cavh能力的能力的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后，移植腎功能延遲恢復(fù)遲恢復(fù)燒傷科、心外科、泌外科燒傷科、心外科、泌外科。3 3、腎功能低下，需要大量血

14、液制品和、腎功能低下，需要大量血液制品和/ /或靜脈高或靜脈高營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)營養(yǎng)以提供營養(yǎng)支持的病人，如大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后重創(chuàng)傷后外科、外科、icu。31cvvh cvvh時，每小時從病人濾出的液體時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，可達(dá)到對溶質(zhì)大部分被置換液置換，可達(dá)到對溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持。32應(yīng)用應(yīng)用crrt 的危險的危險 crrt治療的危險包括血管通路問題治療的危險包括血管通路問題如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可如局部循環(huán)受損，出血，凝血和可能的血管內(nèi)容量減少等等。能的血管內(nèi)容量減少等等。33crrt 的并發(fā)癥的

15、并發(fā)癥u 臨床并發(fā)癥：臨床并發(fā)癥：出血：血液通路建立與拔除出血：血液通路建立與拔除，抗凝；，抗凝；血栓；血栓；感染和敗血癥；感染和敗血癥；生物不相容性和過敏反應(yīng)；生物不相容性和過敏反應(yīng)；低溫；低溫；營養(yǎng)丟失；營養(yǎng)丟失；血液凈化不充分；血液凈化不充分；低血壓，低血容量。低血壓，低血容量。u 技術(shù)并發(fā)癥技術(shù)并發(fā)癥血液通路不暢；血液通路不暢；血流下降和體外循環(huán)凝血；血流下降和體外循環(huán)凝血；管路連接不良；管路連接不良；氣栓；氣栓；濾器功能喪失；濾器功能喪失；液體和電解質(zhì)失衡。液體和電解質(zhì)失衡。34hvhf 高容量血液濾過高容量血液濾過u只有在超濾量在大于只有在超濾量在大于75升升/ /天的血液濾過才能

16、稱為天的血液濾過才能稱為hvhf。 ronco c. & bellomo ru目的：目的：s 更好地維持?jǐn)⊙Y動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性；更好地維持?jǐn)⊙Y動物的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性；s 清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如清除機(jī)體中許多分子量較大的毒素，如tnf ，il1等炎癥介質(zhì)。等炎癥介質(zhì)。u臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：s 高容量血液濾過能有效地糾正高容量血液濾過能有效地糾正sirs、mods、ards等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危等由炎癥介質(zhì)引發(fā)的內(nèi)環(huán)境紊亂，并改善危重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。重病癥的血液動力學(xué)的穩(wěn)定性和機(jī)體器官功能。35連續(xù)靜靜脈血液透析連續(xù)靜靜脈血液

17、透析高通透透析膜高通透透析膜 超濾率為超濾率為0 0 沒有置換液沒有置換液 至少需要一個血泵和一個至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵控制透析液的泵(10-30ml/min）36cvvhd 具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，同時需要大量清除機(jī)體代謝廢物：穩(wěn)定，同時需要大量清除機(jī)體代謝廢物： 1 1、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，、高分解代謝的病人，需要代謝廢物的高度清除，如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后如擠壓傷，燒傷，大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷后燒

18、傷燒傷科、心外科、外科、科、心外科、外科、icu； 2 2、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，、利尿不充分或利尿劑無效而又高血容量的病人，如燒傷，心臟搭橋術(shù)后如燒傷，心臟搭橋術(shù)后燒傷科、心外科燒傷科、心外科。 37連續(xù)靜靜脈血液透析濾過連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 高通量透析高通量透析/ /濾過膜濾過膜 超濾率超濾率10ml/min(14-24l/d)需要血泵（流量需要血泵（流量=50-200ml/min） 需要超濾泵需要超濾泵 需要置換液泵（需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵需要透析液泵（10-30ml/min）38抗凝抗凝u如果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。如

19、果建立體外循環(huán)，就需要使用抗凝劑以防止凝血。u使用抗凝劑的目標(biāo)：使用抗凝劑的目標(biāo)： s 應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；應(yīng)用最小劑量的抗凝劑；s 在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果；在血中維持適當(dāng)?shù)目鼓齽┧揭赃_(dá)到最好效果；s 避免出血；避免出血；s 不影響膜的生物相容性。不影響膜的生物相容性。u常用的抗凝劑：常用的抗凝劑：s a ) 肝素肝素 s b ) 低分子肝素低分子肝素s c ) 枸櫞酸枸櫞酸39適應(yīng)癥適應(yīng)癥u 急性腎衰急性腎衰 arf: acute renal failureu 腎病綜合癥腎病綜合癥 nephrotic syndromeu 慢性心衰慢性心衰 chf: chronic he

20、art failureu 充血性心衰充血性心衰 congestive cardiac failureu 急性肺水腫急性肺水腫 acute pulmonary oedemau 嚴(yán)重水腫嚴(yán)重水腫 severe oedemau 急性呼吸窘迫綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥 ards: acute respiratory distress syndromeu 嚴(yán)重乳酸中毒嚴(yán)重乳酸中毒 severe lactate acidosisu 急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 acute necrosis pancreatitisu 燒傷燒傷 burn patientu 藥物中毒藥物中毒 drug intoxicati

21、on40適應(yīng)癥適應(yīng)癥u 肝衰肝衰 liver failureu 肝性腦病肝性腦病 hepatic encephalopathyu 擠壓綜合癥擠壓綜合癥/ /橫紋肌溶解綜合癥橫紋肌溶解綜合癥 rhabdomyolysisu 高熱高熱 hyperthermia u 移植術(shù)后移植術(shù)后 transplantationu 全身炎性反應(yīng)綜合征全身炎性反應(yīng)綜合征 sirs: systemic inflammatory response syndromeu 代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征 cars: compensated anti-inflammatory response syndromeu 混

22、合性抗炎反應(yīng)綜合征混合性抗炎反應(yīng)綜合征 mars: mixed anti-inflammatory response syndromeu 敗血癥及感染中毒性休克敗血癥及感染中毒性休克 sepsis & septic shocku 多臟器功能不全多臟器功能不全 mods: multi organ dysfunction syndromeu 多臟衰多臟衰 mof: multi organ failure41cbpcbp的血管通路的血管通路 cbp血管通路主要有三類 中心靜脈置管 動靜脈直接穿刺 動靜脈外瘺（或內(nèi)瘺） 中心靜脈置管是cbp中最常使用的臨時性血管通路42cbpcbp的血管通路的

23、血管通路 置管部位置管部位 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 股靜脈股靜脈 操作簡單 活動受限、留置時間短 致命性并發(fā)癥少 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 舒適、易固定 置管技術(shù)要求高、易發(fā)生致命性并發(fā) 留置時間長 癥、中心靜脈狹窄發(fā)生率高、凝血機(jī) 制障礙者禁忌 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈 留置時間長 不易固定、舒適感差 中心靜脈狹窄發(fā)生 率低、致命性并發(fā) 癥少43cbpcbp的抗凝技術(shù)的抗凝技術(shù) 目的目的 防止血管通路及濾器激活患者凝血系統(tǒng)，減少膜接觸反應(yīng)，維持濾器的功能完整性以及血管通路的有效性，盡可能減少全身出血的發(fā)生。 44cbpcbp幾種常用的抗凝方法比較幾種常用的抗凝方法比較 首劑 維持劑量 監(jiān)測 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 肝素 102

24、5u/kg 315u/(kg.h) aptt延長50% 簡便 出血傾向 act延長50% 價廉 plt減少 低分子 1020u/kg 510u/(kg.h) xa因子濃度維持 出血危 監(jiān)測困難 肝素 于0.3 0.6 u/ml 險小 價格昂貴 局部枸 0.007mmol/(kg.min) act90120秒 無出血 復(fù)雜 、需 櫞酸 （4%枸櫞酸鈉） ca2+濃度 濾器壽命 監(jiān)測ca2+45cbpcbp的抗凝技術(shù)（肝素）的抗凝技術(shù)（肝素） 常規(guī)肝素抗凝法：首劑量1000u3000u，經(jīng)動脈管路， 以后持續(xù)注入515u/(kg.h) ，每4小時檢測一次部分凝血活酶時間（aptt）。aptt延長達(dá)到正常值的兩倍，可獲得充分的抗凝效果 存在潛在出血的抗凝：可控制的潛在出血部位（表面?zhèn)?、引流好傷口、易控制的血腫），首劑1525u/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入10u/(kg.h)， aptt比正常值延長15秒 46cbpcbp的抗凝技術(shù)（肝素）的抗凝技術(shù)（肝素） 出血傾向明顯患者的抗凝：有易出血傾向，尤其是多發(fā)創(chuàng)傷、外科手術(shù)后，首劑510u/kg，繼續(xù)持續(xù)泵入710u/(kg.h) aptt達(dá)到正常值。 凝血機(jī)能異常，血小板低于10萬，且aptt延長，可用前稀釋法，不必應(yīng)用肝素47cbpcbp的抗凝技術(shù)（肝素）的抗凝技術(shù)（肝素） 無抗凝劑cbp方法：首先將5000u2