《外科護(hù)理》第十九章·第五節(jié)：泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理

1、第十九章第十九章 泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病泌尿及男性生殖系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理病人的護(hù)理第五節(jié)第五節(jié) 泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護(hù)理泌尿系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，最常見(jiàn)的是膀胱癌，其次是腎腫瘤，輸尿管癌少見(jiàn)。病 因腎癌吸煙職業(yè)接觸環(huán)境污染遺傳膀胱癌吸煙長(zhǎng)期接觸化學(xué)染料膀胱結(jié)石慢性膀胱炎病 理 生 理腎癌：發(fā)生于腎小管上皮細(xì)胞，多為透明細(xì)胞癌，其高發(fā)年齡為5060歲，男性多見(jiàn)，瘤體為類(lèi)圓形，外有包膜，可向內(nèi)浸潤(rùn)破壞腎盂、腎盞引發(fā)血尿，可經(jīng)血行和淋巴轉(zhuǎn)移。腎盂癌：發(fā)生于腎盂黏膜，多為移行細(xì)胞乳頭狀癌，高發(fā)年齡為4070歲，常有早期淋巴轉(zhuǎn)移，血尿出現(xiàn)較早。腎母細(xì)胞瘤：又稱(chēng)腎胚胎瘤或Wilms瘤

2、，發(fā)生于胚胎性腎組織，是小兒泌尿系統(tǒng)中最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約75的病例發(fā)生于15歲之間，易早期侵犯腎周?chē)M織，但很少侵犯到腎盂和腎盞內(nèi)，臨床上無(wú)明顯血尿。腎腫瘤腎癌腎盂癌腎母細(xì)胞瘤病 理 生 理多見(jiàn)于中老年男性，絕大多數(shù)為移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌，少數(shù)為鱗癌或腺癌。好發(fā)于膀胱側(cè)壁和后壁。根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)膀胱壁的深度分為：Tis原位癌Ta無(wú)浸潤(rùn)的乳頭狀癌T1浸潤(rùn)到粘膜層T2浸潤(rùn)到肌層T3穿透膀胱壁T4浸潤(rùn)到鄰近器官少數(shù)病人有淋巴轉(zhuǎn)移，晚期經(jīng)血循向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。膀胱癌護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估了解病人的年齡、性別、職業(yè)、飲食習(xí)慣、抽咽喝酒等不良嗜好、生活環(huán)境和工作環(huán)境，尤其是職業(yè)接觸有毒物質(zhì)情況。了解既往史和家族史。護(hù)理

3、評(píng)估護(hù)理評(píng)估間歇性無(wú)痛性肉眼血尿是泌尿系腫瘤早期的主要癥狀，容易被病人輕視而延誤診治。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估血尿：腎盞、腎盂部位腫瘤，易早期出現(xiàn)間歇性、無(wú)痛性肉眼血尿，腎實(shí)質(zhì)腫瘤出現(xiàn)血尿，表明腫瘤已侵入腎盞、腎盂。腎癌疼痛：因腫瘤長(zhǎng)大，腎包膜張力增大，或腫瘤侵犯腰肌、鄰近臟器會(huì)引起腰部鈍痛或隱痛；出血時(shí)，血塊通過(guò)輸尿管時(shí)可引起腎絞痛。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估腫塊：腫瘤較大時(shí)可在腹部或腰部可觸及腫塊。小兒腎母細(xì)胞瘤腫塊出現(xiàn)較早，且增長(zhǎng)迅速，很少浸潤(rùn)到腎盂腎盞，不易出現(xiàn)血尿和疼痛。血尿、疼痛和腫塊被稱(chēng)為腎癌三聯(lián)癥。腎癌部分患者可因腫瘤細(xì)胞分泌激素，導(dǎo)致內(nèi)分泌異常，可出現(xiàn)低熱、貧血、消瘦、高血壓等

4、腎外表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估血尿：間歇性、無(wú)痛性全程肉眼血尿，是膀胱癌主要癥狀，常反復(fù)出現(xiàn)。膀胱癌膀胱刺激癥狀：癌腫晚期，腫瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍或繼發(fā)感染時(shí)，易引起尿頻、尿急、尿痛等癥狀。排尿困難、尿潴留：為癌腫或血塊堵塞膀胱出口引起。消瘦、惡病質(zhì)：晚期因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，營(yíng)養(yǎng)消耗過(guò)度而發(fā)生。護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估心理社會(huì)狀況泌尿系腫瘤早期大多無(wú)明顯表現(xiàn)，病人易延誤診治。隨著病情加重，出現(xiàn)疼痛、腫塊等，會(huì)出現(xiàn)擔(dān)心、焦慮；一旦確診為惡性腫瘤病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、甚至絕望等心理反應(yīng)。輔 助 檢 查護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)：可了解血尿情況和尿路是否感染。1血常規(guī)：可明確有無(wú)貧血和繼發(fā)感染。輔 助

5、 檢 查護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估影像學(xué)檢查B超：是目前泌尿系腫瘤首選的檢查方法，能發(fā)現(xiàn)腫瘤及其部位，缺點(diǎn)是分辨率較低。2X線檢查：尿路平片可顯示腎的形態(tài)，靜脈尿路造影可顯示雙側(cè)腎功能和雙側(cè)尿路腫瘤的部位和大小。CT和MRI檢查：分辨率和準(zhǔn)確度較高，能檢查出腫瘤部位、大小、形態(tài)，還可了解腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移情況。輔 助 檢 查護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估其他檢查膀胱鏡檢查：能直接觀察膀胱內(nèi)腫塊情況，對(duì)可疑組織可鉗取活檢，明確診斷，也可同時(shí)進(jìn)行治療。3尿液細(xì)胞學(xué)檢查：收集尿液離心沉淀圖片，如能找到脫落的腫瘤細(xì)胞，泌尿系腫瘤的診斷明確。處 理 原 則腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤目前主要采取根治性腎切除術(shù)。膀胱腫瘤，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)的

6、程度不同，可分別采取經(jīng)尿道電切術(shù)、膀胱部分切除術(shù)和膀胱全切術(shù)，膀胱全切術(shù)術(shù)后須行尿流改道和膀胱替代，常用回腸或結(jié)腸代替膀胱功能。為減少膀胱腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，有轉(zhuǎn)移的病人常需采取全身化療；無(wú)腫瘤轉(zhuǎn)移、保留膀胱的病人，可行膀胱內(nèi)灌注化療。以手術(shù)為主，輔以化療、放療等其他治療方法的綜合治療自我形像紊亂與膀胱全切、尿流改道術(shù)后排尿方式改變有關(guān)。焦慮與恐懼與疼痛、手術(shù)和腫瘤愈后等有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與腫瘤消耗、長(zhǎng)期血尿、手術(shù)創(chuàng)傷等有關(guān)。潛在并發(fā)癥出血、感染、尿失禁、尿瘺等。一般護(hù)理1休息與活動(dòng)：適當(dāng)休息和運(yùn)動(dòng)，保證充足的睡眠，以增強(qiáng)抵抗力。護(hù)理措施護(hù)理措施飲食與營(yíng)養(yǎng)：給予病人高蛋白、高熱量、高維生素、易消化吸收

7、的飲食，以改善病人營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)增加經(jīng)靜脈途徑加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。嚴(yán)重貧血者需適當(dāng)輸血。鼓勵(lì)病人多飲水，多排尿，可減輕膀胱刺激癥狀和減少血塊堵塞尿路的發(fā)生機(jī)會(huì)。病情觀察2術(shù)前主要觀察血尿、腰腹部疼痛、腫塊、膀胱刺激征和排尿困難等癥狀。護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)后需密切觀察生命體征，還要觀察排尿情況和引流液的性狀、顏色和量，如有異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助處理。治療配合3護(hù)理措施護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施做好手術(shù)前各項(xiàng)常規(guī)準(zhǔn)備外，講解手術(shù)、尿流改道的必要性、重要性。應(yīng)充分做好擬行膀胱全切、腸道代膀胱手術(shù)病人的腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3日少渣飲食；術(shù)前3日遵醫(yī)囑給予口服抗生素，減少腸道細(xì)菌；手術(shù)前1日下午服用瀉

8、藥，排空腸道；手術(shù)前晚和術(shù)日晨清潔灌腸；術(shù)前留置胃管、尿管。術(shù)前護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施體位：病人麻醉作用消失，生命體征平穩(wěn)，多采用半臥位；腎腫瘤行腎切除術(shù)者也可采用健側(cè)臥位?；顒?dòng)：根治性腎切除術(shù)者術(shù)后35日后可下床活動(dòng)，腎部分切除術(shù)者需絕對(duì)臥床12周，血尿消失1周后，才能下床活動(dòng)。體位與活動(dòng)術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施妥善固定：避免翻身、活動(dòng)時(shí)牽扯脫出。保持引流通暢：防止引流管受壓、彎曲、折疊，必要時(shí)定期從近端向遠(yuǎn)端擠捏引流管。引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理觀察與記錄：密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量并做好記錄。護(hù)理措施護(hù)理措施引流管的護(hù)理術(shù)后護(hù)理預(yù)防感染：定期更換流口敷料，保持其清潔、干燥；定期在無(wú)菌操作下更

9、換引流袋；遵醫(yī)囑適當(dāng)使用抗生素。拔管：切口引流管，12天后，引流通管暢條件下，無(wú)明顯滲液引出即可拔管；代膀胱造瘺管，術(shù)后23周，經(jīng)造影檢查新膀胱無(wú)尿瘺及吻合口無(wú)狹窄后可拔除；腸代膀胱術(shù)后，留置的導(dǎo)尿管需待新膀胱容量150ml后方可拔除。護(hù)理措施護(hù)理措施腸道代膀胱者，為防止腸壁分泌黏液堵塞造瘺管，從術(shù)后第3日開(kāi)始，應(yīng)每日進(jìn)行12次代膀胱沖洗；黏液多者，沖洗次數(shù)適當(dāng)增加。沖洗方法：病人取平臥位，注射器每次抽吸3050ml、約36的NS或5%NaHCO3，從代膀胱造瘺管低壓緩慢注入，然后開(kāi)放導(dǎo)尿管引流出沖洗液。如此反復(fù)沖洗，直至引流出來(lái)的沖洗液澄清為止。沖洗代膀胱術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理

10、措施及時(shí)清理造口及周?chē)つw黏液，保持尿液流出通暢。造口周?chē)つw?？梢?jiàn)白色粉末狀結(jié)晶物，為細(xì)菌分解尿酸所形成，先用白醋清洗，后用清水洗干凈即可。造口護(hù)理術(shù)后護(hù)理及時(shí)更換集尿袋，避免集尿袋內(nèi)尿液過(guò)多溢出，污染衣物，應(yīng)多個(gè)集尿袋交替使用。使用過(guò)的集尿袋應(yīng)清洗干凈、消毒后才能重復(fù)使用。有條件時(shí)可使用一次性集尿袋。護(hù)理措施護(hù)理措施鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人練習(xí)定時(shí)排尿，直到養(yǎng)成習(xí)慣，最終達(dá)到不用佩戴集尿袋。造口護(hù)理術(shù)后護(hù)理保持造瘺口周?chē)つw清潔和干燥，可定期涂抹適量氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。護(hù)理措施護(hù)理措施保留膀胱的膀胱癌病人，為減少?gòu)?fù)發(fā)，需在術(shù)后24h內(nèi)即開(kāi)始每周1次膀胱灌注化療，8次后每月1次，共12年。膀胱灌注化療

11、的護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施方法：灌注化療前禁飲水4小時(shí)；嚴(yán)格消毒后，經(jīng)尿道置入導(dǎo)尿管。排空尿液，將化療藥物或卡介苗（BCG）溶于5060ml的生理鹽水中，經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱，并立即用10ml的空氣將導(dǎo)管內(nèi)殘余藥液沖入膀胱，隨即夾閉尿管。指導(dǎo)并協(xié)助病人每1530分鐘變換體位1次，分別取仰臥、俯臥、左側(cè)和右側(cè)臥位，藥液大約在膀胱內(nèi)保留12小時(shí)后，經(jīng)尿管引流出來(lái)。膀胱灌注化療的護(hù)理術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施護(hù)理措施護(hù)理：灌注化療后3日內(nèi)，病人每日飲水25003000ml，多排尿，起到?jīng)_洗、清潔膀胱的作用，以減少化療藥物對(duì)膀胱、尿道的刺激。膀胱灌注化療的護(hù)理術(shù)后護(hù)理心理護(hù)理4根據(jù)病人的病情及心理反應(yīng)，多與病人溝通和交流，盡可能消除焦慮和恐懼心理。護(hù)理措施護(hù)理措施對(duì)尿流改道的病人，易產(chǎn)生焦慮和社交往