卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估

1、卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估發(fā)布時(shí)間：2013年08月01日點(diǎn)擊數(shù)： 1486 次字體：小 大 卵巢儲(chǔ)備功能，又稱(chēng)卵巢儲(chǔ)備（ovarian reserve，OR），是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，間接反映卵巢的功能。正常女性生殖系統(tǒng)的受孕能力稱(chēng)為生育潛能。卵巢儲(chǔ)備降低是指卵巢中的存留卵子量降到閾值以致影響了生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。卵巢儲(chǔ)備功能因和生育與不孕癥診治關(guān)系密切而日益受人關(guān)注。在體外受精與胚胎移植（IVF-ET）治療過(guò)程中，控制性超排卵（COH）并獲得多個(gè)成熟的卵子是治療成功的關(guān)鍵，而COH的效果又取決于卵巢的反應(yīng)性。卵巢的反應(yīng)性主要由卵母細(xì)胞的數(shù)量和質(zhì)量，即卵巢儲(chǔ)備功能來(lái)決定。卵巢儲(chǔ)備減低（

2、DOR）在人群中的發(fā)生率約為10%。卵巢儲(chǔ)備功能減退受多種因素影響，如年齡、卵巢手術(shù)、盆腔放療或化療、吸煙、感染、卵巢血供下降以及基因、免疫系統(tǒng)異常等。正確評(píng)估卵巢的儲(chǔ)備有利于確立個(gè)體化的COH方案。目前在臨床上應(yīng)用的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的主要指標(biāo)有年齡、基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）、FSH/LH（黃體生成素）、基礎(chǔ)抑制素B(INHB)、基礎(chǔ)抗苗勒管激素(AMH)、基礎(chǔ)雌二醇（E2）、氯米芬激發(fā)試驗(yàn)（CCCT）、FSH卵巢儲(chǔ)備試驗(yàn)（EFORT）、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）激發(fā)試驗(yàn)（GAST）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)、卵巢體積和卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流等。一、年齡生育期婦女的生物年齡是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的一個(gè)獨(dú)立

3、指標(biāo)，也是臨床上應(yīng)用最廣泛、最方便、最簡(jiǎn)單的指標(biāo)。人類(lèi)的生育能力隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，尤其是35歲以上的高齡婦女其生育能力下降更加明顯，其原因在于卵巢儲(chǔ)備功能的降低，卵巢儲(chǔ)備降低可能發(fā)生卵巢低反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，年齡與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，35歲以后，卵泡的數(shù)量急劇下降，易出現(xiàn)卵子細(xì)胞核異常（包括紡錘體異常和非整倍體異常），其顆粒細(xì)胞的增殖率也下降，凋亡率同時(shí)升高，黃素化顆粒細(xì)胞經(jīng)培養(yǎng)后產(chǎn)生的激素水平也急劇下降。38歲以后卵泡的閉鎖明顯加速，40歲以上被公認(rèn)為是卵巢低反應(yīng)的高危因素。高齡婦女在進(jìn)行IVF治療時(shí)，卵巢反應(yīng)性降低，使用Gn劑量增加，獲卵數(shù)減少，卵子質(zhì)量下降，胚胎著床率降低，臨床妊娠率

4、減少，流產(chǎn)率增加，分娩率下降。即使獲取的卵母細(xì)胞數(shù)量沒(méi)有降低，但是妊娠率仍然低下，這表明卵母細(xì)胞的數(shù)量并不能彌補(bǔ)卵母細(xì)胞的質(zhì)量下降。由于個(gè)體差異及多囊卵巢的影響，相同的年齡可能表現(xiàn)為不同的卵巢儲(chǔ)備，PCOS的患者卵巢儲(chǔ)備功能減退的速度較同齡女性緩慢。年齡與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)，隨年齡增加，與IVF的周期取消率呈正相關(guān)，與受精率和妊娠率呈負(fù)相關(guān)。因此，年齡是IVF妊娠率最強(qiáng)的單項(xiàng)預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于相同量的COH藥物，卵巢的反應(yīng)能力隨著年齡的增加而逐漸減弱，且這種趨勢(shì)在35歲以后尤為顯著，說(shuō)明存在隱匿性卵巢功能衰竭的可能。相反，年齡小的患者卵巢敏感，在高反應(yīng)型者中，年齡30歲的占1/4。因此，不孕癥患者

5、以3034歲間行COH效果最佳。但是單純用年齡因素評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備能力具有很大的局限性。因?yàn)橛械膵D女從近30歲時(shí)即已開(kāi)始不能生育，而有的婦女到50余歲時(shí)仍能妊娠，所以需要結(jié)合其它指標(biāo)進(jìn)行更確切的評(píng)價(jià)。二、基礎(chǔ)FSH月經(jīng)周期第23天（D23）的FSH值稱(chēng)為基礎(chǔ)FSH值(basal FSH，bFSH)?；A(chǔ)FSH水平升高提示卵巢儲(chǔ)備功能下降。FSH水平10IU/L為正常，可能為卵巢正常反應(yīng)；FSH1015IU/L，預(yù)示卵巢低反應(yīng)；FSH20IU/L，為卵巢早衰隱匿期，預(yù)示著1年后可能閉經(jīng)?；A(chǔ)FSH檢查簡(jiǎn)單易行，但是單用基礎(chǔ)FSH不能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)，除非用較高的閾值（2025IU/L）。基礎(chǔ)FS

6、H水平升高對(duì)年輕健康和月經(jīng)規(guī)律婦女的預(yù)測(cè)價(jià)值相當(dāng)有限。小于35歲的年輕婦女基礎(chǔ)FSH升高預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降、卵巢反應(yīng)性降低，而非卵子的質(zhì)量問(wèn)題，但是周期妊娠率和累計(jì)妊娠率降低，可能伴流產(chǎn)率增加?；A(chǔ)FSH隨年齡的增長(zhǎng)而升高?；A(chǔ)FSH水平和誘發(fā)排卵及體外受精的成功率有密切關(guān)系。當(dāng)FSH8.78IU/L時(shí)獲卵數(shù)最低，而受精率和優(yōu)質(zhì)胚胎率最高。當(dāng)卵巢儲(chǔ)備下降及對(duì)促性腺激素反應(yīng)減退，同時(shí)INHB下降時(shí)，垂體激素代償性的分泌量增加使FSH值上升。有數(shù)據(jù)表明，在一些婦女中即使是輕微的FSH值升高也預(yù)示著5年內(nèi)絕經(jīng)即將來(lái)臨。近年來(lái)，基礎(chǔ)激素水平即D24的FSH、LH、E2水平，與卵巢反應(yīng)性的妊娠結(jié)局的關(guān)系越

7、來(lái)越引起人們的重視，其中較為肯定的是基礎(chǔ)FSH水平與卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局的關(guān)系。高FSH水平者卵巢反應(yīng)性差（34.8%）的發(fā)生率明顯高于正常FSH水平者（14.0%），優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)目少于正常FSH者，周期妊娠率（4.3%）明顯低于正常FSH者（25.6%）。Scott等人對(duì)758個(gè)體外受精周期作了回顧性研究，當(dāng)FSH升高時(shí)妊娠率明顯下降。FSH15IU/L時(shí)，其妊娠成功率約24%；FSH1524.9IU/L時(shí)，妊娠率約13%；FSH25IU/L時(shí)，妊娠率僅為5%。值得提出的是，這幾組中年齡并無(wú)差異(平均35歲左右)。婦女的基礎(chǔ)FSH水平在不同的月經(jīng)周期可能有所波動(dòng)?；A(chǔ)FSH值正常的患者中，其周

8、期間差別較小，平均為2.6±0.2IU/L；而基礎(chǔ)FSH值較高的患者其變化幅度較大，在425IU/L之間，平均為7.4±0.9IU/L。因此，F(xiàn)SH基礎(chǔ)值變化較大的患者提示其卵巢儲(chǔ)備能力低下。三、基礎(chǔ)FSH/LH月經(jīng)周期第23天的FSH/LH比值可以作為評(píng)估卵巢儲(chǔ)備的指標(biāo)，并與IVF前月經(jīng)周期的長(zhǎng)度和卵巢對(duì)FSH刺激的敏感性有關(guān)。生育年齡婦女的FSH/LH比值升高是因?yàn)榛A(chǔ)FSH提前升高而LH相對(duì)正常所致；部分婦女基礎(chǔ)FSH值仍在正常范圍內(nèi)時(shí)，F(xiàn)SH/LH比值的升高主要是由基礎(chǔ)LH水平降低所致。FSH/LH是反映卵巢年齡的標(biāo)志，是卵巢年齡開(kāi)始老化的預(yù)警指標(biāo)，但也有部分患者是

9、亞臨床型功能性性腺功能減退。FSH/LH是卵巢對(duì)Gn反應(yīng)性的標(biāo)志，若FSH/LH比值升高23.6，即使基礎(chǔ)FSH水平正常，但LH相對(duì)降低也預(yù)示卵巢儲(chǔ)備降低，促排卵時(shí)卵巢低反應(yīng)?；A(chǔ)FSH/LH比值較基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2更能敏感的反映卵巢儲(chǔ)備功能。若患者的基礎(chǔ)FSH、LH和E2值正常，基礎(chǔ)FSH/LH比值升高，提示可能為卵巢功能減退。LH水平降低可能影響卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性，在超排卵中需要增加Gn劑量，或可能需要添加LH。四、基礎(chǔ)雌二醇月經(jīng)周期第23天的E2值稱(chēng)為基礎(chǔ)E2值。E2是由兩種卵巢細(xì)胞（顆粒細(xì)胞和卵泡膜細(xì)胞）產(chǎn)生的，因此把E2作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志?；A(chǔ)E2水平升高提示卵巢儲(chǔ)備功能下

10、降?；A(chǔ)E2水平升高可能是基礎(chǔ)FSH升高前卵巢儲(chǔ)備功能降低的表現(xiàn)，其升高早于基礎(chǔ)FSH水平的升高。若基礎(chǔ)FSH正常、E2升高者，是界于卵巢功能正常和衰竭之間的中間階段，即卵巢衰竭隱匿期。這是因?yàn)槁殉补δ芙档蜁r(shí)，F(xiàn)SH逐漸升高，在一定程度上FSH刺激卵巢基質(zhì)和顆粒細(xì)胞產(chǎn)生較多的E2，E2負(fù)反饋?zhàn)饔糜诖贵w又使FSH分泌降低，出現(xiàn)了FSH正常而E2升高，隨著年齡及卵巢功能衰竭，就會(huì)出現(xiàn)高FSH、LH，低E2狀態(tài)。在對(duì)卵巢儲(chǔ)備力的評(píng)價(jià)中，將D3的E2水平與年齡和基礎(chǔ)FSH水平結(jié)合起來(lái)，能夠更好的評(píng)價(jià)卵巢的儲(chǔ)備能力?；A(chǔ)FSH水平正常，但E2水平升高，促排卵失敗率增加，妊娠率下降。因此D3測(cè)血E2和FS

11、H水平比單一測(cè)定FSH或E2預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率更高。E2水平對(duì)預(yù)計(jì)IVF周期的反應(yīng)和結(jié)局具有更有價(jià)值的補(bǔ)充意義。無(wú)論年齡與FSH水平如何，當(dāng)D3E280pg/ml，在促排卵的過(guò)程中，會(huì)因卵巢反應(yīng)低或無(wú)反應(yīng)而使周期取消率上升，臨床妊娠率下降。E2水平反映卵泡活性，在月經(jīng)周期的早期處于較低水平（50pg/ml），以后穩(wěn)步上升至排卵前達(dá)到最高峰。在月經(jīng)早期出現(xiàn)高水平的E2值提示了卵泡發(fā)育的不恰當(dāng)或不同步，上一周期存留的卵泡可能會(huì)干擾下一個(gè)周期卵細(xì)胞的發(fā)育和產(chǎn)生對(duì)Gn的低反應(yīng)力。這些低反應(yīng)的不同步的卵泡會(huì)產(chǎn)生大量的E2而通過(guò)負(fù)反饋抑制垂體FSH，造成即使卵泡質(zhì)量差而FSH值仍較低的假象。五、基礎(chǔ)抑制素B月經(jīng)周

12、期第23天的抑制素B(inhibin，INHB)值稱(chēng)為基礎(chǔ)INHB值?；A(chǔ)INHB45pg/ml提示卵巢儲(chǔ)備功能下降，盡管基礎(chǔ)FSH、E2水平正常，也可發(fā)生卵巢低反應(yīng)。INHB水平在FSH、E2上升之前，已開(kāi)始下降，因此認(rèn)為，INHB是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的敏感性指標(biāo)。由于INHB主要由卵泡期正在發(fā)育的卵泡簇分泌，因而INHB較FSH更能直接反映卵巢的儲(chǔ)備。INHB是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子超家族的成員，是分子量為3100032000的異二聚體糖蛋白激素，包括抑制素-A和INHB，均由生長(zhǎng)的竇前和竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞產(chǎn)生。抑制素-A主要在黃體期分泌（由優(yōu)勢(shì)卵泡及黃體分泌），INHB則主要在卵泡期分泌（由中小竇狀

13、卵泡分泌），并可選擇性地抑制FSH的分泌。INHB的主要生理作用是對(duì)垂體FSH的合成和分泌具有負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，并在卵巢局部調(diào)節(jié)卵泡膜細(xì)胞對(duì)Gn反應(yīng)。在COH周期INHB受Gn的調(diào)控，故測(cè)定INHB可對(duì)卵巢反應(yīng)性做出及時(shí)評(píng)價(jià)，優(yōu)于血清其他項(xiàng)目檢查。INHB在月經(jīng)周期中上下波動(dòng)，在早中卵泡期有一個(gè)分泌高峰，并且在35歲以上婦女中INHB值明顯升高。INHB可作為卵巢儲(chǔ)備功能的直接指標(biāo)，而垂體分泌的FSH僅為間接指標(biāo)。DOR婦女基礎(chǔ)INHB濃度下降先于FSH升高，說(shuō)明INHB比FSH值更為敏感，更能直接反映卵巢儲(chǔ)備。INHB由小的竇狀卵泡產(chǎn)生，基礎(chǔ)卵巢內(nèi)小竇狀卵泡數(shù)量與基礎(chǔ)INHB值是正相關(guān)，基礎(chǔ)F

14、SH、體重指數(shù)與INHB呈負(fù)相關(guān)，因此，INHB水平代表竇卵泡的數(shù)目，其預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)的敏感性?xún)?yōu)于基礎(chǔ)FSH水平。INHB水平下降說(shuō)明竇卵泡數(shù)目減少，提示卵巢儲(chǔ)備功能降低，生育能力下降。 Seifer等研究了178個(gè)生育輔助技術(shù)（ART）周期的INHB值，將45pg/ml作為界限，結(jié)果表明，雖然兩組的年齡及基礎(chǔ)FSH值和E2水平相當(dāng)，但是基礎(chǔ)INHB值45pg/ml組對(duì)COH的反應(yīng)差，妊娠率僅為7%，周期取消率和流產(chǎn)率均明顯高于INHB值45pg/ml組，且后者的妊娠率為26%。因此得出結(jié)論，INHB值比基礎(chǔ)FSH值和E2水平更能靈敏地反應(yīng)卵巢的儲(chǔ)備力，若將其與FSH和E2綜合判斷則更有價(jià)值。國(guó)

15、內(nèi)研究報(bào)道：注射FSH后1天、5天患者血清INHB、E2水平與卵巢反應(yīng)性呈顯著正相關(guān)關(guān)系。提示，rFSH刺激后早期血INHB、E2水平可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性。INHB、E2水平越低，所需的rFSH總用量越多，rFSH刺激天數(shù)越長(zhǎng)。INHB比E2更能敏感反映卵巢對(duì)rFSH的反應(yīng)。注射rFSH后早期血清INHB、E2低水平，可預(yù)測(cè)卵巢的低反應(yīng)性；反之可預(yù)測(cè)發(fā)生OHSS。根據(jù)INHB、E2水平異常降低或增高，及時(shí)調(diào)整GnRH-a及rFSH的劑量，可能將改善卵巢的反應(yīng)性，避免卵巢低反應(yīng)或OHSS的發(fā)生六、基礎(chǔ)抗苗勒管激素月經(jīng)周期第23天的抗苗勒管激素（anti-Mullerian hormone，

16、AMH）值稱(chēng)為基礎(chǔ)AMH值。AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF-）超家族成員。AMH是由睪丸未成熟的Sertoli細(xì)胞及卵巢竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌。AMH是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的調(diào)節(jié)因子，AMH參與生理性卵泡形成過(guò)程中的兩次重要募集：始基卵泡募集和優(yōu)勢(shì)卵泡募集。AMH通過(guò)旁分泌抑制卵泡從始基卵泡池進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡池，從而調(diào)控始基卵泡的募集。AMH在始基卵泡向生長(zhǎng)卵泡的轉(zhuǎn)換期和早竇卵泡期通過(guò)AMH受體直接或間接影響卵泡的發(fā)育過(guò)程，可抑制卵泡的生長(zhǎng)，防止卵泡過(guò)快過(guò)早消耗，保存卵巢的儲(chǔ)備功能。過(guò)高的AMH對(duì)卵泡的生長(zhǎng)和發(fā)育有抑制作用，缺乏AMH的卵泡對(duì)FSH更敏感。AMH水平在PCOS患者呈23倍增加，而其

17、25mm卵泡的數(shù)目也增加23倍。隨著卵泡逐漸增大，AMH生成逐漸減少至消失，9mm的卵泡幾乎無(wú)AMH表達(dá)。AMH隨年齡增加而下降，至絕經(jīng)前和絕經(jīng)期檢測(cè)不出，是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備的標(biāo)志物。竇卵泡數(shù)目（AFC）代表卵巢中卵泡的數(shù)量，年齡代表其中卵子的質(zhì)量，AMH對(duì)于數(shù)量和質(zhì)量都有體現(xiàn)，反映了卵泡池中在外源性FSH刺激下可生長(zhǎng)卵泡的規(guī)模。在卵巢儲(chǔ)備下降的一系列事件中，AMH的改變相對(duì)而言是最早的。對(duì)于有正常排卵性月經(jīng)的女性而言，AMH比FSH、AFC和INHB更能準(zhǔn)確反映卵巢生殖功能的下降和預(yù)測(cè)即將到來(lái)的絕經(jīng)過(guò)渡期?；A(chǔ)AMH1.26g/L用于預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備能力降低的敏感性可達(dá)97%，高度提示卵巢儲(chǔ)備降低，

18、但需用AFC進(jìn)一步證實(shí)。接受IVF/ICSI治療的患者血清及卵泡液中AMH水平越高則受精率越高。因此，AMH可能成為預(yù)測(cè)受精率的指標(biāo)。AMH預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的作用明顯優(yōu)于FSH。預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)時(shí)AMH與AFC的作用無(wú)顯著差別。預(yù)測(cè)OHSS優(yōu)于年齡和BMI。發(fā)生OHSS患者的基礎(chǔ)AMH較正常人高6倍，提示AMH可能提前預(yù)測(cè)OHSS。AMH水平不受垂體Gn的影響，在整個(gè)月經(jīng)周期中數(shù)值變化不大，保持較恒定的水平，故AMH是唯一既能在卵泡期又能在黃體期進(jìn)行測(cè)定的卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物。血清AMH與早卵泡期FSH、INHB和E2相比，AMH可更早期、更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)婦女卵巢儲(chǔ)備的變化，在監(jiān)測(cè)卵巢儲(chǔ)備力、預(yù)測(cè)IVF成功率

19、及預(yù)防OHSS并發(fā)癥等方面具有其他指標(biāo)不可比擬的優(yōu)勢(shì)，從而在指導(dǎo)臨床診斷和治療中起重要作用，因此AMH在輔助生殖領(lǐng)域的應(yīng)用有較大的發(fā)展空間。七、氯米芬激發(fā)試驗(yàn)氯米芬激發(fā)試驗(yàn)(clomiphene citrate challenge test，CCCT)方法為月經(jīng)第3天測(cè)基礎(chǔ)FSH值，月經(jīng)第59天每天口服氯米酚（CC）100mg，D10再測(cè)FSH值。結(jié)果判斷：1卵巢儲(chǔ)備功能差的患者第3天FSH可能在正常范圍，但第10天FSH10IU/L或服藥前后FSH值之和26IU/L，E2輕度上升，此為CCCT異常，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降和卵巢低反應(yīng)。2卵巢儲(chǔ)備功能好的婦女，F(xiàn)SH水平會(huì)輕度上升或維持原水平，E2成

20、倍上升。該方法的機(jī)制可能是CC的抗雌激素作用可減弱雌激素對(duì)下丘腦的反饋抑制，促使垂體FSH分泌增加，F(xiàn)SH水平上升。但在卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性良好的患者，其生長(zhǎng)發(fā)育中的卵泡所產(chǎn)生的E2和INHB足以對(duì)抗CC激發(fā)的FSH水平過(guò)度上升。Scott等人在普通不孕人群中運(yùn)用CCCT研究了236例患者，有23例(10%)異常。30歲異常率為3%、3034歲為7%、3539歲為10%，40歲為26%。CCCT異常的23例中僅7例基礎(chǔ)FSH值升高，進(jìn)一步提示CCCT較基礎(chǔ)FSH更為敏感。CCCT簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，預(yù)測(cè)卵巢的低反應(yīng)性準(zhǔn)確率較高，預(yù)測(cè)卵巢的高反應(yīng)的價(jià)值不如卵巢低反應(yīng)，優(yōu)于基礎(chǔ)生殖內(nèi)分泌激素指標(biāo)和卵巢體積

21、、MOD（系任一側(cè)卵巢兩個(gè)相互垂直平面最大徑線(xiàn)的均值）等測(cè)量指標(biāo)，尤其適用于相關(guān)的預(yù)測(cè)結(jié)果令人困惑、需進(jìn)一步評(píng)估的情況。CCCT作為預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的方法之一，較基礎(chǔ)FSH更敏感，但仍有一定的局限性，尤其對(duì)目前廣泛開(kāi)展的ART中，CCCT不能單獨(dú)的預(yù)測(cè)IVF的結(jié)局，但CCCT能用于普通的不育人群。CCCT較之年齡有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值，但有時(shí)兩者結(jié)合考慮仍是必須的。除年齡是影響卵巢儲(chǔ)備功能外，有卵巢、輸卵管手術(shù)史、多次促排卵史是影響卵巢儲(chǔ)備功能的因素。年齡35或35歲、既往有卵巢或/和輸卵管手術(shù)史、多次促排卵史(尤其是超促排卵史)，基礎(chǔ)FSH增高的不孕婦女，CCCT可作為常規(guī)了解卵巢儲(chǔ)備功能的一項(xiàng)檢

22、測(cè)方法。40歲的人群中，CCCT診斷價(jià)值不大，說(shuō)明除卵巢本身以外，還有一些隨著年齡增長(zhǎng)而改變的其他生殖系統(tǒng)方面的問(wèn)題。對(duì)CCCT異常的不孕癥患者，應(yīng)根據(jù)不孕的病因積極處理，適當(dāng)進(jìn)行ART治療。八、GAST（GnRH-a激發(fā)試驗(yàn)）GnRH-a對(duì)垂體的刺激作用是天然GnRH的50300倍，在用藥初期由于GnRH-a與垂體的GnRH受體結(jié)合后，可迅速而短暫地刺激垂體促性腺細(xì)胞釋放大量的Gn，即GnRH-a的初始“激發(fā)效應(yīng)”（flare-up）。利用GnRH-a的flare-up作用檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，因此命名GAST。方法：在月經(jīng)周期第2或3天皮下注射GnRH-a制劑0.751mg，在注射GnRH-a

23、前和注射后24小時(shí)分別測(cè)定血清FSH、E2水平。注射GnRH-a24小時(shí)后E2較注射前增加1倍，考慮為卵巢儲(chǔ)備功能正常。注射GnRH-a后24小時(shí)E2升高1801pmol/ml或增幅1倍，F(xiàn)SH10IU/L或給藥前后FSH水平之和26IU/L為GAST異常，預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降和卵巢低反應(yīng)。該方法的特點(diǎn)在于它是定量的，E2峰值水平的高低和成熟卵泡數(shù)量、可利用的胚胎的數(shù)量成正比，而其余評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的方法均是定性的（正?；虍惓＃?。但GAST對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)并不優(yōu)于A(yíng)FC、基礎(chǔ)FSH及INHB。研究發(fā)現(xiàn)有較大幅度且迅速的E2升高者預(yù)示著有良好的治療結(jié)果。GAST的E2變化一般有4種模式：A、E2迅速

24、地上升，然后D4下降。B、E2延遲上升，D6下降。C、E2迅速而持續(xù)地上升。D、E2對(duì)GnRH-a無(wú)反應(yīng)。臨床上以A型最多見(jiàn)。臨床的妊娠率在這4組中截然不同，它們分別為46%、38%、16%和6%。A、C型反應(yīng)提示卵巢高反應(yīng)，要警惕OHSS的發(fā)生。B型反應(yīng)正常；D型提示卵巢低反應(yīng)。E2的最大值反映了卵泡的數(shù)量和成熟度，GnRH-a激發(fā)試驗(yàn)較之基礎(chǔ)FSH或年齡更能較好的反映出可利用的成熟卵子數(shù)量和可用來(lái)種植胚胎的數(shù)量。對(duì)擬行IVF的患者可以施行GAST，根據(jù)早卵泡期E2的反應(yīng)性，選擇控制性超排卵方案。GAST檢查耗時(shí)、價(jià)格昂貴，僅局限于接受生育輔助治療的患者做卵巢儲(chǔ)備功能檢測(cè)，尚不能用于預(yù)測(cè)普通

25、不孕人群的生育潛能。九、超聲檢查卵巢體積基礎(chǔ)狀態(tài)（月經(jīng)第23天）的卵巢體積是指在促排卵開(kāi)始前的卵巢體積。卵巢體積的計(jì)算方法是經(jīng)陰道三維超聲測(cè)量卵巢3個(gè)平面的最大直徑D1、D2、D3，體積VD1×D2×D3×/6。生育力和卵巢體積大小有關(guān)。超聲檢查不僅可了解卵巢體積，亦可觀(guān)察卵泡數(shù)量和大小，能在不孕治療前或治療期間較直觀(guān)地了解性腺的狀態(tài)和活性?；A(chǔ)狀態(tài)下卵巢體積小與卵巢儲(chǔ)備的原始卵泡減少、卵泡生長(zhǎng)的數(shù)目少有關(guān)，但并不與卵子的質(zhì)量相關(guān)。卵巢體積3cm3提示在IVF周期中卵泡發(fā)育數(shù)、獲卵數(shù)較少，周期取消率增加。B超研究已證實(shí)卵巢隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生退化，而這種退化程度可

26、以被測(cè)量；另外還發(fā)現(xiàn)未治療前的卵巢體積大小和能達(dá)到有效排卵所需要的Gn的量之間有很大的關(guān)聯(lián)。B超檢測(cè)卵巢大小還可預(yù)測(cè)卵巢過(guò)度刺激綜合征（OHSS）的可能性。臨床上還可根據(jù)不同卵泡直徑進(jìn)行分級(jí)，而不同直徑的卵泡產(chǎn)生的E2也不同，這在不孕癥的治療上有一定的參考作用。應(yīng)用卵巢最大平面的平均MOD替代卵巢體積的測(cè)量，在IVF治療周期中計(jì)算更方便有效。MOD系任一側(cè)卵巢兩個(gè)相互垂直平面最大徑線(xiàn)的均值。以20mm作為MOD的界值，小于該值的患者IVF治療結(jié)局較差。MOD與卵巢體積的相關(guān)性高達(dá)90%，普通超聲即可測(cè)量，簡(jiǎn)單實(shí)用，有一定的指導(dǎo)和預(yù)測(cè)意義。卵巢體積比基礎(chǔ)FSH、E2水平對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)價(jià)值更有意

27、義。盡管基礎(chǔ)FSH、E2水平正常，如果有卵巢體積的減少，則卵巢儲(chǔ)備力已下降，卵巢體積3cm3與卵巢體積3cm3者相比，其獲卵個(gè)數(shù)及促排卵失敗率有明顯差異?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目人類(lèi)生育力和卵巢中的卵泡數(shù)有關(guān)，在1831歲期間卵泡數(shù)最佳，3137歲卵泡數(shù)下降，3745歲卵泡數(shù)急劇下降，至51歲時(shí)卵泡數(shù)幾乎等于零。在2545歲有大量卵泡喪失，25歲時(shí)每年卵泡減少率為4%8%，而37歲時(shí)就可上升至12%。這就是著名的Faddy曲線(xiàn)?；A(chǔ)竇卵泡數(shù)目(basal antral follicle count，bAFC)系早卵泡期陰道超聲下檢測(cè)到的直徑29mm的竇卵泡數(shù)目。AFC預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備降低的標(biāo)準(zhǔn)尚存爭(zhēng)議。AF

28、C5個(gè)，為卵巢儲(chǔ)備功能不良，卵巢反應(yīng)低下的發(fā)生率升高，周期取消率顯著上升，妊娠率下降。AFC610個(gè)時(shí)預(yù)示卵巢反應(yīng)正常；AFC15個(gè)時(shí)，預(yù)示卵巢高反應(yīng)，OHSS的發(fā)生率較高?；A(chǔ)AFC可作為一個(gè)獨(dú)立性預(yù)測(cè)因子，與其他預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)相比，AFC是預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)性的最好指標(biāo)。早卵泡期A(yíng)FC與獲卵率、HCG日E2水平呈正相關(guān)，而與患者年齡、基礎(chǔ)FSH水平、FSH/LH值、Gn用量呈負(fù)相關(guān)。AFC對(duì)卵巢低反應(yīng)的預(yù)測(cè)優(yōu)于FSH。對(duì)于基礎(chǔ)FSH正常的患者，AFC是一項(xiàng)良好的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性及IVF結(jié)局的指標(biāo)，在進(jìn)行COH前早卵泡期通過(guò)超聲檢測(cè)竇卵泡數(shù)能幫助預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能。僅用AFC對(duì)預(yù)測(cè)是否妊娠的

29、效力很差，因?yàn)锳FC決定卵子的數(shù)量，而是否妊娠則取決于卵子的數(shù)量和質(zhì)量。獲卵數(shù)少的患者周期妊娠率較獲卵數(shù)多者低，因后者大多有更多的優(yōu)質(zhì)胚胎可選用?；A(chǔ)AFC指標(biāo)成本低、重復(fù)性好、無(wú)創(chuàng)傷、易接受，作為單個(gè)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性的指標(biāo)，是目前最為敏感、特異性最高的預(yù)測(cè)手段。AFC預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)準(zhǔn)確性較高，周期間差異較小，與年齡并列是卵巢儲(chǔ)備和卵巢反應(yīng)性預(yù)測(cè)的首選指標(biāo)。相應(yīng)預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于卵巢體積、血流、基礎(chǔ)FSH、E2和INHB，可與基礎(chǔ)AMH相當(dāng)；優(yōu)于或至少等同于復(fù)雜、昂貴而耗時(shí)的卵巢刺激試驗(yàn)。卵巢動(dòng)脈血流卵巢動(dòng)脈血流可作為反映卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)。在IVF-ET周期，監(jiān)測(cè)卵巢血流，可在用藥前預(yù)測(cè)卵巢

30、反應(yīng)性及卵泡成熟度，選擇高質(zhì)量胚胎進(jìn)行移植，從而提高ART的妊娠率，也可預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵的反應(yīng)情況。采用彩色多普勒監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)狀態(tài)下卵巢間質(zhì)動(dòng)脈血流指標(biāo)，血流速度峰值（PSV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）以及收縮期/舒張期流速比值（S/D）等。如RI、PI、PSV、S/D低，說(shuō)明血管阻力低，卵巢和子宮血流灌注好，卵巢儲(chǔ)備較好。S/D、RI、PI高，反映卵巢和子宮血流阻力高，灌注差，存在供血障礙，卵泡缺血缺氧，可使卵泡的發(fā)育、激素分泌受到影響，導(dǎo)致IVF周期不僅獲卵數(shù)減少，進(jìn)而使卵母細(xì)胞、胚胎質(zhì)量和著床率、妊娠率下降。目前，卵巢動(dòng)脈血流與卵巢反應(yīng)性的研究不多，尚不能用于臨床上卵巢儲(chǔ)備測(cè)定。十

31、、結(jié)論評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的主要目的是判斷卵巢儲(chǔ)備是否明顯降低而影響生育潛能。由于對(duì)卵巢反應(yīng)性尤其是卵巢反應(yīng)低下的定義差異較大，給卵巢儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)帶來(lái)很大的復(fù)雜性和變異性。近年來(lái)有許多研究致力于評(píng)價(jià)正常排卵婦女的卵巢儲(chǔ)備能力，以期找到能預(yù)測(cè)其生育能力的途徑，但迄今為止，沒(méi)有任何一項(xiàng)單項(xiàng)指標(biāo)能準(zhǔn)確判斷卵巢儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)卵巢對(duì)促排卵的反應(yīng)性。采用各項(xiàng)卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物或檢查預(yù)測(cè)卵巢不良反應(yīng)的敏感性在39%97%，特異性在50%96%。多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備能獲得更好的效果，尚無(wú)公認(rèn)的最佳的卵巢儲(chǔ)備檢測(cè)方法。目前，最具特異性、最敏感的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的單一檢測(cè)方法是氯米芬激發(fā)試驗(yàn)，它是唯一一種既可用于普通不

32、孕人群又可用于需ART的不孕人群的方法，是目前較好的一種方法?；A(chǔ)FSH、E2測(cè)定已被廣泛深入地研究，簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易掌握，也不失為一種較好的評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的方法；基礎(chǔ)FSH、E2水平預(yù)測(cè)效果明顯優(yōu)于年齡，但它在不同月經(jīng)同期中的多變性和敏感性較差限制了它的應(yīng)用。INHB被認(rèn)為是能夠最早、最直接反映顆粒細(xì)胞衰老程度的指標(biāo)，作為評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的輔助指標(biāo)很有發(fā)展?jié)摿?，但?duì)妊娠的預(yù)測(cè)價(jià)值尚不能肯定，需與其他指標(biāo)聯(lián)合運(yùn)用，其測(cè)定方法還存在技術(shù)和費(fèi)用問(wèn)題。GAST的特點(diǎn)在于它是定量的，對(duì)卵巢儲(chǔ)備有較為直接的評(píng)估，而其余評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能的方法均是定性的。但因其檢測(cè)耗時(shí)、費(fèi)用昂貴，對(duì)卵巢儲(chǔ)備的預(yù)測(cè)并不優(yōu)于A(yíng)FC、基礎(chǔ)FSH及INHB，故僅限于輔助生殖技術(shù)中應(yīng)用。聯(lián)合運(yùn)用B超下竇卵泡計(jì)數(shù)、基礎(chǔ)FSH值和INHB值能較有效地預(yù)測(cè)IVF患者的卵巢對(duì)Gn刺激的反應(yīng)程度，以便于在以后的治療中及時(shí)調(diào)整藥物劑量。若預(yù)計(jì)發(fā)生卵巢低反應(yīng)者，COH啟動(dòng)劑量應(yīng)超過(guò)150IU