.9月護(hù)理查房膿毒癥

1、 呼吸科呼吸科9月份護(hù)理查房月份護(hù)理查房 簡要病史簡要病史3康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)指導(dǎo)主要內(nèi)容主要內(nèi)容蘇某某，蘇某某，1 1歲歲7 7月，住院號(hào)月，住院號(hào)326486326486，患兒昨日系無明顯，患兒昨日系無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、伴流涕，無咳嗽、打噴嚏癥誘因下出現(xiàn)發(fā)熱癥狀、伴流涕，無咳嗽、打噴嚏癥狀。發(fā)熱時(shí)最高體溫狀。發(fā)熱時(shí)最高體溫39.5 39.5 ，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療療1 1天（具體不詳），仍有發(fā)熱癥狀天（具體不詳），仍有發(fā)熱癥狀, ,家長為求明確家長為求明確診治，特來我院，門診擬診治，特來我院，門診擬“膿毒癥膿毒癥”收入我科，病收入我科，病程中患兒無嘔吐、腹瀉，胃納稍差，大小

2、便正常。程中患兒無嘔吐、腹瀉，胃納稍差，大小便正常。查體：神志清楚，反應(yīng)一般，全身無皮疹及出血點(diǎn)，查體：神志清楚，反應(yīng)一般，全身無皮疹及出血點(diǎn)，咽充血，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，咽充血，雙肺呼吸音粗，心音有力，律齊，t37.7 t37.7 ，p128p128次次/ /分，分，r32r32次次/ /分分,w10kg,w10kg初步診斷初步診斷膿毒癥概概 念念 是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是染灶。雖然膿毒癥是由感染引起，但是一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身

3、的一旦發(fā)生后，其發(fā)生發(fā)展遵循其自身的病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥病理過程和規(guī)律，故從本質(zhì)上講膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。是機(jī)體對(duì)感染性因素的反應(yīng)。 鑒別 菌血癥菌血癥:是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感是指外界的細(xì)菌經(jīng)由體表的入口或是感染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨染的入口進(jìn)入血液系統(tǒng)后在人體血液內(nèi)繁殖并隨血流在全身播散血流在全身播散 敗血癥敗血癥:是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，是指致病菌或條件致病菌侵入血循環(huán)，并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身并在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染。性感染。 膿毒癥膿毒癥:是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是指由

4、感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。 發(fā)病原因發(fā)病原因由任何部位的感染引起，臨床上常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎、泌尿系統(tǒng)感染、蜂窩織炎、腦膜炎、膿腫等。其病原微生物包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等，但并非所有的膿毒癥患者都有引起感染的病原微生物的陽性血培養(yǎng)結(jié)果，僅約45%的膿毒性休克患者可獲得陽性血培養(yǎng)結(jié)果。流行病學(xué)流行病學(xué)n原發(fā)感染部位的變化原發(fā)感染部位的變化 n1990年以前年以前:腹部腹部n目前目前:肺部肺部 n其中其中:肺炎肺炎40% 腹腔內(nèi)感染腹腔內(nèi)感染20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥15% 泌尿系感染

5、泌尿系感染10%經(jīng)以上數(shù)據(jù)經(jīng)以上數(shù)據(jù)肺部感染肺部感染是膿毒癥的主要因素是膿毒癥的主要因素膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)n感染感染: 已證明或疑似的感染已證明或疑似的感染,同時(shí)含有下列同時(shí)含有下列某些征象某些征象一般特點(diǎn) 發(fā)熱發(fā)熱或者體溫過低或者體溫過低 心動(dòng)過速心動(dòng)過速 呼吸急促呼吸急促 精神狀態(tài)改變精神狀態(tài)改變膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)炎癥參數(shù) 白細(xì)胞白細(xì)胞過多或者過少過多或者過少 c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白 (crp) 增高增高(比正常高比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差) 降鈣素原降鈣素原 (pct) 增高增高(比正常高比正常高2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)組織灌注參數(shù) 無法解釋的高乳酸血癥無法解釋的高乳

6、酸血癥 毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑毛細(xì)血管再充盈減慢或皮膚出現(xiàn)花斑臨床癥狀臨床癥狀及監(jiān)測指標(biāo)及監(jiān)測指標(biāo)組織灌注組織灌注變變 化化 血流動(dòng)血流動(dòng)力力 學(xué)學(xué) 代謝變化代謝變化 感感 染染 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn) 器官功能障礙器官功能障礙 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1. 全身炎癥反應(yīng)綜合征（sirs）的表現(xiàn)，指具有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上的下述臨床表現(xiàn)：（1）體溫38或90次/分；（3）呼吸頻率20次/分或paco 212109 /l或10%。 2. 膿毒癥患者一般都會(huì)有全身炎癥反應(yīng)綜合征的一種或多種表現(xiàn)。最常見的有發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸急促和外周血白細(xì)胞增加。但2001年“國際膿毒癥專題討論會(huì)”認(rèn)為si

7、rs診斷標(biāo)準(zhǔn)過于敏感，特異性不高，將膿毒癥的表現(xiàn)總結(jié)為3類：（1）原發(fā)感染灶的癥狀和體征；（2）sirs的表現(xiàn)；（3）膿毒癥進(jìn)展后出現(xiàn)的休克及進(jìn)行性多器官功能不全表現(xiàn)。體溫體溫3838外周血白細(xì)胞12109 /lc c反應(yīng)蛋白增高反應(yīng)蛋白增高治療治療控制感染控制感染發(fā)熱的發(fā)熱的處理處理糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素的激素的應(yīng)用應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)治療治療其他其他 液體復(fù)蘇液體復(fù)蘇 抗感染治療抗感染治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 機(jī)械通氣機(jī)械通氣 器官功能器官功能 監(jiān)測和支持監(jiān)測和支持 免疫調(diào)理免疫調(diào)理 治療治療 中醫(yī)中藥治療中醫(yī)中藥治療膿膿毒毒癥癥治治 療療-膿毒癥（重癥膿毒癥（重癥) ) 患兒于9.12入院，

8、入院治療后體溫于次日降至正常 入院治療前血入院治療前血rt+crp rt+crp 入院治療入院治療5 5天后血天后血rt+crprt+crp 1 1、體溫升高：與感染有關(guān)、體溫升高：與感染有關(guān)2 2、營養(yǎng)失調(diào)、營養(yǎng)失調(diào), ,低于機(jī)體需要量：與攝入不足，疾低于機(jī)體需要量：與攝入不足，疾病消耗有關(guān)病消耗有關(guān)3 3、焦慮（家長）：與知識(shí)缺乏有關(guān)、焦慮（家長）：與知識(shí)缺乏有關(guān)4 4、潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性呼吸窘迫綜合、潛在并發(fā)癥：感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能不全征、多器官功能不全護(hù)理診斷四、護(hù)理問題及措施四、護(hù)理問題及措施（1）體溫過高體溫過高 保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，低熱時(shí)

9、保持室內(nèi)空氣清新，溫濕度適宜，低熱時(shí)予物理降溫，高熱時(shí)予藥物降溫，保證攝入足予物理降溫，高熱時(shí)予藥物降溫，保證攝入足夠的液體，給與高熱量、高蛋白、高維生素易夠的液體，給與高熱量、高蛋白、高維生素易消化、清淡的流質(zhì)半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患兒多飲消化、清淡的流質(zhì)半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患兒多飲水，防止脫水。水，防止脫水?；純后w溫降至正常?；純后w溫降至正常。（2）營養(yǎng)失調(diào)營養(yǎng)失調(diào)給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)給予清淡、易消化、營養(yǎng)豐富的流質(zhì)、半流質(zhì)飲食、少量飲食、少量少量多餐、保持充足水分少量多餐、保持充足水分必要時(shí)遵醫(yī)囑予液體補(bǔ)充。必要時(shí)遵醫(yī)囑予液體補(bǔ)充。患兒體重未下降患兒體重未下降四、護(hù)理問題及措施四、護(hù)理問題及措施（3）焦慮焦慮 多了解患兒和家長的心理負(fù)擔(dān)，多溝通，多了解患兒和家長的心理負(fù)擔(dān)，多溝通，讓家長多說，學(xué)會(huì)傾聽，傾聽也是護(hù)理的一部讓家長多說，學(xué)會(huì)傾聽，傾聽也是護(hù)理的一部份，根據(jù)患兒和家長的擔(dān)憂針對(duì)性解釋，做好份，根據(jù)患兒和家長的擔(dān)憂針對(duì)性解釋，做好心理護(hù)理心理護(hù)理。配合治療配合治療 （4） 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，控制感染，密切遵醫(yī)