糖尿病患者飲食調(diào)查問(wèn)卷

1、糖尿病患者飲食狀況調(diào)查問(wèn)卷（草案）i基本信息：醫(yī)院名稱(chēng)： 是否到營(yíng)養(yǎng)科就診：有/無(wú)門(mén)診/住院病歷號(hào)：姓名： 出生日期： 性別：男/女 民族：身高： cm 體重： kg 腰圍： cm婚姻狀況：未婚匚|已婚口 喪偶匚|分居或離婚匚|居住地區(qū)：省份 城市口 鄉(xiāng)村口文化程度：文盲/半文盲 小學(xué)口 初中口 中專(zhuān)/技校/高中口 大專(zhuān)及以上匚| 吸煙：是/否/已戒煙飲酒：不/偶爾/經(jīng)常家庭人均年收入：元糖尿病確診時(shí)間： 年一月日糖尿病家族史：有/無(wú)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥:無(wú)/糖尿病性腎病/糖尿病性視網(wǎng)膜病變/糖尿病性神經(jīng)病變/周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化/糖尿病足/心血管疾病/腦血管疾病/高血壓/高血月最近半年是否有低血糖反

2、應(yīng)：無(wú) 有匚1若有請(qǐng)記錄發(fā)作頻率 次/ （天/周/月）近期一次血糖水平:空腹血糖mmol/l未測(cè)早餐后2小時(shí)血糖：_ mmol/l 未測(cè)午餐后2小時(shí)血糖：_ mmol/l 未測(cè)晚餐后2小時(shí)血糖：_ mmol/l 未測(cè)最近三個(gè)月 hba1c： _% 未測(cè)（備注：有一次血糖記錄的填一次，有多次的填寫(xiě)平均值）當(dāng)前治療：口服降糖藥否口 是口 （若選是，請(qǐng)選擇口服藥類(lèi)型）雙月瓜類(lèi) “糖甘酶抑制劑類(lèi)磺月尿類(lèi) 格列奈類(lèi) 曝陛烷二酮類(lèi) dpp-iv類(lèi)口 胰島素 否口 是口 （若選是，請(qǐng)選擇胰島素類(lèi)型） 短效胰島素 中效胰島素 預(yù)混胰島素 速效胰島素類(lèi)似物長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 胰島素使用劑量 u/日glp-1 否口

3、 是口 使用劑量/日職業(yè)：行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位企業(yè)自由職業(yè)者口農(nóng)民口學(xué)生口其他勞動(dòng)強(qiáng)度：a.臥床休息b.輕體力勞動(dòng)c.中體力勞動(dòng)d.重體力勞動(dòng) 注：勞動(dòng)強(qiáng)度分級(jí)詳見(jiàn)附件1n飲食知識(shí)認(rèn)知：1.您認(rèn)為您的理想體重是（） kg2. 您是否知道您本人每天應(yīng)該攝入的總熱量（ 每天應(yīng)該攝入的總熱量=理想體重 *30 千卡）a. 是 b. 否3. 如知道，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)攝入總熱量（ ） kcal4. 您是否知道平衡膳食寶塔a. 知道 b. 不知道5. 您是否知道三大營(yíng)養(yǎng)素（碳水化合物 / 蛋白質(zhì) / 脂肪）在總熱量攝入中的合理比例a. 是 b. 否如果知道 ：比例應(yīng)該是多少碳水化合物 %蛋白質(zhì)%脂肪%6. 您認(rèn)為糖尿病

4、患者每天攝入多少碳水化合物（主食a. 應(yīng)占到每天總攝入熱量的 50-60%b.碳水化合物升高血糖，盡量少吃c. 只要血糖達(dá)標(biāo)，碳水化合物攝入多少都可以7. 您認(rèn)為自己每天應(yīng)攝入多少碳水化合物（主食）a. 小于 3 兩 兩 兩 d. 5-6 兩 e. 6-88. 您認(rèn)為糖尿病患者每天應(yīng)怎樣攝入蛋白質(zhì)合理1 . 應(yīng)占到每天總攝入量的15-20%8 . 蛋白質(zhì)熱量高，盡量少吃c . 蛋白質(zhì)對(duì)身體好，應(yīng)該盡可能多吃d.只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意蛋白質(zhì)攝入多少9 .您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少蛋白質(zhì)（瘦肉，豆腐a. 小于 1 兩兩兩 d. 5-6說(shuō)明：1兩=50毫升用來(lái)估算牛奶、酸奶等液體食物。即谷類(lèi)薯類(lèi) ）較

5、為合理兩 兩以上豆?jié){ ，雞蛋清， 魚(yú)蝦，牛奶，酸奶）e. 6 兩以上10. 您認(rèn)為糖尿病患者膳食中應(yīng)攝入多少脂肪a. 應(yīng)占到每天攝入總量的 25-30%b. 脂肪升高血脂，盡量少吃c. 只要血糖達(dá)標(biāo)，不用在意脂肪攝入多少11. 您認(rèn)為您每天應(yīng)該攝入多少烹調(diào)用油 （此處可出示食物圖譜）a. <1 兩 b. 1-2 兩 c. 2-3 兩 d . 3-4 兩 e . 4-5 兩12. 您是否知道血糖生成指數(shù)a. 知道 b. 不知道13 .您認(rèn)為下面哪種食品的血糖生成指數(shù)最高a.精米稀飯 b.精米軟飯 c.雜糧糙飯14 .您知道食物交換份的概念么a知道b 不知道田飲食教育態(tài)度：15 .您是否接受

6、過(guò)糖尿病相關(guān)飲食教育a.是的b. 沒(méi)有 c. 不清楚16 .您從以下哪些渠道接受飲食教育a.醫(yī)生護(hù)士b. 電視/報(bào)紙 c. 網(wǎng)站/微信/微博 d.糖尿病患者交流e. 營(yíng)養(yǎng)師/營(yíng)養(yǎng)門(mén)診咨詢(xún) f.健康講座 g其他17 .您平時(shí)的飲食計(jì)劃是由誰(shuí)來(lái)制訂的a.不做計(jì)劃，隨便吃 b.自學(xué)之后制訂c.醫(yī)生/護(hù)士制訂d.營(yíng)養(yǎng)師制訂 e. 其他18 .您目前接受的飲食教育/信息是否能夠滿(mǎn)足您的飲食管理需求a.基本滿(mǎn)足b.部分滿(mǎn)足c.對(duì)我的飲食管理沒(méi)有價(jià)值19 .您如何看待飲食管理在糖尿病管理中的作用a.飲食管理是基礎(chǔ)，飲食管理本身即可以顯著降低血糖。b.飲食管理對(duì)于藥物治療起到輔助作用c. 一旦開(kāi)始藥物治療就不

7、需要管理飲食了iv飲食行為：20 .您是否堅(jiān)持使用糖尿病飲食知識(shí)安排您的飲食a.是，一直堅(jiān)持b.有時(shí)候使用c.基本不使用21 .您能做到一日三餐能量合理分配，定時(shí)定量a.大部分時(shí)候可以b.有時(shí)候能c.不能22.請(qǐng)您仔細(xì)回想一下昨日的一日三餐種類(lèi)及數(shù)量（24h膳食回顧法）:餐次時(shí)間地點(diǎn)食物名稱(chēng)原料名稱(chēng)重量備注早餐上午加 餐午餐下午加 餐晚餐睡前加 餐全日烹調(diào)用油量 全日烹調(diào)用鹽量營(yíng)養(yǎng)補(bǔ) 充劑無(wú)口有 名稱(chēng)劑量食用時(shí)間飲品無(wú)由口 名稱(chēng)重量食用時(shí)間飲酒無(wú)口有口名稱(chēng)重量.食用時(shí)間_濃度.一注：d3進(jìn)餐地點(diǎn)選擇：1、在家2、單位/學(xué)校3、飯館/攤點(diǎn)4、親戚/朋友家5、幼兒園6、節(jié)日/慶典23.請(qǐng)您回想一下

8、自己的飲食習(xí)慣并填寫(xiě)下表（食物頻率法）食物名稱(chēng)及數(shù)量間隔次數(shù)每次食用量乳類(lèi)1全脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天2脫脂或低脂牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天3強(qiáng)化牛奶0.不吃1.每月2.每周3.每天4羊奶0.不吃1.每月2.每周3.每天5奶粉0.不吃1.每月2.每周3.每天6酸奶0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他乳類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天谷類(lèi)1市售米粉0.不吃1.每月2.每周3.每天2市售向條0.不吃1.每月2.每周3.每天3面粉及制品0.不吃1.每月2.每周3.每天4大米及制口口0.不吃1.每月2.每周3.每天5雜糧0.不吃1.每月2.每周3.每天6母0.不吃1.每月2

9、.每周3.每天7其他谷類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天薯類(lèi)1紅薯0.不吃1.每月2.每周3.每天2紫薯0.不吃1.每月2.每周3.每天3 土豆0.不吃1.每月2.每周3.每天4山藥0.不吃1.每月2.每周3.每天5芋頭0.不吃1.每月2.每周3.每天6其他薯類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天豆類(lèi)及其制品1豆?jié){0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆腐0.不吃1.每月2.每周3.每天3豆腐皮0.不吃1.每月2.每周3.每天4豆腐腦0.不吃1.每月2.每周3.每天5干豆類(lèi)（黃豆、綠豆蕓豆、 等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6腐竹（包括腐竹、油皮等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7即食豆制品0.

10、不吃1.每月2.每周3.每天8其他豆制品0.不吃1.每月2.每周3.每天蔬菜類(lèi)1菠菜或具他綠葉蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天2圓白菜、白菜、生菜0.不吃1.每月2.每周3.每天3芹菜或具他莖類(lèi)蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天4菜花、西蘭花0.不吃1.每月2.每周3.每天5加于0.不吃1.每月2.每周3.每天6西紅柿0.不吃1.每月2.每周3.每天7南瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天8西葫蘆或其他瓜類(lèi)蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天9胡蘿卜或其他根莖類(lèi)蔬菜0.不吃1.每月2.每周3.每天10鮮豆類(lèi)（扁豆或豆角）0.不吃1.每月2.每周3.每天11蒜苗或韭菜0.不吃1.每月2.每周

11、3.每天12罐頭蔬菜（泥狀）0.不吃1.每月2.每周3.每天13紫菜等藻類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天140w«e0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他蔬菜（新鮮）0.不吃1.每月2.每周3.每天水果1蘋(píng)果0.不吃1.每月2.每周3.每天2梨0.不吃1.每月2.每周3.每天3桔子0.不吃1.每月2.每周3.每天4香蕉0.不吃1.每月2.每周3.每天5桃子0.不吃1.每月2.每周3.每天6棗0.不吃1.每月2.每周3.每天7草莓0.不吃1.每月2.每周3.每天8凍猴桃0.不吃1.每月2.每周3.每天9芒果0.不吃1.每月2.每周3.每天10西瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天11

12、甜瓜0.不吃1.每月2.每周3.每天12其它水果0.不吃1.每月2.每周3.每天肉類(lèi)1魚(yú)肉0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞肉0.不吃1.每月2.每周3.每天3豬肉0.不吃1.每月2.每周3.每天4牛肉0.不吃1.每月2.每周3.每天5羊肉0.不吃1.每月2.每周3.每天6動(dòng)物肝臟0.不吃1.每月2.每周3.每天7動(dòng)物血0.不吃1.每月2.每周3.每天8熟肉制品0.不吃1.每月2.每周3.每天9加工肉類(lèi)（香腸、午餐肉、 臘腸等）0.不吃1.每月2.每周3.每天15其他肉類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天蛋類(lèi)1雞蛋蛋黃0.不吃1.每月2.每周3.每天2雞蛋全蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天3

13、鶴鶉蛋0.不吃1.每月2.每周3.每天4其它蛋類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天飲料1自開(kāi)水0.不吃1.每月2.每周3.每天2咖啡0.不吃1.每月2.每周3.每天3茶水0.不吃1.每月2.每周3.每天4鮮榨果汁0.不吃1.每月2.每周3.每天5鮮榨菜汁0.不吃1.每月2.每周3.每天6果蔬汁飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天7含乳飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天8乳酸菌飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天9碳酸飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天10低度吊酉v 38°0.不吃1.每月2.每周3.每天11高度酒38°0.不吃1.每月2.每周3.每天12啤酒0.不吃1.每

14、月2.每周3.每天13紅酒0.不吃1.每月2.每周3.每天14其它飲料0.不吃1.每月2.每周3.每天零食1家庭制油炸食品0.不吃1.每月2.每周3.每天2膨化食品0.不吃1.每月2.每周3.每天3無(wú)糖餅干0.不吃1.每月2.每周3.每天4無(wú)糖向包0.不吃1.每月2.每周3.每天5烘焙食品（蛋糕、曲奇等）0.不吃1.每月2.每周3.每天6果丹類(lèi)（果丹皮、陳皮丹、 山楂丹等）0.不吃1.每月2.每周3.每天7果糕類(lèi)（山楂糕、山楂條、 棗糕等）0.不吃1.每月2.每周3.每天8花生0.不吃1.每月2.每周3.每天9其他堅(jiān)果（核桃、開(kāi)心果、榛子等0.不吃1.每月2.每周3.每天10其它零食0.不吃1

15、.每月2.每周3.每天食用油1玉米油、葵花籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天2豆油0.不吃1.每月2.每周3.每天3菜籽油0.不吃1.每月2.每周3.每天4芝麻油0.不吃1.每月2.每周3.每天5花生油0.不吃1.每月2.每周3.每天6橄欖油0.不吃1.每月2.每周3.每天7其他油類(lèi)0.不吃1.每月2.每周3.每天調(diào)味品1鹽0.不吃1.每月2.每周3.每天2醬油0.不吃1.每月2.每周3.每天3醋0.不吃1.每月2.每周3.每天4糖0.不吃1.每月2.每周3.每天5之麻'酉0.不吃1.每月2.每周3.每天6mt0.不吃1.每月2.每周3.每天7雞精0.不吃1.每月2.每周3.每天8番茄醬0.不吃1.每月2.每周3.每天9藍(lán)售醬0.不吃1.每月2.每周3.每天10色拉醬0.不吃1.每月2.每周3.每天11其他調(diào)味品0.不吃1.每月2.每周3.每天餐次1早餐0不吃1.每月2.每周3. 每天2午餐0不吃1.每月2.每周3. 每