急危重患者在急診科的搶救

1、急危重患者在急診科的搶救-急診科 嚴(yán)文偉.急危重癥患者搶救中心急危重癥患者搶救中心疑難病人會診中心疑難病人會診中心臨終病人關(guān)懷中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無人員的收留中心三無人員的收留中心各種檢查的必查中心各種檢查的必查中心.是非之地！是非之地！來者不善！來者不善！.急診急診. 閉卷考試閉卷考試-未知性、不未知性、不確定確定 開卷考試開卷考試-已知性、已知性、已確定已確定. 怎麼辦？善于觀察病人的病情輕重善于觀察病人的病情真?zhèn)紊朴谟^察病人及家屬的要求善于觀察病人及家屬對醫(yī)生的理解程度善于觀察病人家屬對病人的態(tài)度善于觀察病

2、人家屬之間的合作關(guān)系v掌握急救，救命的理論知識與技能。掌握急救，救命的理論知識與技能。v不同于從事社區(qū)醫(yī)療工作的全科醫(yī)生。不同于從事社區(qū)醫(yī)療工作的全科醫(yī)生。v有各自的?？铺亻L有各自的?？铺亻L, ,一專多能一專多能。.急診急診心腦血管心腦血管呼吸感染呼吸感染消化中毒消化中毒血液內(nèi)分泌血液內(nèi)分泌 急診科與臨床?？扑季S方式區(qū)別范圍廣急、危、重治病治病”意味首先要明確疾病診意味首先要明確疾病診斷斷病情多變病情多變且復(fù)雜且復(fù)雜很難明確很難明確臨床診斷臨床診斷救救 人人治治 病病病情危急，重點(diǎn)在立即搶救生命、穩(wěn)定病情.判判 斷斷評評 估估搶搶 救救再評估再評估打開奧（打開奧（o）秘（）秘（mi）之門之門o

3、(oxgen)吸氧吸氧m(monitor)監(jiān)護(hù)心電、監(jiān)護(hù)心電、血壓、氧飽和度血壓、氧飽和度i (intravenous) 建立建立靜脈通道靜脈通道病情危重病情危重的評估的評估 -“abcde”法法v氣道（氣道（airway）v呼吸（呼吸（breathing）v循環(huán)（循環(huán)（circulation）v神經(jīng)損傷程度（神經(jīng)損傷程度（disability）v全身檢查（全身檢查（exposure）氣道評估氣道評估(airway assessment)v視、聽、觸視、聽、觸v顏色顏色v意識狀態(tài)意識狀態(tài)v輔助呼吸肌運(yùn)動輔助呼吸肌運(yùn)動氣道管理氣道管理v清理口腔清理口腔v下頦上提下頦上提/下頜前托下頜前托v放置口

4、咽或鼻咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道v氣管插管氣管插管v頸椎外傷處理頸椎外傷處理17氣道管理技術(shù)氣道管理技術(shù)基本技術(shù)：清理口鼻腔、下頦上提/下頜前托輔助技術(shù)：放置口咽或鼻咽通氣道高級技術(shù)：放置喉罩或行氣管插管、環(huán)甲膜穿刺 及切開術(shù)（氣管插管失敗但仍需建立 人工通氣道時、嚴(yán)重而緊急的通氣困難）. 口咽通氣道口咽管的放置方法v1.選擇相當(dāng)于患者門齒到下頜角距離大小的口咽管。v2.術(shù)者左手用壓舌器下壓舌體，右手持口咽管凹面向上腭，沿舌面向下插入1/2，旋轉(zhuǎn)口咽管180度繼續(xù)向下插至?xí)捝仙喔?。v3.膠布固定。.喉罩喉罩v是不侵入氣管的氣道裝置，經(jīng)口將其插入咽喉部，罩子在喉周形成密封圈，由通氣導(dǎo)管開口

5、與外界相通，可讓患者自主呼吸，也可接麻醉機(jī)或呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣。v用于短小全麻手術(shù)、心肺復(fù)蘇時急救和插管困難患者。v方法：選擇合適的喉罩，將罩囊充氣毫升，用生理鹽水濕潤，使患者開口，左手持喉鏡推開舌體，右手將喉罩插入直至前端受阻，左手固定喉罩導(dǎo)管，右手向氣囊內(nèi)再充氣毫升，然后放置牙墊、固定。. 喉罩呼吸評估呼吸評估(breathing assessment)v氣流運(yùn)動氣流運(yùn)動v呼吸頻率呼吸頻率呼吸管理呼吸管理v給氧（有條件時）給氧（有條件時）v人工通氣人工通氣v氣胸排氣減壓氣胸排氣減壓v血胸引流血胸引流20循環(huán)循環(huán)評估評估（circulation assessment）血壓血壓心率心率毛細(xì)血管

6、再充盈毛細(xì)血管再充盈末梢溫度末梢溫度末梢顏色末梢顏色尿量尿量袖套肱動脈sbpdbp低血壓時，袖套式測低血壓時，袖套式測量血壓已沒有準(zhǔn)確性量血壓已沒有準(zhǔn)確性快速而有效的判斷血壓快速而有效的判斷血壓顳淺動脈下頜面動脈頸動脈頸動脈肱動脈股動脈股動脈腘動脈踝動脈足背動脈橈動脈橈動脈-橈動脈橈動脈 sbp 80 mmhg-股動脈股動脈 sbp 70 mmhg-頸總動脈頸總動脈 sbp 60 mmhg神經(jīng)功能障礙神經(jīng)功能障礙disabilityv瞳孔瞳孔v意識清醒程度意識清醒程度(avpu)a (awake): 清醒清醒v (verbal response): 有言語應(yīng)答有言語應(yīng)答p (painful r

7、esponse): 疼痛刺激有反應(yīng)疼痛刺激有反應(yīng)u (unresponsive): 無反應(yīng)無反應(yīng)全身檢查全身檢查exposurev去掉全身衣服，徹底檢查去掉全身衣服，徹底檢查v防止低體溫防止低體溫低溫性損傷低溫性損傷創(chuàng)傷病人的創(chuàng)傷病人的“致命三聯(lián)癥致命三聯(lián)癥”： 低體溫低體溫 酸中毒酸中毒 凝血障礙凝血障礙進(jìn)一步的檢查進(jìn)一步的檢查v在初步檢查之后進(jìn)行在初步檢查之后進(jìn)行vabc穩(wěn)定時方可進(jìn)行穩(wěn)定時方可進(jìn)行v全身從頭到腳徹底檢查全身從頭到腳徹底檢查v如病情惡化如病情惡化，立即重新評估，立即重新評估 abcde情況情況醫(yī)護(hù)合作組成搶救小組v一名醫(yī)生三名護(hù)士組成一個搶救小組。v醫(yī)生負(fù)責(zé)下醫(yī)囑指揮搶救工作。v護(hù)士a ：主要負(fù)責(zé)呼吸道管理。v護(hù)士b ：主要要負(fù)責(zé)循環(huán)支持。v護(hù)士c ：主要負(fù)責(zé)巡回、聯(lián)絡(luò)和記錄工作。護(hù)士a ：主要負(fù)責(zé)呼吸道管理v1.暢通氣道，給予吸痰吸氧，協(xié)助氣管插管，連接呼吸機(jī)，保證有效呼吸。v2.幫助患者取合適臥位，加強(qiáng)安全防范措施v3.密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。護(hù)士b ：主要要負(fù)責(zé)循環(huán)支持v1.連接心電監(jiān)護(hù)，對心臟停搏者行胸外心臟按壓，電除顫。v2立即應(yīng)用套管針，選擇大靜脈建立13條外周靜脈通路，對穿刺困難者協(xié)助醫(yī)生行深靜脈置管術(shù)，執(zhí)行搶救口頭醫(yī)囑。v3.留置導(dǎo)