動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用[1]

1、動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用 基本概念血?dú)夥治鰞x 最基本的生化儀器。動(dòng)脈血?dú)夥治?是對(duì)動(dòng)脈不同類型的氣體和酸堿進(jìn)行分析技術(shù)。常用指標(biāo)有三種：氧和指標(biāo)、二氧化碳指標(biāo)和酸堿物質(zhì)。結(jié)果：肺組織氣體交換功能的綜合反映。但不是肺功能變化的敏感指標(biāo)。 結(jié)果分析結(jié)果分析 氧氧 的的 分分 析析 氧在血液中的形式氧在血液中的形式n物理溶解氧動(dòng)脈血液中物理溶解氧所產(chǎn)生的壓力動(dòng)脈血氧分壓動(dòng)脈血氧分壓（pao2） （血液中物理溶解氧比 例很小，但很重要)n化學(xué)結(jié)合氧 pao2臨床意義（1）n正常值：80100mmhg n輕度低氧血癥：n60mmhg 80mmhg或年齡預(yù)計(jì)值，可不氧療 n中度低氧血癥：n40mmhg60m

2、mhg， 應(yīng)予氧療 n重度低氧血癥：n20mmhg40mmhg，加強(qiáng)氧療以提高pao21.高壓氧2.機(jī)械通氣 pao2臨床意義(2)npao2：1.通氣功能或換氣功能障礙；2.心功能障礙，右左分流n60mmhg 呼吸衰竭；n40mmhg 乳酸產(chǎn)量 n45mmhg 機(jī)械通氣指征npvo2：正常：3545mmhg 平均40mmhg 化學(xué)結(jié)合氧化學(xué)結(jié)合氧 nhb+o2 hbo2 n1g hb結(jié)合氧1.34mlnsao2:動(dòng)脈血氧飽和度: 是指血紅蛋白與氧結(jié)合的程度。hbo2占全部hb的百分比。 sao2 與pao2直接有關(guān)，氧解離曲線 hbo2sao2= 100% hbo2+hb 正常值:9598%

3、。 氧離曲線氧離曲線氧離曲線 sao2與pao2 正相關(guān)，曲線呈“s”型， 陡直段； pao2 60mmhg 右移：phpco2溫度2.3dpg有利于血液在組織中釋放氧。不利于血液在肺攝取氧 左移：phpco2溫度2.3dpg親和力增加 一般； pao2 =60mmhg時(shí)sao2=90%n各種堿中毒導(dǎo)致的代謝障礙，主要是抑制氧在組織的釋放。 結(jié)果分析結(jié)果分析 二氧化碳二氧化碳 的的 分分 析析 物理溶解物理溶解co2 paco2：物理溶解于動(dòng)脈血中的物理溶解于動(dòng)脈血中的co2所產(chǎn)生所產(chǎn)生的張力（的張力（mmhg）正常值：正常值：3545mmhg 平均值平均值: :40mmhg。 paco2臨床

4、意義 （1）判斷肺泡通氣量是否正常：pacopaco2 2: 通氣過(guò)度pacopaco2 2: 通氣不足（2）酸堿失衡的判斷：（3) 型呼衰標(biāo)準(zhǔn)：60mmhg (4) 肺性腦?。?6570mmhg（5）呼吸機(jī)指征： 70mmhg。 paco2 受呼吸、代謝雙重影響paco2：呼酸或代堿代償paco2：呼堿或代酸代償結(jié)果分析 酸堿平衡酸堿平衡 p ph： 受呼吸、代謝共同影響受呼吸、代謝共同影響n正常值：正常值：7.357.357.457.45n人體耐受值：人體耐受值：6.96.97.77.7n7.357.35： 酸血癥酸血癥n7.45: 7.45: 堿血癥堿血癥 hco3-nab：血漿中實(shí)測(cè)：

5、血漿中實(shí)測(cè)hco3-的含量，受呼吸因素影響的含量，受呼吸因素影響nsb：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（溫度：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下（溫度370c、paco240mmhg、hb完全飽和、完全飽和、不受呼吸因素影響）測(cè)的不受呼吸因素影響）測(cè)的hco3-含量，不受呼吸影響含量，不受呼吸影響n正常：正常：ab=sb：2227 mmol/l；n意義：意義：ab與與sb為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)為反映酸堿平衡中代謝因素的指標(biāo)n如：如： absb，通氣不足，呼酸；代堿，通氣不足，呼酸；代堿 absb，通氣過(guò)度，呼堿；代酸，通氣過(guò)度，呼堿；代酸 ab=sb正常值，見(jiàn)于代酸；正常值，見(jiàn)于代酸； ab=sb正常值，見(jiàn)于代堿。正常值，見(jiàn)于代

6、堿。base excess (be)n正常值：正常值：0 3mmol/ln代酸時(shí)代酸時(shí)be負(fù)值增大負(fù)值增大n代堿時(shí)代堿時(shí)be正值增大正值增大n意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響酸堿平衡的調(diào)節(jié)：酸堿平衡的調(diào)節(jié)： 1 1、全血緩沖系統(tǒng)：最敏感、全血緩沖系統(tǒng)：最敏感 ，即刻起即刻起反應(yīng)反應(yīng)2 2、肺：、肺：1010分鐘分鐘半小時(shí)半小時(shí)3 3、離子交換：、離子交換：2 2 4 4小時(shí)小時(shí)4 4、腎臟：最遲，但維持時(shí)間久、腎臟：最遲，但維持時(shí)間久（72h72h） 常用酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 原發(fā)失衡 原發(fā)變化 代償反應(yīng) 預(yù)計(jì)代償公式 代償極限 代酸 hco3- p

7、aco2 paco2=1.5hco3+82 10mmhg 代堿 hco3- paco2 paco2=0.9hco3+155 55mmhg 呼酸 paco2 hco3 急性： hco3-=24+0.1paco2 30mmol/l 慢性： hco3- =24+0.35paco23.5 45mmol/l 呼堿 paco2 hco3 急性： hco3- =240.2paco22.5 18mmol/l 慢性： hco3- =240.5paco21.72 1215 mmol/l（一）代酸（一）代酸n1 血?dú)馓攸c(diǎn)：nhco3原發(fā)性降低，paco2代償性下降，nph降低，血k+升高或正常，n血cl-：高ag代

8、酸時(shí)正常，正常ag代酸時(shí)，血氯升高；n血na+下降或正常；nag：高氯性代酸時(shí)正常，高ag代酸時(shí)升高；npao2正常。治療原則n針對(duì)病因，注意掌握以下幾點(diǎn)：n1/ 糾酸程度 將血ph糾正至7.20即可。此時(shí)心肌收縮力對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性恢復(fù)，心律紊亂發(fā)生的機(jī)會(huì)大為減少。n2/ 糾酸速度 使血ph值達(dá)到7.20的過(guò)程要快，以盡快恢復(fù)心臟功能。n再過(guò)快糾正的缺點(diǎn)有：影響肺部代償、使血pco2上升，由于co2容易透過(guò)血腦屏障，加重腦內(nèi)酸中毒；氧解離曲線左移，影響組織氧供；大量nahco3補(bǔ)充，造成高滲透壓，加重心臟負(fù)擔(dān)，對(duì)腦細(xì)胞造成不良影響等。（二）代堿（二）代堿n血漿中hco3濃度原發(fā)性增高或氫離子

9、濃度降低的一種酸堿失衡。主要靠肺部代償，發(fā)生時(shí)間快，臨床一般不分急、慢性。n血液ph值和hco3-明顯增高，pco2正常；部分代償時(shí)，血液ph值、hco3-和pco2均有一定程度的增高 。治療原則n氯化鉀、生理鹽水：輕度代堿使用，效果很好。n醋氮酰胺：減少hco3形成、增加排出，但有排鉀、排鈉作用、提高paco2作用，故型呼衰、低鉀血癥慎用。n精氨酸：10g可補(bǔ)充cl、h+各48mmol/l，最常用藥物。n鹽酸、氯化銨等，不常用。n右心衰、肝硬化禁用氯化胺，因肝臟轉(zhuǎn)化nh3為尿素存在障礙，導(dǎo)致nh4+升高，引起中毒。（三）呼酸（三）呼酸npaco2原發(fā)性升高，hco3代償性升高，nph降低，血

10、k+升高或正常，n血cl-降低，nag正常，n血na+下降或正常，npao2下降。治療原則n1/ 針對(duì)病因治療，如祛痰、暢通氣道、控制肺部感染、糾正電解質(zhì)紊亂等。n2/ 注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。n3/ 監(jiān)測(cè)血鉀水平，給予及時(shí)處理。n4/ 糾正低氧血癥，將pao2升至60mmhg以上即可。n5/ 補(bǔ)充堿性藥物原則：n原則上不補(bǔ)充。n如果短期內(nèi)無(wú)法解決導(dǎo)致呼酸的原因，ph值7.20，可小量補(bǔ)充5%碳酸氫鈉4060ml/次。nph值7.20對(duì)機(jī)體有四大害處：心肌收縮力下降，心衰不易糾正；心肌顫閾下降，易引起室顫；外周血管對(duì)血管活性藥物敏感性下降；支氣管對(duì)解痙藥物敏感性下降，氣道痙攣不

11、易解除，二氧化碳潴留不易糾正。n6/ 呼酸合并代酸時(shí)，補(bǔ)堿的量可稍增大，但每次不易超過(guò)80100ml，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。(四）呼堿四）呼堿n1 血?dú)馓攸c(diǎn)：npaco2原發(fā)性下降，hco3代償性下降，nph升高，血k+下降或正常，n血cl升高，nag正?；蜉p度升高，n血na+下降或正常，npao2常低于60mmhg治療原則n主要處理原發(fā)病，糾正缺氧。n切忌單憑hco3或二氧化碳結(jié)合力作為補(bǔ)堿的依據(jù)。一定要結(jié)合ph、paco2、hco3、k+ 、cl-、na+綜合分析。n牢記“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。結(jié)果分析n電解質(zhì)電解質(zhì)血鉀n1：鉀代謝紊亂主要是指細(xì)胞外液中鉀離子濃度的變化。n鉀：9

12、8%在細(xì)胞內(nèi)，僅2%存在于細(xì)胞外n鉀正常值：3.5-5.5mmol/ln10%kcl10ml即1g約等于13.33mmol/l低k原因：n1）：攝入太少：消化道梗阻，昏迷，手術(shù)后較長(zhǎng)時(shí)間禁食而未補(bǔ)k或補(bǔ)鉀不夠.n2）：k排出過(guò)多：常見(jiàn)失鉀途徑：na：經(jīng)胃腸道失鉀。小兒失鉀最重要的原因。常見(jiàn)嚴(yán)重腹瀉，嘔吐伴大量消化液的喪失nb：經(jīng)腎失鉀。成年人失鉀最重要原因。常見(jiàn)有利尿藥長(zhǎng)期連續(xù)使用或用量過(guò)多，某些腎臟疾病，堿中毒等nc：經(jīng)皮膚失鉀。大量出汗n3）：細(xì)胞外k向細(xì)胞內(nèi)移，可發(fā)生低k血癥，但機(jī)體含k總量并不減少，見(jiàn)于大量注射葡萄糖，尤其與胰島素合用。低鉀臨床表現(xiàn)na：循環(huán)系統(tǒng)：心律紊亂，室上性心動(dòng)過(guò)

13、速，房性/室性期前期收縮，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)頻發(fā)室早，室顫，室速。心電圖早期t波低平，變寬或倒置，st段降低，q-t間期延長(zhǎng)和u波。nb：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：首先肌肉無(wú)力，繼而發(fā)生弛緩性麻痹，以四肢最明顯。嚴(yán)重可發(fā)生呼吸肌麻痹，是低k血癥主要死亡原因。nc：胃腸道系統(tǒng)：口苦，惡心，腹脹，嘔吐nd：其他：煩躁不安，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，嗜睡等。補(bǔ)鉀的注意事項(xiàng)na：口服補(bǔ)k最安全，能進(jìn)食的患者要口服補(bǔ)k。nb：不宜過(guò)濃。深靜脈35%，外周靜脈不超過(guò)0.3%nc：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。尿少或腎衰患者，易致高k血癥，補(bǔ)k時(shí)需慎重。每天尿量在500ml以上時(shí)才可以靜脈補(bǔ)k.n d：不宜過(guò)快。一般先補(bǔ)缺鉀量的一半，復(fù)查血k后再調(diào)

14、整補(bǔ)k速度ne：不宜過(guò)多。高濃度含k液每次配制不可過(guò)多，以免無(wú)意中輸入過(guò)量的kcl，另外測(cè)cvp時(shí)，不能用高濃度含k通道，以免入k過(guò)多。nf:低k血可伴堿中毒，糾正堿中毒有利于糾正低k血癥。酸中毒伴低k血癥時(shí)，應(yīng)先補(bǔ)k后糾正酸中毒，以免糾正 酸中毒后血鉀更低。高鉀原因：n1）：鉀潴留：na：靜脈補(bǔ)k過(guò)多過(guò)快。nb：腎排鉀少，主要見(jiàn)于腎衰。nc：腎小管排鉀功能缺陷，如間質(zhì)性腎炎，腎淀粉樣變等。nd：鹽皮質(zhì)激素缺乏，如醛固酮缺乏時(shí)鉀，氫排泌減少ne:大量使用安體舒同等保k利尿藥。n 2）細(xì)胞內(nèi)釋放過(guò)多，如酸中毒，缺氧，細(xì)胞和組織的損傷和破壞（血管內(nèi)溶血及嚴(yán)重創(chuàng)傷，特別是擠壓綜合傷）臨床表現(xiàn)n高k時(shí)

15、，心肌興奮性和傳導(dǎo)性均降低或消失，造成心肌收縮無(wú)力及傳導(dǎo)阻滯。na：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：四肢麻木乏力，軟癱，可波及呼吸肌。nb：循環(huán)系統(tǒng)：嚴(yán)重者可致心臟驟停。心電圖變化早期t波高尖，q-t間期延長(zhǎng)，qrs間期延長(zhǎng)處理原則：na：立即停止一切k的攝入nb：堿化血液，使k向細(xì)胞內(nèi)移。n葡萄糖和胰島素同時(shí)靜脈注射，碳酸氫鈉靜滴等。nc：注射ca劑，靜推葡萄糖酸鈣。nd：利尿劑的應(yīng)用，鉀80%經(jīng)腎臟排泄ne：使k排出體外，如血液透析鈉n細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子，作用是維持細(xì)胞外液滲透壓，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持循環(huán)血容量穩(wěn)定，維持正常的神經(jīng)肌肉興奮性等。n正常值：135-145mmol/l低鈉：n低鈉原因na:大量消化液?jiǎn)适?，出汗，大面積燒傷致大量體液丟失。nb：長(zhǎng)期使用排鈉性利尿劑或在急性腎衰多尿期。n臨床表現(xiàn)：n輕度：在135mmol/l以下，感覺(jué)乏力，頭暈，直立時(shí)可暈倒n中度：在130mmol/l以下，厭食，惡心，視力模糊，脈搏細(xì)速，眼窩及淺靜脈萎縮。n重度：在125mmol/l以下，表情淡漠，木僵，最后昏迷休克。高鈉n原因：na：?jiǎn)渭兪?。nb：失水大于失鈉，大量出汗。nc：飲水不足。n臨床表現(xiàn)：na：輕度：患者粘膜干燥，口渴明顯，皮膚彈性減低，可有酸中度，但不發(fā)生休克nb：中度：表情淡漠，嚴(yán)重口渴，血液濃縮，心動(dòng)