創(chuàng)傷急救的評(píng)估及處理ppt課件

1、CompanyLOGO創(chuàng)傷急救的初級(jí)評(píng)價(jià)天津市天津醫(yī)院急診天津市天津醫(yī)院急診 任偉任偉創(chuàng)傷急診病人救治流程創(chuàng)傷急診病人救治流程專科處置?？铺幹么渭?jí)評(píng)價(jià)次級(jí)評(píng)價(jià)急診處置急診處置初級(jí)評(píng)價(jià)初級(jí)評(píng)價(jià)v初級(jí)評(píng)價(jià)vA-B-C-D-Ev急診處置v穩(wěn)定生命體征的各種手段v次級(jí)評(píng)價(jià)v詳盡的體格檢查v?？铺幹胿手術(shù) 初級(jí)評(píng)價(jià)初級(jí)評(píng)價(jià)5步驟步驟 A B C D E5 steps初級(jí)評(píng)價(jià)要求初級(jí)評(píng)價(jià)要求v快速、有序快速、有序v2分鐘分鐘v及時(shí)、快速處置發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷及時(shí)、快速處置發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)傷v病情不穩(wěn)定隨時(shí)再次評(píng)價(jià)病情不穩(wěn)定隨時(shí)再次評(píng)價(jià)v問題：患者送來了，怎樣快速、有效處置？初級(jí)評(píng)價(jià)前判別初級(jí)評(píng)價(jià)前判別v迅速察看v簡(jiǎn)單交流

2、v初步判別患者嚴(yán)重程度v心中有數(shù)v(AVPU)8A：氣道評(píng)價(jià)同時(shí)結(jié)合B呼吸評(píng)價(jià)v視診視診v顏色顏色v呼吸困難呼吸困難v認(rèn)識(shí)形狀認(rèn)識(shí)形狀v胸廓運(yùn)動(dòng)胸廓運(yùn)動(dòng)v分泌物分泌物v牙關(guān)牙關(guān)v舌后綴及異物舌后綴及異物329v打鼾或咕嚕音打鼾或咕嚕音v喘鳴喘鳴v焦躁低氧焦躁低氧v運(yùn)用輔助呼吸肌運(yùn)用輔助呼吸肌v胸廓反常運(yùn)動(dòng)胸廓反常運(yùn)動(dòng)v紫紺紫紺33v 根本處置根本處置v 清理口腔清理口腔v 提下頦提下頦/托下頜托下頜v 吸氧吸氧v 進(jìn)一步處置進(jìn)一步處置v 放置口咽或鼻咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道v 氣管插管氣管插管v 高級(jí)處置高級(jí)處置v 環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺/切開切開v 氣管切開氣管切開v 莫忘記維護(hù)頸椎莫忘記

3、維護(hù)頸椎v v 11氣道管理輔助技術(shù)v口咽通氣道口咽通氣道v鼻咽通氣道鼻咽通氣道3512高級(jí)技術(shù)v喉罩喉罩v氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管v環(huán)甲膜切開術(shù)環(huán)甲膜切開術(shù)3613環(huán)甲膜切開術(shù)v氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道氣管插管失敗，但仍需建立人工氣道時(shí)時(shí)v通氣困難通氣困難39留意留意v以下需助手在頭側(cè)維護(hù)頸椎v高能損傷合并認(rèn)識(shí)不清v頸椎頸髓損傷15B：呼吸評(píng)價(jià)v視視 觸觸 叩叩 聽聽1816視診v呼吸頻率呼吸頻率v雙側(cè)對(duì)稱雙側(cè)對(duì)稱v腹式呼吸腹式呼吸v運(yùn)用輔助呼吸肌運(yùn)用輔助呼吸肌v紫紺紫紺v穿透?jìng)┩競(jìng)鹶連枷胸連枷胸v胸廓胸廓“吮吸樣傷口吮吸樣傷口4217觸診v氣管移位氣管移位v皮下氣腫皮下氣腫v肋骨骨折

4、肋骨骨折43叩診叩診v正常？v清音？v濁音？19聽診v呼吸音呼吸音v加強(qiáng)？減弱？消逝？加強(qiáng)？減弱？消逝？v水泡音？水泡音？v心音心音v心率？心率？v心音有力？遙遠(yuǎn)？心音有力？遙遠(yuǎn)？v腸鳴音腸鳴音4420警惕v張力性氣胸張力性氣胸v大量血胸大量血胸v開放性氣胸開放性氣胸v連枷胸連枷胸1921張力性氣胸體征v呼吸困難呼吸困難v心動(dòng)過速心動(dòng)過速v頸靜脈怒張頸靜脈怒張v叩診呈鼓音叩診呈鼓音v氣管移位氣管移位 4522v立刻排氣減壓立刻排氣減壓v粗穿刺針粗穿刺針v第二肋間隙第二肋間隙v鎖骨中線鎖骨中線v隨后行正規(guī)胸腔閉式引流隨后行正規(guī)胸腔閉式引流46處置處置23張力性氣胸v臨床閱歷診斷尤為重要臨床閱歷診

5、斷尤為重要v要在行要在行X-線檢查之前給予治線檢查之前給予治療療v 4724呼吸處置v給予高流量吸氧給予高流量吸氧v必要時(shí)進(jìn)展輔助呼吸必要時(shí)進(jìn)展輔助呼吸v治療氣胸治療氣胸+血胸血胸4825C：循環(huán)評(píng)價(jià)血容量血容量外出血外出血21評(píng)價(jià)內(nèi)容評(píng)價(jià)內(nèi)容v神志v末梢皮溫v毛細(xì)血管充盈實(shí)驗(yàn)v2s 正常；3s為充盈時(shí)間延伸v心率v血壓v尿量27循環(huán)管理v止血止血v開放開放2條粗的靜脈通道條粗的靜脈通道v抽血送檢抽血送檢v交叉配血和交叉配血和Hb程度程度v靜脈輸液靜脈輸液2328休克的評(píng)價(jià)l低血容量性休克低血容量性休克l心源性休克心源性休克l神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克l感染性休克感染性休克l過敏性休克過敏性休克

6、5429休克失血的部位骨盆骨折骨盆骨折 3 L閉合性股骨骨折閉合性股骨骨折15002000 ml閉合性脛骨骨折閉合性脛骨骨折 500 ml肋骨骨折每根肋骨骨折每根 150 ml血胸血胸 2 L手掌大小的傷口手掌大小的傷口 500 ml拳頭大小的凝血塊拳頭大小的凝血塊 500 ml5530臨床體征v皮膚：冷、慘白、出汗、紫皮膚：冷、慘白、出汗、紫紺紺v毛細(xì)血管充盈時(shí)間毛細(xì)血管充盈時(shí)間22秒秒v血壓血壓v頸靜脈壓頸靜脈壓(JVP)(JVP)v尿量尿量0.5 ml/kg/hr0.5 ml/kg/hrv呼吸頻率呼吸頻率5931臨床體征v認(rèn)識(shí)形狀改動(dòng)：認(rèn)識(shí)形狀改動(dòng)：v正常正常焦慮焦慮嗜睡嗜睡昏迷昏迷v脈

7、搏有無(wú)？脈搏有無(wú)？v - 橈動(dòng)脈橈動(dòng)脈收縮壓收縮壓 80 mmHg - 股動(dòng)脈股動(dòng)脈 收縮壓收縮壓70 mmHg - 頸動(dòng)脈頸動(dòng)脈 收縮壓收縮壓 60 mmHgv心動(dòng)過速心動(dòng)過速v脈壓減小脈壓減小5832休克臨床體征6033失血性休克的處置要點(diǎn)vA + BA + B，給氧，給氧v建立兩條粗大的靜脈通路建立兩條粗大的靜脈通路v控制明顯的出血控制明顯的出血v液體治療液體治療v堅(jiān)持體溫堅(jiān)持體溫v鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛6534循環(huán)v假設(shè)有條件，對(duì)復(fù)蘇液體進(jìn)展加溫假設(shè)有條件，對(duì)復(fù)蘇液體進(jìn)展加溫v膠體液或晶體液？膠體液或晶體液？v止血不確切時(shí)思索進(jìn)展低血壓復(fù)蘇止血不確切時(shí)思索進(jìn)展低血壓復(fù)蘇v口服補(bǔ)液治療口服補(bǔ)液治療67

8、液體復(fù)蘇療法液體復(fù)蘇療法35液體復(fù)蘇療法-補(bǔ)多少？v1000-2000ml 0.9%1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液生理鹽水或林格氏液v 重新評(píng)價(jià)重新評(píng)價(jià)v1000-2000ml 0.9%1000-2000ml 0.9%生理鹽水或林格氏液生理鹽水或林格氏液v 重新評(píng)價(jià)重新評(píng)價(jià)v輸血輸血v手術(shù)手術(shù)v目的：收縮壓目的：收縮壓90mmhg90mmhg且心率且心率100100次每分次每分鐘鐘6836警惕v腹腔內(nèi)創(chuàng)傷腹腔內(nèi)創(chuàng)傷v胸腔內(nèi)創(chuàng)傷胸腔內(nèi)創(chuàng)傷v長(zhǎng)骨骨折長(zhǎng)骨骨折v骨盆骨折骨盆骨折v穿透?jìng)┩競(jìng)鹶頭皮傷頭皮傷2237隱匿的出血部位 v腹腔腹腔v胸膜腔胸膜腔v股骨干股骨干v骨盆骨折骨盆

9、骨折v頭皮兒童頭皮兒童5638出血的類型v可壓迫止血的可壓迫止血的v - - 通常是周圍性出血通常是周圍性出血v 不可壓迫止血的不可壓迫止血的v如腹腔內(nèi)出血如腹腔內(nèi)出血v需求進(jìn)展手術(shù)治療需求進(jìn)展手術(shù)治療5739止血v胸部胸部v引流管和肺復(fù)張引流管和肺復(fù)張v很少需求緊急開胸手術(shù)很少需求緊急開胸手術(shù)v腹部腹部v輸液治療后依然存在低血壓那么需開輸液治療后依然存在低血壓那么需開腹探查腹探查v四肢四肢v加壓包扎加壓包扎v最后才思索運(yùn)用止血帶最后才思索運(yùn)用止血帶6640活動(dòng)性出血假設(shè)：假設(shè)：補(bǔ)液治療無(wú)法維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)液治療無(wú)法維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定Hb7g/LHb7g/L，同時(shí)患者依然存在活動(dòng)性出血，同

10、時(shí)患者依然存在活動(dòng)性出血需急診手術(shù)干涉！需急診手術(shù)干涉！6941心源性休克v心肌挫傷心肌挫傷v心包填塞心包填塞v張力性氣胸張力性氣胸v心臟穿透?jìng)呐K穿透?jìng)鹶心肌梗死心肌梗死6442神經(jīng)功能妨礙v瞳孔瞳孔v檢查認(rèn)識(shí)形狀檢查認(rèn)識(shí)形狀vA 清醒清醒vV 對(duì)言語(yǔ)指令有反響對(duì)言語(yǔ)指令有反響vP 對(duì)疼痛刺激有反響對(duì)疼痛刺激有反響vU 無(wú)反響無(wú)反響24瞳孔的變化及其意義瞳孔的變化及其意義v雙側(cè)散大v雙側(cè)減少v雙側(cè)不等大v單側(cè)散大v單側(cè)減少v顱壓增高，腦疝晚期，煤氣中毒v有機(jī)磷中毒v顱內(nèi)病變v同側(cè)顱內(nèi)血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，小腦幕切跡疝，顱底骨折v小腦幕切跡疝早期44顯露v去掉全身衣服，全面檢查去掉全身衣服，全

11、面檢查v防止低體溫防止低體溫25v接下來：全面詳盡的體格檢查病例討論病例討論v女性，46歲。主因機(jī)器絞傷右上肢導(dǎo)致右肩關(guān)節(jié)完全離斷入院。患者家屬訴絞傷上肢瞬間有軀體與機(jī)器的暴力接觸。v平車送入搶救室，右上肢傷口已包扎。v由護(hù)士立刻心電監(jiān)護(hù)，并建立兩條靜脈通路。監(jiān)護(hù)示BP80/40,HR120，SaO285。v同時(shí)，醫(yī)生迅速目測(cè)患者有貧血貌，胸式呼吸消逝，腹式呼吸加強(qiáng)。簡(jiǎn)單交流發(fā)現(xiàn)患者嗜睡，對(duì)刺痛有反響，呼吸有喘鳴。vA：立刻通暢呼吸道！v清理口腔分泌物v口咽通氣道v面罩吸氧v頸托維護(hù)v問題1:處置后血氧飽和度沒有明顯上升，反而逐漸下降，接下來如何處置？v立刻預(yù)備氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。v問題2:插管兩次失敗，如何處置？v氣管切開或環(huán)甲膜切開術(shù)。v勝利后血氧上升，接下來？vB：察看氣管偏向右側(cè)，頸靜脈無(wú)怒張；觸診左側(cè)胸壁有骨擦感；左側(cè)胸部叩診濁音；聽診左側(cè)呼吸音消逝。接下來？v立刻進(jìn)展左側(cè)胸腔閉式引流。v引流后左肺呼吸音恢復(fù)，接下來？vC：抽血，專人化驗(yàn)室送檢，立刻加壓輸液，林格氏液1000ml+膠體液500ml后血壓升至90/60，心率降至100。此時(shí)，合血終了，輸血。接下來？vD：檢查瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好。初步排除顱腦損傷。vAVPU評(píng)級(jí)為V級(jí)。接下來？vE：暴露，進(jìn)展次級(jí)評(píng)價(jià)。v查體發(fā)現(xiàn)胸部同前，雙側(cè)肩部以下覺得、肌張力、腱反射完全消逝。v