呼吸道細(xì)菌及肺炎指南

1、呼吸道感染常見(jiàn)病原體呼吸道感染常見(jiàn)病原體耐藥性及對(duì)策耐藥性及對(duì)策中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科 內(nèi)容內(nèi)容u呼吸道感染的常見(jiàn)病原體呼吸道感染的常見(jiàn)病原體u細(xì)菌耐藥性細(xì)菌耐藥性u(píng)治療策略與指南治療策略與指南u細(xì)菌耐藥的預(yù)防細(xì)菌耐藥的預(yù)防 感染感染常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體急性鼻炎急性鼻炎病毒（鼻病毒，腺病毒等）病毒（鼻病毒，腺病毒等）急性鼻竇炎急性鼻竇炎肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌，厭氧菌等厭氧菌等急性咽炎急性咽炎/扁桃體炎扁桃體炎病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈病毒，化膿性鏈球菌，肺炎鏈球菌等球菌等急性中耳炎急性中耳炎肺炎鏈球菌，流感嗜

2、血桿菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌，卡他莫拉菌，化膿性鏈球菌，金葡菌等金葡菌等上呼吸道常見(jiàn)感染及其病原體中耳炎和鼻竇炎的致病菌構(gòu)成中耳炎和鼻竇炎的致病菌構(gòu)成 47%2%41%4%u細(xì)菌性咽炎細(xì)菌性咽炎/扁桃體炎主要由扁桃體炎主要由引起引起u鼻竇炎，中耳炎最常見(jiàn)的致病菌為鼻竇炎，中耳炎最常見(jiàn)的致病菌為-， 其次為其次為血桿菌血桿菌和和下呼吸道常見(jiàn)感染及其病原體下呼吸道常見(jiàn)感染及其病原體 感染感染常見(jiàn)病原體常見(jiàn)病原體慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌， （aecopd) 卡他莫拉菌，病毒，非典型病原體卡他莫拉菌，病毒，

3、非典型病原體支氣管擴(kuò)張感染支氣管擴(kuò)張感染 銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流銅綠假單胞，肺炎鏈球菌，流 感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，感嗜血桿菌，卡他莫拉菌， 厭氧菌等厭氧菌等社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌， 卡他莫拉菌，非典型病原體，卡他莫拉菌，非典型病原體， 病毒等病毒等aecopd常見(jiàn)致病菌aecopd的病原學(xué)*dan c, j respir dis, 2001, *julio a, j respir dis, 2001分離菌株1280株aecopd病原體1425773854例需要?dú)夤懿骞芑颊呃枰獨(dú)夤懿骞芑颊?0%陽(yáng)性陽(yáng)性aecopd患者感染菌株與肺功

4、能的關(guān)系 - nonhospitalized patients in spain -miravitlles m et al. chest 1999; 116: 40pneumococci m. catarrhalisp 預(yù)期的預(yù)期的50 % 35% - 50% mic依據(jù)依據(jù)pd/pk的抗生素分類的抗生素分類濃度依賴性濃度依賴性 時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性 與時(shí)間有關(guān)，但抗菌與時(shí)間有關(guān)，但抗菌 活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)活性持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)殺菌取決于峰濃度殺菌取決于峰濃度 抗菌作用于細(xì)菌接觸抗菌作用于細(xì)菌接觸 時(shí)間依賴且時(shí)間依賴且pae或或 時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間密切相關(guān) t 較長(zhǎng)較長(zhǎng)氨基糖苷類氨基糖苷類氟喹諾酮類氟喹諾酮

5、類酮內(nèi)酯酮內(nèi)酯兩性霉素兩性霉素b -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素類林可霉素類阿齊霉素阿齊霉素碳?xì)涿瓜╊愄細(xì)涿瓜╊愡蝾惪拐婢庍蝾惪拐婢巃uiccmax/mict micauc micauc/mic單藥vs聯(lián)合 聯(lián)合用藥 增加劑量錯(cuò)誤的機(jī)會(huì) 增加藥物與藥物相互影響 增加藥物副作用 增加費(fèi)用 當(dāng)藥物不能覆蓋細(xì)菌譜時(shí)用聯(lián)合治療 單藥利于序貫治療急性鼻竇炎和中耳炎的治療u肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的肺炎鏈球菌占所有細(xì)菌原因的4050u治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物治療失敗可由于耐藥性或病變部位達(dá)不到有效藥物濃度濃度u不能達(dá)到中耳和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能不能達(dá)到中耳

6、和鼻竇液有效抗菌濃度的抗生素不能用于治療用于治療u如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、如耐藥或治療失敗可使患者處于乳突炎、腦膜炎、菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中菌血癥、顱內(nèi)膿腫或其他后遺癥的危險(xiǎn)之中u治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌治療上一定要清除中耳和鼻竇的細(xì)菌u一線方案一線方案 大劑量阿莫西林（大劑量阿莫西林（8090mg/kg/d）分）分2次次 中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間中耳和鼻竇液藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間micu替換方案替換方案 阿莫西林阿莫西林/克拉維酸克拉維酸 頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 頭孢地尼頭孢地尼急性鼻竇炎和中耳炎的治療指南pediatr infect dis, 1999,

7、 18:1-9對(duì)多數(shù)常見(jiàn)致病菌有抗菌活性對(duì)多數(shù)常見(jiàn)致病菌有抗菌活性對(duì)對(duì) - -內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶比較穩(wěn)定對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性對(duì)痰和支氣管粘膜有良好滲透性不增加氣道的炎癥反應(yīng)不增加氣道的炎癥反應(yīng)使用方便、副作用少使用方便、副作用少成本成本- -效益考慮效益考慮aecopd抗菌治療-理想抗生素病原體對(duì)抗菌藥物的敏感性敏感性敏感性%流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 卡他莫拉氏菌卡他莫拉氏菌 pssp prsp阿莫西林阿莫西林 70 4 95 0頭孢克洛頭孢克洛 90 99 94 0頭孢呋辛酯頭孢呋辛酯 95 99 91 0紅霉素紅霉素 57 100 98 75四環(huán)素四環(huán)素 99 100 97

8、56環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 99 100 94 93schentag jj, chest, 1997常用抗生素方案常用抗生素方案u第一線 氨芐西林、阿莫西林、四環(huán)素、多西環(huán)素、tmp-smx、紅霉素u第二線 第一、二代口服頭孢菌素u第三線 阿莫西林/克拉維酸、阿齊霉素、環(huán)丙沙星destache et al 發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素發(fā)現(xiàn)：用第三線抗生素與第一線抗生素對(duì)比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)對(duì)比，住院少、兩次加重之間的時(shí)間長(zhǎng)常用口服抗生素方案 gross nj推薦，2001藥物藥物 劑量劑量氨芐西林氨芐西林 1.0g, qid阿莫西林阿莫西林 1.0g qid阿齊霉素阿齊霉素 0.5

9、g, 第第1天，天，0.25g, 第第25天天頭孢呋辛頭孢呋辛 0.5g, bid頭孢克洛頭孢克洛 0.375 bid環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星 0.5g, bid克拉霉素克拉霉素 0.5g, bid多西環(huán)素多西環(huán)素 0.1g, bid左氧氟沙星左氧氟沙星 0.5g, qdj respir dis, 2001,22(8):s65-68抗生素可降低抗生素可降低ae-copdae-copd復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率u評(píng)價(jià)ae-copd復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因素u回顧性隊(duì)列分析u173例患者，362次就診u觀察指標(biāo)：copd嚴(yán)重度、加重的嚴(yán)重程度、伴發(fā)病、治療和復(fù)發(fā)率u復(fù)發(fā)定義 14天內(nèi)癥狀持續(xù)或加劇再次就診adams sg, che

10、st, 2000抗生素在抗生素在ae-copdae-copd應(yīng)用應(yīng)用n=154 n=120 n=88抗生素治療的復(fù)發(fā)率抗生素治療的復(fù)發(fā)率uae-copd，即使輕度癥狀，口服抗生素都是有益的u口服阿莫西林復(fù)發(fā)率高，甚至比未用抗生素的患者還高u抗生素的選擇是重要的，應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥情況選擇u患者基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重度或癥狀的嚴(yán)重度與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)抗生素可降低抗生素可降低ae-copdae-copd復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率adams sg, chest, 2000抗生素推薦方案抗生素推薦方案u11項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照研究u i 型比其他型用抗生素有好處u療程 3 14天u常用藥物 四環(huán)素 阿莫西林 tmp-smzacp

11、-asim/accp, ann intern med, 2001aecopd經(jīng)驗(yàn)治療的推薦方案cunha,2002藥物藥物 口服劑量和療程口服劑量和療程左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg, qd 5d加替沙星加替沙星 400mg, qd 5d莫西沙星莫西沙星 400mg, qd 5d多西環(huán)素多西環(huán)素 100mg, q12h 5d克拉霉素克拉霉素 1.0 g qd 5d阿齊霉素阿齊霉素 500mg, 第一天第一天 250mg, qd 4d經(jīng)驗(yàn)性治療(加拿大指南)臨床特征臨床特征病原體病原體抗生素抗生素痰量痰量，膿性，膿性，流感嗜血流感嗜血阿莫西林阿莫西林fev1 50%，副流感嗜血副流感嗜血 多西

12、環(huán)素多西環(huán)素?zé)o附加危險(xiǎn)因素?zé)o附加危險(xiǎn)因素莫拉卡他、肺球莫拉卡他、肺球smzco痰量痰量，膿性，膿性，同上同上呼吸氟喹喏酮呼吸氟喹喏酮fev1 50%，老年人，老年人， gnb，并耐藥，并耐藥復(fù)方酶抑制劑復(fù)方酶抑制劑每年惡化每年惡化4次，有重次，有重ii/iii代頭孢代頭孢要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，要合并癥，營(yíng)養(yǎng)不良，新大環(huán)內(nèi)脂類新大環(huán)內(nèi)脂類長(zhǎng)期口服激素長(zhǎng)期口服激素多數(shù)為合并支擴(kuò)，多數(shù)為合并支擴(kuò)，同復(fù)雜型同復(fù)雜型環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星持續(xù)咳嗽持續(xù)咳嗽腸桿菌科腸桿菌科其他抗假單其他抗假單綠膿桿菌綠膿桿菌胞菌藥物胞菌藥物ae-cb治療的國(guó)際指南對(duì)比 歐洲 美國(guó) 加拿大最初痰分析最初痰分析痰分析痰分析主要細(xì)菌主要

13、細(xì)菌什么時(shí)候治療什么時(shí)候治療初始抗生素初始抗生素次選抗生素次選抗生素不需要不需要對(duì)初始治療反應(yīng)不佳對(duì)初始治療反應(yīng)不佳 鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，葡萄球菌增加，耐藥葡萄球菌增加，耐藥性增加性增加加重時(shí)痰變膿性加重時(shí)痰變膿性阿莫西林、四環(huán)素衍阿莫西林、四環(huán)素衍生物、阿莫生物、阿莫/棒酸棒酸新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)新頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯、喹諾酮類酯、喹諾酮類不需要不需要嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生嚴(yán)重加重、用過(guò)抗生素、住護(hù)理院、或住素、住護(hù)理院、或住院院鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌菌、卡他莫拉氏菌痰顏色改變或與加重痰顏色改變或與加重一致一致四環(huán)素、

14、多西環(huán)素、四環(huán)素、多西環(huán)素、阿莫西林、紅霉素、阿莫西林、紅霉素、tmp-smz、頭孢克、頭孢克洛洛廣譜青霉素、頭孢菌廣譜青霉素、頭孢菌素素fev165, 或或 4次發(fā)作次發(fā)作/年年無(wú)改善或惡化無(wú)改善或惡化鏈球菌、流感嗜血桿鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉氏菌，菌、卡他莫拉氏菌，耐藥性增加耐藥性增加咳嗽咳嗽/痰增加，膿痰、痰增加，膿痰、氣促，氣促，22氨基青霉素、四環(huán)素氨基青霉素、四環(huán)素、tmp-smz第二、三代頭孢、阿第二、三代頭孢、阿莫西林莫西林/棒酸、新大環(huán)棒酸、新大環(huán)內(nèi)酯和喹諾酮內(nèi)酯和喹諾酮cap的經(jīng)驗(yàn)治療u經(jīng)驗(yàn)性治療是選擇覆蓋最可能的病原體u是否兼顧非典型病原體？ 西班牙研究病原譜沒(méi)有改

15、變 不需要加上覆蓋不常見(jiàn)或外來(lái)的g-需氧菌的抗生素u經(jīng)驗(yàn)性治療直接覆蓋范圍肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉氏菌，應(yīng)覆蓋非典型病原體cap的經(jīng)驗(yàn)性治療 cunha, 2001u理想方案 單藥單藥 多西環(huán)素：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括prsp 左旋氧氟沙星：對(duì)所有典型和非典型病原體有效，包括prspu亞理想方案 單藥 頭孢曲松：覆蓋典型菌，不覆蓋非典型菌 阿奇霉素：覆蓋非典型菌，25%肺鏈耐藥，不單獨(dú)使用 聯(lián)合 頭孢曲松+紅霉素 頭孢曲松+阿奇霉素idsa指南2003年12月頒布 （門診病人） cid, 2003, 37:1405平素健康平素健康 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 大

16、環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素大環(huán)內(nèi)酯或多西環(huán)素 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用 新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林 新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林新大環(huán)內(nèi)酯大劑量阿莫西林/ /克拉維酸克拉維酸有基礎(chǔ)疾病有基礎(chǔ)疾病 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮 （有）（有） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺疑有吸入感染疑有吸入感染 阿莫西林阿莫西林/ /克拉維酸或克林霉素克拉維酸或克林霉素流感并細(xì)菌感染流感并細(xì)菌感染 - -內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮idsa指南2003年12月頒布 （住院病人） cid,

17、2003, 37:1405內(nèi)科病房?jī)?nèi)科病房 近期用抗生素（無(wú)）近期用抗生素（無(wú)） 呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯呼吸喹諾酮單用或新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺 （有）（有） 新大環(huán)內(nèi)酯新大環(huán)內(nèi)酯 內(nèi)酰胺或內(nèi)酰胺或呼吸喹諾酮單用呼吸喹諾酮單用icuicu 無(wú)假單胞感染無(wú)假單胞感染 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮新大環(huán)內(nèi)酯或呼吸喹諾酮 無(wú)假單胞對(duì)無(wú)假單胞對(duì) 內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏 呼吸喹諾酮呼吸喹諾酮克林霉素克林霉素 假單胞感染假單胞感染 抗假單胞藥環(huán)丙沙星抗假單胞藥環(huán)丙沙星 抗假單胞藥抗假單胞藥氨糖苷氨糖苷喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯喹諾酮或大環(huán)內(nèi)酯 假單胞對(duì)假單胞對(duì) 內(nèi)酰胺過(guò)敏內(nèi)酰胺過(guò)敏 氨曲南左氧氟沙星（氨曲南

18、左氧氟沙星（750mg,qd750mg,qd） 氨曲南莫西沙星或加替沙星氨曲南莫西沙星或加替沙星氨糖苷氨糖苷護(hù)理院護(hù)理院 就地治療就地治療 呼吸喹諾酮單用或呼吸喹諾酮單用或 莫西沙星新大環(huán)內(nèi)酯莫西沙星新大環(huán)內(nèi)酯 住院住院 同內(nèi)科病房和同內(nèi)科病房和icuicu藥物的定義藥物的定義u大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素大環(huán)內(nèi)酯：紅霉素，阿齊霉素和克拉霉素u呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙呼吸喹諾酮：莫西沙星，加替沙星，左氧氟沙星，吉米沙星星u門診門診 內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林內(nèi)酰胺：大劑量阿莫西林/克拉維酸，頭孢泊肟，頭克拉維酸，頭孢泊肟，頭孢丙稀，頭孢呋辛孢丙稀，頭孢呋辛u住院住

19、院 內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林內(nèi)酰胺：頭孢噻肟，頭孢曲松，阿莫西林/舒巴坦，舒巴坦，厄他培南厄他培南u抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林抗假單胞藥：哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦，亞胺培南，他唑巴坦，亞胺培南，美羅培南，頭孢吡肟美羅培南，頭孢吡肟u大劑量阿莫西林：大劑量阿莫西林：1.0 tid（po）u大劑量阿莫西林大劑量阿莫西林/克拉維酸：克拉維酸：2.0 bid（po）ascap 2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素平素健康門診患者平素健康門診患者 阿齊霉素阿齊霉素(po) 莫西沙星莫西沙星(po)(po) 或或( (無(wú)中毒癥狀，無(wú)基無(wú)中毒癥狀，無(wú)基

20、左氧氟沙星左氧氟沙星(po)(po)或或礎(chǔ)病，依從性好，礎(chǔ)病，依從性好， 克拉霉素克拉霉素(po)(po)或或家庭條件許可家庭條件許可) ) 加替沙星加替沙星(po)(po)有基礎(chǔ)病門診患者有基礎(chǔ)病門診患者 莫西沙星莫西沙星(po)或或 左氧氟沙星左氧氟沙星(po)或或( (酗酒、糖尿病、腫酗酒、糖尿病、腫 阿齊霉素阿齊霉素(po) 克拉霉素克拉霉素(po)或或瘤、或瘤、或6060歲歲) ) 加替沙星加替沙星(po)非住非住icu, 有危險(xiǎn)因有危險(xiǎn)因 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(iv)(iv)或或素或基礎(chǔ)病素或基礎(chǔ)病 (iv) 左氧氟沙星左氧氟沙星(iv)或或(copd(cop

21、d，酗酒，肺，酗酒，肺 加替沙星加替沙星(iv)史炎、糖尿病、菌史炎、糖尿病、菌血癥等血癥等) )ascap 2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素護(hù)理院cap 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 莫西沙星莫西沙星(iv)或或(g-(g-菌感染增加菌感染增加 (iv) 左氧氟沙星左氧氟沙星(iv)或或大腸、肺克大腸、肺克) ) 加替沙星加替沙星(iv)cap護(hù)理院治療護(hù)理院治療 頭孢曲松頭孢曲松(iv)or(m) 莫西沙星莫西沙星(po)或或(g-(g-菌感染菌感染) ) 阿齊霉素阿齊霉素(iv)或或 加替沙星加替沙星(po) 左氧氟沙星左氧氟沙星(m,po) 阿莫阿莫/

22、克拉維酸克拉維酸(po) 阿齊霉素阿齊霉素(po)酗酒者酗酒者cap 頭孢曲松阿齊頭孢曲松阿齊 左氧氟沙星左氧氟沙星(iv)或或( (肺克感染肺克感染) ) (iv) 頭孢吡肟阿齊頭孢吡肟阿齊(iv) ascap 2004年治療指南患者患者 一線抗生素一線抗生素 替換抗生素替換抗生素scap伴菌血癥伴菌血癥 頭孢曲松莫西頭孢曲松莫西 頭孢曲松左氧氟沙星頭孢曲松左氧氟沙星(sp(sp對(duì)青、紅霉素對(duì)青、紅霉素高水平耐藥，對(duì)高水平耐藥，對(duì)呼吸喹諾酮和頭呼吸喹諾酮和頭孢敏感孢敏感) )scap伴結(jié)構(gòu)肺病伴結(jié)構(gòu)肺病 他啶左氧氨糖苷他啶左氧氨糖苷 環(huán)丙吡肟阿齊環(huán)丙吡肟阿齊or( (支擴(kuò)、大劑量激素支擴(kuò)、大劑量激素 環(huán)丙他啶阿齊環(huán)丙他啶阿齊 亞胺阿齊氨糖苷亞胺阿齊氨糖苷 囊性纖維化、囊性纖維化、ich,ich,假單胞或多菌感染假單胞或多菌感染) ) 疑有吸入疑有吸入cap 曲松阿齊克林曲松