胰島素與糖尿病()

1、胰島素與糖尿病胰島素與糖尿病在胰島中：在胰島中：分泌分泌胰島素胰島素（insulininsulin）的）的b b細胞占胰島細胞細胞占胰島細胞總數(shù)的總數(shù)的60%-70%60%-70%；分泌分泌胰高糖素胰高糖素（glucagonglucagon）的）的a a細胞占細胞占25%25%；分泌分泌生長抑素生長抑素（somatostatinsomatostatin，ssss）d d細胞約細胞約占占10%10%；還有少量還有少量f f細胞，分泌細胞，分泌胰多肽胰多肽（pancreatic pancreatic polypeptidepolypeptide，pppp）。）。胰島素的的生物效應(yīng)調(diào)節(jié)代謝調(diào)節(jié)代謝

2、降低血糖降低血糖 抑制脂肪組織的動員抑制脂肪組織的動員 促進蛋白質(zhì)的合成與代謝促進蛋白質(zhì)的合成與代謝 促進生長的基礎(chǔ)激素之一促進生長的基礎(chǔ)激素之一調(diào)節(jié)細胞的生長、增殖，抑制細胞凋亡調(diào)節(jié)細胞的生長、增殖，抑制細胞凋亡注射胰島素制劑 根據(jù)來源不同根據(jù)來源不同動物胰島素動物胰島素人胰島素人胰島素胰島素類似物胰島素類似物動物胰島素動物胰島素 主要是豬胰島素。長期使用動物胰島素會主要是豬胰島素。長期使用動物胰島素會出現(xiàn)胰島素抵抗、過敏、注射部位出現(xiàn)脂出現(xiàn)胰島素抵抗、過敏、注射部位出現(xiàn)脂肪肥大或萎縮，低血糖反應(yīng)等不良反應(yīng)。肪肥大或萎縮，低血糖反應(yīng)等不良反應(yīng)。（原因：原因：由于動物胰島素與人胰島素結(jié)構(gòu)不由于

3、動物胰島素與人胰島素結(jié)構(gòu)不同導(dǎo)致免疫原性增高以及動物胰島素純度同導(dǎo)致免疫原性增高以及動物胰島素純度低、雜質(zhì)含量較高造成。）低、雜質(zhì)含量較高造成。）人胰島素人胰島素 商業(yè)化生產(chǎn)的商業(yè)化生產(chǎn)的人胰島素人胰島素與人體自身分泌的與人體自身分泌的胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，并且純度高，雜質(zhì)胰島素結(jié)構(gòu)完全相同，并且純度高，雜質(zhì)含量少，降糖效果明顯優(yōu)于動物胰島素，含量少，降糖效果明顯優(yōu)于動物胰島素，而且不良反應(yīng)少，胰島素劑量也相應(yīng)減少而且不良反應(yīng)少，胰島素劑量也相應(yīng)減少。胰島素類似物胰島素類似物 是可模擬正常胰島素的分泌，同時在結(jié)構(gòu)上與胰島是可模擬正常胰島素的分泌，同時在結(jié)構(gòu)上與胰島素也相似的物質(zhì)。素也相似的物質(zhì)。

4、20世紀世紀90年代末，人類在對胰島年代末，人類在對胰島素肽鏈進行修飾均有可能改變胰島素的理化和生物素肽鏈進行修飾均有可能改變胰島素的理化和生物學(xué)特征，從而能研制出較傳統(tǒng)人胰島素更適合人體學(xué)特征，從而能研制出較傳統(tǒng)人胰島素更適合人體生理需要的胰島素類似物（生理需要的胰島素類似物（insulinsimilitude） 胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似胰島素類似物與人胰島素相比控制血糖的能力相似，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的，但在模擬生理性胰島素分泌和減少低血糖發(fā)生的危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。常見有危險性方面胰島素類似物優(yōu)于人胰島素。常見有門門冬胰島素、賴脯胰島

5、素、甘精胰島素、地特胰島素冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素、地特胰島素。根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類速效胰島素類似物速效胰島素類似物 常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）長效胰島素（包括長效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） 根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類速效胰島素類似物速效胰島素類似物 常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）長效胰島素（包括長效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素

6、（包括預(yù)混胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） 諾和銳（門冬胰島素）、優(yōu)泌樂（賴脯諾和銳（門冬胰島素）、優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）胰島素）皮下注射后皮下注射后1015min起效，起效，40min左左右達到峰值，作用時間持續(xù)右達到峰值，作用時間持續(xù)34h根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類速效胰島素類似物速效胰島素類似物 常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）長效胰島素（包括長效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） 諾和靈諾和靈r、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林r、甘舒霖、甘舒霖

7、r、（豬）、（豬）常規(guī)胰島素常規(guī)胰島素皮下注射后皮下注射后30min起效，起效，90min左右達左右達到峰值，作用時間持續(xù)到峰值，作用時間持續(xù)46h根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類速效胰島素類似物速效胰島素類似物 常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）長效胰島素（包括長效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） 諾和靈諾和靈n、優(yōu)泌林、優(yōu)泌林n、甘舒霖、甘舒霖n、(豬豬)精蛋白鋅精蛋白鋅胰島素胰島素皮下注射后皮下注射后1.5h起效，最大作用時間起效，最大作用時間412

8、h，作用時間持續(xù)作用時間持續(xù)24h根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類速效胰島素類似物速效胰島素類似物 常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）長效胰島素（包括長效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） 來得時（甘精胰島來得時（甘精胰島素）、諾和平（地素）、諾和平（地特胰島素）特胰島素）降糖作用持續(xù)降糖作用持續(xù)24h，無明顯的峰值，能無明顯的峰值，能更好得模擬正常狀更好得模擬正常狀態(tài)下的基礎(chǔ)胰島素態(tài)下的基礎(chǔ)胰島素分泌分泌根據(jù)胰島素起效時間及作用時間分類根據(jù)胰島素起效時間及

9、作用時間分類速效胰島素類似物速效胰島素類似物 常規(guī)（短效）胰島素常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）長效胰島素（包括長效胰島素類似物） 預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物） 諾和銳諾和銳30（30%門冬胰島門冬胰島素素+70%精蛋白結(jié)晶門冬胰精蛋白結(jié)晶門冬胰島素）、諾和靈島素）、諾和靈30r（30%短效短效+70%中效）、中效）、優(yōu)泌樂優(yōu)泌樂25（25%賴脯賴脯+75%精蛋白鋅賴脯胰島精蛋白鋅賴脯胰島素）、優(yōu)泌林素）、優(yōu)泌林70/30（30%短效短效+70%中效）中效）胰島素治療的適應(yīng)癥胰島素治療的適應(yīng)癥糖尿病糖尿病糖尿病合并

10、嚴重急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、乳酸性酸中糖尿病合并嚴重急性并發(fā)癥，如酮癥酸中毒、乳酸性酸中 毒伴高血糖時、各種急性重癥感染毒伴高血糖時、各種急性重癥感染糖尿病在手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)時糖尿病在手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)時糖尿病口服降糖藥有禁忌癥糖尿病口服降糖藥有禁忌癥2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥血糖未達標(biāo)型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥血糖未達標(biāo)妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達標(biāo)妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達標(biāo)全胰切除或壞死性胰腺炎導(dǎo)致胰島素水平絕對缺乏引起的全胰切除或壞死性胰腺炎導(dǎo)致胰島素水平絕對缺乏引起的繼發(fā)性糖尿病繼發(fā)性糖尿病胰島素治療的使用方法胰島素治療的使用方法胰島素的補充治療胰島素的補充治療胰島素的替代治療胰島素

11、的替代治療胰島素的補充治療胰島素的補充治療p睡前加中效或長效胰島素注射聯(lián)合口服降睡前加中效或長效胰島素注射聯(lián)合口服降糖藥，對糖藥，對t2dm患者睡前加中效或長效胰島患者睡前加中效或長效胰島素控制好空腹血糖，白天口服降糖藥的效素控制好空腹血糖，白天口服降糖藥的效果明顯改善，從而改善全天的血糖控制。果明顯改善，從而改善全天的血糖控制。p使用方法：使用方法：繼續(xù)使用口服降糖藥物繼續(xù)使用口服降糖藥物晚上晚上10點后聯(lián)合使用中效或長效胰島素點后聯(lián)合使用中效或長效胰島素初始劑量為初始劑量為0.2u/kg體重體重密切監(jiān)測血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰密切監(jiān)測血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素劑量島素劑量每次調(diào)整

12、量在每次調(diào)整量在24u胰島素代替治療胰島素代替治療p 一日一日2次注射次注射早餐前和晚餐前早餐前和晚餐前2次預(yù)混胰島素或自混短效胰島素次預(yù)混胰島素或自混短效胰島素+中長效中長效胰島素。（一般用胰島素。（一般用30r，早餐前劑量占全日劑量的，早餐前劑量占全日劑量的2/3左左右，晚餐前劑量約右，晚餐前劑量約1/3左右，均為餐前左右，均為餐前30min注射）注射）優(yōu)點：操作簡單，患者依從性好；可以控制早餐及晚餐后優(yōu)點：操作簡單，患者依從性好；可以控制早餐及晚餐后血糖，晚餐前中長效胰島素也可以控制空腹血糖。血糖，晚餐前中長效胰島素也可以控制空腹血糖。不足：極易造成下餐前低血糖，很難把午餐后血糖控制滿不

13、足：極易造成下餐前低血糖，很難把午餐后血糖控制滿意。意。regular（常規(guī)短效胰島素）（常規(guī)短效胰島素）nph（中效胰島素）（中效胰島素）bslhs胰島素的作用胰島素的作用b胰島素代替治療胰島素代替治療p一日一日3次注射次注射胰島素起始劑量為胰島素起始劑量為0.5u/(kgd)（門冬胰島素（門冬胰島素30），三餐前及時皮下注射，全天胰島素劑量按早：，三餐前及時皮下注射，全天胰島素劑量按早：中：晚約為：中：晚約為：2/5:1/5:2/5分配。分配。與預(yù)混人胰島素相比，門冬胰島素與預(yù)混人胰島素相比，門冬胰島素30其速效部分其速效部分起效更快，峰值更高，從而更好地控制餐后血糖起效更快，峰值更高，從

14、而更好地控制餐后血糖，同時速效部分又能迅速回落，與中效部分的疊，同時速效部分又能迅速回落，與中效部分的疊加更少，顯著降低了低血糖發(fā)生。加更少，顯著降低了低血糖發(fā)生。 可作為一種簡單的胰島素強化治療方案。可作為一種簡單的胰島素強化治療方案。胰島素代替治療胰島素代替治療p 一日一日4次注射次注射三餐前分別注射短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前注三餐前分別注射短效胰島素或速效胰島素類似物，睡前注射中長效胰島素。射中長效胰島素。較保守的開始治療劑量可定為早、中、晚餐前各較保守的開始治療劑量可定為早、中、晚餐前各46u，睡前注射睡前注射810u，然后根據(jù)餐前和睡前血糖的水平分別，然后根據(jù)餐前和睡前血糖的

15、水平分別增減睡前和三餐前的胰島素用量，根據(jù)血糖水平每次增減增減睡前和三餐前的胰島素用量，根據(jù)血糖水平每次增減的劑量為的劑量為14單位，直到血糖達標(biāo)。單位，直到血糖達標(biāo)。 能更好的模擬生理性胰島素分泌模式，易于調(diào)整每次的胰能更好的模擬生理性胰島素分泌模式，易于調(diào)整每次的胰島素劑量，從而獲得更好的血糖控制。島素劑量，從而獲得更好的血糖控制。是目前臨床上胰島素強化治療最常用的方案之一。是目前臨床上胰島素強化治療最常用的方案之一。glargineordetemirlispro lispro lisproaspart aspart aspartorororp胰島素泵 胰島素泵是控制血糖的最佳手段，也是實

16、胰島素泵是控制血糖的最佳手段，也是實施胰島素強化療法的非常重要的手段施胰島素強化療法的非常重要的手段 胰島素的給藥方式更符合生理狀態(tài)胰島素的給藥方式更符合生理狀態(tài) 糖尿病日常生活更接近正常化糖尿病日常生活更接近正常化 糖尿病人使用胰島素制劑更單一化，注射糖尿病人使用胰島素制劑更單一化，注射部位更恒定，使吸收差異減少，胰島素用部位更恒定，使吸收差異減少，胰島素用量減少，血糖波動減少量減少，血糖波動減少 靈活的給藥方式利于控制黎明現(xiàn)象靈活的給藥方式利于控制黎明現(xiàn)象 是孕前和懷孕期的最佳選擇是孕前和懷孕期的最佳選擇健康人全天胰島素分泌模式進餐時，胰島素分泌量增加進餐時，胰島素分泌量增加兩餐之間，胰島

17、素分泌水平較低兩餐之間，胰島素分泌水平較低體育運動及前半夜，胰島素分泌水平最低體育運動及前半夜，胰島素分泌水平最低胰島素需求量最低胰島素需求量最低胰島素需求量最高胰島素需求量最高胰島素需求量較低胰島素需求量較低胰島素需求量較高胰島素需求量較高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明現(xiàn)象黎明現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象胰島素代替治療胰島素代替治療p 胰島素泵治療（胰島素泵治療（csii）每日胰島素總量每日胰島素總量 根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）根據(jù)體重計算（尚未使用胰島素）一日總量體重一日總量體重0.440.80.440.8 根據(jù)用泵前的用量計算（血糖控制尚可）根據(jù)用泵前的用量計算

18、（血糖控制尚可） 一日總量用泵前胰島素用量一日總量用泵前胰島素用量(75%-80%)(75%-80%) 每日基礎(chǔ)量每日基礎(chǔ)量 根據(jù)胰島素總量計算根據(jù)胰島素總量計算起始基礎(chǔ)量一日總量起始基礎(chǔ)量一日總量5050 總餐前大劑量一日總量總餐前大劑量一日總量5050分配：分配：方法：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配，方法：再根據(jù)每餐的進餐量進行分配， 早餐前大劑量：一日總量的早餐前大劑量：一日總量的1/31/3 中餐前大劑量：一日總量的中餐前大劑量：一日總量的1/31/3 晚餐前大劑量：一日總量的晚餐前大劑量：一日總量的1/31/3大劑量如何調(diào)整設(shè)定大劑量如何調(diào)整設(shè)定餐前血糖餐前血糖 餐后餐后2h血糖血糖在在

19、3mmol/l以內(nèi)：不需要調(diào)整以內(nèi)：不需要調(diào)整升高升高 3mmol/l：增加餐前大劑量：增加餐前大劑量降低降低 3mmol/l：減少餐前大劑量：減少餐前大劑量每次調(diào)整每次調(diào)整12u如何調(diào)整基礎(chǔ)率如何調(diào)整基礎(chǔ)率早餐后早餐后2h血糖血糖 午餐前血糖午餐前血糖午餐后午餐后2h血糖血糖 晚餐前血糖晚餐前血糖晚餐后晚餐后2h血糖血糖 睡前血糖睡前血糖3am血糖血糖 早餐前血糖早餐前血糖血糖變化值血糖變化值2mmol/l，調(diào)整該，調(diào)整該段基礎(chǔ)率調(diào)整基礎(chǔ)率的原則：調(diào)整基礎(chǔ)率的原則： 基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)提前基礎(chǔ)率的調(diào)整應(yīng)提前2-4h開始開始 如：晚餐前血糖較午餐后如：晚餐前血糖較午餐后2h血糖升高血糖升高2mmo

20、l/l，應(yīng)從晚餐前，應(yīng)從晚餐前2h開始增加基礎(chǔ)量開始增加基礎(chǔ)量 每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以每次調(diào)整基礎(chǔ)率應(yīng)以0.1-0.2u/h的幅度變化的幅度變化舉例：舉例：0:00 3:00 7:007mmol/l 4.5mmol/l 6.8mmol/l如何調(diào)整？如何調(diào)整？0:00-3:00 -0.1u/h3:00-7:00 +0.1u/h短期用胰島素泵換成胰島素筆短期用胰島素泵換成胰島素筆換成一日四次方案換成一日四次方案“三短一長三短一長”早餐前：泵早餐前量早餐前：泵早餐前量+7am-12am基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量午餐前：泵午餐前量午餐前：泵午餐前量+12am-5pm基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量晚餐前：泵晚餐前量晚餐前：泵晚餐前量+5pm-10pm基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量睡前：睡前： 10pm-7am基礎(chǔ)量基礎(chǔ)量短期用胰島素泵換成胰島素筆短期用胰島素泵換成胰島素筆換成一日兩次方案換成一日兩次方案早餐前：泵的早餐前量早餐前：泵的早餐前量+7am-5p