第三十八章心臟外科手術(shù)配合919

1、第三十八章 心臟外科手術(shù)配合919第一節(jié) 心臟外科手術(shù)器械及敷料準(zhǔn)備919第一節(jié)二尖瓣置換術(shù)手術(shù)配合923第二節(jié)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)配合925第四節(jié) 搭橋手術(shù)手術(shù)配合926第五節(jié) 房缺修補(bǔ)術(shù)手術(shù)配合928第六節(jié) 夾層動(dòng)脈瘤（馬凡氏綜合征）升主動(dòng)脈及全弓置929第三十八章 心臟外科手術(shù)配合第一節(jié) 心臟外科手術(shù)器械及敷料準(zhǔn)備1. 器械(1)心臟常規(guī)X1。(2)心臟特殊（1）X1。(3)搭橋特殊X1、搭橋常規(guī)X1（搭橋用）。(4)冰盆X1。(5)胸骨鋸X1。(6)燈把X2。(7)電燒X1（搭橋X2）。(8)除顫板X1，打孔器X1.CLIP夾（藍(lán)，紅各X1.）。(9)二尖瓣拉鉤，垂體咬鉗，沖洗器（3層心

2、臟架子下的大盒子里），換瓣用。(10)測瓣器（23件CB主動(dòng)脈瓣，SJ11件二尖瓣，SJ16件三尖瓣）換瓣手術(shù)用。2. 敷料(1)開臺(tái)包X1或開臺(tái)包X2（搭橋）。(2)心臟單X1。(3)3件衣，2件衣各X1。（搭橋另備3衣，2衣各X1）。(4)小手巾X23。(5)小大單X1（搭橋X2，另加大手巾X2，棉墊X1，無菌繃帶，彈力繃帶各X2）。(6)中心靜脈穿刺包X1（放置IABP時(shí)另加1）。(7)骨科紗布X12，軟墊X2，方墊X1。3. 一次性物品(1)阻斷管X1。(2)護(hù)皮紙x1。(3)“Y”型接頭。(4)骨蠟2包。(5)20#空針X2.18#套管針X2（搭橋另加10ML空針2個(gè)，1ML空針1個(gè)

3、 ）。(6)11#刀片X1,20#刀片X1(搭橋另加10#，15#各1)。(7)輸血器X2,16套管針X1（不停跳搭橋時(shí)另備）。(8)肝外科彩色阻斷帶，鞋帶，大氈片（大血管置換術(shù)用）。4.手術(shù)縫線(1)常規(guī)用線：7#幕絲，4#幕絲X1,搭橋X2， 10# 幕絲X1，2/0荷包線25 MMX5,3/0荷包線16MM（用于小兒）佳和縫線：24MM圓針X1，大角針X1，中圓針X1，4/020MMX1。(2)先心手術(shù)：5/017MMX1，4/020MM，16MM根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備 （詢問醫(yī)生）。 (3)換瓣手術(shù)：2/0血管線25mm 或2/0換瓣線25mm，20mm，16mm，根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備。(4)搭

4、橋手術(shù)：6/0血管線：吻合血管近心端，一個(gè)吻合口一根。7/0血管線：吻和血管遠(yuǎn)心端。(5)大血管手術(shù)：2/0血管線，3/0血管線。(6)關(guān)胸縫線：4/0單喬X2，0微喬X2，（搭橋各4）強(qiáng)生鋼絲。5.心臟手術(shù)的步驟(1)開胸及建立體外循環(huán)。(2)平臥背部墊方墊，絡(luò)合碘消毒（消毒前 刷手刷洗手液清洗），鋪巾同甲狀腺、鋪心臟單后擦干鋪?zhàn)o(hù)皮紙。(3)正中切口，切皮、電燒彎鉗止血，胸骨鋸劈胸骨、骨蠟止血、小胸腔牽開器牽開、電燒止血。游離前縱膈及心包外脂肪，直角鉗 0# 2-0線結(jié)扎。(4) 換大牽開器打開心包：壓舌板墊于心包下（防止損傷心臟），電燒打開心包，40圓針7#線將心包固定于胸壁，兩側(cè)各34針

5、蚊式鉗固定線尾，探查心臟及各血管形態(tài)。(5)建立體外循環(huán)。1）順序：主動(dòng)脈、灌注、上腔、下腔、右心。2）縫荷包： 主動(dòng)脈雙荷包 25mm 2-0 第一針單正針 第二針雙正針或單反針； 上腔直角插管荷包 4-0 prolene線雙反針或雙正針；下腔插管荷包3-0prolene線雙反針 （長針持）； 灌注插管荷包 25mm 2-0荷包線雙正針或雙反針； 右心耳二階梯插管 25mm2-0荷包線雙正針； 右心開放手術(shù)需引左心吸引 右上肺靜脈插管（好左心）4-0prolenne雙反針； 盲插冠狀靜脈竇逆灌管 2-0荷包線 雙正針或雙反針*每遞主刀一根荷包線,遞給助手一根細(xì)阻斷管及普通蚊氏鉗,用軟墊取針。

6、(6)安裝循環(huán)管線：紗布、艾利斯x 2固定（或用兩把巾鉗 管道固定器固定），管鉗x3夾閉，大剪刀剪開、水碗接水。(7)插管。1）主動(dòng)脈插管位置在升主動(dòng)脈折返處、無名動(dòng)脈下方，用尖刀、剪刀在主動(dòng)脈外膜開窗， 插入主動(dòng)脈插管帶管鉗，蚊式鉗收緊荷包線尖鑷夾10#線遞給助手，將主動(dòng)脈插管和兩根通過荷包線的阻斷管系在一起剪掉多余慕絲線，7#皮針將主動(dòng)脈插管固定在切口上端。2）上下腔靜脈（右心）：游離靜脈，上/下腔用小/大腎蒂鉗夾紅繩，備粗阻斷管（20#胸管），用尖刀和剪刀在荷包內(nèi)開窗，插入導(dǎo)管尾端用管鉗夾閉，頭部套粗乳膠管（約2cm）防滑脫，10#線固定（上腔用34#靜脈管，下腔36#）。3）灌注針：將

7、灌注針插入荷包內(nèi)，連接分支灌注管。4）阻斷：熊掌鑷提起主動(dòng)脈，阻斷鉗于插管近端夾閉主動(dòng)脈；收緊上下腔靜脈紅繩，彎鉗將線尾固定于布單上。第一節(jié) 二尖瓣置換術(shù)手術(shù)配合1. 適應(yīng)癥 二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全。2. 麻醉方式 低溫全麻。3. 手術(shù)體位 平臥位。4. 手術(shù)配合（1） 正中開胸，打開心包，探查，建立體外循環(huán)，左心引流管應(yīng)在轉(zhuǎn)流前或轉(zhuǎn)流后插入。（2） 心房切口：多選用右房-房間隔切口，沿右房側(cè)壁在房室間溝的后方12cm切開，然后切開卵圓窩，顯露二尖瓣（打開心臟后準(zhǔn)備心內(nèi)拉勾及擋板）。（3） 25mm2/0荷包線縫兩針懸吊線，橡皮蚊式固定，沿基底部切除二尖瓣，小燒杯盛鹽水留取剪下的瓣膜，如有血栓需

8、備刮匙取血栓。（4） 選擇適宜測瓣器測瓣大小，打開相應(yīng)人工瓣膜裝于持瓣器上，如為生物瓣膜需備三個(gè)鹽水碗在每個(gè)碗中反復(fù)沖洗浸泡，準(zhǔn)備2/025mm血管線連續(xù)縫合并用2/025mm換瓣線固定13針或用2/025mm、20mm、16mm換瓣線間斷縫合（所用換瓣線術(shù)中遵醫(yī)囑）。（5） 縫合結(jié)束，試瓣器試瓣葉運(yùn)動(dòng)是否自如，沖洗器接20MM胸管約78公分沖洗試瓣看有無反流，如有需血管線加縫23針（4/0）半針，剪去縫線，4/020mm血管線縫心房切口。（6） 開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，復(fù)溫復(fù)跳，準(zhǔn)備起搏導(dǎo)線（如無無菌導(dǎo)線準(zhǔn)備3M無菌套）、除顫板。（7） 輔助循環(huán)和脫機(jī)：復(fù)跳后開放上腔靜脈阻斷帶及下腔靜脈阻斷帶，

9、輔助循環(huán)，夾閉左心引流管，如心跳有力，血壓正常則依次拔除以上各管及主動(dòng)脈插管。（8）關(guān)心、關(guān)胸：檢查無出血后放縱隔及心包引流（28#直X2），皮針7#線固定，準(zhǔn)備小可可鉗、強(qiáng)生鋼絲、粗針持、鋼絲剪穿肋間縫合胸骨，中圓針7#線6針加固，“0”薇喬X2縫肌肉、皮下，4/0單喬縫皮。（或0#20#絲線縫肌肉、皮下、皮釘釘皮）。5. 二尖瓣手術(shù)特殊點(diǎn)（1）如行射頻消融，則先切除左心耳，然后用4-0prolene 20mm縫合 之后帶氈片 3針加固。（2）左心耳內(nèi)膜折疊封閉 4-0prolene20mm雙反針。（3）左心房減容 4-0prolene20mm 2-3針。（4）二尖瓣成形 神經(jīng)拉鉤 吸耳球充

10、水 愛惜邦縫線 cv-5人工腱索。（5）換瓣 大針大片換瓣線 約1214針。（6）成形（瓣環(huán)）2-0荷包線810針。第二節(jié) 主動(dòng)脈瓣置換術(shù)手術(shù)配合1. 適應(yīng)癥 主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全。2. 麻醉方式 低溫全麻。3. 手術(shù)體位 平臥位。4. 手術(shù)配合(1)消毒、鋪巾、開胸、心包同前。(2) 縫荷包：只需縫合主動(dòng)脈、灌注、腔靜脈荷包。(3) 插管：插主動(dòng)脈插管及灌注同二尖瓣，此手術(shù)不需打開心臟因此只需從右房插入單一雙程插管進(jìn)入下腔靜脈內(nèi)即可，但要準(zhǔn)備冠脈根部灌注或逆灌管及順灌管于阻斷后每30min從主動(dòng)脈根部冠狀動(dòng)脈口灌注一次。(4) 阻斷：只阻斷主動(dòng)脈不阻斷上、下腔。（5） 切口：距冠狀動(dòng)脈上方

11、1.52cm處橫向切開升主動(dòng)脈前、側(cè)壁顯露主動(dòng)脈瓣，4/020血管線縫兩針懸吊線，剪刀由基底部平行管壁切除瓣。（6） 選用2/025mm、20mm、1mm6換瓣線，先3根綠線，然后白，藍(lán)，白3根，再重復(fù)兩次，共12針，需要加固時(shí)遵醫(yī)囑，長血管針持綠、白交替遞給主刀醫(yī)生間斷縫合并記好針數(shù) 橡皮蚊式于4個(gè)象限夾線尾，縫合人工瓣時(shí)準(zhǔn)備短血管針持，縫合完畢剪去縫針，清點(diǎn)針數(shù)，4/020mm血管線縫合切口。（7） 以下步驟同二尖瓣手術(shù)。第四節(jié) 搭橋手術(shù)手術(shù)配合1. 適應(yīng)癥 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。2. 麻醉方式 低溫全麻。3. 手術(shù)體位 平臥位。4. 手術(shù)配合(1)血管橋準(zhǔn)備（取單橈器械,10cc空針，200

12、ml鹽水加1mm肝素）。(2)大隱靜脈：雙腿用繃帶懸吊于輸液竿上，手刷沾絡(luò)合碘消毒后小手巾鋪切口，小手巾，繃帶包腳，小大單下墊軟枕平鋪于雙膝下，4塊大手巾雙層覆蓋四周，分離大隱靜脈，7#或0#線結(jié)扎止血，小CLIP夾閉分支，取下V的遠(yuǎn)端插入肝素針頭作標(biāo)志，7#線固定后向該V內(nèi)注入含肝素的生理鹽水檢查有無側(cè)漏，如有漏孔7/0血管線縫合，將取好的V置于鹽水碗中備用，0#微喬、4/0單喬各2縫合切口。(3)橈動(dòng)脈：備手外傷小車，3支罌粟堿、2支異搏定加入200鹽水，消毒后鋪眼單，取好的A放入鹽水中浸泡。(4)乳內(nèi)動(dòng)脈：正中開胸，取乳內(nèi)大牽開器牽開，電燒血管鑷邊止血邊分離血管，大夾閉側(cè)支，取好血管后2

13、支罌粟堿加8mm鹽水皮試針頭噴淋于血管上，動(dòng)脈夾夾閉，半塊鹽水紗布將其包裹備用。(5)正中切開心包，準(zhǔn)備3把普通血管鉗固定左心引流管及灌注管道，大腎蒂鉗夾胸腺組織7#線結(jié)扎，建立體外循環(huán)，只需插入單程靜脈插管，阻斷主動(dòng)脈，不必阻斷上、下腔，小碗接灌注液（紅血水），碗中放10cc空針備沖洗用。(6)冰鹽水浸濕的紗布x2，紗墊x2，長針持2/025mm荷包線雙針縫懸吊線x1，準(zhǔn)備顯微器械（6件，準(zhǔn)備于取單橈器械的器械盤內(nèi)，內(nèi)鋪小手巾，依次擺放血管剪刀、鑷子、15#刀、顯微尖刀、前向剪刀、直角反向剪刀、1.5#探子、顯微鑷子X2、斜視勾）先吻合血管遠(yuǎn)端再吻合近端。(7)吻合遠(yuǎn)端：準(zhǔn)備搭橋前3塊小手巾

14、鋪于切口周圍，將取好的大隱靜脈拿到臺(tái)上，血管剪刀、鑷子修剪血管，將修剪好的血管吻合端用蚊式鉗夾好固定于紗墊上，冰鹽水紗布尋找血管，15#刀劃開心臟外層脂肪找到血管后微型尖刀劃開血管，1.5#探子探查血管遠(yuǎn)端狹窄程度（大于1.0有意義），前向/反向剪刀擴(kuò)吻合口，7/0血管線吻合血管遠(yuǎn)端，吻合完畢10mm空針抽血水注入吻合血管檢查有無漏血并動(dòng)脈夾夾閉（吻合時(shí)大斜視勾拉線）。 (8)吻合近端：吻合遠(yuǎn)端后松開主動(dòng)脈阻斷鉗，停灌注，熊掌提起主動(dòng)脈于升主動(dòng)脈前壁夾淺側(cè)壁鉗，11#刀劃開主動(dòng)脈打孔器（4.0#）打孔，小燒杯盛鹽水涮打孔器，6/0血管線吻合遠(yuǎn)端（吻合乳內(nèi)時(shí)用7/0血管線），吻合完畢去掉側(cè)壁鉗之

15、前動(dòng)脈夾夾閉靜脈，1cc皮試針頭排盡吻合血管及主動(dòng)脈內(nèi)氣體，松開動(dòng)脈夾檢查有無漏血，停循環(huán)，拔管，備4/020mm血管線縫合拔管處。吻合時(shí)用顯微針持夾雙針，另一端用橡皮蚊式夾持，用剩的半根線如夠長（夠打結(jié)約1個(gè)半針持長）請妥善保存留做補(bǔ)針用，記好用幾個(gè)動(dòng)脈夾及時(shí)收回。(9)不停跳搭橋：需多加吸引器管x1，18#套管針x1，八爪魚，輸液器x1，cell-cever，輸血器1，動(dòng)脈塞子或綠色阻斷帶，將吸引器管和接頭分別接在八爪魚的三通上，輸血器一端接臺(tái)下液體另一端接套管針，輸液器一端接臺(tái)下氧氣一端接5空針頭并插入輸血器橡皮管內(nèi)7#線固定交助手，不需插管及停跳，將八爪魚固定于吻合血管兩端，吻合時(shí)于吻

16、合口非狹窄端插入血管塞子或用綠色阻斷帶提起血管阻斷吻合，不停跳多用于吻合12根血管時(shí)。第五節(jié) 房缺修補(bǔ)術(shù)手術(shù)配合1. 適應(yīng)癥 房間隔缺損。2. 麻醉方式 低溫全麻。3. 手術(shù)體位 平臥位。4. 手術(shù)配合（1）正中開胸，建立體外循環(huán)，如為小兒用7x174#線縫心包吊線，3/016mm荷包線縫荷包。(2) 右房切口，分別于切口前后壁4/016mm.20mm或5/016mm血管線各縫兩針牽引線，心內(nèi)拉勾及擋板牽開顯露缺損,宮頸探子、長直角鉗探查缺損大小，決定術(shù)式。(3) 修補(bǔ)：直接縫合：4/016mm,20mm或5/016mm.13mm血管線帶墊片間斷褥式縫合，每縫一針橡皮蚊式夾線尾，縫合結(jié)束打結(jié)后

17、回針，注意接針并及時(shí)清點(diǎn)；補(bǔ)片修補(bǔ)：多用補(bǔ)片，4/0或5/0血管線間斷或連續(xù)穿過補(bǔ)片，推下補(bǔ)片結(jié)扎縫線。(4) 4/0或5/0血管線縫合心房壁 。(5) 張力針張力線縫合胸骨。第六節(jié) 夾層動(dòng)脈瘤（馬凡氏綜合征）升主動(dòng)脈及全弓置1. 適應(yīng)癥 馬凡氏綜合征、夾層動(dòng)脈瘤。2. 麻醉方式 低溫全麻。3. 手術(shù)體位 平臥位。4. 手術(shù)配合（1）此手術(shù)需阻斷無名、左頸總、左鎖骨下三根動(dòng)脈，因此采用深低溫停循環(huán)保護(hù)大腦組織（臺(tái)下備冰鹽水袋3袋，外包裹小手巾置于患者頭部），手術(shù)床上鋪復(fù)溫水毯，肉墊，準(zhǔn)備溫毯機(jī)復(fù)溫時(shí)用。5. 手術(shù)步驟(1)主動(dòng)脈插管可經(jīng)右腋動(dòng)脈，股動(dòng)脈或升主動(dòng)脈。(2)正中開胸牽開或結(jié)扎無名動(dòng)脈，分離無名動(dòng)脈，左頸總、左鎖骨下與降主動(dòng)脈，并分別放置彩色阻斷帶或鞋帶。(3)深低溫停循環(huán)（溫度降至1215度），頭低40度，停循環(huán)。(4)阻斷循環(huán)：做股動(dòng)脈與上、下腔插管，阻斷升主動(dòng)脈及注射心肌麻痹液，待心臟停跳后，用動(dòng)脈夾分別阻斷三個(gè)分支血管，小