肝尾狀葉外科pt課件

1、肝外科的最后領域尾狀葉外科1 尾狀葉的解剖 尾狀葉又稱spiegel葉、肝背段,couinaud分類中的 i 肝段, 位于第一肝門與下腔靜脈之間: 左：靜脈韌帶 右：與肝右后葉無明顯邊界 前上：中肝靜脈背面 后：下腔靜脈尾狀葉分為左尾葉spigels葉(sl)和右尾葉右尾葉又分為尾狀突（cp）和腔靜脈 旁部（pp）接受門靜脈和肝動脈雙重血供，但主要接受門靜脈左支和肝左動脈分支的血供，故有明顯的左側優(yōu)勢：尾狀葉動脈：左、右各1支者，占68,共有3支者，占32；與肝膽管周圍血管叢相連，成為肝臟側支供血的重要渠道門靜脈：左尾葉門靜脈支: 來自左門靜脈占858；腔靜脈旁部門靜脈支: 主要來自門靜脈分叉

2、部和門靜脈干；尾狀突門靜脈支: 主要來自右門靜脈(占505)1與其他肝葉不同，尾狀葉靜脈血直接匯入下腔靜脈，因其回流靜脈較短，故稱肝短靜脈。2肝短靜脈可分兩組：一組收集左尾葉，匯入ivc左側壁，另一組收集右尾葉，匯入ivc前壁臨床意義：1 肝短靜脈解剖變異多，數(shù)目位置不恒定，在肝切除術中有重要意義2 其他肝葉均由肝段靜脈匯成肝靜脈主干后，再匯入下腔靜脈，故主肝靜脈阻塞時肝短靜脈代償性擴張，形成門體間側支循環(huán) 尾狀葉膽管解剖變異較常見： mizumoto及suzukil在106例肝臟解剖提出: 尾狀葉膽管為左、右側各1支最常見，占745，其中右側尾狀葉膽管多與右后段肝管匯合。 其次為尾狀突、尾葉

3、右部和左部各1支膽管(共3支)，尾狀突膽管與右后段膽管匯合 healey和schmyl從97例膽管灌注標本，發(fā)現(xiàn): 3支尾狀葉膽管，占44； 2支膽管者，約占26 小結1 尾狀葉的體積雖然很小，但有來自雙側的血液供應，23支的膽管引流多根直接匯至下腔靜脈的回流靜脈 因而擁有非常有利的再生條件。2 尾狀葉不僅只是一個肝葉，更可以認為是一個副肝。3 不僅是在切除腫瘤，而且在良性肝膽疾病終末期的代償作用，亦應受到重視。21尾狀葉與肝內膽管結石 尾狀葉膽管結石可以單獨發(fā)生，但更常見的是與其他部位肝內膽管結石同時存在，并存率為6090。 多數(shù)患者術前均未做出明確診斷。 尾狀葉膽管結石部位隱蔽，在肝內膽管

4、結石手術時常被遺漏，是術后殘石致再手術的原因之一。 1.b超檢查:因入射角的限制，尾狀葉結石多與左、右肝管或肝總管結石的影像重疊，故b超發(fā)現(xiàn)左、右肝管或肝總管結石時應想到有尾狀葉結石存在的可能 2.口服或靜脈膽道造影、ptc、ercp檢查：尾狀葉膽管發(fā)生結石時常伴有膽管開口狹窄或閉鎖，結石多不易顯示，肝內膽管也不易顯影 3.纖維膽道鏡檢查：因進鏡角度限制難以進入尾狀葉 ct：可發(fā)現(xiàn)尾狀葉肝內膽管擴張、有助于診斷 mrcp：對尾狀葉肝內膽管結石及其引起的一系列繼發(fā)改變有重要診斷價值 1 尾狀葉體積小，尾狀葉膽管結石梗阻后引起尾葉纖維化、萎縮，術中常疏于注意。 2 尾狀葉膽管結石常伴有膽管開口狹窄

5、或閉鎖，在常規(guī)膽總管切開探查時，若不切開左肝管橫部，就難于看到其開口，更無法取出其結石，這是遺漏尾狀葉膽管內結石的基本原因。 1 對不能排除尾狀葉肝內膽管結石的患者行常規(guī)術中b超檢查非常必要 2 影像學特點：在取盡膽總管，左右肝管結石后，在肝門（左右門脈分支）下方仍存在典型的結石光團并伴聲影。同時雙手觸摸尾狀葉進行輔助定位。病例中年男性，反復發(fā)作上腹痛、發(fā)熱、黃疸，診斷為膽石病及急性膽管炎,曾行3次膽道手術，最后一次為膽總管切開取石及膽腸rouxeny吻合術。但術后癥狀并未緩解，仍常有腹痛及發(fā)熱。此病例診斷為尾狀葉膽管殘留結石、膽管炎、肝門部結石梗阻。經過抗感染治療后施行手術。22尾狀葉代償，

6、雙側肝內膽管結石晚期功能支撐 肝內膽管結石可致肝纖維化及肝實質萎縮，基本病理改變是肝萎縮與增生伴同進行 雙側的廣泛性肝內膽管結石，常伴同尾狀葉的增生肥大；到了結石病的晚期增大的尾狀葉便成了維持肝功能的支柱，此時常伴有門靜脈高壓 治療重點：如何維護尾狀葉的功能病例 女性，62歲，因反復發(fā)作上腹痛、發(fā)熱、黃疸診斷為肝內外膽管結石，曾施行過3次膽道手術，包括膽囊切除、膽總管切開取石、肝左外葉切除、膽管空roux en-y吻合術近半年來上腹痛及發(fā)熱發(fā)作頻次加重病例 男，59歲. 23年前，膽囊切除，膽腸吻合術 11年前，膽總管探查，t管引流術 此次，發(fā)熱10天 b超：肝內膽管多發(fā) 結石3 尾狀葉與硬化

7、性膽管炎 原發(fā)性硬化性膽管炎：病因不清，肝內膽管的不規(guī)則狹窄與擴張是其特征。膽管梗阻繼發(fā)引起肝實質損害，表現(xiàn)為肝臟的纖維化萎縮、持續(xù)性梗阻性黃疸，門靜脈高壓，最后發(fā)生肝功能衰竭。 尾狀葉有23支膽管引流只要有一支膽管未被阻塞尾狀葉即能增生肥大，以代償肝臟功能。 治療重點：解除有可能進一步梗阻的尾狀葉膽管，緩解其流出道障礙以保存尾狀葉的代償功能，而不是去治療已纖維化的肝左葉及右葉。病例 中年女性，近年來經常有不規(guī)則上腹部疼痛、 不規(guī)則低熱、間斷的持續(xù)性低度黃疸、消瘦。無肝炎病史 ，血hbsag、afp檢查均陰性 。入院后一系列影像學檢查和治療均支持以上觀點 尾狀葉發(fā)生腫瘤時，常將下腔靜脈向右推移

8、，使其受壓，致血液回流受阻，形成下腔靜脈阻塞綜合癥。 其他原因所致的下腔靜脈阻塞綜合癥（buddchiari綜合癥），尾狀葉即增大，肝短靜脈擴張，血流量增大，從而引流部分門靜脈的血流致體循環(huán)，以代償主干靜脈梗阻而致的門脈高壓。5 尾狀葉與肝門部膽管顯露 尾狀葉位于第一肝門后方，尾狀葉腫大后，必然影響肝門結構的相對位置尾狀葉膨脹性增大腫瘤對肝門推移效應 尾狀葉腫大只是對肝門結構起推移作用使其更趨前方和位置表淺 結論：尾狀葉腫大對肝門部膽管顯露是有利的 胰腺體尾部生長緩慢的惡性胰島細胞瘤肝尾狀葉轉移的影像表現(xiàn) 1尾狀葉位置深在，顯露困難，局部解剖復雜，手術方式尚未定型。 2兩個重要問題： 尾狀葉切

9、除的手術入路和具體操作技術 對伴肝硬變的小體積肝細胞肝癌如何實行限量肝切除術 3術式：單獨的尾狀葉切除術 尾狀葉聯(lián)合切除術 尾狀葉部分切除術肝尾狀葉腫瘤 1尾狀葉可以發(fā)生良性腫瘤、原發(fā)性或轉移性的惡性腫瘤。 因其體積小，故較其他肝葉發(fā)病機會少。 2因尾狀葉與肝左葉和肝右葉相連，臨床上更常見的是受右肝和左肝的惡性肝瘤侵犯。 3在尾狀葉的良性腫瘤中，以海綿狀血管瘤多見；而在惡性腫瘤中，則以肝細胞癌多見。 (一)病變范圍 包括病變的大小、部位、范圍、鄰近肝葉、臟器(如橫結腸、右側腎上腺等)和淋巴結有無浸潤和轉移等。 局限于肝尾葉、未超出半肝范圍、僅有鄰近個別臟器轉移者，均可考慮手術切除。 估計病變切

10、除后余肝難以代償，應慎重手術，或先行介入化療，待病灶縮小后再行手術。 (二)下腔靜脈 尾狀葉腫瘤?？芍耰vc受壓或受侵，但術前影像學檢查往往難以區(qū)別兩者，因此，有必要手術探查以決定腫瘤切除的可能性。 如果ivc僅為受壓，則可通過仔細的分離而將尾狀葉切除。 如ivc受侵范圍較小，則可切除部分ivc壁后予以修補，必要時可在ivc阻斷下切除一段ivc，然后行對端吻合或血管移植： (三)門靜脈 門靜脈及其分支有無癌栓及擴張。 合并有門靜脈癌栓:行門靜脈切開取栓 （四)膽管 注意肝內膽管有無擴張，其內有無癌栓，肝內膽管擴張?zhí)崾敬嬖谀懝苁軌夯蚴芮帧?膽管受壓者，切除腫瘤后即可恢復膽流； 單側膽管受侵者，行

11、該側膽管切開取栓或行尾葉加該側半肝聯(lián)合切除。 雙側膽管受侵者，可行肝尾葉(或加半肝)及肝門部膽管聯(lián)合切除加高位膽腸吻合術。1左、右聯(lián)合徑路尾狀葉切除2前徑路尾狀葉切除3后入路尾狀葉切除從左側開始，切斷左側到腫瘤的血供。第一步，切斷腫瘤左側的動脈血供：用橡膠尿管將肝十二指腸韌帶牽起，在其左緣分離出肝固有動脈，沿肝動脈向上分離、切斷所有從肝動脈通向左側和從肝門通向下方的肝動脈分支。第二步，切斷腫瘤左側的門靜脈血供沿肝十二指腸韌帶左緣向上分離，切斷所有通向左側的血管，纖維脂肪組織，淋巴。第三步游離肝左葉，切斷肝胃韌帶，分離肝上下腔靜脈，了解尾狀葉腫瘤的上極與下腔靜脈(后)、肝左靜脈和肝中靜脈(前)的

12、關系右側手術：切斷肝短靜脈 游離肝右葉外側、向前翻轉肝右葉，顯露肝后下腔靜脈。盡量從右向左分離、切斷肝后至下腔靜脈前面的肝短靜脈，使尾狀葉后方能與下腔靜脈分開左側手術：切除尾狀葉 回到左側， 牽引肝十二指腸韌帶，將已游離的尾狀葉右端推至其左側，分離尾狀葉腫瘤與肝門橫溝下緣的連接致靜脈韌帶處，經靜脈韌帶溝切除尾狀葉 。 (1)牽引肝十二指腸韌帶，必要時游離十二指腸及胰頭； (2)分離肝固有動脈及肝左動脈，切斷尾狀葉動脈支； (3)充分游離肝左葉； (4)從右側切斷下腔靜脈前的肝短靜脈； (5)分離尾狀突； (6)牽引尾狀突至左側切斷通向尾狀葉的血管及膽管； (7)分離下腔靜脈及腫瘤的上極； (8

13、)部分阻斷下腔靜脈，切斷尾狀葉靜脈； (9)經靜脈韌帶溝切除尾狀葉 。 (1)保護肝門橫溝內結構 尾狀葉構成肝門橫溝后緣，橫溝內有肝膽管和門靜脈支，注意保護肝門橫溝內結構，特別是左肝管，是手術關鍵步驟之一 (2)如何安全地處理尾狀葉靜脈 左尾狀葉靜脈一般較粗大并緊貼下腔靜脈，且腫瘤常在該處侵犯下腔靜脈，故難于處理。 當下腔靜脈前面分離清楚后，可以用一長的“主動脈瘤鉗”、下腔靜脈鉗或類似器械鉗夾下腔靜脈的大部，就可在完全“無血”的情況下切斷尾狀葉靜脈。 (3)保護主要肝靜脈免受損傷 尾狀葉上極前方是肝中靜脈進人下腔靜脈處，此處血管壁薄一旦破裂有大出血和空氣栓塞的危險，是尾狀葉切除手術中最危險的部

14、位。 在尾狀葉上極與肝中靜脈之間有一間隙，為疏松組織所充填，可作為分離尾狀葉的安全通道。 經前方分離左、右肝直達尾狀葉腫瘤 適于切除腔靜脈旁部尾狀葉的巨大腫瘤 增加肝臟的損傷，對一般的尾狀葉腫瘤（左尾狀葉腫瘤），并無優(yōu)越性。 充分游離肝周韌帶，將肝臟向對側翻轉，先解剖有“血谷”之稱的肝后下腔靜脈窩，再解剖肝橫溝和第一肝門。 此路徑顯露差，手術空間小，游離下腔靜脈窩和處理尾狀葉“蒂”十分困難，風險性大，可用于單獨的尾狀葉切除。 特點：損傷正常肝組織最少，適用于肝臟儲備功能差的尾狀葉切除術。 指征： 1尾狀葉腫瘤體積巨大，累及鄰近肝實質，施行尾狀葉切除應同時切除受累的肝葉 2鄰近肝葉腫瘤侵犯尾狀葉

15、，施行肝葉切除術的同時切除部分或全部尾狀葉 3尾狀葉腫瘤體積巨大不易進行解剖或顯露時，可切除左外葉，以減少尾狀葉切除的操作難度左尾狀葉腫瘤切除 左尾葉是尾狀葉的主要部分，也是尾狀葉腫瘤的最常見部位 左尾狀葉腫瘤處于肝中靜脈與下腔靜脈的夾角內是其手術難點，可以按左-右-左途徑進行 在處理肝短靜脈時，強調： 1雖是切除左尾葉，但應從右側游離、切斷尾狀葉靜脈，手術野較充分 2對擴張的靜脈支，以小兒下腔靜脈鉗鉗夾下腔靜脈壁以控制血流 3斷端以血管縫線閉合結扎右尾狀葉腫瘤切除 右尾狀葉與右肝后段肝實質無明確界限 腫大的右尾狀葉三面均受肝實質環(huán)繞，從肝外顯露十分困難 所以，右尾狀葉的巨大腫瘤，單獨尾狀葉切除很困難、常采用聯(lián)合肝右葉切除。尾狀葉血管瘤 特點：癥狀較為明顯，表現(xiàn)為餐后上腹脹，限制進