骨外固定支架治療四肢骨折技術

1、骨外固定支架治療四肢骨折技術骨外固定支架治療方法是根據治療要求，通過穿插在骨上的鋼針和體外裝置的連接達到骨折固定、加壓、牽伸等作用。為骨折愈合、骨形態(tài)改建和骨延長創(chuàng)造生物力學環(huán)境，達到 治療目的。這一過程的技術關鍵是如何使骨外固定器提供的結構力學條件，滿足治療所需的生物力學環(huán)境。一、骨外固定支架類型按幾何學形狀習慣地將骨外固定支架分為：單邊式、雙邊式、四邊式、三角式、半環(huán)式、全環(huán)式六種構型（見見圖 1）；又視穿針平面的多少分為單平面和多平面。單竝成3W邊式三用式網辿真豐環(huán)式滄環(huán)式圖1骨外固定支架幾何學分類二、骨外固定支架的適應癥和禁忌癥（一）適應癥骨外固定支架治療骨折的隨機性較大。下述內容有些

2、是公認的適應癥，有些是相對適應癥。適應癥也可因技術熟練程度、設備條件、病人對治療方法的觀念等因素影響而有很大差別。因此，在臨床實踐中要因地制宜，靈活掌握。1. 四肢開放性骨折特別是有廣泛軟組織傷、傷口污染嚴重及難以徹底清創(chuàng)的開放性骨 折。2. 感染性骨折：遠離病灶處穿針固定，提供穩(wěn)定固定，利于創(chuàng)口換藥。3. 多發(fā)傷骨折，骨外固定支架能為骨折傷肢迅速提供保護，既防止因延期骨折治療造成的并發(fā)癥，又便于威脅生命臟器傷的處理。4. 某些閉合性骨折：因骨折粉碎嚴重難以用其它方法穩(wěn)定骨折端的骨干的骨折；近關節(jié)端粉碎性骨折，某些關節(jié)骨折與脫位。5. 需多次搬動（輸送）和分期處理的戰(zhàn)傷和某種批量傷員的骨折。6

3、. 燒傷合并骨折，用骨外固定支架固定骨折，不但便于創(chuàng)傷面處理，將傷肢架空還可防止植皮區(qū)受壓。7. 開放性骨盆骨折，骨外固定支架可給予較好的固定，并能控制失血與疼痛。8. 斷肢再植術及骨折伴有血管神經損傷需修復或重建，以及需用交腿皮瓣、肌皮瓣、 游離帶血管蒂股皮瓣移植等修復性手術。9. 因種種原因不能手術治療的不穩(wěn)定骨折。10. 作為非堅強內固定的補充。（二）禁忌癥1. 傷肢有廣泛的皮膚??；2. 因年齡及其它因素不能配合術后管理者。三、骨外固定支架基本操作技術（一）麻醉 上肢用臂叢神經阻滯，下肢用硬膜外阻滯或蛛網膜下腔阻滯，亦可酌情選用全身麻 醉或局部麻醉。（二）體位 上肢：仰臥、屈肘、前臂置于

4、胸前。 下肢：仰臥、屈髖、外展、屈膝并將踝關節(jié)置 90 度背伸位。（三）操作步驟 外固定支架的具體操作順序是一個復位、穿針與固定的交替?！静僮鬟^程】 即先將骨折初步復位（糾正旋轉、重疊畸形） ，后穿骨折線遠處的鋼針并初步固定， 然后再使骨折進一步復位并穿近骨折線處的鋼針，最后將骨折復位滿意后再進行整體固 定。在某些特殊情況下也可直接穿針固定，待情況允許時再行復位，調整后重新固定?！竟钦蹚臀弧?骨折復位是骨折治療的關鍵環(huán)節(jié)，骨折復位是否滿意，直接影響骨折愈合的質量。骨折復位可根據具體情況采用閉合復位或直視下復位。也可憑體表標志復位后再根據 X 線片進行調整。具體復位方法如下：1直視下復位：對骨折

5、端已外露的開放性骨折，徹底清創(chuàng)后可在直視下復位。閉合骨折手法復位失敗時，也可作35cm小切口后在直視下復位、穿針、固定。2閉合復位方法：先使骨折大致復位后按順序操作，可利用近骨折線處的鋼針，應 用提、扳等方法協助骨折進一步復位，直至滿意后再固定。亦可憑體表或骨性標志大致 復位固定后，根據 X 線透視對小的移位或成角作適當的調整。對骨折復位的要求，原則 上是解剖復位，但嚴重粉碎性骨折，常不易恢復原來的解剖學形態(tài)，此時應使骨折塊之 間有較好的接觸，并保持良好的力線要求?！敬┽槨?穿針是骨外固定的主要操作技術，穿針技術的好壞，不僅影響骨折固定的牢穩(wěn)性， 而且關系到合并癥發(fā)生率的高低。因此穿針時應嚴格

6、以下操作技術：1避免副損傷：充分了解穿針部位的解剖，避免刺傷主要血管與神經。 2嚴格無菌操作技術，穿針須在感染病灶區(qū)外2 3cm。3嚴格無創(chuàng)技術：穿半針和粗直徑全針時，鋼針的進、出口用尖刀作1cm 的皮膚切口；穿半針時用止血鉗將肌肉分離后放置套管再鉆孔。鉆孔或直接穿針時不要用高速 動力鉆，穿好鋼針后，應活動關節(jié)檢查鋼針處皮膚有無張力，有張力時應切開減張并縫 合。4正確選擇穿針位置和角度：鋼針盡可能少或不穿越肌肉，或者選在肌間隙穿針：單平面穿針時，一骨折段上鋼針之間的距離不少于6cm=多平面穿針時，一骨折段上鋼針之間的距離也盡可能大些。鋼針與骨折線或關節(jié)面的距離不少于2cm。多平面穿針時鋼針的交

7、叉角度：全針為 25°80°、半針與全針為 60°80°。5正確選擇鋼針的類型和直徑。 6針孔用酒精紗布及無菌紗布平整包裹?！景惭b與固定】 多數情況下骨折復位、穿針、固定是交替進行的，當穿完預定鋼針后按要求完成固 定。對穩(wěn)定骨折實施加壓固定（但加壓的力量不宜過大，否則會發(fā)生成角畸形），粉碎性骨折行中和位固定，骨缺損時用牽伸位固定。進行整體固定時尚須注意以下問題：1. 檢驗固定的牢穩(wěn)性：方法是手法活動關節(jié)、縱向牽拉或側向推擠骨折端；牢穩(wěn)的 固定骨折端應無活動或僅有微量彈性活動。穩(wěn)定性不足時可酌情采取相應措施增加總體 剛度。2. 骨外固定器至皮膚的距離：上肢

8、為23cm,下肢為35cm。為防止皮膚受壓和便于創(chuàng)面處理，腫脹嚴重或創(chuàng)面較大時，早期可留大些，腫脹消退、創(chuàng)而修復后再將距離縮小。3. 伴有嚴重軟組織損傷時，可加配某些部件使傷肢懸吊或架空，以利于肢體消腫及 防止壓傷。4. 骨干部的骨外固定器應不影響關節(jié)功能鍛煉，下肢要便于負重行走，上肢要便于 日常活動和生活自理。5. 鋼針尾端露出鋼針固定夾 1cm 左右即可，過長的針尾應剪除。針尾用塑料帽套封 或膠布包纏，以免刺傷皮膚或劃破皮膚?！咎厥馇闆r下的操作步驟】 對多發(fā)傷病人，因傷情嚴重或者有危及生命傷的搶救時，以及野外現場急救或批量 傷員等急診情況下，可先行穿針固定，然后在適當時機重新整復、調整、固

9、定。四）術后治療 術后治療得當與否直接影響療效，否則會發(fā)生針孔感染、骨折不愈合等并發(fā)癥。因 此，應給予足夠的重視?！疽话阒委煛?術后使傷肢抬高，注意觀察傷肢血運和腫脹情況；因體位或肢體腫脹造成骨外固定 器部件壓迫皮膚時應及時處理。有松動的螺絲應及時擰緊?！痉乐胃腥尽?就骨外固定本身而言，不必使用抗生素來預防針孔感染。但骨折和傷口本身仍須酌 情選用抗生素。對開放性骨折即使清創(chuàng)徹底，仍須應用抗生素 37 天，感染性骨折更要 適當延長抗生素的應用時間?！踞樋鬃o理】 骨外固定后更多工作，是要經常對針孔進行護理。針孔護理不當，將發(fā)生針孔感染。1一般術后第 3 天更換敷料一次，針孔有滲出時需每天更換敷料。

10、210 天左右針孔皮膚即有纖維性包裹，在保持皮膚清潔、干燥的同時，每隔12天在針孔處皮膚滴少許 75酒精或碘氟溶液即可。3針孔處皮膚有張力時應及時在張力側切開減張。 4在調整骨外固定器或改變構型時均要注意無菌操作，對針孔周圍皮膚和鋼針進行 常規(guī)消毒。5針孔護理時要避免交叉感染。6一旦發(fā)生針孔感染時應及時進行正確的外科治療，并將傷肢架高休息和適當應用抗菌素?！竟δ苠憻挕?及時正確的功能鍛煉，不僅利于關節(jié)功能恢復，也利于血運重建和應力刺激，促進 骨折愈合進程。一般在術后 7 天內即可在床上進行肌肉收縮及關節(jié)活動，上肢進行手部 的捏、握及腕肘關節(jié)的自主運動， 1 周后開始旋轉功能鍛煉， 下肢于 1

11、周或創(chuàng)面愈合后扶 雙拐部分負重離床活動， 3 周后逐步開始完全負重行走。 功能鍛煉的時機和方式因人而異， 主要視局部和全身情況而定。在鍛煉過程中如針孔出現紅、腫、痛等炎癥表現時應停止 活動，抬高患肢臥床休息?！静鸪峭夤潭ㄆ鳌?骨折已達臨床骨折愈合標準時，應拆除外固定支架。拆除骨外固定架時，應準確判 斷骨折的愈合強度，在沒有把握確定骨愈合強度和明顯的骨外固定并發(fā)癥的情況下，不 要過早拆除骨外固定，特別是治療陳舊性骨折、粉碎性骨折、骨不連等情況時。四、外固定支架技術的應用（一）肱骨干骨折 【骨外固定支架選擇】1. 橫斷骨折選用標準的單側構型。2. 斜型、螺旋骨折，可選用肱骨專用的構型。3. 粉碎

12、性和多段骨折可選用上肢半環(huán)式。【注意事項】1. 在中下 1/3 交界的前外側不要穿針。2. 由內外髁穿全針時，要從內向外，注意不要誤傷尺神經。3. 早期用三角巾懸吊前臂，中后期適當加壓。4. 術后注意手、肘、肩關節(jié)的功能活動。圖6-3肱骨干粉碎性骨折多平面構型（二）尺橈骨骨折【骨外固定器構型選擇】各種前臂骨折，不管是尺骨或橈骨骨折，還是尺橈骨雙骨折，原則上一律選用單側構 型?！咀⒁馐马棥?. 骨外固定器安放位置：橈骨上安放在橈背側；尺骨上安放在尺骨背側。2. 橈骨上的進針點要在肌間隙，在近段注意避免誤傷橈神經深支，在遠端 要注意避免誤傷橈神經皮支。3. 鋼針尖端穿出對側皮質不要多。4. 多段骨

13、折時要加穿鋼針。5. 術后進行積極的手部運動和適宜的前臂旋轉功能鍛煉。圖6-4橈骨骨折單邊式構型（三）股骨干骨折【骨外固定器構型選擇】1. 橫斷骨折選用股骨標準構型。2. 斜型、螺旋骨折，可結合有限內固定后選用股骨標準構型。3. 粉碎性和多段骨折可在股骨標準構型的基礎上適當加穿針。【注意事項】1. 穿針時將膝關節(jié)適當屈曲。行股骨遠端的針孔切口時，應使髂脛束的切口適當大2. 固定時外側行加壓，內側行牽伸。以防止骨折向外成角。3. 術后及時行股四頭肌運動和逐步、部分的下肢負重。4. 膝關節(jié)功能鍛煉，不要強求達到功能位。關鍵在于盡早使骨折達到愈合強度后及時CPM機 協拆除骨外固定器，并進行積極有效的

14、功能康復。必要時可以給予手法松解后結合 助康復。圖6-5股骨干骨折三角式構型圖6-6股骨干多段骨折三角式構型（四）脛骨干骨折【骨外固定器構型選擇】1. 中端橫斷骨折：選用單側構型，實施加壓固定。2. 斜型、螺旋骨折：可結合有限內固定后用單側構型或選用方框式構型，實旋中和位 固定。3. 中端粉碎骨折：選用雙邊式、方框式或半環(huán)式構型，實施中和位固定。4. 多段骨折：選用加強半環(huán)式構型5. 骨缺損：選用構型時要考慮后期的骨缺損修復方法，再確定骨外固定器構型。若采 用骨段延長方法，則選用能進行分段牽伸和加壓功能的構型，以便在適當時機實施骨段延 長修復骨缺損。6伴有嚴重軟組織損傷，要用小腿交叉皮瓣修復創(chuàng)

15、面時，可選用雙邊式的構型。【注意事項】小腿部位的穿針原則上可以不穿越肌肉：如單側和方框式骨外固定器可安置在小腿的 前外側，半環(huán)式在脛骨結節(jié)和踝上穿全針，在前內側穿半針均可避免穿越小腿肌肉。（2） 對骨折塊少用鋼絲捆綁，特別是開放性骨折和小腿下1/3的骨折，盡可能用側方 針頂壓固定或結合螺釘內固定，但螺釘數量不宜過多。（3） 嚴重粉碎性骨折，特別是中下1/3處骨折時，應行松質骨植骨術。（4）術后盡早完全負重功能鍛煉，鍛煉中要避免彎曲應力和旋轉應力。圖6-9脛骨下1/3粉碎性骨折半環(huán)式構型圖6-10脛骨中上1/3粉碎性骨折半環(huán)式構型圖6-11脛骨多段骨折半環(huán)式構型（五）近關節(jié)骨折【骨外固定支架構型

16、特點】1 骨折局部構型：在骨干上穿針，關節(jié)端穿交叉全針。2跨關節(jié)構型：下肢以全針為主結合半針，在干骺端要盡可能穿交叉全針。上肢以半 針為主。3由跨關節(jié)改為局部構型：早期以跨關節(jié)構型為主，在34周后改為局部構型。因此，起初選擇鋼針類型和穿針位置時，就要考慮改型的需要，以免鋼針變動太多?！咀⒁馐马棥?. 骨折復位要注意恢復關節(jié)與骨干的正常關系。2. 跨關節(jié)固定時要使關節(jié)置功能位，并適當牽伸。3. 中后期及時改為骨折局部固定4. 必要時結合螺釘或克氏針固定骨折塊。5. 術后結合CPM機進行關節(jié)功能康復。a圖6-12肱骨外科頸骨折單邊式構型圖6-13肱骨髁上骨折三角式構型圖6-15股骨髁上骨折單邊式構

17、型圖6-14股骨粗隆間（下）粉碎性骨折單邊式構型（六）關節(jié)內骨折理想的關節(jié)內骨折的骨外固定器，是在牽伸狀態(tài)下允許關節(jié)活動。但目前尚未有此類 骨外固定器供臨床應用。因此，現在用于治療關節(jié)骨折的骨外固定器，只能在某些特殊情 況下使用?！具m應癥】1. 感染性關節(jié)骨折2傷口污染嚴重的開放性關節(jié)骨折。3. 骨折粉碎嚴重難以用其它方法固定的骨折。4作為其它治療方法的過渡?！竟峭夤潭ㄆ鳂嬓吞攸c】1. 早期以跨關節(jié)固定構型為主。2. 中后期以骨折局部構型為主。3. 鋼針以全針為主，適當結合半針。圖6-16肱骨髁間骨折三角式構型圖6-17股骨髁間骨折三角式構型圖6-18橈骨遠端粉碎性骨折單側構型（七）骨盆骨折骨盆骨折的骨外固定器治療難度較大，在選用時除要注意穿針技術外，還要認真分析 各種類型的力學特點，采用相應的構型和結合相關技術才能獲得滿意的效果