肝膽胰疾病多學(xué)科(MDT)診治

1、MDT診治中心許業(yè)傳、許建明、王慧敏2014-11-8肝膽胰疾病多學(xué)科（肝膽胰疾病多學(xué)科（MDT)MDT)診診治治主要內(nèi)容主要內(nèi)容lMDTMDT歷史與現(xiàn)狀歷史與現(xiàn)狀l組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)l臨床工作臨床工作l病例分享病例分享歷史與現(xiàn)狀歷史與現(xiàn)狀l多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(multidisciplinary (multidisciplinary team MDT)team MDT)：二十世紀(jì)九十年代提出，：二十世紀(jì)九十年代提出，20082008年年歐美制定國家標(biāo)準(zhǔn)，歐美制定國家標(biāo)準(zhǔn)，20082008年起北京（協(xié)和）、年起北京（協(xié)和）、上海（中山）、浙江（浙醫(yī)大）先后成立上海（中山）、浙江（

2、浙醫(yī)大）先后成立MDTMDT；l我院于我院于2013-12013-1成立安徽省首家胰腺腫瘤成立安徽省首家胰腺腫瘤MDTMDT。背景背景l(fā)20132013年胰腺癌年胰腺癌NCCNNCCN指南強(qiáng)烈推薦：胰腺癌指南強(qiáng)烈推薦：胰腺癌應(yīng)在應(yīng)在MDTMDT指導(dǎo)下個體化治療；指導(dǎo)下個體化治療；l20142014年年CSCOCSCO胰腺癌專家共識：首推胰腺癌專家共識：首推MDTMDT。工作背景工作背景解決部分疑難病癥病人多學(xué)科就診的困難和不便，建立多學(xué)科疑難病癥聯(lián)合會診機(jī)制，已在我國一些醫(yī)療水平先進(jìn)地區(qū)先期開展，是三甲醫(yī)院復(fù)審的項目之一。肝膽胰疾病是消化系統(tǒng)診療難度較大的疾病。存在發(fā)病率高、診治難度大、學(xué)科交

3、叉性強(qiáng)等特點；實施多學(xué)科協(xié)作診治模式，能夠最大可能地達(dá)到準(zhǔn)確診斷和精確治療的目的。20132013年年1 1月月1818日率先成立胰腺疾病日率先成立胰腺疾病MDTMDT并開展工作并開展工作肝膽胰多學(xué)科協(xié)作診療體系肝膽胰多學(xué)科協(xié)作診療體系更為專業(yè)的會診團(tuán)隊更為專業(yè)的會診團(tuán)隊l普外科：耿小平，許業(yè)傳，劉付寶l消化科：許建明，梅俏.l腫瘤科：孫國平、顧康生。張帆.l感染科：葉英l放射科：錢銀峰，熊壯，吳興旺.l病理科：吳繼峰更為精致的會診過程更為精致的會診過程l詳盡病史資料收集與分析l動態(tài)MRI和CT成像解讀l密切臨床的病理讀片l充分的討論、點評與總結(jié)更為精確的會診結(jié)果更為精確的會診結(jié)果l明確診斷或

4、確診斷手段l明確治療方法和專科治療責(zé)任l反饋會診后的診治效果團(tuán)隊組成團(tuán)隊組成lMDTMDT組成：首先明確不是單純意義的專家會診；組成：首先明確不是單純意義的專家會診； 核心科室：核心科室：消化科、肝膽胰外科、腫瘤內(nèi)科、消化科、肝膽胰外科、腫瘤內(nèi)科、影像醫(yī)學(xué)（影像醫(yī)學(xué)（CTMRICTMRI超聲超聲 核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué)) )、介入科、病、介入科、病理科理科 擴(kuò)大科室：擴(kuò)大科室：內(nèi)分泌科、內(nèi)分泌科、ICUICU、麻醉科、急診醫(yī)學(xué)、麻醉科、急診醫(yī)學(xué)、肝病科、護(hù)理專業(yè)肝病科、護(hù)理專業(yè)lMDTMDT團(tuán)隊：是開放；團(tuán)隊：是開放；l討論專家是討論專家是MDTMDT的主體，專家具備豐富臨床診治的主體，專家具備豐富臨床

5、診治能力；團(tuán)隊合作精神；充足時間和精力；能力；團(tuán)隊合作精神；充足時間和精力；。MDTMDT組織結(jié)構(gòu)組織結(jié)構(gòu)MDTl申請會診申請會診l組織會診組織會診 病例匯報、分析討論、明確診斷、確定治療病例匯報、分析討論、明確診斷、確定治療方案方案l出具會診意見出具會診意見MDTMDT診治流程診治流程會診申請與知情同意（會診申請與知情同意（1 1）時間：周四下午4時地點：績溪路門診三樓多學(xué)科會診中心收費：500元/人次實施（實施（2 2）l組織會診：1.病例匯報2.疑難分析3.討論交流4.專家點評樣片1.avi出具會診意見（出具會診意見（3 3）會診次數(shù)與來源會診次數(shù)與來源l近一年來，共組織會診60次，診治

6、病例135例543612 12116426109會診次數(shù)與來源會診次數(shù)與來源l近一年來，共組織會診60次，診治病例135例2610957392514病例分析病例分析l2014,1-9月診治病例一覽圖胰腺40肝膽45胃腸12其他16十二指腸2病例病例MDTMDT討論概況討論概況l患者診治需求患者診治需求-80%-80%l經(jīng)驗與教訓(xùn)（教學(xué)）經(jīng)驗與教訓(xùn)（教學(xué)）-5%-5%l臨床研究新進(jìn)展介紹臨床研究新進(jìn)展介紹-10%-10%l臨床問題與探索臨床問題與探索-5%-5%高峰論壇開幕式高峰論壇開幕式l第一屆肝膽胰疾病多第一屆肝膽胰疾病多學(xué)科（學(xué)科（MDTMDT）高峰論）高峰論壇壇 時間時間:2014.9.

7、12-9.13:2014.9.12-9.13 地址地址: :中國中國 合肥合肥 主會場主會場病例（一）病例（一）l患者患者 ：胡：胡* * * ，女，女， 4 42 2歲歲；l2013-32013-3因反復(fù)上腹痛因反復(fù)上腹痛1010月余，再發(fā)月余，再發(fā)1 1周周”入院，入院，無煙酒嗜好，身體健康無煙酒嗜好，身體健康, ,無外傷病史及胰腺炎。無外傷病史及胰腺炎。查體：近期體重下降明顯，全身皮膚粘膜無黃染查體：近期體重下降明顯，全身皮膚粘膜無黃染，腹軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛陽性，反跳，腹軟，肝脾肋下未及，上腹部壓痛陽性，反跳痛陰性，移動性濁音（痛陰性，移動性濁音（- -）。）。l2013.5.

8、82013.5.8血常規(guī)：血常規(guī)：HGB 98g/LHGB 98g/L； 腫瘤指標(biāo)：腫瘤指標(biāo)：CEACEA及及CA19-CA19-9 9正常；正常；2013.3.252013.3.25超聲內(nèi)鏡：超聲內(nèi)鏡：囊液淀粉酶囊液淀粉酶1000u/l1000u/l，CA19-9CA19-91000u/ml1000u/mll2013.3.28.MRI2013.3.28.MRI示：胰腺假性囊腫示：胰腺假性囊腫l2013.5.9.2013.5.9.上腹部上腹部CTCT平掃平掃+ +增強(qiáng)提示：增強(qiáng)提示：1.1.胰頭及胰體部胰胰頭及胰體部胰管高度擴(kuò)張呈囊狀改變，考慮胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤可管高度擴(kuò)張呈囊狀改變，考慮

9、胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤可能，能，2.2.相當(dāng)近段空腸內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，考慮占位，或伴出相當(dāng)近段空腸內(nèi)結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化灶，考慮占位，或伴出血可能。血可能。輔助檢查輔助檢查胰腺超聲內(nèi)鏡（胰腺超聲內(nèi)鏡（2013-3-25）2013.5.14.2013.5.14.在全麻下行在全麻下行“胰十二指腸切除胰十二指腸切除+ +消化道消化道改良改良ChildChild吻合術(shù)吻合術(shù)”+ +小腸部分切除；小腸部分切除；l 術(shù)中見：腫瘤位于胰頭及胰體部，術(shù)中見：腫瘤位于胰頭及胰體部，10cm10cm* *8cm8cm* *6cm6cm大大 小，小，呈囊實性，包膜完整，十二指腸壺腹部可見一直徑呈囊實性，包膜完整，十二指腸壺腹部

10、可見一直徑 2cm2cm* *2cm2cm大小質(zhì)硬腫物，膽總管直徑約大小質(zhì)硬腫物，膽總管直徑約0.8cm0.8cm，近端空腸，近端空腸30cm30cm內(nèi)可見數(shù)枚大小不等外生性結(jié)節(jié)，最大內(nèi)可見數(shù)枚大小不等外生性結(jié)節(jié)，最大2.0cm2.0cm* *1.5cm,1.5cm,余未見異常；余未見異常；l小腸病變術(shù)中快速病理提示：間質(zhì)瘤。小腸病變術(shù)中快速病理提示：間質(zhì)瘤。治療治療術(shù)中情況（一）術(shù)中情況（一）術(shù)中情況（二）術(shù)中情況（二）術(shù)中情況（三）術(shù)中情況（三）術(shù)后情況及病理術(shù)后情況及病理第八天拔除引流管，第九天出院；未出現(xiàn)胰瘺，第八天拔除引流管，第九天出院；未出現(xiàn)胰瘺，膽瘺，及其它吻合口瘺等情況；膽瘺，

11、及其它吻合口瘺等情況；術(shù)后病理診斷術(shù)后病理診斷l(xiāng)胰腺頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤胰腺頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)(G1)l胰腺頭、頸體巨大粘液囊腫胰腺頭、頸體巨大粘液囊腫l小腸間質(zhì)瘤小腸間質(zhì)瘤 問題（一）問題（一）l術(shù)前和術(shù)后診斷差異？術(shù)前和術(shù)后診斷差異？ 術(shù)前所有檢查均未發(fā)現(xiàn)：術(shù)前所有檢查均未發(fā)現(xiàn)：胰腺頭部神經(jīng)胰腺頭部神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤；囊腫性質(zhì)？內(nèi)分泌腫瘤；囊腫性質(zhì)？ 多學(xué)科討論時再次閱讀輔助檢查資料，多學(xué)科討論時再次閱讀輔助檢查資料，發(fā)現(xiàn)問題，完善臨床診斷。發(fā)現(xiàn)問題，完善臨床診斷。問題（二）問題（二）l小腸間質(zhì)瘤：小腸間質(zhì)瘤： 術(shù)中發(fā)現(xiàn)：近端空腸術(shù)中發(fā)現(xiàn)：近端空腸30cm30cm內(nèi)可見十枚大小不等外生內(nèi)

12、可見十枚大小不等外生性結(jié)節(jié)，最大性結(jié)節(jié)，最大2.0cm2.0cm* *1.5cm,1.5cm,總的直徑總的直徑10cm10cm；低危？高危？低危？高危？ 目前國內(nèi)外專家意見不一，但該患者經(jīng)多學(xué)科討論目前國內(nèi)外專家意見不一，但該患者經(jīng)多學(xué)科討論后：建議密切隨訪，暫不建議行格列衛(wèi)治療。后：建議密切隨訪，暫不建議行格列衛(wèi)治療。減輕診治醫(yī)師壓力減輕診治醫(yī)師壓力病例（四）病例（四）l張張* *, ,女，女，4343歲歲“突發(fā)言語不流利突發(fā)言語不流利3 3天天”，11.1911.19無無明顯誘因下突發(fā)言語不流利，就診于省立醫(yī)院，明顯誘因下突發(fā)言語不流利，就診于省立醫(yī)院，“腦梗死腦梗死”予以治療；予以治療；

13、11.2111.21下午轉(zhuǎn)住我院神經(jīng)下午轉(zhuǎn)住我院神經(jīng)內(nèi)科，查體僅部分運動性失語，急診頭顱內(nèi)科，查體僅部分運動性失語，急診頭顱CTCT示左示左側(cè)顳葉可疑低密度灶；側(cè)顳葉可疑低密度灶；l11.22,11.2811.22,11.28，12.212.2三次出現(xiàn)病情加重，多次行三次出現(xiàn)病情加重，多次行院內(nèi)及院外專家會診，家屬意見極大。院內(nèi)及院外專家會診，家屬意見極大。實驗室檢查實驗室檢查血常規(guī)血常規(guī)2013.11.02013.11.09 917:01:0317:01:0311.2211.2212.212.212.512.512.612.62013.12.11WBC WBC 1010.93.93* *10

14、121012/L /L N% 89.84N% 89.84 Hb Hb 1 10707g/Lg/L PLT PLT 152152* *109/L 109/L WBC WBC 12.12.3434* *10121012/L/L N% 88.24% N% 88.24% HbHb 1 10404g/Lg/L PLT PLT 3 3136136* *109/L109/LWBC WBC 1 15 5.9.97 7* *10121012/L/L N% 8N% 83 3.84%.84%HbHb 1 10 08g/L8g/L PLT PLT 6666* *109/L109/LWBC WBC 4343.45.45

15、* *10121012/L/L N% N% 8080.54%.54%HbHb 1 10101g/Lg/L PLT PLT 6 6* *109/L109/LWBC WBC 32.9432.94* *10121012/L /L N% 87.74%N% 87.74%HbHb 7878g/Lg/L PLT PLT 1919* *109/L 109/L WBC WBC 3232* *1012/L1012/L N% 87.74%N% 87.74% HbHb 93g/L 93g/L PLT PLT 2525* *109/L109/L電解質(zhì)電解質(zhì)PTPT腫腫腫瘤指標(biāo)十二項腫瘤指標(biāo)十二項影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像

16、學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查2013-12-122013-12-12多學(xué)科討論多學(xué)科討論l討論時間：討論時間：2013-12-122013-12-12下午下午 4 4點點l地點：績溪路門診多學(xué)科會診中心地點：績溪路門診多學(xué)科會診中心l討論時間：參與人員討論時間：參與人員l醫(yī)務(wù)處：王慧敏醫(yī)務(wù)處：王慧敏l消化科：許建明消化科：許建明lCTCT：吳興旺：吳興旺l腫瘤科：孫國平腫瘤科：孫國平l血液科：曾慶曙血液科：曾慶曙l風(fēng)濕科：徐建華

17、風(fēng)濕科：徐建華l普外科：許業(yè)傳、余宏鑄普外科：許業(yè)傳、余宏鑄l器官移植中心：劉付寶器官移植中心：劉付寶l病理科：吳繼峰病理科：吳繼峰lMRIMRI：錢銀鋒：錢銀鋒l神經(jīng)內(nèi)科：孫中武、尹長林、王長青、神經(jīng)內(nèi)科：孫中武、尹長林、王長青、朱小群朱小群MDTMDT結(jié)果結(jié)果l肝右葉囊實性占位肝右葉囊實性占位( (惡性病變，膽管囊腺惡性病變，膽管囊腺癌伴肝外轉(zhuǎn)移癌伴肝外轉(zhuǎn)移) )；l災(zāi)難性抗磷脂綜合征災(zāi)難性抗磷脂綜合征( (繼發(fā)性繼發(fā)性) )；l多發(fā)性腦梗死；脾梗死；多發(fā)性腦梗死；脾梗死；l彌漫性血管內(nèi)凝血；合并感染。彌漫性血管內(nèi)凝血；合并感染。小結(jié)小結(jié)上述患者經(jīng)上述患者經(jīng)MDTMDT診治診治 完善臨床診

18、斷完善臨床診斷 明確治療方案明確治療方案 解決術(shù)后隨診解決術(shù)后隨診 繼續(xù)教育繼續(xù)教育 總結(jié)總結(jié)( (一一) )l對患者對患者：獲得最佳治療方法（MDTMDT注重全面?zhèn)€體注重全面?zhèn)€體化治療）化治療）l減少診斷和治療的等待時間減少診斷和治療的等待時間l提供一致的診斷和治療措施，確保治療科學(xué)性提供一致的診斷和治療措施，確保治療科學(xué)性l對團(tuán)隊：對團(tuán)隊：提高醫(yī)生綜合診治水平l繼續(xù)教育繼續(xù)教育l臨床研究的理想平臺臨床研究的理想平臺總結(jié)總結(jié)( (二二) )l對醫(yī)院對醫(yī)院：l提升醫(yī)院綜合診療水平，減少醫(yī)源性失誤提升醫(yī)院綜合診療水平，減少醫(yī)源性失誤l加強(qiáng)科室合作，創(chuàng)建團(tuán)結(jié)文化氛圍加強(qiáng)科室合作，創(chuàng)建團(tuán)結(jié)文化氛圍l培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作精神，提高醫(yī)院的凝聚力培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作精神，提高醫(yī)院的凝聚力l對社會：對社會：l消除地區(qū)和醫(yī)院間的診療差異消除地區(qū)和醫(yī)院間的診療差異(EBM)(EBM)MDTMDT成功實施的關(guān)鍵成功實施的關(guān)鍵l患者為中心患者為中心l醫(yī)院文化鼓勵科室間協(xié)作而不是一家獨大醫(yī)院文化鼓勵科室間協(xié)作而不是一家獨大l專業(yè)的團(tuán)隊成員專業(yè)的團(tuán)隊成員l團(tuán)隊成員的分享與合作團(tuán)隊成員的分享與合