acs急診指南與實踐

1、急性冠脈綜合征： 急診救治指南與實踐徐燕燕 急性冠脈綜合征的定義u由于冠狀動脈病變造成的急性心肌缺血及反復(fù)缺血發(fā)作造成心肌損傷/壞死的狀態(tài)uacs包括急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛 急性冠脈綜合征絕大多數(shù)是在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)斑塊破裂、出血，引起冠脈內(nèi)血栓形成及/或冠脈痙攣，導(dǎo)致病變之冠狀動脈不同程度的堵塞或使原有堵塞明顯加重，引起心肌缺血、心肌損傷、壞死，以致于發(fā)展為急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛。其它原因?qū)е碌男募∪毖缢ㄈ?、血管夾層、血管損傷等相對少見。血栓形成血栓形成脂池脂池acs的病理基礎(chǔ)的病理基礎(chǔ)-不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊有裂縫的有裂縫的薄纖維帽薄纖維帽無癥狀無癥狀穩(wěn)定勞力性心絞痛穩(wěn)定

2、勞力性心絞痛急性冠脈綜合征總體方案確認確認acsst段抬高段抬高 st段不抬高段不抬高盡快再灌注治療盡快再灌注治療溶栓溶栓30分鐘分鐘內(nèi)開始內(nèi)開始pci 90分鐘分鐘內(nèi)開始內(nèi)開始再灌注時間窗再灌注時間窗12小時小時風險評估風險評估高危、中危高危、中危早期介入早期介入低危低危保守治療保守治療收入收入ccu，監(jiān)護治療并進一步評估，監(jiān)護治療并進一步評估急診室反復(fù)評估急診室反復(fù)評估acs-急診/急救的主要任務(wù) 早期識別、迅速啟動emss，快速派遣 院前評估、準確運送（尤其是stemi） 現(xiàn)場、轉(zhuǎn)運途中、急診室生命支持 急診室盡快和準確的判斷（診斷和鑒別診斷） 正確選擇、盡早實施再灌注治療 危險評估和分

3、層（注意留滯病人的反復(fù)評估） 早期藥物治療（阿斯匹林、氯吡格雷、acei/arb、受體阻滯劑、低分子肝素、他汀等）steamisteami是時間窗急癥！-時間就是心肌！2010中國指南：急診中國指南：急診acs目標目標 急診科對疑診ami的患者應(yīng)爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加“v7v9、v3rv5r）并進行分析， 對有適應(yīng)證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（ptca）。 st段抬高心肌梗死的診斷steamiusteami是時間窗急癥時間窗急癥，應(yīng)力爭盡早實施再灌注治療，因此及時正確的診斷非常重要。u缺血性胸痛癥狀、

4、典型的心電圖表現(xiàn)、心肌標記物升高是steami診斷的條件，三者有兩條存在就可以確診steami；u心電圖常需要對照對照或動態(tài)動態(tài)分析；u新出現(xiàn)的相鄰兩個以上導(dǎo)聯(lián)st段抬高1mm或新出現(xiàn)的lbbb加上缺血性胸痛（包括等同癥狀）即可確認steami的診斷，立即開始準備再灌注治療。關(guān)于關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義” 2012年acc、aha、esc、世界心臟聯(lián)盟(whf)專家組 心肌梗死在病理上被定義為由于長時間缺血導(dǎo)致的心肌細胞死亡。細胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。 ami主要是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。 心肌梗死一詞用于臨床有心肌缺血導(dǎo)致

5、心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項時，可以診斷心肌梗死。關(guān)于關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義” 2012年acc、aha、esc、世界心臟聯(lián)盟(whf)專家組u1心臟生物標志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少l項心肌缺血的證據(jù)： (1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的st段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯按心電圖是否有st段抬高，分為急性st段抬高型心肌梗死(stemi)和nstemi；(3)心電圖出現(xiàn)病理性q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。關(guān)于關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一

6、定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義” 2012年acc、aha、esc、世界心臟聯(lián)盟(whf)專家組u2突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測為新的st段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動脈造影或尸體檢驗顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標本之前，或心臟生物標志物在血中出現(xiàn)之前。u3在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(pci)的患者，心臟生物標志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標志物升高超過正常上限的3倍定為pci相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實的支架血栓形成相關(guān)的亞型。u4基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動脈旁路移植術(shù)(cabg)患者，

7、心臟生物標志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標志物升高超過正常上限的10倍并發(fā)生新的病理性q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影證實新移植的或自身的冠狀動脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與cabg相關(guān)的心肌梗死。u5有ami的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。冠脈造影或尸檢證實冠脈內(nèi)有血栓。關(guān)于關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義”臨床分類臨床分類l l型：型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2 2型：型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血

8、壓、低血壓。3 3型：型：突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測為新的st段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動脈造影和(或)病理上冠狀動脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標志物出現(xiàn)之前。4a4a型：型：伴發(fā)于pci的心肌梗死。4b4b型：型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5 5型：型：伴發(fā)于cabg的心肌梗死。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運推薦早期分診和轉(zhuǎn)運推薦u急性stemi死亡患者中，約5050在發(fā)病后l h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常(室顫)所

9、致。ustemi發(fā)病12h內(nèi)(再灌注時間窗)、持續(xù)st段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機械性再灌注治療獲益明確(i，a)。u應(yīng)該強調(diào)“時間就是心肌，時間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至入院和再灌注治療的時間。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運推薦早期分診和轉(zhuǎn)運推薦u對有適應(yīng)證的stemi患者，院前溶栓院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。u對發(fā)病3 h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接pci基本相似，有條件時可在救護車救護車上上開始溶栓治療(iiaiia，a a)。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心

10、肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運推薦早期分診和轉(zhuǎn)運推薦l 在轉(zhuǎn)運至導(dǎo)管室之前，可進行抗血小板和抗凝治療(iib，c)。l 也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有pci硬件設(shè)備但不能獨立進行pci的醫(yī)院，進行直接pci(b，c)。l 急救人員要掌握急救處理方法，包括持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測、吸氧、建立靜脈通道和使用急救藥物，必要時給予除顫和心肺復(fù)蘇。l 在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術(shù)同意書時的猶豫和延誤。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南早期分診和轉(zhuǎn)運推薦2011 accf/aha nste-acs診療指南院前管理院前管理類建議：類建議：（1）

11、具有acs癥狀的患者應(yīng)送達專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)進行評估，不應(yīng)僅僅電話咨詢（證據(jù)級別：c）。（2）具有acs癥狀的患者應(yīng)當由救護車轉(zhuǎn)送至醫(yī)院，而不是親友自行護送（證據(jù)級別：b）。（3）除非有禁忌證或已經(jīng)使用了阿司匹林，院前急救人員應(yīng)當給疑診acs的患者160300 mg阿司匹林嚼服，嚼服非腸溶阿司匹林起效更快（證據(jù)級別：c）。（4）可疑acs患者當胸痛/胸部不適發(fā)作時，給予硝酸甘油舌下含服，首劑不超過1片。如果5分鐘未緩解或加重，可再次含服硝酸甘油1片（最多不超過3片），但在追加硝酸甘油之前，應(yīng)立即撥打急救電話（證據(jù)級別：c）。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診

12、斷和治療指南減少院內(nèi)時間延遲減少院內(nèi)時間延遲l 建立急診科與心臟?？泼芮袇f(xié)作，配備24 h待命的急診pci團隊，力爭在stemi患者到達醫(yī)院10 min內(nèi)完成首份心電圖，30 min內(nèi)開始溶栓治療，90 min內(nèi)完成球囊擴張(即從就診至球囊擴張時間1020 min，呈劇烈的壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；u含硝酸甘油不能完全緩解。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估臨床評估u注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型的表現(xiàn)；u特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者；u既往史：l冠心病史(心絞痛、心肌梗

13、死、cabg或pci)，l未控制的嚴重高血壓，l糖尿病，l外科手術(shù)或拔牙，l出血性疾病(包括消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，l腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)l應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥物。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估臨床評估 體格檢查體格檢查u密切注意生命體征。u一般狀態(tài)，外周循環(huán)，外周淤血；u聽診：肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；u神經(jīng)系統(tǒng)體征。u心功能評估：心功能評估：采用killip分級法 i級：無明顯的心力衰竭； li級：有左心衰竭，肺部啰音50肺野

14、，可出現(xiàn)急性肺水腫； iv級：心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學(xué)障礙。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估臨床評估 心電圖：心電圖： 對疑似acs/stemi胸痛患者，應(yīng)在到達急診室后10 min內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖(下壁心肌梗死時需加做v3r-v5r和v7-v9)。 如早期心電圖不能確診，需510 min重復(fù)測定。 t波高尖可出現(xiàn)在stemi超急性期。 與既往心電圖進行比較，有助于診斷。 左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細判斷。 強調(diào)盡早開始心電監(jiān)測，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2010中國急性中國急

15、性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估臨床評估 血清生化標志物：血清生化標志物： 敏感的心臟標志物測定可發(fā)現(xiàn)無心電圖改變的小灶性梗死。建議于入院即刻、24 h、69 h、1224 h測定血清心臟標志物。 肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標志物，ami癥狀發(fā)生后24 h開始升高，1024 h達到峰值，肌鈣蛋白超過正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷ami。 肌酸激酶同工酶(ck-mb)對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，ami時超過正常上限并有動態(tài)變化。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估臨床評估 血

16、清生化標志物：血清生化標志物： 由于首次stemi后肌鈣蛋白將持續(xù)升高一段時間(714 d)，ck-mb適于診斷再發(fā)心肌梗死。 連續(xù)測定ck-mb還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通，此時ck-mb峰值前移(14 h以內(nèi))。 由于磷酸肌酸激酶(ck)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，因此不再推薦用于診斷ami。 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氫酶同工酶對診斷ami特異性差，也不再推薦用于診斷ami。 肌紅蛋白測定有助于早期診斷，但特異性較差。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南臨床評估臨床評估 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查： 超聲心動圖有助于對

17、急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運動障礙，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。 必須指出，不應(yīng)該因等待血清心臟生化標志物測定和影像學(xué)檢查結(jié)果，而延遲pci和溶栓治療。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南鑒別診斷鑒別診斷l(xiāng)stemi應(yīng)與主動脈夾層、心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引起的胸痛相鑒別。l向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無stemi心電圖變化者，應(yīng)警惕主動脈夾層主動脈夾層。后者也可延伸至心包，導(dǎo)致心臟壓塞或冠狀動脈開口撕裂。l急性肺栓塞急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸

18、困難，可伴胸痛、咯血及嚴重低氧血癥，心電圖、d二聚體檢測及螺旋ct有助于鑒別。l急性心包炎急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除avr導(dǎo)聯(lián)外的其余導(dǎo)聯(lián)st段呈弓背向下型抬高，無鏡像改變。l氣胸氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。l消化性潰瘍消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。l急性膽囊炎急性膽囊炎可有類似stemi癥狀，但有右上腹觸痛。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南危險分層危險分層l危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評

19、估。l高齡、女性、killip分級級、既往心肌梗死史、心房顫動(房顫)、前壁心肌梗死、肺部i羅音、血壓100次min、糖尿病、肌鈣蛋白明顯升高等獨立危險因素使stemi患者死亡風險增加。l另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、st段持續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動力學(xué)異常的下壁stemi患者病死率高。lstemi新發(fā)生心臟雜音時，提示可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動圖檢查有助于確診，這些患者死亡風險增大，需盡早外科手術(shù)。2010中國急性中國急性st段抬高型心肌梗死診斷和治療指南段抬高型心肌梗死診斷和治療指南危險分層危險分層u持續(xù)生命監(jiān)測: 心電、血壓和血氧飽和度，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液

20、動力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流比例失調(diào)所致的中度缺氧。u嚴重左心功能衰竭、肺水腫或有機械并發(fā)癥的患者常伴有嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣。u對血液動力學(xué)穩(wěn)定且無并發(fā)癥的患者可根據(jù)病情臥床休息l3 d，一般第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時間可適當延長。 （中華醫(yī)學(xué)會心血管分會） 心絞痛類型心絞痛類型 發(fā)作時發(fā)作時st段下降段下降 肌鈣蛋白肌鈣蛋白 幅度幅度 時間時間 t或或i （mm） （min）- 初發(fā)、惡化勞力性胸痛 1 20 正常 無靜止時發(fā)作 a：一個月內(nèi)出現(xiàn)的靜息心絞痛， 但48小時內(nèi)無發(fā)作者（多數(shù) 1 20 正?；?由

21、勞力性心絞痛進展而來） 輕度升高 b：梗死后心絞痛 a：48小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作的靜息心 絞痛 1 20 升高 b：梗死后心絞痛 危險評分的危險評分的7個變量分別為：個變量分別為： (1) 65(1) 65歲以上；歲以上； (2) (2) 至少至少3 3個冠心病危險因素；個冠心病危險因素； (3) (3) 既往冠脈狹窄超過既往冠脈狹窄超過50%50%； (4) (4) 就診時心電圖顯示就診時心電圖顯示stst段偏移；段偏移； (5) 24(5) 24小時內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作；小時內(nèi)至少有兩次心絞痛發(fā)作； (6) 7(6) 7天內(nèi)服用阿斯匹林；天內(nèi)服用阿斯匹林； (7) (7) 血清心臟標記物水平升

22、高。血清心臟標記物水平升高。 隨著隨著timi危險評分升高，事件發(fā)生率也上升危險評分升高，事件發(fā)生率也上升 01分時，事件發(fā)生率為4.7%； 2分時為8.3； 3分時為13.2%； 4分時為19.9%;5分時則為26.2%; 67分時為40.9%(p0.001）。acs風險評估風險評估-另一種思路另一種思路 心肌標記物升高者-高危！ 反復(fù)心絞痛發(fā)作者-高危?。ㄓ绕涫庆o息發(fā)作） 發(fā)作時心電圖有典型缺血改變且持續(xù)超過10分鐘者-高危！ 發(fā)作時出現(xiàn)血液動力學(xué)變化-高危！ 反復(fù)無痛性或不典型心肌缺血更依賴于ecg診斷， 要警惕主動脈夾層、肺栓塞等其它危癥！ 評估不確切時，至少每6小時復(fù)查一次心電圖和心

23、肌標記物 心電圖穩(wěn)定、無心絞痛發(fā)作、心肌標記物正常持續(xù)12小時可轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診留急診室反復(fù)評估的病人-低危acs和不明診斷者 每15-30分鐘復(fù)查全導(dǎo)聯(lián)心電圖 不能除外steami者每5-10分鐘復(fù)查一次 每6小時復(fù)查心肌標記物（第1-2次之間隔適當縮短） ck-mb；tnt/tni；bnp 發(fā)病時間3小時以內(nèi)可檢測肌紅蛋白或fabp 懷疑或不能除外主動脈夾層者盡快ct或mri掃描 懷疑或不能除外肺栓塞者盡快檢測d-dimer，盡快強化ct掃描（ctpa） 隨時記錄胸痛等癥狀，至少15分鐘（5-15）詢問一次 在不耽擱acs救治前提下，x線胸片是常規(guī)檢查項目 床旁超聲心動圖是非常有用的急診檢查項

24、目 其它常規(guī)檢測項目：血尿常規(guī)，生化，凝血功能，crp等2011 accf/aha nste-acs診療指南疑診疑診acs患者的早期危險分層患者的早期危險分層類建議：（1）在到達急診室后10分鐘內(nèi)，對所有胸部不適或其他提示有acs癥狀的患者，應(yīng)該盡快完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查；如果最初的心電圖不能診斷，但患者仍有癥狀和臨床高度懷疑acs，每間隔1530分鐘行連續(xù)心電圖檢查（b）。（2）對所有懷疑acs的患者應(yīng)該測定心肌標志物，肌鈣蛋白是首選；若發(fā)作6小時內(nèi)心肌標志物陰性，應(yīng)該在癥狀發(fā)作后812小時內(nèi)重復(fù)測定生物標志物（b）。2011 accf/aha nste-acs診療指南疑診疑診acs患者的早

25、期危險分層患者的早期危險分層a類建議：類建議：（1）運用危險分層模型，如timi、grace或pursuit危險評分，對幫助疑診acs的患者確定治療方案選項有益（b）。（2）作為一個心肌梗死范圍大小和壞死程度的指標，每間隔68小時重復(fù)測定陽性的心肌標志物，連續(xù)23次或直到其水平到達峰值是合理的（b）。（ 3 ） 初始心電圖未能診斷的患者， 追加v7v9導(dǎo)聯(lián)心電圖以排除左回旋支閉塞導(dǎo)致的心肌梗死（b）。（4）對初始心電圖未能診斷患者，使用持續(xù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測或連續(xù)12導(dǎo)聯(lián)的心電記錄是合理的（b）。2011 accf/aha nste-acs診療指南疑診疑診acs患者的早期危險分層患者的早期危險

26、分層b類建議類建議 補充評估疑診為acs的患者的總體危險總體危險時，應(yīng)考慮測定腦鈉肽（bnp）或n末端腦鈉肽（b）。類建議類建議 對疑診為acs的患者，總肌酸激酶（ck）（無ck-mb），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ast），丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，-羥丁酸脫氫酶和（或）乳酸脫氫酶，不應(yīng)作為心肌損傷檢測的初始試驗（c）。2011 accf/aha nste-acs診療指南疑診疑診acs患者的早期處理患者的早期處理類建議：類建議：（1）根據(jù)病史、體檢、12導(dǎo)心電圖和最初心肌標記物測定，將疑診acs患者分四類：非心臟性胸痛、慢性穩(wěn)定性心絞痛、可能acs和明確的acs（c）。（2）對于可能的acs，若最初的12導(dǎo)心電

27、圖和心肌標記物正常，應(yīng)留觀，并且動態(tài)復(fù)查心電圖（或持續(xù)12導(dǎo)心電監(jiān)測）和心肌標記物（b）。（3）對于可能的acs，如果動態(tài)復(fù)查的12導(dǎo)心電圖和心肌標記物測定正常，負荷試驗（運動或藥物）應(yīng)該在急診室、胸痛單元進行，或者在具有及時處理能力的門診進行；負荷試驗陰性的低?；颊呖稍陂T診隨訪（c）。2011 accf/aha nste-acs診療指南疑診疑診acs患者的早期處理患者的早期處理（4）對于在門診行負荷試驗的低?；颊撸诘却囼灲Y(jié)果期間，應(yīng)給予適當?shù)念A(yù)防性藥物（如阿司匹林、舌下含硝酸甘油，-受體阻滯劑）（c）。（5）對明確acs并且伴有持續(xù)缺血癥狀、心肌標記物陽性、新發(fā)st段改變、新發(fā)t波深倒置

28、、血流動力學(xué)不穩(wěn)或負荷試驗陽性的患者應(yīng)該收住院進一步處理。對于頻繁持續(xù)發(fā)作缺血/損傷以及血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定的患者建議收住ccu（c）。2011 accf/aha nste-acs診療指南疑診疑診acs患者的早期處理患者的早期處理a類建議：類建議： 對于可能的acs患者，如果動態(tài)復(fù)查12導(dǎo)心電圖和心肌標記物測定正常，采用冠狀動脈ct造影（cta）來替代負荷試驗更為合理（b）。關(guān)于關(guān)于stemi院前溶栓院前溶栓l 符合上述的原則（時間原則、評估原則）l 院前急救人員有評估、實施和處理急性事件的能力l 救護車配備所需的藥品和急救、監(jiān)護設(shè)備l 與目標醫(yī)院操作的連續(xù)性l 有公認的、一致的實施常規(guī)、

29、細則和流程，這個常規(guī)和細則應(yīng)該由急救指揮調(diào)度中心、院前急救醫(yī)師、目標醫(yī)院共同認可溶栓治療溶栓治療l stemi直接pci已成為首選方法，但能開展直接pci的醫(yī)院不多，當前尚難以普遍應(yīng)用。l 溶栓治療具有快速、簡便、經(jīng)濟、易操作快速、簡便、經(jīng)濟、易操作的特點，特別當因各種原因使就診至血管開通時間延長致獲益降低時，靜脈溶栓仍然是較好的選擇。l 新型溶栓藥物的研發(fā)提高了血管開通率和安全性。l 應(yīng)積極推進規(guī)范的溶栓治療，以提高再灌注成功率。l 溶栓獲益大小主要取決于治療時間、是否達到timi3級血流和有效灌注。l 若能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。溶栓治療溶栓治療l

30、 一旦確診，在救護車上進行溶栓在救護車上進行溶栓治療能挽救更多的生命。l 院前溶栓需要具備以下條件：院前溶栓需要具備以下條件：急救車上有內(nèi)科醫(yī)生；良好的醫(yī)療急救系統(tǒng)，配備有傳送心電圖的設(shè)備，能夠解讀心電圖的全天候一線醫(yī)務(wù)人員；有能負責遠程醫(yī)療指揮的醫(yī)生。l 目標是在救護車到達的30 min內(nèi)開始溶栓。l 注意，制定符合當代專業(yè)指南要求、具體可行的急診操作常規(guī)！l 國內(nèi)大部分地區(qū)尚難以達到上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進行。溶栓療效評估溶栓療效評估u溶栓開始后60-180 min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測臨床癥狀、心電圖st段抬高和心律變化。u血管再通的間接判定指標間接判定指標包括： (1)6090 min內(nèi)抬高

31、的st段至少回落50。 (2)tnt(i)峰值提前至發(fā)病12 h內(nèi)，ck-mb峰提前到14 h內(nèi)。 (3)2 h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。 (4)治療后的23 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(avb)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。u上述4項中，心電圖變化和心肌損傷標志物峰值前移最重要。ami臨床路徑-急診10分鐘 詢問病史與體格檢查 建立靜脈通道 心電和血壓監(jiān)測 描記并評價“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 開始急救和常規(guī)治療 ami臨床路徑-前10分鐘醫(yī)囑 描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 臥床、禁活動 吸氧 重癥監(jiān)護（持續(xù)

32、心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等） 開始急性心肌梗死急救和“常規(guī)治療”ami臨床路徑-前10分鐘護理 建立靜脈通道 給予吸氧 實施重癥監(jiān)護、做好除顫準備 配合急救治療（靜脈/口服給藥等） 靜脈抽血準備 完成護理記錄 指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作 ami臨床路徑-11-30分鐘 急請心血管內(nèi)科會診（5分鐘內(nèi)到達）：復(fù)核診斷、組織急救治療 迅速評估“溶栓治療”或“直接pci治療”的適應(yīng)證和禁忌證 確定再灌注治療方案 對擬行“直接pci”者，盡快術(shù)前準備（藥物、實驗室檢查、交待病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運送準備等） 對擬行“溶栓治療”者，立即準備、簽署知情同意書并盡早

33、實施 （30分鐘以內(nèi)） 早期藥物治療：阿斯匹林、氯吡格雷、acei、他汀、受體阻滯劑等。ami臨床路徑-31-60分鐘 做好“急診室、導(dǎo)管室、ccu”安全轉(zhuǎn)運準備 密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況 盡早運送患者到導(dǎo)管室，實施“直接pci” 密切觀察并記錄“直接pci”治療中的病情變化和救治過程 溶栓或介入治療后患者安全運送至ccu繼續(xù)治療 重癥監(jiān)護和救治 若無血運重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運至有血運重建條件的醫(yī)院 acsacs急救流程急救流程- 2010 aha心血管急救指南提示心肌缺血或梗死的癥狀提示心肌缺血或梗死的癥狀-呼叫呼叫emsems啟動、院前評估、監(jiān)護、通知目標醫(yī)院啟動

34、、院前評估、監(jiān)護、通知目標醫(yī)院生命監(jiān)護，生命監(jiān)護，abcabc支持，必要時及時實施支持，必要時及時實施cprcpr和除顫和除顫吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時）吸氧，阿斯匹林，硝酸甘油，嗎啡（必要時）完成完成1212導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果有導(dǎo)聯(lián)心電圖，如果有stst段抬高做到以下幾點：段抬高做到以下幾點： 通知目標醫(yī)院急診科，準確告知起病時間和開始診治時間通知目標醫(yī)院急診科，準確告知起病時間和開始診治時間接收信息的醫(yī)院應(yīng)動員醫(yī)院資源，做出接收接收信息的醫(yī)院應(yīng)動員醫(yī)院資源，做出接收stemistemi的反應(yīng)的反應(yīng)如果考慮院前溶栓治療，填寫溶栓表格如果考慮院前溶栓治療，填寫溶栓表格10分鐘內(nèi)急診評

35、估：分鐘內(nèi)急診評估：檢查生命體征，評價血氧濃度檢查生命體征，評價血氧濃度建立靜脈通路建立靜脈通路完成簡要的、目標性的病史、查體完成簡要的、目標性的病史、查體重新審定溶栓表格，考察禁忌證重新審定溶栓表格，考察禁忌證首次心肌標記物、電解質(zhì)、凝血分析首次心肌標記物、電解質(zhì)、凝血分析x x線胸片（線胸片（3030分鐘內(nèi)完成）分鐘內(nèi)完成）立即開始急診一般治療：立即開始急診一般治療：如果如果saosao2 294%94%，開始吸氧，開始吸氧4l/min4l/min，阿斯匹林阿斯匹林165-325mg(165-325mg(如果如果emsems未使用未使用) )硝酸甘油舌下含服或噴霧硝酸甘油舌下含服或噴霧嗎啡

36、靜脈注射（如果硝酸甘油未能緩解嗎啡靜脈注射（如果硝酸甘油未能緩解 胸痛癥狀）胸痛癥狀）心電圖分析心電圖分析st段抬高或新出現(xiàn)段抬高或新出現(xiàn)的的lbbb,高度提示高度提示stemist段壓低或動態(tài)的段壓低或動態(tài)的t波倒波倒置，強烈提示心肌缺血，置，強烈提示心肌缺血，提示高危提示高危uap或或nstemi正?；驘o診斷意義正常或無診斷意義的的st段及段及t波改變波改變提示低、中危提示低、中危acs開始輔助治療開始輔助治療硝酸甘油、-阻滯劑、 阿斯匹林、氯吡格雷、 肝素、嗎啡等不應(yīng)耽擱再灌注治療！距發(fā)病距發(fā)病12h內(nèi)？內(nèi)？再灌注治療再灌注治療30分鐘內(nèi)開始溶栓分鐘內(nèi)開始溶栓90分鐘內(nèi)開始分鐘內(nèi)開始pc

37、iacie/arb他汀類急診監(jiān)護，反復(fù)評估急診監(jiān)護，反復(fù)評估連續(xù)心電、st監(jiān)測反復(fù)ecg反復(fù)心肌標記物監(jiān)測考慮負荷試驗有影像學(xué)或功能有影像學(xué)或功能學(xué)心血管異常？學(xué)心血管異常？無缺血指征或證據(jù)無缺血指征或證據(jù)穩(wěn)定穩(wěn)定12小時以上小時以上轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評估轉(zhuǎn)心內(nèi)科門診評估以下情況早期介入干預(yù)：以下情況早期介入干預(yù)：心肌標記物升高；頑固的缺血性胸痛反復(fù)/持續(xù)st段壓低血流動力學(xué)不穩(wěn)定泵衰竭體征收入收入ccu，監(jiān)護、評估，監(jiān)護、評估繼續(xù)阿斯匹林、肝素、 氯吡格雷、 b/aacei/arb、他汀類等根據(jù)指征輔助用藥：根據(jù)指征輔助用藥：硝酸酯、硝酸酯、bb、阿斯匹林、阿斯匹林、氯吡格雷、氯吡格雷、b/a有以

38、下情況：有以下情況：臨床高危指標心電圖動態(tài)st變化心肌標記物升高2011 accf/aha nste-acs診療指南 抗缺血治療 (硝酸脂、ccb、受體阻滯劑) 抗凝治療（低分子肝素或普通肝素） 抗血小板（抗栓）治療 阿司匹林，阿司匹林，氯吡格雷氯吡格雷 gpb/a inhibitor阿昔單抗、拉米非班、替羅非班 其他治療 （吸氧、鎮(zhèn)痛、acei/arb、他汀等）2011 accf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：u伴有持續(xù)缺血癥狀的nste-acs患者應(yīng)該每5分鐘接受一次硝酸甘油硝酸甘油（0.5 mg）舌下含化，總計3次。此后，如果沒有禁忌證，應(yīng)進一步評價靜脈應(yīng)用硝酸甘油的必

39、要性（證據(jù)級別：c）。unste-acs患者第一個48小時內(nèi)應(yīng)使用靜脈硝酸甘油治療持續(xù)缺血、心力衰竭或高血壓。應(yīng)用靜脈硝酸甘油不能妨礙其他已經(jīng)證實能降低死亡率的干預(yù)措施如-受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）（證據(jù)級別：b）。2011 accf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：u 除非存在以下之一或更多禁忌證，nste-acs患者第一個24小時內(nèi)應(yīng)該開始口服-受體阻滯劑受體阻滯劑： 心力衰竭； 低輸出狀態(tài)； 增加心源性休克的風險； 其他應(yīng)用-受體阻滯劑的相對禁忌證，如pr間期0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾病 （證據(jù)級別：b）。2011 a

40、ccf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：u除非有左心功能不全的證據(jù)或其他禁忌證，對于持續(xù)或反復(fù)發(fā)作缺血及-受體阻滯劑有禁忌證的nste-acs患者初始治療應(yīng)該給予非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑（如維拉帕米維拉帕米或地爾硫卓地爾硫卓）（證據(jù)級別：b）。u 如果不存在低血壓（收縮壓100 mm hg或較基線下降30 mm hg以上）或其他已知的禁忌證，對于伴有肺淤血或左室射血分數(shù)（ef）40%的nste-acs患者應(yīng)該在第一個24小時內(nèi)給予口服acei（證據(jù)級別：a）。2011 accf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：u對于具有心力衰竭的證據(jù)或左室ef40%而不能耐受a

41、cei的nste-acs患者應(yīng)該給予血管緊張素受體阻斷劑arb（證據(jù)級別：a）。u 由于非甾體類抗炎藥（nsaids）能增加死亡、再梗死、高血壓、心力衰竭或心臟破裂的風險，一旦患者發(fā)生nste-acs，除了阿司匹林外，不論是非選擇性還是cox-2選擇性nsaids均應(yīng)立即停用（證據(jù)級別：c）。2011 accf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：l nste-acs患者應(yīng)當在入院后即刻給予阿司匹林阿司匹林，如果可以耐受應(yīng)長期使用（證據(jù)級別：a）。l 阿司匹林過敏或胃腸道不能耐受的患者，應(yīng)當使用氯吡格雷氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）（證據(jù)級別：a）。l 有胃腸道出血史的患者

42、，單用阿司匹林或氯吡格雷及兩者聯(lián)用時，應(yīng)使用胃黏膜保護劑胃黏膜保護劑（如質(zhì)子泵抑制劑）減少胃腸道再出血風險（證據(jù)級別：b）。2011 accf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：l 初始選擇侵入性治療的nste-acs患者，抗血小板治療應(yīng)該在診斷性血管造影前開始，除阿司匹林外，合用氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）或或靜脈血小板糖蛋白（gp）b/a受體拮抗劑受體拮抗劑（證據(jù)級別：a）l 阿昔單抗作為上游gp b/a治療選擇，僅用于無確切延遲時間的血管造影和可能執(zhí)行的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（pci）；l 靜脈注射依替巴肽或替非羅班是gp b/a受體拮抗劑的首選（證據(jù)級別：b）。2

43、011 accf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：l 初始選擇保守治療的nste-acs的患者，入院后盡快在阿司匹林阿司匹林及抗凝治療的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷氯吡格雷（負荷劑量后給予日常維持劑量）至少一個月（證據(jù)級別：a），如能延長到1年更好（證據(jù)級別：b）。l 初始選擇保守治療的nste-acs患者，如再次出現(xiàn)缺血癥狀、心力衰竭或嚴重心律失常，應(yīng)當行冠脈造冠脈造影影檢查（證據(jù)級別：b）。l 行診斷性冠脈造影之前應(yīng)當在阿司匹林和抗凝治療的基礎(chǔ)上加用gp b/a受體拮抗劑（依替巴肽或替羅非班）（證據(jù)級別：a）；或或氯吡格雷（負荷劑量隨后給予日常維持量）（證據(jù)級別：a）。2011 ac

44、cf/aha nste-acs診療指南類建議：類建議：l nste-acs患者接診后盡早聯(lián)合抗凝和抗血小板聯(lián)合抗凝和抗血小板治療。（1）介入治療患者，根據(jù)證據(jù)水平a（依諾肝素或普通肝素）和證據(jù)水平b（比伐盧定或磺達肝癸鈉）選擇治療方案。（2）保守治療者，根據(jù)證據(jù)水平a（依諾肝素或低分子肝素）和證據(jù)水平b（磺達肝癸鈉）選擇治療方案。（3）保守治療但出血風險增加的患者，應(yīng)用磺達肝癸鈉是適宜的（證據(jù)級別：b）。（4）住院期間持續(xù)ufh（普通肝素）治療48小時或依諾肝素或磺達肝素治療達到8天，停止抗凝治療（證據(jù)級別：a）2011 accf/aha nste-acs診療指南a類建議：類建議：u所有nste-acs患者入院后頭6小時給予吸氧吸氧是合理的（c）。u合理使用了-受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻斷劑和硝酸甘油后，仍有缺血癥狀的患者，在沒有禁忌證的情況下靜脈給予嗎啡嗎啡是合理的（b）。u伴高血壓的nste-acs患者給予靜脈靜脈-受體阻滯劑受體阻滯劑是合理的，除非存在以下禁忌證：心力衰竭；低輸出狀態(tài)；增加心源性休克的風險；其他的-受體阻滯劑的相對禁忌證，如pr間期0.24秒、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯、活動性哮喘或氣道反應(yīng)性疾?。╞）。2011 ac