臨概狀學(xué)陽(yáng)曉書(shū)

1、臨床醫(yī)學(xué)概論臨床醫(yī)學(xué)概論 永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院 周齊艷周齊艷 臨床醫(yī)學(xué)是什么臨床醫(yī)學(xué)是什么? 學(xué)習(xí)些什么學(xué)習(xí)些什么? 怎樣學(xué)怎樣學(xué)? 要達(dá)到什么目的要達(dá)到什么目的? 研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及研究疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律以及運(yùn)用現(xiàn)代生物、物理、化學(xué)技術(shù)運(yùn)用現(xiàn)代生物、物理、化學(xué)技術(shù)診斷與治療疾病的自然學(xué)科。診斷與治療疾病的自然學(xué)科。臨床臨床醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)耳鼻耳鼻咽喉咽喉科學(xué)科學(xué)眼科學(xué)眼科學(xué)兒科學(xué)兒科學(xué)婦科婦科產(chǎn)學(xué)產(chǎn)學(xué)外科學(xué)外科學(xué)傳染傳染病學(xué)病學(xué) 其高度概括了臨床各二級(jí)學(xué)科的基其高度概括了臨床各二級(jí)學(xué)科的基本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括診斷學(xué)基礎(chǔ)、本理論與基礎(chǔ)知識(shí)，包括診斷學(xué)基礎(chǔ)、內(nèi)科學(xué)、外科

2、學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等學(xué)科內(nèi)容。等學(xué)科內(nèi)容。（一）（一）問(wèn)診：?jiǎn)栐\： 是通過(guò)醫(yī)生對(duì)患者或知情人進(jìn)行提問(wèn)與回答，了解疾病發(fā)生與發(fā)展的過(guò)程或健康狀態(tài)的一種診斷法，又稱(chēng)病史采集?；颊卟『髮?duì)機(jī)體生理功能異?；颊卟『髮?duì)機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。的自身體驗(yàn)和感覺(jué)。問(wèn)診獲得。問(wèn)診獲得。如頭痛、頭昏、腹痛等。如頭痛、頭昏、腹痛等。 體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱(chēng)為體格檢查所發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)稱(chēng)為體征體征。如皮膚黃染、心臟雜音、肝脾大等如皮膚黃染、心臟雜音、肝脾大等定定 義義 當(dāng)機(jī)體在當(dāng)機(jī)體在致熱源致熱源作用下或各種原作用下或各種原因引起因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙體溫調(diào)節(jié)中樞的

3、功能障礙時(shí)，體溫升高時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍超過(guò)正常范圍，稱(chēng)，稱(chēng)為發(fā)熱。為發(fā)熱。一、正常體溫與生理變異一、正常體溫與生理變異n 正常體溫正常體溫 口表：口表： 36.3-37.2； 腋表：低腋表：低0.2-0.4;(36-37) 直腸：高直腸：高0.3-0.5(36.5-37.7 ） 2424小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)范圍一般1 1、下午下午上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體上午；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)餐、月經(jīng)前及妊娠期體溫可稍升高；溫可稍升高；當(dāng)當(dāng)體溫體溫升高升高1時(shí)，時(shí)，p增加增加15次次/分。分。n 老年人稍低于年輕人老年人稍低于年輕人二、病二、病 因因 引起發(fā)熱的病因很多，臨床上可區(qū)分為感

4、引起發(fā)熱的病因很多，臨床上可區(qū)分為感染性與非感染性?xún)纱箢?lèi)，而以前者最多見(jiàn)。染性與非感染性?xún)纱箢?lèi)，而以前者最多見(jiàn)。一、感染性：一、感染性：是最主要、最常見(jiàn)的原因是最主要、最常見(jiàn)的原因 可為急性、慢性、全身、局部的感染；可為急性、慢性、全身、局部的感染； 可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲(chóng)所致。體、支原體或原蟲(chóng)所致。二、二、非感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱 無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、無(wú)菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等出血等 抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病等締組織病等 內(nèi)分泌與代謝障礙性疾?。喝?/p>

5、甲亢、重內(nèi)分泌與代謝障礙性疾?。喝缂卓?、重度脫水等度脫水等 皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎、心力衰竭等心力衰竭等 體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。屬功能性范疇。常見(jiàn)的功能性低熱：常見(jiàn)的功能性低熱：a.夏季低熱：多見(jiàn)于幼兒。夏季低熱：多見(jiàn)于幼兒。d.生理性低熱：如緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)生理性低熱：如緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。后出現(xiàn)。三、臨三、臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn)1. 1. 發(fā)熱的分度（以口溫為準(zhǔn)）發(fā)熱的分

6、度（以口溫為準(zhǔn)）n 低熱低熱 37.33837.338n 中等度熱中等度熱 38.139 38.139 n 高熱高熱 39.141 39.141 n 超高熱超高熱 41 41 以上以上2、熱型及臨床意義、熱型及臨床意義n 發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫發(fā)熱患者在每天不同時(shí)間測(cè)得的體溫?cái)?shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的各體溫點(diǎn)連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型。不同形態(tài)（形狀）稱(chēng)為熱型。n 不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。型。n 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)

7、熱病因的診斷和鑒別診斷。斷和鑒別診斷。 1.稽留熱稽留熱 體溫在39400c以上水平持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)10c。見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎。見(jiàn)于傷寒、大葉性肺炎。 2.弛張熱弛張熱 體溫在390c以上，波動(dòng)幅度大，24h體溫差可達(dá)20c以上，但都高于正常水平。見(jiàn)于敗血癥見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱. 3.間歇熱 高熱期與無(wú)熱期(間歇期)交替出現(xiàn)，無(wú)熱期可持續(xù)數(shù)日，如此反復(fù)。見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等。 4.回歸熱 體溫急驟上升達(dá)390c以上，持續(xù)數(shù)日后又驟降至正常水平，數(shù)日后又出現(xiàn)高熱，如此現(xiàn)律地交替出現(xiàn)。見(jiàn)于回歸熱、霍奇金病等。 5.波狀熱 體溫逐漸升高達(dá)390c以上，持續(xù)數(shù)日后又逐漸降

8、至正常水平，數(shù)日后又逐漸上升，如此反復(fù)多次。見(jiàn)于布氏桿菌病。 6.不規(guī)則熱 發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律。見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。 必必 須須 注注 意意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱型或變成不規(guī)則熱n由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時(shí)控制了感染。n因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。n個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有個(gè)體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時(shí)可僅有低熱或無(wú)發(fā)熱。低熱或無(wú)發(fā)熱。四、問(wèn)四、問(wèn) 診診 要要 點(diǎn)點(diǎn)1.1.起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況（緩急）、起病時(shí)間、季節(jié)、

9、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)病程、熱度高低、頻度（間隙性或持續(xù)性）、誘因；性）、誘因；2.2.有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；有無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；3.多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、多系統(tǒng)癥狀詢(xún)問(wèn)，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關(guān)節(jié)痛等。肉關(guān)節(jié)痛等。4.患病以來(lái)一般情況患病以來(lái)一般情況.5.診治經(jīng)過(guò)診治經(jīng)過(guò)6.傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術(shù)史、職業(yè)史等四、問(wèn)四、問(wèn) 診診 要要 點(diǎn)點(diǎn)五、治五、治 療療 要要 點(diǎn)點(diǎn)1、病因治療：

10、如感染性疾病需使用有效抗生素。如感染性疾病需使用有效抗生素。2、對(duì)癥治療：2.2.對(duì)癥治療對(duì)癥治療（1）降溫 物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）物理降溫（酒精擦浴、冰袋等） 藥物降溫（氨比肌注、布洛芬口服液、尼藥物降溫（氨比肌注、布洛芬口服液、尼美舒利顆粒等）美舒利顆粒等） 病因未明確前，慎用或禁用激素降溫病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他 各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、各系統(tǒng)癥狀的對(duì)癥處理，如：止咳化痰、止嘔等止嘔等第二節(jié) 疼 痛疼痛通常是指致痛物質(zhì)作用于機(jī)體所產(chǎn)生的一種復(fù)雜的感覺(jué)，常伴有痛苦表情與機(jī)體防御反應(yīng)。 是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是臨床極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的主要原

11、因。是促使病人就診的主要原因。 但其病因復(fù)雜，且個(gè)體但其病因復(fù)雜，且個(gè)體差異較大。差異較大。疼疼 痛痛 一、病因病因（一）頭痛的常見(jiàn)病因（一）頭痛的常見(jiàn)病因 1顱腦病變顱腦病變 1）炎癥 病原微生物引起的腦膜炎、腦炎等。 2）血管病變 蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦血管畸形等。 3）占位性病變 腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤等。 4）顱腦外傷 腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺癥等。 5）其他 偏頭痛、頭痛型 癲癇等。（一）頭痛的常見(jiàn)病因（一）頭痛的常見(jiàn)病因 2、顱外病變、顱外病變 1）顱骨疾病 顱骨腫瘤等。 2）三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕大神經(jīng)痛等。 3）頸椎病及頸部其他疾病等。 4）眼、耳、鼻和

12、牙疾病所致的頭痛 如青光眼、中耳炎、鼻竇炎和牙髓炎等。（一）頭痛的常見(jiàn)病因（一）頭痛的常見(jiàn)病因 3、全身性疾病、全身性疾病 急性感染 如流感、肺炎、傷寒等。 心血管疾病 如高血壓。 中毒 如一氧化碳中毒、有機(jī)磷、 酒精中毒等。 其他 低血糖、肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥等。 4、神經(jīng)癥、神經(jīng)癥（二）胸痛的常見(jiàn)病因（二）胸痛的常見(jiàn)病因 (1)胸廓疾病-肋骨損傷、肌肉損傷。 (2)呼吸系統(tǒng)疾病-呼吸道炎性病變、氣胸、肺癌等。 (3)心血管疾病-心肌缺血性、炎性病變。 (4)其他-食管疾病、縱隔疾病、腹部疾病等。（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因 (1)急性腹痛 特點(diǎn)：特點(diǎn)：起病急、病情重、轉(zhuǎn)變

13、快起病急、病情重、轉(zhuǎn)變快 a、腹腔器官急性炎癥、腹腔器官急性炎癥 如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。出血壞死性腸炎、急性膽囊炎等。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：感染中毒癥狀（全身酸痛、乏力寒戰(zhàn)、感染中毒癥狀（全身酸痛、乏力寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高發(fā)熱、白細(xì)胞增高)+定位定位（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因 b、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張空腔臟器阻塞或擴(kuò)張 如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲(chóng)癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。尿系結(jié)石梗阻等。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：陣發(fā)性劇烈腹痛陣發(fā)性劇烈腹痛 胃腸胃腸-劇烈嘔吐、水電解質(zhì)失衡劇烈嘔吐、水

14、電解質(zhì)失衡 膽道膽道-黃疸黃疸 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)-血尿血尿（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因c、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 如腸扭轉(zhuǎn)、如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、腸絞扎、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破裂、異位妊娠破裂等。裂等。表現(xiàn)：表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)性臟器實(shí)質(zhì)性臟器 破裂出血破裂出血 休克休克（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因 d、腹膜炎癥腹膜炎癥 多由胃腸穿孔引起，少部多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。分為自發(fā)性腹膜炎。 表現(xiàn)：表現(xiàn)：慢性病史，劇烈撕裂樣疼痛，肝濁慢性病史，劇烈撕裂樣疼痛，肝濁音界消失。音界消失。 e、腹腔內(nèi)血管阻塞腹腔

15、內(nèi)血管阻塞 如缺血性腸病、夾如缺血性腸病、夾層主動(dòng)脈瘤等。層主動(dòng)脈瘤等。（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因 f、腹壁疾病腹壁疾病 如腹壁挫傷、膿腫及腹壁如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。帶狀皰疹。 g、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如炎、如炎、肺梗肺梗 阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 h、全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 如腹型過(guò)敏如腹型過(guò)敏性紫癜、性紫癜、 尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因 f、腹壁疾病腹壁疾病 如腹

16、壁挫傷、膿腫及腹壁如腹壁挫傷、膿腫及腹壁帶狀皰疹。帶狀皰疹。 g、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛 如炎、如炎、肺梗肺梗 阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包阻、心絞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 h、全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 如腹型過(guò)敏如腹型過(guò)敏性紫癜、性紫癜、 尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。尿毒癥、鉛中毒、血卜啉病等。（三）腹痛的常見(jiàn)病因（三）腹痛的常見(jiàn)病因 (2)慢性腹痛 特點(diǎn)：起病慢、病程長(zhǎng) (1) 腹腔臟器的慢性炎癥，如慢性胃炎、消化性潰瘍等 (2)腹內(nèi)臟器包膜張力增加，如肝炎等。 (3)腹內(nèi)腫瘤壓迫或浸潤(rùn)。 (4)

17、胃腸神經(jīng)功能紊亂，如胃神經(jīng)官能癥等。 (5)中毒與代謝障礙，如尿毒癥等。牽涉痛：內(nèi)臟器官疾病引起疼痛的同時(shí)在體表某部位亦發(fā)生痛感或痛覺(jué)過(guò)敏。兩者存在一定的解剖關(guān)聯(lián)，多受同一節(jié)段脊神經(jīng)后根支配。其有助于判斷內(nèi)臟病變部位， 如：膽囊疾病: 右肩痛 ；心絞痛 :左上肢內(nèi)側(cè)痛。二、疼痛問(wèn)診要點(diǎn)二、疼痛問(wèn)診要點(diǎn)疼痛性質(zhì)和程度 第三節(jié)第三節(jié)咳嗽、咳血咳嗽、咳血 咳咳 嗽嗽 概概 念念咳嗽：咳嗽：是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，

18、成刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征。為臨床病征?？人园l(fā)病原因咳嗽發(fā)病原因：炎癥，異物，刺激性氣體吸：炎癥，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等入，腫瘤，出血等刺激咽喉或支氣管粘膜刺激咽喉或支氣管粘膜咳嗽反射?？人苑瓷?。 2.2.胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）咳嗽咳嗽 3.3.心臟疾?。盒墓δ懿蝗呐K疾?。盒墓δ懿蝗斡傺⒎嗡[肺淤血、肺水腫肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺肺泡內(nèi)或支氣管內(nèi)漿液或漿液血性滲出刺激激咳嗽咳嗽 4.4.中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出中樞性因素：沖動(dòng)從大腦皮層發(fā)出刺激刺激延髓咳嗽中樞延髓咳嗽中樞引起咳嗽引起咳嗽 痰量分為：少量

19、、中量、大量痰量分為：少量、中量、大量 急性呼吸道炎癥急性呼吸道炎癥-量少量少 支氣管擴(kuò)張、肺膿腫支氣管擴(kuò)張、肺膿腫-量多，且有量多，且有分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為黏液或分層現(xiàn)象，上層為泡沫，中層為黏液或漿液膿性，下層為壞死組織。漿液膿性，下層為壞死組織。根據(jù)痰液的性質(zhì)和量，可判斷病情輕重根據(jù)痰液的性質(zhì)和量，可判斷病情輕重1.惡臭黃綠色惡臭黃綠色黃綠色黃綠色白色痰白色痰2.痰量越多痰量越多,越粘稠越粘稠,則病情愈重則病情愈重3.痰量越少痰量越少,呼吸困難越嚴(yán)重呼吸困難越嚴(yán)重,病情愈重病情愈重5.5.（1 1）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥）咳嗽咳痰伴發(fā)熱（感染性呼吸道炎癥等）等） （2 2

20、）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣）咳嗽伴胸痛（感染性炎癥、腫瘤、氣胸等）胸等） （3 3）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等）咳嗽咳痰伴體重減輕（結(jié)核、腫瘤等） （4 4）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等）咳嗽伴咯血（結(jié)核、腫瘤、炎癥等） 咯血咯血 是指喉及喉以是指喉及喉以下呼吸道任何下呼吸道任何部位部位的出血，經(jīng)的出血，經(jīng)口口排出排出者者 喉喉定定 義義支氣管疾?。褐夤芗膊。?最常見(jiàn)原因是最常見(jiàn)原因是 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥病 因支支 氣氣 管管 肺肺 癌癌 最常見(jiàn)最常見(jiàn)的原因的原因肺結(jié)核肺結(jié)核肺部疾病：肺 炎 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 心血管疾?。貉“鍦p少性紫癜血小板減少性紫癜白血病白血病

21、血友病血友病再生障礙性貧血再生障礙性貧血 血液?。?咯出的還是嘔出的咯出的還是嘔出的 問(wèn) 診 要 點(diǎn) 咯血咯血 嘔血嘔血 病因病因 肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥，肺結(jié)核，支氣管擴(kuò)張癥， 消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血 肺炎，肺癌，心臟病肺炎，肺癌，心臟病 急性糜爛出血性胃炎急性糜爛出血性胃炎 出血前癥狀出血前癥狀 喉部癢感，胸悶，咳嗽喉部癢感，胸悶，咳嗽 上腹不適，惡心，嘔吐上腹不適，惡心，嘔吐 出血方式出血方式 咯出咯出 嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血色血色 鮮紅鮮紅 棕黑，暗紅棕黑，暗紅 血中混有物血中混有物 痰，泡沫痰，泡沫 食物殘?jiān)?，胃液食物殘?jiān)?，胃液反?yīng)反應(yīng) 堿

22、性堿性 酸性酸性問(wèn)診要點(diǎn)1、確定是否咯血 2、咯血的特點(diǎn) 大咯血的意義大咯血的意義3、顏色和性狀顏色和性狀鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥鮮紅色：肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥 肺膿肺膿腫腫 暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞 鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎 粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭4 4、伴、伴 隨隨 癥癥 狀狀 發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、肺膿腫、發(fā)熱：見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、肺膿腫、鉤體病肺出血型等。鉤體病肺出血型等。 胸痛：見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、肺結(jié)核、胸痛：見(jiàn)于肺炎鏈

23、球菌肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。肺癌等。 膿痰：見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。膿痰：見(jiàn)于肺膿腫、支氣管擴(kuò)張等。 黃疸：見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、鉤體病等。黃疸：見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、鉤體病等。 皮膚黏膜出血：見(jiàn)于鉤體病、血液病等。皮膚黏膜出血：見(jiàn)于鉤體病、血液病等。 患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力患者自覺(jué)空氣不足、呼吸費(fèi)力 呼吸頻率、深度、節(jié)率改變呼吸頻率、深度、節(jié)率改變 張口呼吸張口呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 紫紺紫紺 輔助呼吸肌參加活動(dòng)輔助呼吸肌參加活動(dòng)呼吸困難定義病因 1.呼吸系統(tǒng)疾病 (1)氣道阻塞：如慢性阻塞性肺疾病及喉、氣管與支氣管的炎癥、水腫、腫瘤或異物所致狹窄或阻塞。(阻塞性通氣不足） (2)肺部病變：

24、如肺炎、肺膿腫、肺水腫、彌漫性肺間質(zhì)纖維化 。（彌散功能障礙） (3)胸廓疾?。喝鐕?yán)重胸廓脊柱畸形、氣胸、胸腔積液和胸廓外傷等 （限制性通氣不足） (4)神經(jīng)肌肉疾?。喝缂顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎和重癥肌無(wú)力，藥物導(dǎo)致呼吸肌麻痹。 （呼吸肌運(yùn)動(dòng)功能障） (5)膈運(yùn)動(dòng)障礙：如大量腹水。各種原因?qū)е赂鞣N原因?qū)е碌男牧λソ叩男牧λソ叨?、循環(huán)系統(tǒng) 呼吸中樞功能障礙呼吸中樞功能障礙 癔病癔病-神經(jīng)官能癥神經(jīng)官能癥三、神經(jīng)精神因素1. 代謝疾病代謝疾病2.2. 藥物中毒藥物中毒 3.3. 氣氣 體體五、血液病五、血液病四、中 毒問(wèn)診要點(diǎn)1、原因或誘因心臟病人發(fā)生心衰時(shí)糖尿病酸中毒時(shí)kussmaul

25、呼吸長(zhǎng)期臥床病人合并肺炎時(shí)2、發(fā)病情況起病緩者慢性病如肺結(jié)核、肺氣腫。起病急者肺水腫、哮喘。突然嚴(yán)重呼吸困難呼吸道異物、氣胸 ards3、呼吸頻率呼吸過(guò)速呼吸過(guò)速24次次/min 呼吸道疾病呼吸道疾病 心血管疾病心血管疾病 貧血，發(fā)熱等貧血，發(fā)熱等呼吸過(guò)緩呼吸過(guò)緩12次次/min中樞受抑制中樞受抑制4、呼吸深度加深糖尿病酸中毒 kussmaul呼吸：呼吸深而規(guī)則， 常伴鼾音。變淺肺氣腫、呼吸肌麻痹 鎮(zhèn)靜藥過(guò)量。5、呼吸節(jié)律潮式呼吸 呼吸中樞嚴(yán)重受損間停呼吸6、呼吸時(shí)限(1)吸氣性呼吸困難：伴高調(diào)吸氣性喉鳴，伴“三凹征”，胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙。見(jiàn)于：上呼吸道不完全阻塞，喉水腫，喉炎。(2)

26、呼氣性呼吸困難：呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長(zhǎng)而緩慢伴哮鳴音。見(jiàn)于：下呼吸道不完全阻塞，慢性支氣管炎，哮喘。(3)混合性呼吸困難：吸呼氣均費(fèi)力，呼吸頻率快、淺。見(jiàn)于：廣泛病變而使呼吸面積減少影響換氣功能。重癥肺炎，肺結(jié)核，肺梗死，胸腔積液，肺水腫。7、活動(dòng)與體位勞力性呼吸困難心衰、肺氣腫大量胸腔積液患側(cè)臥位氣胸健側(cè)臥位8、精神因素（1）癔病 60-100次/min 因過(guò)度換氣發(fā)生胸痛及呼吸性堿中毒，表現(xiàn)為四肢麻木及手足抽搐。（2）嘆氣樣呼吸困難 主觀上感到呼吸困難，客觀上無(wú)呼吸困難表現(xiàn)9、伴隨癥狀(1)急性呼吸困難伴一側(cè)胸痛：肺炎、胸膜炎、氣胸、 胸膜腫瘤。(2)伴發(fā)熱：感染、肺炎、膿腫、胸膜炎(3)伴

27、哮鳴音：哮喘(4)伴咳嗽、咯痰：慢性支氣管炎、肺氣腫膿痰 左心衰粉紅色泡沫樣痰 大葉肺炎鐵銹色痰 肺吸蟲(chóng)果醬色痰(5)伴昏迷：腦出血、腦膜炎、休克肺、肺性腦病、尿毒癥。概念 惡心惡心為上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺(jué)。為上腹部不適、緊迫欲嘔的感覺(jué)。 嘔吐嘔吐是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)食是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過(guò)食管逆流經(jīng)口腔排除體外的現(xiàn)象。管逆流經(jīng)口腔排除體外的現(xiàn)象。病病 因因 1、反射性嘔吐、反射性嘔吐 體內(nèi)其器官或組織受刺激，體內(nèi)其器官或組織受刺激，經(jīng)神經(jīng)反射而引起的惡心嘔吐。常見(jiàn)病因經(jīng)神經(jīng)反射而引起的惡心嘔吐。常見(jiàn)病因有：有： （1）消化系統(tǒng)疾?。何秆住⒛懩已椎龋┫到y(tǒng)疾?。何秆住⒛懩已椎?

28、（2）循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒墓?、心衰等）循環(huán)系統(tǒng)疾病：心梗、心衰等 （3）泌尿系統(tǒng)疾?。航Y(jié)石、異位妊娠等）泌尿系統(tǒng)疾?。航Y(jié)石、異位妊娠等 （4）眼部疾?。呵喙庋邸⑶獠徽龋┭鄄考膊。呵喙庋?、屈光不正等 反射性嘔吐特反射性嘔吐特點(diǎn)：點(diǎn)：先惡心，先惡心，胃排空后仍嘔。胃排空后仍嘔。病 因 2、中樞性嘔吐、中樞性嘔吐 由于顱內(nèi)病變壓迫或藥物等由于顱內(nèi)病變壓迫或藥物等刺激延髓內(nèi)的嘔吐中樞所引起：刺激延髓內(nèi)的嘔吐中樞所引起： 顱內(nèi)壓增高 (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：如腦炎等。 (2)腦血管?。喝缒X出血等。 (3)顱腦外傷：顱內(nèi)血腫等。 (4)腦腫瘤。 藥物或化學(xué)毒物的作用：如洋地黃中毒等。 其他：如妊娠、低鈉血

29、癥等。中樞性嘔吐特點(diǎn)中樞性嘔吐特點(diǎn)：呈噴射狀，劇烈、呈噴射狀，劇烈、無(wú)惡心，伴有頭無(wú)惡心，伴有頭痛和不同程度意痛和不同程度意識(shí)障礙識(shí)障礙。病 因 3、前庭功能障：、前庭功能障： 如梅尼埃（如梅尼埃（meniere）病、暈動(dòng)?。┎?、暈動(dòng)病等。等。 前庭功能障礙性嘔吐前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變：與頭部位置改變有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、有關(guān)常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。出汗等自主神經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)。病 因 4、精神性嘔吐、精神性嘔吐 如神經(jīng)性厭食、癔癥狀等。如神經(jīng)性厭食、癔癥狀等。 神經(jīng)性嘔吐神經(jīng)性嘔吐：與精神因素有關(guān)，無(wú)惡心，：與精神因素有關(guān)，無(wú)惡心，食后立即

30、發(fā)生。食后立即發(fā)生。問(wèn)診要點(diǎn) 1、嘔吐的時(shí)間、嘔吐的時(shí)間 育齡婦女晨起嘔吐見(jiàn)于早期妊娠，也育齡婦女晨起嘔吐見(jiàn)于早期妊娠，也可見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能可見(jiàn)于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良性消化不良 鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔刺激咽部，亦可晨起惡心、嘔吐。激咽部，亦可晨起惡心、嘔吐。 晚上或夜間嘔吐見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。晚上或夜間嘔吐見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。 2、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系、嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門(mén)進(jìn)食過(guò)程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門(mén)管潰瘍或精神性嘔吐。管潰瘍或精神性嘔吐。 餐后一小時(shí)以上嘔吐為延遲性嘔吐，提示餐后一小時(shí)以上嘔吐為延

31、遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲。胃張力下降或胃排空延遲。 餐后教久或數(shù)餐后嘔吐，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。餐后教久或數(shù)餐后嘔吐，見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。 餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由于食物中毒所致。于食物中毒所致。 3、嘔吐的特點(diǎn)、嘔吐的特點(diǎn) 精神性嘔吐或顱內(nèi)高壓性嘔吐，精神性嘔吐或顱內(nèi)高壓性嘔吐，惡心很輕或缺如，后者以噴射性惡心很輕或缺如，后者以噴射性嘔吐為其特點(diǎn)。嘔吐為其特點(diǎn)。 4、嘔吐物的性質(zhì)、嘔吐物的性質(zhì) 帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留 帶糞臭味提示低位小腸梗阻帶糞臭味提示低位小腸梗阻 不含膽汁說(shuō)明梗阻平面多在十二指腸乳頭不含膽汁說(shuō)明梗

32、阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁則提示在此平面以下以上，含多量膽汁則提示在此平面以下 含大量酸性液體多有胃泌素瘤或十二指腸含大量酸性液體多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍潰瘍 無(wú)酸味者可能為賁門(mén)狹窄或賁門(mén)失弛緩癥無(wú)酸味者可能為賁門(mén)狹窄或賁門(mén)失弛緩癥所致所致伴 隨 癥 狀 伴腹痛、腹瀉伴腹痛、腹瀉細(xì)菌性食物中毒；細(xì)菌性食物中毒； 伴頭痛噴射性嘔吐伴頭痛噴射性嘔吐顱內(nèi)壓增高、青光顱內(nèi)壓增高、青光眼眼 嘔吐伴眩暈、眼球震顫嘔吐伴眩暈、眼球震顫前庭器官病變前庭器官病變 服用某些藥物如抗菌藥物或抗癌藥物服用某些藥物如抗菌藥物或抗癌藥物藥物的副作用藥物的副作用 腹腹 瀉瀉概概 念念 腹瀉（腹瀉（diarrh

33、eadiarrhea）是指排便次數(shù)增多，是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄、水分增加或帶有未消化的糞質(zhì)稀薄、水分增加或帶有未消化的食物、粘液、膿血。食物、粘液、膿血。 腹瀉根據(jù)病程可分為急性和慢性。腹瀉根據(jù)病程可分為急性和慢性。 慢性腹瀉：慢性腹瀉：病程超過(guò)病程超過(guò)2 2個(gè)月者。個(gè)月者。病病 因因 一、急性腹瀉一、急性腹瀉 1、急性腸道感染、急性腸道感染病毒、細(xì)菌、血吸蟲(chóng)等。病毒、細(xì)菌、血吸蟲(chóng)等。 2、細(xì)菌性食物中毒、細(xì)菌性食物中毒金葡萄球菌等金葡萄球菌等 3、急性中毒、急性中毒毒蕈中毒、魚(yú)膽中毒等。毒蕈中毒、魚(yú)膽中毒等。 4、傳染病、傳染病傷寒、副傷寒等。傷寒、副傷寒等。 5、藥物性腹瀉、藥物性腹瀉

34、瀉藥、抗癌藥。瀉藥、抗癌藥。 6、其他、其他過(guò)敏性紫癜、甲狀腺危象、腎上腺過(guò)敏性紫癜、甲狀腺危象、腎上腺危象等危象等病 因 二、慢性腹瀉二、慢性腹瀉 1、胃部疾病、胃部疾病慢性萎縮性胃炎慢性萎縮性胃炎 2、腸道疾病、腸道疾病炎癥、腫瘤、吸收不良、功炎癥、腫瘤、吸收不良、功能紊亂等能紊亂等 3、胰腺疾病、胰腺疾病慢性胰腺炎慢性胰腺炎 4、肝臟疾病、肝臟疾病肝硬化肝硬化 5、內(nèi)分泌與代謝障礙疾病、內(nèi)分泌與代謝障礙疾病甲亢、糖尿病甲亢、糖尿病性腸病性腸病 6、藥源性腹瀉、藥源性腹瀉如口服甲狀腺素、洋地黃如口服甲狀腺素、洋地黃類(lèi)藥物類(lèi)藥物問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn)1、發(fā)病年齡、性別、籍貫、職業(yè)、發(fā)病年齡、性別、

35、籍貫、職業(yè)腸結(jié)核腸結(jié)核青壯年青壯年腫瘤腫瘤老年人老年人甲亢、腸易激惹綜合癥甲亢、腸易激惹綜合癥女性女性血吸蟲(chóng)病血吸蟲(chóng)病流行區(qū)農(nóng)民和漁民流行區(qū)農(nóng)民和漁民2 2、起病與病程、起病與病程 急起伴發(fā)熱、腹瀉頻繁者急起伴發(fā)熱、腹瀉頻繁者急性腸感染急性腸感染病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年或數(shù)十年者潰瘍性結(jié)腸炎、潰瘍性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、吸收不良綜合征。腸易激綜合征、吸收不良綜合征。 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn) 3、排便情況與糞便性狀、排便情況與糞便性狀 急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)急性感染性腹瀉，每天排便次數(shù)可多達(dá)10次以次以上，上， 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾-常有黏液血便或膿血便。常有黏液血便或膿血便。

36、阿米巴痢疾阿米巴痢疾-暗紅色或果醬樣大便。暗紅色或果醬樣大便。 上消化道出血上消化道出血柏油樣大便柏油樣大便 霍亂霍亂米泔樣大便米泔樣大便問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)診要點(diǎn) 4、腹瀉與腹痛的關(guān)系、腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。急性腹瀉常有腹痛，尤以感染性腹瀉較為明顯。 小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后腹痛緩解不明顯。不明顯。 結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后?？删徑?。結(jié)腸疾病則疼痛多在下腹，且便后?？删徑狻?wèn)診要點(diǎn) 5、伴隨癥狀、伴隨癥狀 1、腹瀉伴發(fā)熱、腹瀉伴發(fā)熱傳染?。ň?、阿米巴痢傳染病（菌痢、阿米巴痢疾、腸結(jié)核）或小腸惡性淋巴瘤。疾、腸

37、結(jié)核）或小腸惡性淋巴瘤。 2、腹瀉伴明顯消瘦、腹瀉伴明顯消瘦 小腸吸收不良的疾病小腸吸收不良的疾病消化系腫瘤、甲亢等。消化系腫瘤、甲亢等。 3、腹瀉伴腹部包塊、腹瀉伴腹部包塊 炎性或腫瘤病變炎性或腫瘤病變腸結(jié)腸結(jié)核、克羅恩病、腫瘤等。核、克羅恩病、腫瘤等。 4、伴里急后重、伴里急后重 急性菌痢、直腸炎、直腸急性菌痢、直腸炎、直腸癌等。癌等。后 果 急性腹瀉嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)引起急性腹瀉嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)引起脫水、電脫水、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。 長(zhǎng)期慢性腹瀉可導(dǎo)致長(zhǎng)期慢性腹瀉可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、營(yíng)養(yǎng)障礙、維生素缺乏、體重下降，嚴(yán)重者可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。體重下

38、降，嚴(yán)重者可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。 由于頻繁排便及糞便刺激，可致由于頻繁排便及糞便刺激，可致肛周皮膚糜肛周皮膚糜爛及破損。爛及破損。 長(zhǎng)期不愈的腹瀉長(zhǎng)期不愈的腹瀉可干擾患者休息、睡眠等正可干擾患者休息、睡眠等正常生活，也會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)和工作造成影響常生活，也會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)和工作造成影響。痛苦痛苦大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn), ,包括包括 覺(jué)醒狀態(tài)覺(jué)醒狀態(tài)：對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài)：對(duì)外界及自身的認(rèn)知狀態(tài) 精神活動(dòng)精神活動(dòng)：思維、情感、記憶、意志等心理過(guò)程思維、情感、記憶、意志等心理過(guò)程概念概念意識(shí)意識(shí)意識(shí)障礙意識(shí)障礙人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)人對(duì)周?chē)h(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙病因與發(fā)生機(jī)制病因與發(fā)生機(jī)制1. 全身性疾?。喝硇约膊。?. 顱腦疾?。猴B腦疾病：感染性疾病感染性疾?。悍歉腥拘约膊》歉腥拘约膊。?顱內(nèi)占位性病變顱內(nèi)占位性病變 腦血管性疾病腦血