腎內(nèi)科常見病診治指引

1、慢性腎炎綜合征概述】 慢性腎炎綜合征（ chronic nephritic syndrome ）是指以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床 表現(xiàn)，可有不同程度的腎功能減退，起病方式各有不同，病情遷延，病變緩慢進展，最終將發(fā)展為 慢性腎衰竭的一組腎小球疾病。由于本組疾病的病理類型及病期不同，主要臨床表現(xiàn)可呈多樣化， 其診斷不完全依賴于病史的長短。我國以 IgA 腎病最多見。各種繼發(fā)性腎臟病以及遺傳性腎病也可 表現(xiàn)為慢性腎炎綜合征。慢性腎炎綜合征持續(xù)數(shù)年，甚至數(shù)十年后，腎功能逐漸惡化并出現(xiàn)相應(yīng)的 臨床表現(xiàn)（如血壓增高、貧血等），最終發(fā)展至慢性腎衰竭。病變進展速度個體差異很大，病理類 型是決定腎功能

2、進展快慢的重要因素（如系膜毛細血管性腎小球腎炎進展較快，膜性腎病進展較 慢），血壓控制不好及持續(xù)大量蛋白尿者，腎功能惡化較快，但也與是否重視保護腎臟及治療是否 恰當有關(guān)。慢性腎炎綜合征主要原因是慢性腎小球腎炎（慢性腎炎），因此，本文主要介紹慢性腎 炎。【臨床表現(xiàn)】 慢性腎炎可發(fā)生于任何年齡，但以青、中年男性為主。起病方式和臨床表現(xiàn)多樣。多數(shù)起病隱襲、 緩慢，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫為其基本臨床表現(xiàn)，可有不同程度腎功能減退，病情遷延、 反復(fù)，漸進性發(fā)展為慢性腎衰竭。1臨床起病特點（1）隱匿起?。河械幕颊呖蔁o明顯臨床癥狀。偶有輕度浮腫，血壓可正?；蜉p度升高。多通過體 檢發(fā)現(xiàn)此病。（2）慢性起病

3、：患者可有乏力、疲倦、腰痛、納差；眼瞼和（或）下肢水腫，伴有不同程度的血 尿或蛋白尿，部分患者可表現(xiàn)為腎病性大量蛋白尿。也有病人以高血壓為突出表現(xiàn)，伴有腎功能正 ?；虿煌潭仁軗p（內(nèi)生肌酐清除率下降或輕度氮質(zhì)血癥）。（3）急性起?。翰糠只颊咭騽诶?、感染、血壓增高、水與電解質(zhì)紊亂使病情呈急性發(fā)作，或用腎 毒性藥物后病情急驟惡化，經(jīng)及時去除誘因和適當治療后病情可一定程度緩解。2實驗室與影像學(xué)檢查實驗室檢查有尿檢異常，尿蛋白常在13g/d,尿沉渣鏡檢為腎小球源性血尿，可見管型。B 型超聲波檢查早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對稱性縮小，腎皮質(zhì)變薄。3腎臟病理 慢性腎炎腎活檢可表現(xiàn)為各種病理類型的腎小

4、球疾病,病理檢查對于指導(dǎo)治療和估計預(yù)后具有重要 價值。我國的常見慢性腎炎的類型有系膜增生性腎小球腎炎（包括 IgA 腎病和非 IgA 系膜增生性腎 小球腎炎）、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病及系膜毛細血管性腎小球腎炎等。病變后期，均可 轉(zhuǎn)化為硬化性腎小球腎炎。不同類型病理變化本身的特點可部分消失。【診斷要點】 慢性腎炎的診斷并不完全依賴病史的長短，多數(shù)慢性腎炎其病理類型決定其起病即為慢性病程。一 般而言，凡有尿檢異常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水腫及高血壓病史，病程遷延，無論有無腎能 損害均應(yīng)考慮此病，腎活檢病理檢查可確診并有利于指導(dǎo)治療。慢性腎炎個體間差異較大，臨床表 現(xiàn)多樣，易造成誤診。特別

5、應(yīng)注意某一表現(xiàn)突出者，如高血壓突出者而易誤診為原發(fā)性高血壓；增 生性腎炎（如 IgA 腎病等）感染后急性發(fā)作者易誤診為急性腎炎，應(yīng)予以鑒別。同時注意除外繼發(fā) 性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎。慢性腎炎主要與下列疾病鑒別：1. 無癥狀性血尿或（和）蛋白尿 臨床上輕型慢性腎炎應(yīng)與無癥狀性血尿或（和）蛋白尿相鑒別， 后者無水腫、高血壓和腎功能減退。但某些無癥狀性血尿或（和）蛋白尿可以轉(zhuǎn)化為慢性腎炎。鑒 別有困難者可以進行腎活檢。2. 感染后急性腎小球腎炎 有前驅(qū)感染并以急性發(fā)作起病的慢性腎炎需與此病相鑒別。與感染后 急性腎小球腎炎不同之處在于，慢性腎炎急性發(fā)作多在短期內(nèi)（數(shù)日）病情急驟惡化，血清 C3

6、 一 般無動態(tài)變化，有條件可行穿刺活檢行病理鑒別；此外，二者的轉(zhuǎn)歸不同，急性腎小球腎炎12月多可自愈。3. 原發(fā)性高血壓腎損害 慢性腎炎血壓明顯增高者需與原發(fā)性高血壓腎損害（即良性腎小動脈性 硬化癥）鑒別，后者多有高血壓家族史，先有較長期高血壓，其后再出現(xiàn)腎損害，遠曲小管功能損 傷（如尿濃縮功能減退、夜尿增多）多較腎小球功能損傷早，尿改變輕微（微量至輕度蛋白尿，可 有鏡下血尿及管型），常有高血壓的其他靶器官（心、腦、視網(wǎng)膜）并發(fā)癥。4. 繼發(fā)性腎小球腎炎 如狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎等，依據(jù)相應(yīng)疾病的全身系統(tǒng)表現(xiàn)及特異性實 驗室檢查（自身抗體陽性及其他免疫學(xué)異常），一般不難鑒別。5. 遺傳性腎炎

7、（ Alport 綜合征） 常為青少年（多在 10 歲之前）起病，患者有陽性家族史（多為 性連鎖顯性遺傳），同時有眼（球型晶狀體等）、耳（神經(jīng)性耳聾）、腎（血尿，輕、中度蛋白尿 及進行性腎功能損害）異常?！局委煼桨讣霸瓌t】 慢性腎炎早期應(yīng)該針對其病理類型給予相應(yīng)的治療，抑制免疫介導(dǎo)炎癥、抑制細胞增殖、減輕腎臟 硬化。并應(yīng)以防止或延緩腎功能進行性惡化、改善或緩解臨床癥狀以及防治合并癥為主要目的?？刹捎孟铝芯C合治療措施：1積極控制高血壓 可以防止腎功能減退或使已經(jīng)受損的腎功能有所改善，防止心血管合并癥，并 改善遠期預(yù)后。（1）治療原則： 力爭達到目標值：如尿蛋白 <lg /d，血壓應(yīng)該控制在

8、130/80mmHg以下；如蛋白尿1g/d，無心腦血管合并癥者，血壓應(yīng)控制在125/ 75mmHg以下。 降壓不能過低過快，保持降壓平穩(wěn)。 一種藥物小劑量開始調(diào)整，必要時聯(lián)合用藥，直至血壓控制滿意。 優(yōu)選具有腎保護作用、能延緩腎功能惡化的降壓藥物。（2）治療方法： 非藥物治療：限制飲食鈉的攝入，伴高血壓患者應(yīng)限鈉（<3g/d）,鈉入量控制在80100mmol,降壓藥物應(yīng)該在限制鈉飲食的基礎(chǔ)上進行；調(diào)整飲食蛋白質(zhì)與含鉀食物的攝入；戒煙、限制飲酒； 減肥；適當鍛煉等。 藥物治療：常用的降壓藥物有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素n受體拮抗劑 （ARB、長效鈣通道阻滯劑（CCB、利

9、尿劑、B受體阻滯劑等。由于 ACEI與ARB除具有降低血壓作用外， 還有減少尿蛋白和延緩腎功能惡化的腎保護作用，應(yīng)優(yōu)選。使用ACEI與ARB類藥物應(yīng)該定期檢測血壓、腎功能和血鉀。部分病人首次應(yīng)用ACEI與ARB兩周左右出現(xiàn)血肌酐升高，需要檢查有無危險因素,如果未超過基礎(chǔ)水平的 30,仍然可以繼續(xù)應(yīng)用。有雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。腎功能不全患 者應(yīng)用ACEI與ARB要慎重，尤其注意防止高血鉀。少數(shù)患者應(yīng)用ACEI有持續(xù)性干咳的不良反應(yīng)，可以換用 ARB 類。2減少尿蛋白并延緩腎功能的減退： 蛋白尿與腎臟功能減退密切相關(guān), 因此應(yīng)該嚴格控制。 ACEI 與 ARB 具有降低尿蛋白作用,其用藥劑量常需要

10、高于其降壓所需劑量。但應(yīng)預(yù)防低血壓的發(fā)生。3限制食物中蛋白及磷的攝入：低蛋白與低磷飲食可以減輕腎小球高壓、高灌注與高濾過狀態(tài), 延緩腎小球硬化, 根據(jù)腎功能的狀況給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食, 保證進食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) （動物蛋白為主） 。 在進食低蛋白飲食時,應(yīng)適當增加碳水化合物的攝入以滿足機體生理代謝所需要的熱量,防止負氮 平衡。限制蛋白入量后同樣可以達到低磷飲食的作用。4避免加重腎損害的因素：感染、低血容量、脫水、勞累、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、妊娠及應(yīng) 用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素、含有馬兜鈴酸中藥、非甾體類抗炎藥、造影劑等）,均可能 損傷腎,應(yīng)避免使用或者慎用。5糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物：由于慢性腎

11、炎是包括多種疾病在內(nèi)的臨床綜合征,其病因、病理類型及其程度、臨床表現(xiàn)和腎功能等差異較大，故是否應(yīng)用應(yīng)根據(jù)病因及病理類型確定。6其他：抗血小板聚集藥、抗凝藥、他汀類降脂藥、中醫(yī)中藥也可以使用。腎病綜合征【概述】腎病綜合征（ nephrotic syndrome, NS ）是腎小球疾病的常見表現(xiàn)，由多種病因引起，其對治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大。臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷，必須對其作出病因、病理、并發(fā)癥乃 至完整診斷，以提高腎病綜合征治療的緩解率，改善患者的預(yù)后。引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類 型有多種，以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、系膜毛細血管性 腎炎等幾種類型最

12、為常見。腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性，前者之診斷主要依靠 排除繼發(fā)性NS繼發(fā)性NS的病因常見于糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變性、藥物、腫瘤等。 【臨床表現(xiàn)】 1癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡，發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過敏史等情況；可 繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等，起病可急驟也可隱匿， 患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等，部分患者可無明顯臨床癥狀。除水腫、蛋白尿外，臨床 還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退。其主要癥狀為水腫，特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下 組織較疏松部位，如眼瞼、顏面等處，然后出現(xiàn)于下肢（常從踝部開

13、始），多為指壓凹陷性水腫， 嚴重的可發(fā)展至全身，引起胸水、腹水、心包積液。水腫與體位有明顯的關(guān)系，如出現(xiàn)一側(cè)下肢與 體位無關(guān)的固定性水腫時應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成。但也有部分患者可水腫不明顯。2實驗室檢查典型的腎病綜合征實驗室檢查表現(xiàn)為：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/d）:低白蛋白血癥CEA、漿白蛋白30g/L ）;高脂血癥。此外，尿沉渣鏡檢紅細胞可增多，可見管型，腎功能正?；蚴軗p （GFR下降），可伴免疫指標（抗核抗體、抗雙鏈 DNA ANCA免疫球蛋白等）、腫瘤指標（AFP、PSA 等）、病毒指標（ HBV、HCV、HIV 等）、骨髓穿刺活檢異常。腎穿刺活檢可明確病理分 型。3腎病綜合征

14、的主要并發(fā)癥：（1）感染: 腎病綜合征患者由于存在營養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)異常、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用，感染 的機會增加。感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道。常見的致病菌有肺炎球菌、溶血鏈球 菌和大腸埃希菌等，引起呼吸道感染：肺炎、支氣管炎;胸膜炎。其他如結(jié)核桿菌、病毒（皰疹病毒等）、真菌的感染機會也明顯增加。在嚴重腎病綜合征伴大量腹水時，易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細菌性腹膜炎（ spontaneous bacterial peritonitis,SBP）。（2）血栓栓塞 : 血栓栓塞是腎病綜合征常見的甚至嚴重致死性的并發(fā)癥之一。臨床上以腎靜脈和 深靜脈血栓最為常見，部分可呈典型肺梗死表現(xiàn)。大

15、多數(shù)腎靜脈血栓的患者表現(xiàn)為亞臨床型。膜性 腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高，可達 50%以上，其次為膜增生性腎炎。（3）急性腎衰竭 : 急性腎衰竭是腎病綜合征的主要并發(fā)癥。可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段，但 以疾病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高。 合并急性腎衰的原因主要有嚴重血容量不足所致 的腎前性氮質(zhì)血癥；缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；感染、藥物及過敏所致的急性 間質(zhì)性腎炎；高凝所致的急性腎靜脈血栓形成。腎間質(zhì)水腫。對腎病綜合征合并急性腎衰者應(yīng) 積極尋找原因，及早給予對因治療，腎功能大多可恢復(fù)正常。（4）代謝紊亂 : 腎病綜合征患者存在明顯的低白蛋白血癥，蛋白代謝呈負平衡。長期低白蛋白

16、血 癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、甲狀腺素水平低下、鈣磷代謝紊 亂、維生素 D 缺乏等。【診斷要點】1. 大量蛋白尿（尿蛋白定量 >3.5g/d ）2. 低白蛋白血癥（血漿白蛋白 <30g/L ）3. 高度水腫4. 高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高）前兩項是診斷腎病綜合征的必要條件，后兩項為次要條件。臨床上只要滿足上述2 項必要條件，腎病綜合征的診斷即成立。對腎病綜合征患者應(yīng)腎活檢明確病理類型，指導(dǎo)臨床治療。腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性。如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因，在排除繼發(fā)性NS,如糖尿病腎病、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣

17、變等之后才能診斷為原發(fā)性NS。腎病綜合征并非獨立疾病，在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類型的診斷尤為重要。原發(fā)性腎小球腎炎所致 的腎病綜合征常見的病理類型分為：（1） 微小病變型（MCD :光鏡下腎小球基本正常，近端腎小管上皮細胞可見脂肪變性，故又被 稱為“類脂性腎病”。免疫熒光陰性，電鏡下特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合，腎小球內(nèi)一般無電子 致密物沉積。（2）系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN :光鏡可見腎小球彌漫性系膜細胞增生伴系膜基質(zhì)增多，而腎小球毛細血管壁和基底膜正常。按免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎?。▎渭僆gA或以IgA沉積為主） 和非 IgA 系膜增生性腎小球腎炎(以 IgG 或 IgM 沉積為主)。

18、(3) 局灶節(jié)段性硬化(FSGS :其病理特征為局灶損害。病變以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、 球囊粘連、玻璃樣變性為特征，伴或不伴球性硬化。電鏡可見彌漫性足細胞足突消失，免疫熒光呈 現(xiàn)IgM和C3沉積。(4) 膜性腎病(MN :以局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基底膜外側(cè)(上皮下)沉積， 刺激基底膜增殖，致使“釘突”形成、基底膜彌漫增厚為特征的一種疾病。(5) 膜增生性腎小球腎炎( MPGN :其共同特點為腎小球基底膜增厚、系膜細胞增生及系膜基質(zhì)擴張，毛細血管袢呈“雙軌征”為其典型特征性病理改變。難治性腎病綜合征是指部分患者表現(xiàn)為 對激素依賴或激素抵抗。激素依賴是指激素治療有效，激素減量或

19、停藥后2 周內(nèi)復(fù)發(fā)。激素抵抗是指使用足量潑尼松(龍)1mg/(kg d)或甲潑尼龍0.8mg/(kg d), 812周無效，局灶節(jié)段腎小球 硬化的判斷時間應(yīng)延長為 16 周?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病。對基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療:包括手術(shù)或化療治療腫瘤； 停用相關(guān)藥物；進行積極有效的抗肝炎病毒治療；治療感染性疾?。挥行Э刂谱陨砻庖咝约膊〉?。2. 對癥支持治療( 1 ) 一般治療 休息: 腎病綜合征患者應(yīng)適當注意休息，有嚴重浮腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主。病情 穩(wěn)定者應(yīng)適當活動，以防止血栓形成。 飲食：在腎病綜合征嚴重低白蛋白血癥時蛋白質(zhì)的攝入量為1.

20、2-1.5g/(kg d)。在嚴重水腫或高血壓時，應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量，一般攝入鈉為23g/d。少油、低膽固醇飲食。( 2) 利尿消腫:對于浮腫明顯，限鈉限水后仍不能消腫者可適當選用利尿劑。 噻嗪類利尿劑 ： 主要作用于遠曲小管，通過抑制氯和鈉在髓袢升支粗段及遠端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。常用的有氫氯噻嗪，劑量一般為50100mg/d，分次口服。使用時需注意低鈉和低鉀的發(fā)生。 襻利尿劑 ： 主要作用于髓袢升支粗段，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。利尿作用快速而強大。常用 的有呋塞米，20100mg/d，分次口服。其他袢利尿劑如托拉塞米，利尿作用較強而持久，尿鉀、鈣 的排出作用較呋塞米弱。使用時

21、注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生。 潴鉀利尿劑:主要作用于遠端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，潴鉀利尿劑單 獨使用利尿效果欠佳，與噻嗪類利尿劑合用能增強利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。常用的有 螺內(nèi)酯，2040mg每日23次口服。使用時注意高血鉀的發(fā)生，腎功能不全者慎用。 補充白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓，促進組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用。 補充白蛋白的適應(yīng)癥為腎病綜合征嚴重水腫、明顯低白蛋白血癥，使用利尿劑不能達到利尿消腫效 果時。補充白蛋白可以減輕水腫等癥狀，但對病程沒有明顯的影響。NS治療不應(yīng)過度補充白蛋白而應(yīng)強調(diào)針對原發(fā)病的治療。(3) 降壓治療腎病綜合征患者應(yīng)

22、嚴格控制血壓，降壓的靶目標應(yīng)低于130/80mmHg雖然血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑( ARB能有效控制血壓、降低蛋白尿、延緩腎衰進展、降低心 血管并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率等，但在腎病綜合征嚴重水腫時，存在腎血流量相對不足時，應(yīng)避免 使用，以免引起腎前性急性腎衰。在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用，并可根據(jù)病情劑量翻 倍，降低蛋白尿。( 4 ) 糖皮質(zhì)激素原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素。激素使用的原則為起始劑量要足。成人潑尼松1mg/(kg d),最大劑量不超過60-80mg/d ;兒童可用至2mg/(kg d),最大劑量不超過80mg/d。足量治療

23、維持 412 周，視病理類型而定。目前一般不主張膜性腎病采用足量激素治療，而采用半 量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物。激素治療的總療程一般 在612個月，對于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者，在激素減至0.5mg/(kg d)或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時，維持足夠長的時間，然后再逐漸減量。激素劑量在 10mg 左右時，副作用較大劑量時明顯 減少。目前常用的激素是潑尼松，在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服。糖皮質(zhì)激 素治療 NS 時要注意個體化，應(yīng)盡可能采用每天一次頓服。長程糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)注意藥物副作 用(如高血糖、高血壓、股骨頭無菌性壞死、消化道潰瘍、感染等)

24、，定期進行相關(guān)檢查。( 5) 免疫抑制治療 對激素依賴或激素抵抗，或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療。但 要密切注意藥物的毒副反應(yīng)。 烷化劑：環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide , CTX是臨床應(yīng)用最多的烷化劑。CTX的一般劑量為2mg/(kg d)，口服23個月；或每次0.5-0.75g/m 2,靜脈滴注，每月一次。病情穩(wěn)定后減量，累積 劑量一般不超過 10-12g。 CTX 的主要副作用為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性 膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng)。使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。 環(huán)孢素A (cyclosporin A , CsA)：是

25、神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑，可通過選擇性抑制T輔助細胞及細胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為35mg/(kg d)，大部分患者在治療的一個月內(nèi)起效。起效后逐漸減量，維持劑量6個月。血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度100200ng/ml，峰濃度800ng/ml左右。環(huán)孢素A的副作用主要為齒齦增生、多毛、肝、腎毒性等。腎功能不全及小管間質(zhì)病變嚴重的患者慎用。其他：嗎替麥考酚酯（ mycophe no late mofetil ， MMF、他克莫司（Tacrolimus ， FK506）等用 于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效。主要抑制T、B淋巴細胞增殖。能增加腎病綜合征的緩解率、降低復(fù)發(fā)率、減少激素等的副

26、反應(yīng)。具體劑量、療程視個體而異。3. 并發(fā)癥治療（ 1 ） 抗凝和抗血小板粘附治療 腎病綜合征患者由于嚴重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，其血 栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高，以下肢深靜脈栓塞和腎靜脈血栓形成為常見，尤其是膜性腎病患者，血 栓形成率高達 50%60%。建議在血漿白蛋白水平低于20g/L 的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用。常用的藥物有普通肝素和低分子量肝素。普通肝素監(jiān)測活化部分凝血活酶時間（activated partialthromboplastin time ，APTT在正常的1.52.5 倍；低分子量肝素在使用 4小時左右監(jiān)測抗凝血 因子 Xa 活性，維持其活

27、性在 1.0 左右。肝素的主要副作用為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等， 嚴重者可導(dǎo)致致命性出血。雙香豆素。應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時間（prothromb in time， PT）。主要副作用是出血、血腫，一旦出血嚴重，應(yīng)立即停藥，并給予維生素K10mg靜注對抗?？寡“屦じ剿帲⑺酒チ?。常規(guī)劑量 50mg100mg每天1次口服。磷酸二酯酶抑制藥，雙嘧達莫。常規(guī) 劑量為每次100mg,每天3次口服。較常見的副作用為頭痛、胃腸道刺激等。（ 2） 降脂治療臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物，如以膽固醇升高為主，則選用3- 羥基-3- 甲基戊二酰單酰輔酶A（ HMGCoA還原酶抑制劑：辛伐他汀、氟伐他

28、汀、阿托伐他汀、普伐他汀等。對于以甘油 三酯升高為主的，則選用纖維酸類藥物（ fibric acid ）：非諾貝特、吉非貝齊等。降脂藥物的主 要副作用是肝毒性和橫紋肌溶解，使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶，并避免兩類降脂藥物同時 使用。（3）其他并發(fā)癥（感染、急性腎衰、代謝紊亂等）的診療。尿路感染【概述】 尿路感染是指病原體侵犯尿路粘膜或組織引起的尿路炎癥。多種病原體如細菌、真菌、支原 體、衣原體、病毒、寄生蟲等均可以引起尿路感染。以女性為多見。尿感可根據(jù)有否臨床癥狀 （ 有癥狀尿感和無癥狀細菌尿 ） 、感染的部位 （上、下尿路感染 ） 、有無尿路 功能或解剖的異常 (復(fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感

29、 ) 、初發(fā)還是再發(fā)而分類。尿感最常見的致病菌是腸 道革蘭陰性桿菌， 其中大腸桿菌最為常見， 其次是副大腸桿菌、 變形桿菌、 克雷白桿菌、 產(chǎn)氣桿菌、 產(chǎn)堿桿菌、銅綠假單胞菌和綠膿桿菌等。尿路感染的途徑有： (1) 上行感染：絕大多數(shù)尿感是由細菌上行感染引起，即細菌經(jīng)尿道上行 至膀胱，乃至腎盂引起感染。 (2) 血行感染：細菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達腎臟和其它部分 尿路引起感染。 (3) 淋巴道感染：如患者有盆腔器官炎癥、闌尾炎或結(jié)腸炎時，細菌可能通過淋巴 道進入腎臟，但極罕見。尿感發(fā)生的常見易感因素主要有： (1) 尿路梗阻：是誘發(fā)尿感和使尿感易于上行的重要原因， 是最重要的易感因素 ;

30、(2) 尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常 ;(3) 尿路的器械使用； (4) 尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎 癥病灶； (5) 機體免疫力差，如重癥肝病、晚期腫瘤、長期臥床的嚴重慢性疾病以及長期使用免疫 抑制劑等均易發(fā)生尿感； (6) 遺傳因素：反復(fù)發(fā)作的尿感也可能與遺傳有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1. 急性膀胱炎 主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀，即尿頻、尿急、尿痛，白細胞尿，偶可有血尿，甚至肉 眼血尿，膀胱區(qū)可有不適。一般無明顯的全身感染癥狀，但少數(shù)患者可有腰痛、低熱 ( 一般不超過 38.5 C )，血白細胞計數(shù)常不增高。2. 急性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等， 尿頻、尿急、尿

31、痛等膀胱刺激癥，腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩 痛，常伴有血白細胞計數(shù)升高和血沉增快等。必須指出，有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相 似，僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別。3. 無癥狀細菌尿 是指病人有真性細菌尿而無任何尿路感染的臨床癥狀。常在健康人群中進行體檢 或因其他腎臟疾病作常規(guī)尿細菌學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。【診斷要點】1. 癥狀、體征 急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀，急性腎盂腎炎時常同時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋 脊角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛。2. 輔助檢查(1)尿細菌學(xué)檢查：凡是有真性細菌尿者，均可診斷為尿感。真性細菌尿是指膀胱穿刺尿定性培55養(yǎng)有細菌生長；導(dǎo)尿細菌定量培養(yǎng)10

32、/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng) 10/ml。但如臨床上無尿感癥狀，則要求做兩次中段尿培養(yǎng)，細菌數(shù)均10 /ml，且為同一菌種，才能確定為真性細菌尿。2女性有尿急、尿痛、尿頻，尿白細胞增多，清潔中段尿細菌培養(yǎng)菌落計數(shù)10 /ml，且為尿感常見 致病菌則可擬診為尿感。(2) 尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁，可有腐敗氣味，白細胞尿 (即膿尿 )指離心后尿沉渣鏡檢白細胞>5個/HFP,是尿感診斷的一個較為敏感的指標；可有鏡下或肉眼血尿；尿蛋白含量多為陰性或微 量(土+ )。尿沉渣鏡檢細菌：如平均每個視野20個細菌(包括活動或不動的)，即為有意義的細菌尿。(4) 亞硝酸鹽試驗：其診斷尿感的特異性高達99.

33、5%。(5) 影像學(xué)檢查：尿感急性期不宜作靜脈腎盂造影 (IVP)，可作B超檢查以排除梗阻。IVP檢查的目的是找尋有否能用外科手術(shù)糾正的易感因素。從小兒起就有反復(fù)尿感者，尚需作排尿期膀胱- 輸尿管返流檢查?！局委煼桨讣霸瓌t】尿路感染治療的目標是以低廉的費用、盡可能小的副作用和盡量避免細菌耐藥來獲得最佳治 療效果。同時，預(yù)防或治療敗血癥，減輕全身或局部癥狀，清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體， 防止尿感的反復(fù)發(fā)作。治療尿感的常用抗菌藥物有磺胺類(如復(fù)方新諾明等)、3 -內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢類)、氨基甙類(如慶大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等)以及喹諾酮類(如氟哌酸、氟嗪酸等)。選 抗菌藥物時應(yīng)

34、考慮以下問題： (1) 選用對致病菌敏感的藥物：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素 , 在無 尿細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果之前，宜先選用對革蘭陰性桿菌有效的抗生素；(2) 抗菌藥在尿和腎內(nèi)的濃度要高，對腎盂腎炎宜選用殺菌劑； (3) 選用腎毒性小的抗菌藥物； (4) 聯(lián)合用藥主要限于嚴重 的感染；聯(lián)合用藥的指征是：單一藥物治療失??；嚴重感染；混合感染；耐藥菌株出現(xiàn)。(5) 療程： 下尿路感染者， 多給予 3 天短程療法； 腎盂腎炎者， 應(yīng)予 14 天療程。 療效的評定標準為： 有效：治療后癥狀緩解，復(fù)查細菌尿陰轉(zhuǎn)；治愈：療程完畢后癥狀消失，尿菌陰性，并于第2、6 周復(fù)查尿菌仍陰性，可診為該次尿感治愈；或

35、雖有細菌尿，但為重新感染(新致病菌)，則可認 為原先的尿感已治愈；治療失敗：療程完畢后尿菌定量檢查仍陽性，或者治療后尿菌轉(zhuǎn)陰，但于 第 2、 6 周復(fù)查時尿菌又陽性，且為同一菌種( 株) 。1. 首次發(fā)作急性尿感的處理(1) 一般治療 : 急性尿感有發(fā)熱等感染癥狀者應(yīng)臥床休息。鼓勵病者多飲水，勤排尿。服碳酸氫鈉1.0g ，每天 3 次，堿化尿液，減輕膀胱刺激癥，并可增強氨基甙類抗生素、青霉素類、紅霉素及磺 胺類的療效，但會降低四環(huán)素及呋喃旦啶的療效。(2) 急性膀胱炎3 天療法:給予甲氧芐啶 (TMP)0.1g， bid; 或氧氟沙星 0.2g， bid; 或環(huán)丙沙星 0.25g ， bid;

36、 或復(fù)方磺胺甲惡唑2片，bid，療程完畢后1周復(fù)查尿細菌定量培養(yǎng)。但短程療法不能用于男性患者、孕 婦、復(fù)雜性尿感、腎盂腎炎、留置尿管者、高度懷疑耐藥菌感染的病人。女性急性非復(fù)雜性膀胱炎的處理流程如下：女性胃性非復(fù)雜性膀胱筑的處理尿頻.尿急和排尿不適I短程療法II 蹤4T天ir仃癥狀消失癥伏未消失停止治療兩若陰性尿液分析 > 細菌培莽膿尿無菌菌尿有或無滋尿或?qū)ΠY處理治療衣原體和支原體繼續(xù)長療程治療10-14天 急性腎盂腎炎：急性腎盂腎炎的治療目的是控制和預(yù)防敗血癥；清除進入泌尿道的致病菌；防止復(fù)發(fā)。具體措施如下：宜采用靜脈給予抗生素?？捎冒逼S青霉素 12g,每4小時一次，或頭孢噻肟(Cef

37、otaxine ) 2g,每 8小時1次，必要時聯(lián)合用藥。如病情好轉(zhuǎn)，可于退熱后繼續(xù)用藥3天再改用口服抗生素， 以完成2周 療程。如未能顯效，應(yīng)按藥敏結(jié)果更換抗生素。有復(fù)雜因素的腎盂腎炎，其致病菌多有耐藥性，按藥敏可試用下述抗生素頭孢氨噻三2.0g ,每24小時靜注一次。氨曲南2.0g每8小時靜注一次。復(fù)雜性腎盂腎炎易于發(fā)生革蘭陰性桿菌敗血癥，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素靜注治療。在用藥期間，應(yīng)每12周作尿培養(yǎng)，以觀察尿菌是否陰轉(zhuǎn)。經(jīng)治療仍持續(xù)發(fā)熱者，則應(yīng)注意腎盂腎炎并發(fā)癥的可能，如腎盂積膿、腎周膿腫等，應(yīng)及時行腎臟B超等檢查。對癥狀輕微者可先給于口服抗生素治療，如療效不佳，應(yīng)改為靜脈給藥治

38、療后追蹤：在療程結(jié)束時及停藥后12月內(nèi)隨訪尿檢和病原菌檢查23次。如追蹤過程中發(fā)現(xiàn)尿感復(fù)發(fā)，應(yīng)再行治療。3. 尿感再發(fā)的處理1個月以內(nèi)尿感的再發(fā)可分為復(fù)發(fā)和重新感染。復(fù)發(fā)是原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停藥 發(fā)生。重新感染則是另外一種新的致病菌侵入尿路引起的感染。(1) 重新感染：常用的預(yù)防藥物是低劑量的復(fù)方新諾明( TMP40mg SMZ200mg每周3次睡前口服， 可達到低于0.2/人年的感染發(fā)生率，并且對于所有每年再發(fā) 2次以上的婦女來說，是效價比高的療 法。氟喹諾酮也用于低劑量預(yù)防方案，并且還可用于腎移植術(shù)后患者尿感的預(yù)防。近年使用復(fù)方新諾明和氟喹諾酮作為性生活后的預(yù)防。目前尚未能

39、確定重新感染再發(fā)尿感的預(yù)防方案的療程應(yīng)多 長。建議維持給藥6個月，然后停止，如果感染再發(fā)重新給予預(yù)防方案12年或更長時間。雖然未見明顯的副作用，但其遠期副作用仍值得關(guān)注。對有復(fù)發(fā)性尿感的女性患者可給予復(fù)方新諾明或氟 喹諾酮或其他的有效藥物單劑治療，開始先予單劑療法，如果癥狀不消失或6個月復(fù)發(fā)超過4次，應(yīng)再尋求進一步的治療方法。(2) 復(fù)發(fā):原因可能是尿流不暢；抗菌藥物選用不當或劑量、療程不足，不少病人尿感復(fù)發(fā)的致 病菌為變形桿菌、糞鏈球菌或綠膿桿菌等少見細菌，對這些病人應(yīng)按藥敏選用抗菌藥，且需用較大 的劑量，療程至少6周；病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足，多由于病變部位疤痕形成，血流量差等原因，可用較大劑

40、量殺菌類抗菌藥治療，如頭孢菌素、羧芐青霉素等，療程6周，如菌尿仍持續(xù)存在，則進行低劑量長程療法。再發(fā)性51的處理程序UTI反復(fù)發(fā)作病史出現(xiàn)尿塾癥狀抬療無效蝴抗治護旳效選抒敏感抗周為屋抬療4. 非復(fù)雜性尿感的處理程序和復(fù)雜性尿感的治療原則復(fù)雜性尿感是指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形及膀胱輸尿管返流等解剖和功能上 的異常，或在慢性腎臟實質(zhì)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的尿感。非復(fù)雜性尿感則無上述情況。臨床上擬診為非復(fù)雜尿感的患者處理程序如下：掠員排尿不適T天療It單倔療i去3天療法肯次4 復(fù)細6 ITTI 低計數(shù)藺床SL癥狀半辭制irnfeSt専性菌尿床細堇學(xué)檢查 枝藥敏用藥持建存在不充分拾療I影象率

41、檢查門詮抬療 口巌藥粉M天嚴重丫者崔険治療»»>14 天抬療72b后癥伏持無 重復(fù)尿和血的橙查 影數(shù)曲陰復(fù)雜耳桑梏療完成后追蹤2用經(jīng)上述處理程序，可發(fā)現(xiàn)一些本擬診為非復(fù)雜性尿感的患者其實是復(fù)雜性尿感患者。已明確復(fù)雜性 尿感的治療原則是：治療的目標人群首先是癥狀性尿感患者，因為對癥狀性菌尿的治療很少能成 功。細菌培養(yǎng)在癥狀性尿感患者的治療中必不可少，在沒有細菌培養(yǎng)和藥敏的結(jié)果之前，應(yīng)使用 更廣譜的抗生素。伴有嚴重腎盂腎炎或敗血癥的復(fù)雜性尿感患者，是初始治療使用藥物如氨芐青霉 素加慶大霉素、亞胺培南-西司他丁、哌拉西林-他巴唑的指征。癥狀輕的病人可以 TMP-SMZ或氟喹

42、 諾酮作為首選。努力清除復(fù)雜因素。如能手術(shù)糾正，且隨后一個長達46周的治療會更有效；如果無法手術(shù)糾正，以714天的療程似乎更適合，目的在于控制癥狀。長程抑菌治療可使病人得 到持久的癥狀緩解。5. 無癥狀細菌尿的治療：處理程序如下無癥狀尿感的處理程序合并豈雜目素?zé)o藪酸移沏期腕訪期阿治療或題祐療GE尿施導(dǎo)尿管相關(guān)邇銘療書協(xié)曬理有癥狀味 才曇邂WWS岀現(xiàn)癥狀時師址嶽咖 栓程&肪用藥6. 妊娠期尿感宜選用毒性小的抗菌藥，如阿莫西林、呋喃妥因或頭孢菌素類等。孕婦的急性膀胱炎可用阿莫西林0.25g q8h 或頭孢拉定0.25g qid ，療程7天。治療后復(fù)查以確診治愈。之后每月 復(fù)查尿細菌培養(yǎng)直至

43、分娩。孕婦急性腎盂腎炎應(yīng)靜脈滴注半合成廣譜青霉素或第3代頭孢菌素。7. 男性尿感50歲以前，男性尿感少見，多見于伴有前列腺炎或尿路異常者，治療可用復(fù)方新諾明或氟喹諾酮類治療10-14天。不能耐受抗生素治療或者其它非常見的病原體尿感需要選擇其他的藥物治療。50歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生尿路感染，可用氧氟沙星0.2g Bid，治療14天。再發(fā)者給予上述同樣治療。反復(fù)再發(fā)者可用長程低劑量抑菌療法。8. 導(dǎo)尿管相關(guān)的尿感由于導(dǎo)尿管使用而引起的尿感是醫(yī)源性尿感的最常見原因。防止導(dǎo)尿管相關(guān)感染的原則包括必要時才使用導(dǎo)尿管，且盡早拔除；插尿管時無菌操作及保持無菌非常重要；無菌封閉系統(tǒng)，避免開放；留取尿標

44、本時應(yīng)在消毒后抽取；保持尿袋在膀胱水平以下及引流 通暢；有癥狀的UTI應(yīng)及時拔除或更換導(dǎo)尿管；應(yīng)盡可能和感染病人分開?。粏渭儗?dǎo)尿的婦 女可服用單劑抗生素；拔導(dǎo)尿管或更換導(dǎo)尿管前可用單劑抗生素預(yù)防。如已發(fā)生有癥狀尿感，應(yīng) 立即按首次發(fā)作的尿感處理，給予有效抗生素。如病者無明顯尿感癥狀，僅有真性細菌尿，可在去 除導(dǎo)尿管后才開始治療，或給予長程低劑量抑菌療法，使尿含菌量v104/ml。9. 尿感的并發(fā)癥及處理腎乳頭壞死：常發(fā)生于嚴重腎盂腎炎伴有糖尿病或尿路梗阻以及妊娠期腎盂腎炎病人。可并發(fā)革蘭陰性桿菌敗血癥或?qū)е录毙阅I衰竭。主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛或腹痛和血尿等，可有壞死組織脫落從尿中排出，發(fā)

45、生腎絞痛。靜脈腎盂造影可見腎乳頭區(qū)有“環(huán)行征”。治療上宜加強抗菌藥物并解除尿路梗阻。腎周圍膿腫：常由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，致病菌多是革蘭陰性桿菌，特別以大腸桿菌最常 見，多有糖尿病、尿路結(jié)石等不利因素。病人除原有腎盂腎炎癥狀加劇外，常出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛 和壓痛，有個別病人可在腹部觸到腫塊?；颊呦蚪?cè)彎腰時，可使疼痛加劇。X 線腹部平片、腎盂造影和腎斷層照片有助于診斷。治療宜及時給予強有力的抗生素，加強支持療法，必要時考慮切開 引流。急性腎衰竭【概述】急性腎衰竭(acute renal failure ，ARF是指數(shù)小時至數(shù)日內(nèi)發(fā)生的腎臟功能異常，包括血、尿、 組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查的異常

46、, 持續(xù)時間不超過 3 個月。近年來，應(yīng)用更為廣泛的是急性腎損傷( acute renal injury, AKI )的概念。所謂 AKI 是指48 小 時內(nèi)發(fā)生的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常， 包括血、 尿、組織學(xué)檢查或影像學(xué)檢查異常 , 時間不超過 3 個月。 其診斷標準為血肌酐升高絕對值26.4卩mol/L (0.3mg/dL )，或較基礎(chǔ)值升高 50%(增至1.5倍)；或尿量小于0.5ml/ ( kg h)超過6小時。ARF患病率高，社區(qū)獲得性 ARF患病率為1%醫(yī) 院獲得性為5 %7 %，重癥監(jiān)護病房高達20%30%。ARF 病因多樣，可概括為腎前性、腎性和腎后性三大類。腎前性氮質(zhì)血癥是ARF

47、 最常見病因，由腎臟血流灌注不足所致， 病程早期， 腎實質(zhì)結(jié)構(gòu)正常， 腎臟通過自身調(diào)節(jié)機制維持腎小球濾過率( GFR)基本正常；如缺血未得到糾正，則進展至腎小管細胞損傷。腎性因素約占ARF 的25%40%，根據(jù)損傷部位可分為腎間質(zhì)和腎小球損傷，以缺血或腎毒性物質(zhì)導(dǎo)致的急性腎小管壞死(acute tubularnecrosis, ATN )最常見。導(dǎo)致腎間質(zhì)損傷的因素包括藥物、細菌和病毒感染，以及局限于腎臟或 系統(tǒng)性自身免疫性疾病，如SLE干燥綜合征、冷球蛋白血癥等。血管因素包括微血管病(如血栓性 血小板減少性紫癜、膿毒血癥、溶血尿毒綜合征等)和大血管病(如動脈栓塞)。原發(fā)或繼發(fā)性腎 小球腎炎，

48、如新月體腎炎，顯微鏡下血管炎等。腎后性因素約占ARF 的5%10%，特征為急性尿路梗阻，梗阻可發(fā)生在從腎盂到尿道的任水平。【臨床表現(xiàn)】ARF 由于起病急驟，機體尚未產(chǎn)生代償，其腎衰竭的臨床表現(xiàn)較慢性腎衰竭患者嚴重。其表現(xiàn)也取 決于確診時所處的病程階段。 然而， 部分患者直到晚期實驗室檢查發(fā)現(xiàn)異常時， 也可毫無臨床癥狀。 以急性腎小管壞死為例， 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為少尿型和非少尿型； 高分解代謝型和非高分解代謝型。1.少尿型 以少尿(<400ml/d)或無尿(< 100ml / d)為顯著特點，一般經(jīng)過少尿或無尿期、多 尿期和恢復(fù)期三個臨床階段。(1) 少尿期：通常持續(xù)3天至1個月不等

49、，平均約10天左右。主要表現(xiàn)為：水鈉潴留：全身浮腫、血壓升高，肺水腫、腦水腫和心力衰竭常危及生命。電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥等，高鉀血癥常為少尿期死亡主要原因之一。代謝性酸中毒：為酸性代謝產(chǎn) 物在體內(nèi)蓄積所致，感染和組織破壞可加重酸中毒。表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡、深大呼吸等， 嚴重者可出現(xiàn)血壓下降及休克。尿毒癥癥狀：為各種毒素在體內(nèi)蓄積引起的全身各系統(tǒng)中毒癥狀。消化系統(tǒng)包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；呼吸系統(tǒng)包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、尿毒 癥性肺炎等；循環(huán)系統(tǒng)包括心律失常、心力衰竭等；神經(jīng)系統(tǒng)包括意識障礙、躁動、譫語、抽搐等。(2) 多尿期：尿量每日可達

50、 30005000mL,血清尿素氮、肌酐逐步下降，尿毒癥癥狀逐漸消退。因大量水分和電解質(zhì)排出，可出現(xiàn)脫水及低鉀、低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂。(3) 恢復(fù)期：血清尿素氮、肌酐水平恢復(fù)至正常，腎小管上皮細胞再生和修復(fù)，腎功能完全恢復(fù)約需半年至一年時間，少數(shù)患者可遺留不同程度的腎功能損害。2. 非少尿型 有些患者尿量在 400ml/d以上，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，隨著腎功能減 退，臨床上仍可出現(xiàn)一系列尿毒癥表現(xiàn)。3. 高分解代謝型和非高分解代謝型(1) 高分解代謝型：部分 ARF患者發(fā)生于組織分解代謝極度增高的情況下，每日血尿素氮和肌酐 上升幅度分別14.3mmol/ L和132.6umol /

51、L。通常見于大面積外傷、燒傷、大手術(shù)后及嚴重感染 等情況，表現(xiàn)為嚴重的代謝性酸中毒和電解質(zhì)紊亂，中毒癥狀顯著，尤以神經(jīng)系統(tǒng)突出，可表現(xiàn)為 嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇樣發(fā)作、反射亢進或減退等。(2) 非高分解代謝型：每日血尿素氮和肌酐上升速度較慢，不達以上水平，代謝性酸中毒和電解 質(zhì)紊亂不很嚴重。【診斷要點】對ARF患者的評估需要詳細詢問病史，深入回顧既往史和近期用藥史，進行全面的體格檢查，尿液分析以及其他實驗室檢查、影像學(xué)檢查，必要時行腎活檢。根據(jù)患者血清肌酐(SCr)和尿量，參考急性腎損傷的分期標準，將其分為3期，見表1。見表1.ARF的分期標準分期SCr標準尿量標準1期Scr增加0.3mg/d

52、l< 0.5 ml/(kg h),超過6小時或增至基線的1.5-2倍2期增至基線的(2-3倍)< 0.5 ml/(kg h),超過12小時3 期增至基線的3倍以上或絕對值4mg/dl < 0.3ml/(kg h),超過24小時且急性增高0.5mg/dl或無尿12小時1. ARF 與慢性腎衰竭的鑒別要點 根據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果，腎衰竭的診斷不難確定。在確立腎衰竭后，需要鑒別為急性還是慢性，或是發(fā)生在慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的ARF鑒別要點見表2。表2急性腎衰竭與慢性腎衰竭的鑒別要點急性腎衰竭慢性腎衰竭病程較短（小于 3 個月）較長（常3月）夜尿史無有B超腎臟體積增大或正常腎臟體積

53、縮小貧血一般無或輕度貧血有PTH正常異常2. ARF病因診斷一旦ARF診斷成立，應(yīng)重點鑒別病因。一般臨床診斷思路為：首先排除腎前性和腎后性因素，再進 一步評估可能的腎實質(zhì)性因素。血液和尿液標本的實驗室分析不僅可顯示腎功能障礙的程度，而且 常有助于明確病因。所有出現(xiàn)臨床癥狀的ARF 患者，都應(yīng)進行血常規(guī)、腎功能、腎臟超聲檢查，并進行尿液檢查，計算鈉排泄分數(shù)（FENa）。不同原因急性腎衰竭的實驗室檢查結(jié)果有所不同，可供鑒別參考。見表 3。病因FENa血尿素氮 / 肌酐尿液分析腎前性<1% >20正?；蛲该鞴苄湍I性<10-15腎小管壞死> 1%棕褐色顆粒狀上皮管型間質(zhì)性腎炎&

54、gt; 1%白細胞尿，血尿，輕度蛋白尿顆粒和上皮管型， 嗜酸性細胞腎小球腎炎早期 <1%血尿，明顯蛋白尿，紅細胞管型，顆粒管型血管性疾病早期 <1%正?；蜓?，輕度蛋白尿腎后性> 1%正常或血尿，膿尿，顆粒管型注：FENa(%)=尿 Nax 血清 Cr/ (尿 CrX 血清 Na)x 100（1）腎前性氮質(zhì)血癥：腎前性氮血癥是 ARF 最常見病因，詢問病史多可發(fā)現(xiàn)腎臟缺血史。常見癥狀 包括嘔吐、腹瀉和食欲不振，常見體征有心動過速、低血壓、粘膜干燥等 . 腎性ARF患者常有缺血（見表4）或接觸腎毒性物質(zhì)的病史。腎毒性物質(zhì)可以是直接導(dǎo)致腎小管細胞損傷的氨基糖苷類抗生素、靜脈用造影

55、劑和順鉑等藥物，以及血管內(nèi)溶血和橫紋肌溶解釋放的血紅蛋白和肌紅蛋白，也可以是導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎（AIN）的變態(tài)反應(yīng)性毒素（表 5）。體格檢查可見肺水腫等體液過多的征象。AIN 患者可見皮疹。膽固醇栓塞見于嚴重動脈粥樣硬化患者，常發(fā)生于侵襲性血管手術(shù)或介入性操作后，可能出現(xiàn)手指或足趾發(fā)紺等表現(xiàn)。原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎可有低補體血癥及免疫學(xué)指標（如ANCA抗GBM抗體、ANA抗ds-DNA抗體等）異常，必要時行腎活檢確診。表4 引起缺血性急性腎衰竭的常見因素及機制機制致病因素血容量不足和低血壓出血，胃腸道、腎臟和皮膚的體液丟失等有效動脈血容量不足充血性心力衰竭、肝硬化、膿毒血癥等腎臟大血管疾病腎動

56、脈血栓形成或栓塞、腎動脈狹窄、膽固醇栓子等腎臟小血管疾病膿毒血癥、血管炎、動脈栓塞、HUS惡性高血壓等腎內(nèi)血液動力學(xué)改變環(huán)孢素A、他克莫司、 ACEIs、ARBs NSAIDs、造影劑等（3）腎后性ARF最常見的原因是前列腺肥大、前列腺癌、子宮頸癌及腹膜后腫瘤等疾病。 功能性梗阻可見于神經(jīng)原性膀胱。此外，小管內(nèi)結(jié)晶如尿酸、草酸鈣、阿昔洛韋、甲氨喋呤、磺胺 類藥物以及輕鏈， 也可引起小管梗阻。 少尿或無尿患者常需要鑒別腎后性因素， 但是部分腎后性 ARF 患者沒有少尿或無尿癥狀，除血清肌酐和尿素氮升高外，其他實驗室檢查也多無異常。膀胱導(dǎo)尿術(shù) 對于診斷和治療必不可少，腎臟超聲檢查也有助于診斷，需要注意的是，疾病初期腎臟超聲檢查可 能為假陰性。3. ARF 腎活檢指征（1）ARF 合并嚴重蛋白尿或持續(xù)的腎小球性血尿（2）ARF 合并全身疾病的癥狀、體征或腎外疾病的證據(jù)（ 3） 少尿期延長超過 3 周，或與慢性腎衰竭不能鑒別時（腎臟大小無明顯萎縮）（4） 伴有無容量擴張的嚴重高血壓5）非梗阻性腎病的無尿6）疑有腎小球、腎間質(zhì)或腎小血管病變時 （7） 鑒別移植腎急性功能喪失的病因，如超急性排異反應(yīng)、急性血管性排異反應(yīng)、急性