無創(chuàng)機械通氣的臨床應用

1、目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口口/ /鼻面罩鼻面罩實施的實施的無創(chuàng)正壓機械通氣無創(chuàng)正壓機械通氣圣經(jīng)上曾有發(fā)生于1300年前的口對口人工呼吸的描述.祖國醫(yī)學的“金匱要略”、“華佗醫(yī)方”中也有1800年前類似體外按壓人工呼吸的記載。l到了15世紀，人們開始在動物身上施行氣管切開、氣管插管及風箱式正壓通氣技術(shù)。l1792年首次在人身上實行了有創(chuàng)正壓機械通氣。因當初的技術(shù)過于粗糙，相關(guān)設備也很簡陋，許多患者因氣胸等嚴重并發(fā)癥而死亡。到了1827年有學者向法國科學院提交報告要求終止進行有創(chuàng)正壓通氣。 1929年JAMA雜志上刊登了有關(guān)應用“鐵肺”成功搶救一例脊髓灰質(zhì)炎女孩的論文，引起了很

2、大的轟動。 甲胄式鐵肺甲胄式鐵肺其后因體外負壓通氣的種種弊端在應用過程中逐漸暴露出來。到了20世紀50年代以后，“鐵肺”逐漸讓位于技術(shù)得到很大改進的有創(chuàng)正壓通氣技術(shù)。一直到現(xiàn)在，有創(chuàng)通氣技術(shù)得到了蓬勃發(fā)展。1981年Sullivan首次報告了用無創(chuàng)CPAP治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。成為無創(chuàng)發(fā)展的里程碑。我國的無創(chuàng)通氣技術(shù)是從近十年左右發(fā)展起來 回顧人工通氣的歷史，其發(fā)展過程是：無創(chuàng)（口對口，人工按壓）-有創(chuàng)（人工氣道風箱式正壓通氣）-無創(chuàng)（鐵肺）-有創(chuàng)（現(xiàn)代正壓機械通氣）-有創(chuàng)與無創(chuàng)并存l兩者的根本區(qū)別：兩者的根本區(qū)別： 呼吸機與患者的連接方式不同 無創(chuàng)通氣：以口/鼻面罩和患者相連有創(chuàng)通氣

3、：需建立有創(chuàng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點這是正確理解和掌握無創(chuàng)通氣的基本點高流量低壓力，漏氣補償能力較好監(jiān)測報警系統(tǒng)簡單通氣模式少多無空-氧混合器常為單管路低流量高壓力，漏氣補償能力較差監(jiān)測報警系統(tǒng)完善通氣模式多多有空-氧混合器常為雙管路無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機不宜互換使用新一代渦輪呼吸機在一定程度上克服了傳統(tǒng)無創(chuàng)呼吸機的不足，可兼作無創(chuàng)、有創(chuàng)通氣 創(chuàng)傷性病人依從性差高感染率：呼吸機相關(guān)肺炎（VAP)、鼻竇炎并發(fā)癥：肺容積損傷、肺氣壓傷、氣管-食管瘺等醫(yī)護工作量極大：機器調(diào)試、病人的監(jiān)護、血氣監(jiān)護、無菌操作呼吸機依賴費用昂貴 非創(chuàng)傷 感染率低，幾乎沒有VAP 直接損

4、傷輕微，并發(fā)癥少而輕 保留患者的正常功能（說話、進食、咳嗽），痛苦小，易接受 使用方便，可以隨時上機，隨時撤機 輔助呼吸機依賴患者脫機，有助于早期脫機，縮短縮短插管時間、縮短插管時間、縮短ICU住院時間住院時間 明顯減少插管率明顯減少插管率將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開將人工氣道與正壓通氣的作用區(qū)分開v人工氣道人工氣道的治療作用的治療作用 氣道保護（呼吸道分泌物引流、防止誤吸）氣道保護（呼吸道分泌物引流、防止誤吸） 保證強有力的通氣支持保證強有力的通氣支持v正壓通氣正壓通氣的治療作用的治療作用 從從“插管上機、撤機拔管插管上機、撤機拔管” 到到“上機不插管、拔管不撤機上機不插管、拔管不撤機”

5、l機械通氣治療地點地點的變化從ICU擴展至普通病房l機械通氣治療時機時機的變化正壓通氣更早期介入呼吸負荷增高、呼吸肌疲勞輕中度呼衰lIPAPIPAP inspiratory positive airway pressure吸氣相正壓吸氣相正壓 EPAPEPAP： expiratory positive airway pressure呼氣相正壓呼氣相正壓lBiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPlPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPD、哮喘、OSAS、肺水腫的患者在接受無創(chuàng)通氣時大都需要應用一定水平的PEEP，其目的是對抗PEEPi、擴張氣道、減輕肺水腫。lPS

6、V:為患者的自主呼吸提供壓力支持，其呼吸頻率、吸氣時間的長短由患者自主決定，而潮氣量由患者努力程度與支持壓力水平共同決定。 BiPAP：雙水平氣道內(nèi)正壓：雙水平氣道內(nèi)正壓lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O支持壓力與潮氣量支持壓力與潮氣量潮氣量 = 病人努力+支持壓力（PS） 彈性阻力氣道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rresl是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP時的BiPAPl沒有支持壓，不提供呼吸支持，不能增加潮氣量l自主呼吸時的CPAP就是控制/輔助呼吸時的PEEPl主要用于睡眠呼吸暫停的病人lauto-

7、CPAP是20世紀90年代中期在常規(guī)CPAP的基礎(chǔ)上結(jié)合計算機技術(shù)開發(fā)出的診斷治療睡眠呼吸功能障礙的新型無創(chuàng)通氣設備，它通過隨時同步監(jiān)測患者睡眠時的窒息、低通氣、打鼾、呼出氣流受限等變化，及時改變CPAP的水平，從而更有效地改善SAS病人的通氣狀況，改善患者對無創(chuàng)通氣的依從性，降低無創(chuàng)通氣的副作用。 Auto-CPAP壓力自動調(diào)節(jié)示意圖壓力自動調(diào)節(jié)示意圖lPAV與PSV有類似之處，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸機做功，共同完成潮氣呼吸，不同之處是PAV壓力支持水平不恒定，患者自主呼吸越強機械通氣的支持程度也越大，可按1：1（患者與呼吸機各作功1/2），2：1（1/3來自患者，2/3來

8、自呼吸機），3：1等來實施。該模式能夠有效鼓勵患者更多發(fā)揮自主呼吸的功能，尤其適用于撤機患者。 神志清楚，合作治療無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸）血流動力學穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩l呼吸心跳停止l自主呼吸微弱、昏迷l合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病、血流動力學不穩(wěn)l面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形l誤吸的可能性極高l不合作l 嚴重低氧血癥（嚴重低氧血癥（POPO2 2 45mmHg45mmHg）l 嚴重酸中毒嚴重酸中毒 （PH PH 7.207.20 ）l 氣道分泌物多氣道分泌物多/ /排痰障礙排痰障礙l 嚴重感染嚴重感染l 極度緊張極度緊張l 嚴重肥胖嚴重肥胖

9、l 上氣道機械性阻塞上氣道機械性阻塞 在與在與非機械通氣非機械通氣治療的對比中動態(tài)把握應用指征治療的對比中動態(tài)把握應用指征 在 與在 與 有 創(chuàng) 通 氣有 創(chuàng) 通 氣 的 對 比 中 動 態(tài) 把 握 應 用 指 征的 對 比 中 動 態(tài) 把 握 應 用 指 征 關(guān)鍵詞：關(guān)鍵詞： 對比對比 動態(tài)動態(tài) 孰更有效孰更有效/好用？好用？ 代價、副作用更??？代價、副作用更?。縧行無創(chuàng)通氣治療原則上要求患者神志清醒能夠配合治療，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意識障礙并不是絕對禁忌證。經(jīng)有效的通氣治療后隨著PaCO2下降多數(shù)患者的意識會明顯改善。 l到目前為止，無創(chuàng)通氣究竟適應那些疾病引起的呼吸功能障礙

10、的治療仍不是十分清楚，爭論也較大，仍有待于符合循證醫(yī)學要求的臨床實踐來驗證。原則上，只要能適應鼻面罩這種連接方式的急慢性呼吸衰竭均可以嘗試應用，但無創(chuàng)通氣更適合那些預計病情會很快逆轉(zhuǎn)的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水腫）、以呼吸肌疲勞為主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性發(fā)作）。 l對于典型的ARDS，因最終大多數(shù)患者難以避免人工氣道的建立進行有創(chuàng)機械通氣，一般不推薦應用無創(chuàng)通氣。但也有學者認為，對于早期ARDS或急性肺損傷適當應用無創(chuàng)通氣有可能避免氣管插管。l以下簡述對無創(chuàng)通氣在各種情況下的應用評價： 此時主要的病理生理改變?yōu)闅獾雷枇ι?、肺動態(tài)過度充氣形成PEEPi，呼吸驅(qū)動增強、呼吸

11、肌疲勞等。有報告證明，在急性加重期，PEEPi平均為6.52.5cmH2O。因此，為克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。 早期應用無創(chuàng)通氣，選擇PEEP值為PEEPi的85%以下，可以有效減少呼吸功的消耗，緩解呼吸肌疲勞，避免人工氣道的建立。歐洲的一項研究表明，接受無創(chuàng)通氣可使氣管插管率從74%降至24%，平均住院日從3533天降至2317天，但兩組病人的死亡率無顯著性差異（32%，27%）。 l心源性肺水腫是無創(chuàng)通氣很好的適應證之一.lPEEP（EPAP）正壓通氣可增加肺泡內(nèi)壓，有對抗肺水腫的作用,改善通氣/血流比值，從而改善氧合.lIPAP的支持壓增加肺泡通氣量，從而改善氧合

12、多數(shù)研究認為低水平的PEEP（5cmH2O）能夠改善基礎(chǔ)心功能較差患者的心輸量 但是PEEP過高反而會增加肺血管阻力。嚴重哮喘發(fā)作時的PEEPi可達919cmH2O，無創(chuàng)通氣加用外在PEEP可有效對抗PEEPi，當PEEP為7cmH2O時，小支氣管可擴張1mm，中等支氣管可擴張2mm，可以明顯減輕氣道阻力。無創(chuàng)通氣的應用也可以緩解呼吸肌的疲勞，減輕因胸內(nèi)壓過度波動對血流動力學的影響。l多數(shù)學者認為無創(chuàng)通氣對重癥哮喘可起到藥物難以起到的治療作用，但目前無創(chuàng)通氣應用于哮喘的臨床經(jīng)驗遠不如COPD多，尚有待于今后的進一步實踐。l胸部、上腹部手術(shù)后患者FVC、FRC以及PaO2降低，無創(chuàng)通氣可增加FR

13、C，改善氣體交換，預防、治療術(shù)后肺不張，幫助患者平穩(wěn)渡過術(shù)后最初階段具有積極的意義。 l有創(chuàng)通氣在去除人工氣道后，用無創(chuàng)“序貫”通氣治療可幫助患者順利脫離呼吸機。l國外及國內(nèi)朝陽醫(yī)院的研究都證明，當COPD患者肺部感染得到控制后，及時將有創(chuàng)通氣改為無創(chuàng)通氣可以減少有創(chuàng)通氣的并發(fā)癥，縮短有創(chuàng)通氣時間，降低醫(yī)療費用。l當然何時從有創(chuàng)通氣轉(zhuǎn)為無創(chuàng)通氣，除肺部感染外，還受到許多其他條件的制約，如營養(yǎng)狀況、呼吸中樞驅(qū)動能力、呼吸肌疲勞等，尚有待于進一步研究。 l輕癥OSAS患者單獨應用CPAP即可，對于伴有呼吸肌疲勞的患者可采用PSV+PEEP的方法。CPAP對于OSAS的治療作用已得到大量的臨床驗證，

14、其療效十分肯定。 l重癥肺炎；l急性肺損傷、ARDS早期；l神經(jīng)肌肉性疾?。ǚ伪盟ソ撸?；l胸壁限制性疾?。ㄈ缂怪鶄?cè)彎、外科胸壁成形術(shù)后等）；l急進性肺間質(zhì)肺炎；lBiPAP呼吸機與病人的連接呼吸機與病人的連接v了解和熟悉機器原理及操作v無創(chuàng)通氣治療預案v強烈建議醫(yī)務人員親自體會l適合行適合行NIPPV的患者的患者l可以嘗試可以嘗試NIPPV的患者的患者l不宜行不宜行NIPPV的患者的患者v 早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求早期發(fā)現(xiàn)患者輔助通氣的潛在需求v 神志清楚，能夠配合的患者神志清楚，能夠配合的患者v 痰量不多，可自主有效咯痰患者痰量不多，可自主有效咯痰患者v 血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定v

15、 掌握掌握BiPAP呼吸機的早期上機指征呼吸機的早期上機指征上機指征（時機）上機指征（時機）v輕到中等程度的呼吸困難，呼吸頻率25/min 但小于35次/分v動用輔助呼吸肌v胸腹矛盾運動v pH7.30， PaCO2 45mmHg，但 60-70mmHgvSpO290%成功應用無創(chuàng)呼吸機的重要因素成功應用無創(chuàng)呼吸機的重要因素與患者充分交流與患者充分交流適應性連機適應性連機參數(shù)調(diào)節(jié)參數(shù)調(diào)節(jié)監(jiān)測監(jiān)測 講明接受講明接受NIPPV的必要性的必要性 消除不良心理因素（恐懼、緊張）消除不良心理因素（恐懼、緊張） 叫患者平靜放松呼吸叫患者平靜放松呼吸 面罩時盡量不用口吸面罩時盡量不用口吸 鼻罩時要閉口呼吸鼻

16、罩時要閉口呼吸 行行NIPPV后可能出現(xiàn)的問題及相應措施后可能出現(xiàn)的問題及相應措施 漏氣漏氣、壓迫疼痛壓迫疼痛等，解釋等，解釋漏氣口漏氣口的作用的作用 盡可能長時間行盡可能長時間行NIPPV，不能因，不能因NIPPV而影響排痰而影響排痰 教會患者和家屬如何迅速摘下面罩教會患者和家屬如何迅速摘下面罩耐心的病人輔導耐心的病人輔導15301530分鐘！分鐘！體位：半臥位或坐位檢查呼吸機是否能正常運轉(zhuǎn)檢查聯(lián)接管，避免漏氣選擇合適的鼻面罩#開機，初始初始通氣參數(shù)的設置： EPAP：最低位置，IPAP：812 cmH2O聯(lián)接氧氣聯(lián)接氧氣：將氧流量調(diào)節(jié)在5L/min左右l豪華型硅膠鼻罩 Contour De

17、luxel可塑形硅膠鼻罩 Profile Litel最小型硅膠鼻罩 Simplicity l口鼻面罩 Full Face Maskl全面罩 Total Face Mask不同鼻（面）罩的特點不同鼻（面）罩的特點凝硅膠鼻梁墊凝硅膠鼻梁墊雙層硅膠膜雙層硅膠膜特點：特點：質(zhì)量輕質(zhì)量輕不壓迫鼻梁不壓迫鼻梁罩壁柔軟，密閉性好罩壁柔軟，密閉性好自帶漏氣口自帶漏氣口好處：好處：避免鼻梁皮膚磨損避免鼻梁皮膚磨損不必佩戴過緊不必佩戴過緊免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動靈活免接漏氣接頭，管道轉(zhuǎn)動靈活口鼻面罩口鼻面罩全面罩全面罩固定鼻面罩固定鼻面罩：頭帶松緊適度，帶下可插入1指連接呼吸機連接呼吸機頭帶固定方法頭帶固定方法逐漸

18、增加IPAP 每次13cmH2O，不得超過30cmH2O 26min增加1次直至呼吸平穩(wěn)，達到目標潮氣量目標潮氣量逐漸增加EPAP至47cmH2O IPAP隨EPAP同步增加根據(jù)SaO2或PaO2調(diào)節(jié)氧流量 氧流量不宜過大低 高、逐步調(diào)節(jié)l鼻/面罩與面頰接觸部是否漏氣 -漏氣的危害：影響人-機協(xié)調(diào)性l人機協(xié)調(diào)性判斷主要是指患者呼吸氣時相與呼吸機高低壓力轉(zhuǎn)換是否一致望、聞、問、切l(wèi)通氣效果及時調(diào)整、與患者交流如何交流？l呼吸困難癥狀緩解l輔助呼吸肌動用消失/減少 調(diào)節(jié)EPAPl可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰l監(jiān)測到潮氣量較大，呼吸頻率及心率減慢lSpO2及血氣指標改善l患者不能耐受患者不能耐受

19、l病人的適應癥不夠病人的適應癥不夠l通氣模式不適合通氣模式不適合 IPAPIPAP、EPAPEPAP水平不合適水平不合適 觸發(fā)及切換不靈敏觸發(fā)及切換不靈敏l排痰不暢排痰不暢 誤吸誤吸l漏氣過多漏氣過多l(xiāng)血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定 意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功意識狀態(tài)、基礎(chǔ)肺功 能等過差能等過差調(diào)整調(diào)整中止中止通氣通氣2 2小時后呼吸困難加重或氣體交換無改小時后呼吸困難加重或氣體交換無改善（善（PCOPCO2 2下降下降 16% 16%，PH PH 7.30 ，POPO2 2 40mmHg ）出現(xiàn)嘔吐、消化道出血出現(xiàn)嘔吐、消化道出血氣道分泌物增多，引流困難氣道分泌物增多，引流困難出現(xiàn)低血壓，嚴重心律

20、失常等循環(huán)系統(tǒng)異常出現(xiàn)低血壓，嚴重心律失常等循環(huán)系統(tǒng)異常的表現(xiàn)的表現(xiàn)原有的神智障礙應用無創(chuàng)通氣原有的神智障礙應用無創(chuàng)通氣3030分鐘無改善，分鐘無改善，或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安或因缺氧出現(xiàn)煩躁不安v呼吸困難癥狀加重v同步不良v低氧血癥低氧血癥改善不明顯vCO2潴留潴留改善不明顯BiPAP呼吸機使用中常見問題及解決呼吸機使用中常見問題及解決精神緊張、恐懼EPAP盲目過高，影響血流動力學支持壓力不足可能存在未發(fā)現(xiàn)的禁忌癥，如未經(jīng)引流的氣胸其它解決方法：解決方法：n 加強病人輔導和訓練加強病人輔導和訓練n 仔細查體排除禁忌征仔細查體排除禁忌征n 適當調(diào)整呼吸機參數(shù)適當調(diào)整呼吸機參數(shù)l 患者精神緊張l 漏

21、氣過大l 機器故障EPAP過低IPAP過低，使得監(jiān)測到的潮氣量過低吸氣時間？氧流量或吸入氧濃度？氧源？分泌物？低氧血癥低氧血癥改善不明顯的常見原因改善不明顯的常見原因解決方法：解決方法：n 適當提高適當提高EPAPEPAP水平，同時提高水平，同時提高IPAPIPAPn 提高吸入氧流量提高吸入氧流量n 延長吸氣時間延長吸氣時間n 調(diào)整其它治療措施調(diào)整其它治療措施IPAP過低，使得監(jiān)測到的潮氣量過低死腔氣量大EPAP過低吸氣時間過低分泌物？CO2潴留潴留改善不明顯的常見原因改善不明顯的常見原因解決方法：解決方法：增大壓差（增加增大壓差（增加IPAP)IPAP)，增加潮氣量，增加潮氣量適當增大漏氣量

22、，增加死腔沖刷：適當增大漏氣量，增加死腔沖刷： 打開鼻面罩的所有開口或適當松動鼻罩打開鼻面罩的所有開口或適當松動鼻罩 在鼻面罩處接入在鼻面罩處接入4-5L/min4-5L/min的氧流量的氧流量 采用采用PEVPEV排氣閥排氣閥適當提高適當提高EPAPEPAP，抵消，抵消PEEPiPEEPi降低吸氣時間降低吸氣時間鼓勵患者咳嗽排痰鼓勵患者咳嗽排痰高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系高碳酸血癥程度與肺泡通氣量的關(guān)系l每日通氣時間：初始通氣時原則上除日常生活和護理外，通氣時間盡量延長。l一般35天后縮短通氣時間、降低通氣壓力。不易密閉，易漏氣，不易密閉，易漏氣，鼻面罩使死腔氣量大（鼻面罩使死腔氣量大（

23、100-200ml）不利于人工氣道的引流，不利于人工氣道的引流，加溫加濕、加溫加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分調(diào)節(jié)不充分腹脹腹脹面部損傷面部損傷產(chǎn)品介紹產(chǎn)品介紹KS 330 參數(shù)調(diào)高參數(shù)調(diào)高開開/ /關(guān)鍵關(guān)鍵快速按下并放開快速按下并放開 !模式選擇鍵模式選擇鍵 參數(shù)調(diào)低參數(shù)調(diào)低設置鍵設置鍵 KS330 操作（設置狀態(tài)） 4 4 排排LCD LCD 顯示顯示供氣口供氣口前端壓力口前端壓力口Alerts交流電接口交流電接口空氣進氣口空氣進氣口RS232 接口接口直流電接口直流電接口 KS330 操作（監(jiān)測狀態(tài)） 鎖定模式指示鎖定模式指示綠色綠色電源顯示電源顯示黃色黃色低度報警低度報警紅色紅色高度報警高度報

24、警 延遲升壓延遲升壓報警靜音報警靜音l3 種通氣模式CPAP 模式 l3- 20 cm H2OI/E 模式l3-30 cm H2O A/C 模式l呼吸暫停備用呼吸頻率 3-30 次/分l美國偉康公司產(chǎn)品 l自主呼吸模式（S）自主呼吸/時間控制模式（S/T）和時間控制模式（T），其中以S/T模式應用最多，確定好通氣模式后需設定IPAP和EPAP、支持呼吸 頻率次數(shù)、高壓及低壓報警限等 l美國偉康公司產(chǎn)品；l其主要特點是：（1）壓力支持水平高（40 cmH2O）（2）吸氣壓力上升時間可調(diào)（使患者更舒適）（3）吸入氧濃度可控制（21%-100%）（4）具有升級功能（目前可升級PAV模式）（5）報警功能齊全（高壓、低壓、低壓延遲、 窒息、低分鐘通氣量、高呼吸頻率、 低呼吸頻率）。 l美國偉康公司產(chǎn)品；l其體積小巧、輕便，重量僅為2.6公斤，最高壓力可達30 cmH2O；l具備Digital Auto-Trak自動靈敏