乙肝相識(shí)講座

1、乙型肝炎相關(guān)知識(shí)講座北京地壇醫(yī)院孫靜媛主要內(nèi)容：n概述n病原學(xué)及傳播途徑n臨床類型及其預(yù)后n治療原則n乙型肝炎的預(yù)防概述：我國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，其中乙肝病毒的我國(guó)是病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，其中乙肝病毒的慢性感染者達(dá)慢性感染者達(dá)1.2億；是所有傳染病中發(fā)病率高億；是所有傳染病中發(fā)病率高，危害最嚴(yán)重的疾病。，危害最嚴(yán)重的疾病。 凡攜帶病毒的人群都是傳染源，尤其是慢性病凡攜帶病毒的人群都是傳染源，尤其是慢性病毒感染者是重要的傳染源。毒感染者是重要的傳染源。概述：乙型肝炎可分為急性和慢性兩種，慢性肝炎可造乙型肝炎可分為急性和慢性兩種，慢性肝炎可造成肝臟的長(zhǎng)期破壞，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞逐漸減少，纖成肝臟的長(zhǎng)期破壞，肝

2、實(shí)質(zhì)細(xì)胞逐漸減少，纖維組織逐漸增多，最終形成肝硬化。病人的生維組織逐漸增多，最終形成肝硬化。病人的生活質(zhì)量下降，壽命縮短。肝細(xì)胞的反復(fù)破壞和活質(zhì)量下降，壽命縮短。肝細(xì)胞的反復(fù)破壞和再生以及病毒基因的整合，還可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌再生以及病毒基因的整合，還可導(dǎo)致肝細(xì)胞癌變，發(fā)生肝細(xì)胞癌。變，發(fā)生肝細(xì)胞癌。病原學(xué)： 嗜肝嗜肝dna病毒病毒 結(jié)構(gòu)：結(jié)構(gòu)：包膜包膜（包膜上的蛋白質(zhì)為（包膜上的蛋白質(zhì)為hbsag） 核心部分：核心部分： 環(huán)狀雙股環(huán)狀雙股dna dnap hbcag hbeagh he ep pa at ti it ti is s b b v vi ir ru us sh he ep pa at

3、ti it ti is s b b v vi ir ru us s乙肝血清標(biāo)記物的檢測(cè)：乙肝病毒可合成多種蛋白質(zhì)乙肝病毒可合成多種蛋白質(zhì)(抗原抗原)，并可誘，并可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種相應(yīng)的抗體，形成多種抗導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生多種相應(yīng)的抗體，形成多種抗原原/抗體系統(tǒng)?？贵w系統(tǒng)。臨床最常檢測(cè)的為乙肝病毒三大抗原抗體系臨床最常檢測(cè)的為乙肝病毒三大抗原抗體系統(tǒng)。統(tǒng)。hbv三大抗原抗體系統(tǒng)nhbsag抗抗hbs ： hbsag是乙肝病毒外殼是乙肝病毒外殼(包膜包膜)上的主要蛋白質(zhì)成上的主要蛋白質(zhì)成分，有較強(qiáng)的抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗分，有較強(qiáng)的抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-hbs?？箍?hbs可與病毒顆粒發(fā)生中和反應(yīng)，并

4、進(jìn)可與病毒顆粒發(fā)生中和反應(yīng)，并進(jìn)一步裂解病毒。因此抗一步裂解病毒。因此抗-hbs對(duì)人體具有保對(duì)人體具有保護(hù)作用，是乙肝的保護(hù)性抗體。護(hù)作用，是乙肝的保護(hù)性抗體。 hbsag/抗-hbs的臨床意義hbsag：提示乙肝病毒的：提示乙肝病毒的現(xiàn)癥感染現(xiàn)癥感染；抗抗-hbs：提示體內(nèi)產(chǎn)生乙肝的保護(hù)：提示體內(nèi)產(chǎn)生乙肝的保護(hù) 性抗體：性抗體：(1) 感染恢復(fù)；感染恢復(fù)；(2) 疫苗預(yù)防有效；疫苗預(yù)防有效；hbeag/抗-hbehbeag 是在病毒復(fù)制時(shí)大量產(chǎn)生的，因此是在病毒復(fù)制時(shí)大量產(chǎn)生的，因此hbeag可作為可作為hbv的復(fù)制指標(biāo)。的復(fù)制指標(biāo)。hbeag在乙在乙肝的發(fā)病機(jī)制和慢性化機(jī)制中發(fā)揮重要作用。

5、肝的發(fā)病機(jī)制和慢性化機(jī)制中發(fā)揮重要作用。抗抗-hbe不是不是hbv的保護(hù)性抗體，但對(duì)的保護(hù)性抗體，但對(duì)hbv復(fù)制有一定抑制作用。復(fù)制有一定抑制作用。hbeag/抗-hbe的臨床意義hbeag陽(yáng)性提示陽(yáng)性提示hbv的活躍復(fù)制，反之的活躍復(fù)制，反之hbeag陰轉(zhuǎn)伴抗陰轉(zhuǎn)伴抗-hbe陽(yáng)轉(zhuǎn)一般提示病毒陽(yáng)轉(zhuǎn)一般提示病毒復(fù)制的減少，病情好轉(zhuǎn)。復(fù)制的減少，病情好轉(zhuǎn)。hbcag/抗-hbchbcag存在于存在于hbv的核心，外周血中的核心，外周血中沒有游離的沒有游離的hbcag，一般不測(cè)。，一般不測(cè)。抗抗-hbc：在：在hbv感染后抗感染后抗-hbc 產(chǎn)生產(chǎn)生最早，消失最晚，甚至在最早，消失最晚，甚至在 hb

6、v 被徹被徹底清除后仍可保持陽(yáng)性多年。而慢性底清除后仍可保持陽(yáng)性多年。而慢性hbv感染者幾乎全部是抗感染者幾乎全部是抗-hbc陽(yáng)性。陽(yáng)性。抗抗-hbc不是保護(hù)性抗體不是保護(hù)性抗體。hbv dnahbv dna： 只存在于完整病毒顆粒的核只存在于完整病毒顆粒的核心。心。hbv dna是反映病毒載量和病毒復(fù)制水是反映病毒載量和病毒復(fù)制水平的最直接和最靈敏的指標(biāo)。平的最直接和最靈敏的指標(biāo)。乙肝兩對(duì)半結(jié)果分析：nhbsag(+) hbeag(+) 抗抗hbc(+)： 提示乙肝病毒現(xiàn)癥感染，且有病毒復(fù)提示乙肝病毒現(xiàn)癥感染，且有病毒復(fù)制。制。nhbsag(+) 抗抗 hbe(+) 抗抗hbc(+)： 提示

7、乙肝病毒現(xiàn)癥感染，是否有病毒提示乙肝病毒現(xiàn)癥感染，是否有病毒復(fù)制參考復(fù)制參考hbvdna指標(biāo)。指標(biāo)。乙肝兩對(duì)半結(jié)果分析：n三項(xiàng)抗體均陽(yáng)性：提示既往曾感染三項(xiàng)抗體均陽(yáng)性：提示既往曾感染乙肝病毒，目前對(duì)乙肝病毒已產(chǎn)生乙肝病毒，目前對(duì)乙肝病毒已產(chǎn)生了免疫力。了免疫力。n抗抗hbe (+)，抗，抗hbc(+)：提示既往提示既往曾感染乙肝病毒，但目前對(duì)乙肝病曾感染乙肝病毒，但目前對(duì)乙肝病毒尚未產(chǎn)生了免疫力。毒尚未產(chǎn)生了免疫力。n抗抗hbs(+)：注射過乙肝疫苗：注射過乙肝疫苗n感染感染hbv后，后， hbsaghbeag抗抗hbchbeag陰轉(zhuǎn)后陰轉(zhuǎn)后 hbeab抗抗hbsn隨著隨著hbeaghbeab

8、（），病毒減少傳染（），病毒減少傳染性下降。（急性自限性）性下降。（急性自限性）肝功生化指標(biāo)的臨床意義：(1)轉(zhuǎn)氨酶：轉(zhuǎn)氨酶：alt和和ast：反映肝細(xì)胞損傷最敏：反映肝細(xì)胞損傷最敏感的指標(biāo)感的指標(biāo) (2) 膽紅素：膽紅素：反映肝細(xì)胞損傷的程度。反映肝細(xì)反映肝細(xì)胞損傷的程度。反映肝細(xì)胞代謝功能。胞代謝功能。(3) 轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶：轉(zhuǎn)肽酶和堿性磷酸酶：與黃疸和膽管損傷以與黃疸和膽管損傷以及肝細(xì)胞損傷有關(guān)。及肝細(xì)胞損傷有關(guān)。乙肝病毒感染渠道母嬰傳播輸血等血液傳播文身、共用注射器等生活密切接觸(如性生活) 以下途徑可能會(huì)會(huì)傳染乙肝病毒以下途徑不會(huì)不會(huì)傳染乙肝病毒辦公室共用電腦一起吃飯擁抱握手hb

9、v感染后的臨床類型n急性乙肝急性乙肝n慢性乙肝慢性乙肝n肝炎肝硬化肝炎肝硬化nhbv攜帶者。攜帶者。hbv感染的慢性化與感染時(shí)的年齡有關(guān)，嬰幼兒感染的慢性化與感染時(shí)的年齡有關(guān)，嬰幼兒時(shí)期的感染時(shí)期的感染90轉(zhuǎn)為慢性，成年人的感染轉(zhuǎn)為慢性，成年人的感染90可痊愈?？扇?。成年人有發(fā)育完善的免疫系統(tǒng)，當(dāng)病毒入侵后成年人有發(fā)育完善的免疫系統(tǒng)，當(dāng)病毒入侵后免疫系統(tǒng)迅速識(shí)別并激活特異性和非特異性免免疫系統(tǒng)迅速識(shí)別并激活特異性和非特異性免疫功能對(duì)病毒實(shí)施殺傷，短期內(nèi)即可將病毒清疫功能對(duì)病毒實(shí)施殺傷，短期內(nèi)即可將病毒清除，使急性乙肝迅速痊愈。除，使急性乙肝迅速痊愈。急性病毒性肝炎的特點(diǎn)：n急性起病、消化道癥

10、狀為主且明顯。nalt（轉(zhuǎn)氨酶）明顯升高，往往超過正常值10倍以上并伴有黃疸。n病程12個(gè)月。慢性病毒性肝炎的特點(diǎn)：n起病隱匿、癥狀不明顯或時(shí)輕時(shí)重，肝功反復(fù)異常，遷延不愈，病程超過半年以上。n預(yù)后： 慢性肝炎肝纖維化肝硬化重型肝炎的特點(diǎn)n發(fā)病率低但死亡率高。n肝功能衰竭n并發(fā)癥多。肝炎后肝硬化由于慢性肝炎引起的廣泛肝細(xì)胞變性壞死，纖維由于慢性肝炎引起的廣泛肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織彌漫性增生并有再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小組織彌漫性增生并有再生結(jié)節(jié)形成，正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝臟變形變硬。葉結(jié)構(gòu)破壞，肝臟變形變硬。 活動(dòng)型：肝硬化活動(dòng)型：肝硬化+肝臟炎癥活動(dòng)肝臟炎癥活動(dòng) 靜止型：肝臟無明顯炎癥活動(dòng)，僅

11、有門脈高壓靜止型：肝臟無明顯炎癥活動(dòng)，僅有門脈高壓表現(xiàn)。表現(xiàn)。肝硬化（晚期）常見的并發(fā)癥：n門靜脈高壓、腹水n消化道出血n低蛋白血癥n肝性腦病等等。乙肝病毒攜帶者：n血清血清hbsag陽(yáng)性持續(xù)超過半年以陽(yáng)性持續(xù)超過半年以上。上。n肝功能生化指標(biāo)正常。肝功能生化指標(biāo)正常。n無明顯臨床癥狀及體征。無明顯臨床癥狀及體征。治療原則：n保肝治療n抗病毒治療 包括核苷類口服抗病毒藥和注射用干擾素n肝硬化者針對(duì)各種并發(fā)癥的治療及抗病毒治療。口服的抗病毒藥物：n拉米夫定n阿德福韋n替比夫定n恩替卡韋核苷類藥物的作用特點(diǎn)：核苷類藥物的作用特點(diǎn)：1. hbv dna抑制快，抑制快，alt復(fù)?？?，復(fù)?？?，hbeag

12、 血清轉(zhuǎn)換率低；血清轉(zhuǎn)換率低；2.安全性好，副作用小，適應(yīng)癥寬；安全性好，副作用小，適應(yīng)癥寬；3.不能徹底清除病毒；不能徹底清除病毒；4. 停藥后易出現(xiàn)反跳；停藥后易出現(xiàn)反跳；5. 長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)病毒耐藥變異；長(zhǎng)期用藥出現(xiàn)病毒耐藥變異；6. 療程不確定，需要長(zhǎng)期用藥療程不確定，需要長(zhǎng)期用藥.干擾素治療：n普通干擾素n長(zhǎng)效干擾素干擾素的作用機(jī)制和特點(diǎn)：n誘導(dǎo)抗病毒蛋白；誘導(dǎo)抗病毒蛋白；n抑制抑制rna轉(zhuǎn)錄；轉(zhuǎn)錄； n發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)活性，增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，清除病毒增強(qiáng)免疫系統(tǒng)的功能，清除病毒感染。感染。特點(diǎn)：特點(diǎn)：n遠(yuǎn)期療效較好；遠(yuǎn)期療效較好；n可降低可降低hcc的發(fā)生率，部分病人

13、可獲得的發(fā)生率，部分病人可獲得hbsag的清除。的清除。n一般不發(fā)生病毒的耐藥突變。一般不發(fā)生病毒的耐藥突變。n如果發(fā)生如果發(fā)生hbeag的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，8090 可持續(xù)保持療效。可持續(xù)保持療效。乙肝病毒攜帶者的管理：n暫不需要治療n每半年檢測(cè)一次肝功生化指標(biāo)、病毒定量、甲胎蛋白和超聲。n若有疾病進(jìn)展則進(jìn)行治療。乙肝病毒感染者隨訪的意義早期發(fā)現(xiàn)肝臟病理改變，防止病情惡化。 定期隨 訪，對(duì)自己負(fù)責(zé)任！乙肝病毒的感染情況并不是一成不變的。尋找抗病毒時(shí)機(jī)抗病毒治療時(shí)機(jī)的選擇：nhbv攜帶者暫時(shí)不需要治療。每半年檢測(cè)一次肝功生化、病毒血清學(xué)指標(biāo)及腹部超聲。n急性乙型肝炎不需要抗病毒治療，恢

14、復(fù)期病毒可自行清除。n慢性乙肝選擇在肝炎活動(dòng)期進(jìn)行抗病毒治療（alt2倍正常值上限）治療目標(biāo)：持續(xù)抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥，保持續(xù)抑制病毒復(fù)制，減輕肝細(xì)胞炎癥，保護(hù)肝臟功能，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，護(hù)肝臟功能，減少肝硬化和肝癌的發(fā)生，延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。延長(zhǎng)壽命，提高生活質(zhì)量。乙型肝炎的預(yù)防：n病毒攜帶者禁止獻(xiàn)血、不建議從事托幼及飲病毒攜帶者禁止獻(xiàn)血、不建議從事托幼及飲食工作。食工作。n急性乙肝隔離至急性乙肝隔離至hbsag陰轉(zhuǎn)。陰轉(zhuǎn)。n使用一次使用一次 注射器。注射器。預(yù)防醫(yī)源性感染。服務(wù)預(yù)防醫(yī)源性感染。服務(wù)行業(yè)所用的理發(fā)、修腳、穿刺和紋身等器具行業(yè)所用的理發(fā)、修腳、穿刺和紋身等器具

15、應(yīng)注意嚴(yán)格消毒。應(yīng)注意嚴(yán)格消毒。n注意個(gè)人衛(wèi)生，不與他人共用剃須刀和牙具注意個(gè)人衛(wèi)生，不與他人共用剃須刀和牙具等用品。等用品。乙型肝炎的預(yù)防：n乙肝疫苗預(yù)防：接種乙肝疫苗是預(yù)防hbv感染的最有效方法。 接種乙肝疫苗產(chǎn)生抗hbs預(yù)防hbv的感染。抗體滴度越高，免疫力越強(qiáng)，免疫保護(hù)持續(xù)時(shí)間也越長(zhǎng)。 凡是抗hbs陰性者，均缺乏對(duì)乙肝病毒的免疫力。乙肝疫苗的預(yù)防接種：n接種對(duì)象主要是新生兒、嬰幼兒和15歲以下未免疫人群。n高危人群（醫(yī)務(wù)人員、經(jīng)常接觸血液的人員、器官移植患者、經(jīng)常接受輸血或血液制品者、免疫功能低下者、易發(fā)生外傷者、hbsag陽(yáng)性的家庭成員、男性同性戀者、靜脈吸毒者等）乙肝疫苗的預(yù)防接種：n乙肝疫苗全程需接種3針。按照0、1、6個(gè)月程序。n成人建議接種20微克劑量的乙肝疫苗。n對(duì)3針免疫程序無應(yīng)答者可增加劑量（60微克）再接種3針。 hbsag（+）母親所生新生兒，出生后立即接種，0、1、6（3次），同時(shí)注射高效價(jià)免疫球蛋白。（母嬰阻斷）乙肝疫苗的預(yù)防接種：n女性的配偶如果是慢乙肝或乙肝病毒攜帶者，建議按正規(guī)程序接種乙肝疫苗，待產(chǎn)生表面抗體后再準(zhǔn)備妊娠。乙肝疫苗的預(yù)防接種：n接種過乙肝疫苗后不是一勞永逸，抗體滴度可能會(huì)逐年下降。當(dāng)抗一hbs滴