產(chǎn)后出血的治進(jìn)展修改ppt課件

1、 2004年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測： 41區(qū)縣，全市分娩：24.3050人，死亡：205人，84.3/10萬 死因：產(chǎn)后出血：40.91%，妊娠高血壓：9.66%，心臟病9.09%，子宮破裂、羊水栓塞：8.52% 可避免死亡：79%，不可避免死亡：3.15% 計(jì)劃外生育逐年升高，死亡率上升，產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡 維廉姆斯產(chǎn)科學(xué) 定義：胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)失血超過500ml； 產(chǎn)婦死亡原因首位（發(fā)展中國家）； 占全球產(chǎn)婦死亡數(shù)25%； 美國：1990年，白人：5.7/10萬 產(chǎn)后出血是一過程的描述，而不是診斷。但遇到陰道大量出血時(shí)，應(yīng)尋找特殊病因（如宮縮乏力、胎盤滯留、產(chǎn)傷、凝血功能異常），并給與相應(yīng)的治

2、療。 高危因素：前置胎盤、妊娠膽汁淤積征(icp)、胎盤早剝、子宮過度膨脹（雙胎、巨大兒、羊水過多）、高齡產(chǎn)婦、多次妊娠、產(chǎn)后出血病史、肝臟疾病、產(chǎn)程過長 妊娠期積極治療貧血 icp患者：pph發(fā)生率高達(dá)20%，因膽汁膽鹽分泌不足，肝臟合成凝血因子減少，從產(chǎn)前1周至產(chǎn)后1周補(bǔ)充維生素k 在新鮮血或成份血不能即刻應(yīng)用的情況下，產(chǎn)科出血很可能直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。 建立快速供血設(shè)施并維持其功能是產(chǎn)科臨床絕對(duì)必須的條件 產(chǎn)后出血對(duì)產(chǎn)婦的影響很大程度取決于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加多少 分娩時(shí)貧血程度 產(chǎn)婦有無妊娠期并發(fā)癥，如：妊娠高血壓疾病 產(chǎn)婦有無妊娠期合并癥，如：心臟病、肝病等 個(gè)體差異大，

3、較大差異取決于分娩前血容量的擴(kuò)張程度。 身材高大的孕婦，妊娠末期血容量可增長2000ml 身材矮小孕婦在同樣情況下妊娠末期血容量僅增長750ml 合并嚴(yán)重先兆子癇的孕婦通常無妊娠所致高血容量；對(duì)正常失血量不能耐受。 合并有妊娠高血壓疾病者懷疑有大出血時(shí)應(yīng)立即行臨床或試驗(yàn)室檢查，明確出血量積極快速補(bǔ)液或輸血 who的一項(xiàng)報(bào)告：第三產(chǎn)程不用任何干預(yù)措施，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為20左右，在第三產(chǎn)程常規(guī)給予宮縮劑，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低10。積極處理第三產(chǎn)程并常規(guī)給予縮宮素可以減少 40 絕大多數(shù)產(chǎn)婦第三產(chǎn)程在35分鐘結(jié)束 第三產(chǎn)程大于10分鐘出血量明顯增加，建議以10分鐘為處理線，20分鐘為病理線 剖宮

4、產(chǎn)胎兒娩出后勿急于徒手剝離胎盤，超過5分鐘未剝離應(yīng)警惕胎盤粘連 地塞米松通過促進(jìn)血管平滑肌的收縮及解除子宮平滑肌的抑制狀態(tài)達(dá)到輔助催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血的作用 在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后給予靜推地塞米松10mg、催產(chǎn)素10iu、子宮體部注射催產(chǎn)素10iu，有效減少產(chǎn)后出血 l0%葡萄糖酸鈣：應(yīng)用宮縮乏力性出血時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10m1，5分鐘推完，觀察有無不良反應(yīng)。1小時(shí)后根據(jù)病情重復(fù)使用1次。 鈣離子增加子宮平滑肌對(duì)宮縮劑的效應(yīng)，作為凝血因子直接參與胎盤床血栓形成。 子宮收縮乏力是最常見的原因，應(yīng)立即按摩子宮或腹部加壓沙袋，注射縮宮素、麥角、卡前列腺素、血管加壓素。如子宮松弛立即按摩宮體，必須

5、先將宮內(nèi)積血壓出同時(shí)靜脈、宮體局部用藥雙手相對(duì)緊壓迫子宮并按摩，持續(xù)15分鐘多能奏效中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：）：623-624 2006.10-2007.22006.10-2007.2，北京、天津、上海、廣州四地，北京、天津、上海、廣州四地1616家三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科家三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科 雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤雙胎、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等為指征，對(duì)等為指征，對(duì)無凝血功能障礙、無無凝血功能障礙、無pgpg禁忌的計(jì)劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共禁忌的計(jì)劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495495例例 按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組：p組縮宮素20u子宮

6、肌注 + 20u靜點(diǎn)ph組 縮宮素20u + 欣母沛250ug子宮肌注h組欣母沛250ug子宮肌注欣母沛在重癥胎盤早剝時(shí)欣母沛在重癥胎盤早剝時(shí)應(yīng)用時(shí)機(jī)應(yīng)用時(shí)機(jī)的探討的探討中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：）：623-624組別例數(shù)2h24h預(yù)后宮縮情況陰道出血ml宮縮情況陰道出血ml腹腔引流ml研究組16立即好轉(zhuǎn)29743良好1692543148全部良好對(duì)照組10較差40082良子宮切除研究組：研究組：16例，胎兒娩出后立即宮體注射欣母沛例，胎兒娩出后立即宮體注射欣母沛0.25mg對(duì)照組：對(duì)照組：10例，胎兒娩出后子宮肌內(nèi)注射縮宮素例，胎兒娩出后子宮肌

7、內(nèi)注射縮宮素20或或40u，同時(shí)縮宮素，同時(shí)縮宮素20u靜滴，如有出血傾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛靜滴，如有出血傾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛例數(shù)例數(shù)術(shù)中出血術(shù)中出血術(shù)后術(shù)后2h總出血量總出血量p92445 260 153 187581296 p+h92277 158 112 121390181 h55296 171 134 151435 243 例數(shù)例數(shù)術(shù)中出血術(shù)中出血術(shù)后術(shù)后2h總出血量總出血量p33439 252199 166 639295 p+h57363 266117 103 480266h55434 327113 80 547 341 巨大兒組巨大兒組(n=239)(n=

8、239) p p與與p+hp+h組間有顯著性差異組間有顯著性差異 雙胎組雙胎組(n=145)(n=145)中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：）：623-624 p p與與p+hp+h組間有顯著性差異組間有顯著性差異 例數(shù)例數(shù)術(shù)中出血術(shù)中出血術(shù)后術(shù)后2h總出血量總出血量p25528 283234 239 763401 p+h34447 244101 124 548254 h14462 230112 103575 227前置胎盤組前置胎盤組(n=73)(n=73)中華婦產(chǎn)科雜志中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：）：623-624宮縮宮縮 強(qiáng)強(qiáng)度度宮體宮體子宮子宮下下段段受體受體

9、飽飽和和劑量劑量 限限制制起效起效 速速度度維持維持 時(shí)時(shí)間間催產(chǎn)素催產(chǎn)素+60u立即立即靜滴靜滴 維持維持卡前列素氨丁三卡前列素氨丁三醇（欣母沛）醇（欣母沛）+2mg23min2h米索前列醇米索前列醇+10min2h卡孕栓卡孕栓+10min2h卡貝縮宮素卡貝縮宮素+100ug23min1h國內(nèi)常用宮縮劑一覽表國內(nèi)常用宮縮劑一覽表 腦垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素、血管加壓素 小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用，維持時(shí)間30分鐘。所含加壓素有抗利尿和升壓作用。可用于產(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、促進(jìn)宮縮。t12 ：115分鐘。 血管加壓素可使血管快速

10、痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤附著部位，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對(duì)前置胎盤剝離部位的出血、胎盤粘連剝離后的出血處有效。 腦垂體后葉素用法1.肌肉注射：每次612單位，0.9n.s1020ml稀釋?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。2.靜脈注射：5g.s 20ml垂體后葉素12u緩慢靜推。正確稀釋非常重要。禁止原液注射到血管內(nèi)。3.靜脈快速滴注：生理鹽水100ml垂體后葉素12u，靜脈滴注。4.靜脈維持滴注： 5g.s 500ml垂體后葉素12u 垂體后葉素用藥注意1.禁用于：高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟

11、病2.用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等，應(yīng)立即停藥。3.本品對(duì)子宮頸有強(qiáng)烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。 對(duì)30例腹、盆腔滲血病人,患者取坐位或半臥位。應(yīng)用腦垂體后葉素30 u生理鹽水500 ml，注入腹腔或盆腔,每日2次。用藥13 d后,全部病例腹、盆腔滲血均被止住,無明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素注射劑可直接腹腔或盆腔注射,對(duì)腹、盆腔的滲血止血效果確切,并無明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素直接腹、盆腔用藥治療腹、盆腔滲血。臨床軍醫(yī)雜志，2004：32（5）：18 對(duì)胎盤位于子宮下段前壁者，采用子宮下段橫切口，切開對(duì)胎盤位于子宮下段前壁者，采用子宮下段橫切

12、口，切開子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段，在止血帶上方切子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段，在止血帶上方切開子宮，迅速娩出胎兒，顯著降低了術(shù)中出血量，對(duì)胎兒開子宮，迅速娩出胎兒，顯著降低了術(shù)中出血量，對(duì)胎兒無不良影響無不良影響 觀察觀察2020例前置胎盤患者，平均術(shù)中出血量為例前置胎盤患者，平均術(shù)中出血量為（536.47536.47186.31186.31）mlml， 手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒； 足月或近足月妊娠子宮巨大，放止血帶有一定的難度，須將止血帶繞過子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結(jié)，操作熟練后并無困難。 宮腔填塞紗條 ： 適用癥：宮縮乏力；宮腔內(nèi)廣泛滲血 方法：干紗

13、布或甲消唑注射液浸濕紗布 特制寬68、長11.5m、 46層大紗條 卵圓鉗持紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔。 注意：術(shù)畢經(jīng)腹壁標(biāo)記子宮形態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密觀察 慎用：前置胎盤、子宮下段出血 方法：把sengstaken-blakemore食管導(dǎo)管超過氣囊處切去導(dǎo)管的尾端，并經(jīng)宮頸放入宮腔，在食管氣囊內(nèi)注入70-300ml溫?zé)岬纳睇}水，直到腹部觸及膨脹的氣囊，子宮收縮好時(shí)停止。并輕輕牽拉食管導(dǎo)管，使其位置固定。 觀察宮頸口或sengstaken-blakemore食管導(dǎo)管胃腔管無流血或流血很少，壓塞成功。 術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并緩慢靜滴催產(chǎn)素40u+5%葡萄糖水（8小時(shí)滴完）。應(yīng)用廣譜抗生素等對(duì)癥支持

14、治療。 五步盆腔血管止血法：逐步選用直至子宮出血停止。 方法為：單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；雙側(cè)子宮脈結(jié)扎；子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；單側(cè)卵巢-子宮血管支；雙側(cè)卵巢-子宮血管支 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 1997年lynch等首先報(bào)道子宮背帶式縫合術(shù) 近年有多種改良術(shù)式 子宮托出腹腔，在宮腔出血處對(duì)應(yīng)的子宮漿膜面進(jìn)針，子宮肌全層縫合，與切口平行的方向行“u”字縫合，打結(jié)在子宮漿膜層。 子宮下段后壁出血，采用在宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式子宮全層縫合，逢一至多行。 子宮底部出血，則在平行于輸卵管內(nèi)側(cè)的方向行排式縫合，跟據(jù)出血的部位及面積行相應(yīng)縫合，如為全子宮收縮乏力，則可從子宮后壁宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式縫合到宮底，再到子宮前壁，直至子宮

15、切口處。狹窄處縫單針，宮底寬處可縫23針。 產(chǎn)后子宮收縮乏力,血竇開放,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,多層環(huán)行荷包縫合子宮漿肌層,使子宮處于橫向壓縮狀態(tài),交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓,致使開放的血竇被動(dòng)閉合。多層環(huán)形縫合壓迫子宮防治產(chǎn)后出血13例中國醫(yī)師進(jìn)修雜志2006年9月第29卷第9期綜合版 對(duì)陰道分娩和剖宮產(chǎn)后的部分患者，無軟產(chǎn)道損傷，用子宮收縮劑后體部收縮良好，但子宮下段收縮欠佳患者可發(fā)生產(chǎn)后出血；陰道分娩患者可發(fā)生宮頸管內(nèi)口粘膜或肌層損傷，發(fā)生源于宮頸管的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，采用經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)有效。fig. 1. (a) start of cervical suturing procedure

16、with a suture of number 1 catgut being placed superiorly thorough the lips of cervix very near the level of the cervicovesical reflection; (b) tying of two free ends anteriorly; (c) completion of procedure by tying suture ends after needles are passed thorough same points. 適應(yīng)癥： 陰道分娩后無軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部

17、收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血 中央型前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管多量出血 剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無效者。 適應(yīng)證： 經(jīng)保守治療無效的各種難治性的產(chǎn)后出血； 產(chǎn)后出血已大于1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者； 晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500 ml，尤其是剖宮產(chǎn)后出血，積極的保守治療仍有出血傾向者。 瘢痕部位妊娠所致產(chǎn)后出血 前置胎盤產(chǎn)前大出血，胎兒尚不能存活 中央型前置胎盤合并宮內(nèi)死胎需引產(chǎn)者。 禁忌證 ： 合并有其它臟器出血的患者； 生命體征極度不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的病人。并發(fā)癥 栓塞后出血：盆腔感染及血管造影術(shù)本身的并發(fā)癥 。 子宮壞死：子宮動(dòng)脈栓塞后，出現(xiàn)流血過多及腹痛就

18、診，經(jīng)超聲及盆腔檢查，顯示子宮壞死，而于術(shù)后6月行子宮次全切除 重度產(chǎn)后出血患者 18例為介入組；分娩的正常產(chǎn)婦 20例為對(duì)照組、比較產(chǎn)后惡露持續(xù)時(shí)間及月經(jīng)恢復(fù)情況，測定兩組無哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后第1次月經(jīng)周期、fsh、lh、e2 結(jié)果:惡露持續(xù)時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量、產(chǎn)后恢夏正常月經(jīng)量所需次數(shù)、血內(nèi)分泌激素水平結(jié)論：介入治療重度產(chǎn)后出血，對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后月經(jīng)的恢復(fù)無明顯影響。 國內(nèi)外pph急診子宮切除術(shù)比例： 0 .5 發(fā)生率升高與剖宮產(chǎn)率升高、胎盤植入和嚴(yán)重粘連、前置胎盤、瘢痕子宮發(fā)病率增加相關(guān) 胎盤植入、宮腔感染、羊水栓塞等成為潛在凝血功能障礙的病因時(shí)，果斷行子宮切除是必要的 對(duì)難治性產(chǎn)后出血患者行急診子宮切除，術(shù)后仍持續(xù)出血者，盆腔填塞紗布有效治療殘端滲血 為搶救產(chǎn)婦生命，全子宮切