1例累及Chaput骨塊的三踝骨折臨床特點及手術(shù)療效

1、1例累及chaput骨塊的三踝骨折臨床特點及手術(shù)療效踝關(guān)節(jié)骨折是臨床上常見骨折類型，約占全身骨折的9%。但累及 chaput骨塊的成人踝關(guān)節(jié)骨折脫位較少見，它是發(fā)生于成年人脛骨遠(yuǎn)端前 結(jié)節(jié)的撕脫骨折，與出現(xiàn)在青少年的juvenile t訂laux骨折相似，于1907 年由chaput描述并命名。本院于2016年初收治1例，采用切開復(fù)位內(nèi)固 定術(shù)治療累及chaput骨塊的三踝骨折，取得了較好的短期臨床效果。現(xiàn) 回顧分析，探討該類型骨折的臨床特點及手術(shù)療效，為臨床治療提供參考, 報告如下。1臨床資料患者為60歲女性，主因右踝部腫脹、疼痛伴活動受限3 h入院。致 傷原因：交通事故傷。入院檢查：右踝部

2、腫脹明顯，局部青紫、壓痛，踝 部活動受限。足部感覺正常，足趾可屈伸活動，足背動脈可觸及。dr：右 側(cè)內(nèi)踝、外踝、后踝（volkmann結(jié)節(jié)）骨折及chaput骨折，骨折伴移位 （見圖1）。ct：右側(cè)三踝及脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折（見圖2）0 mri：右側(cè)三 踝及脛骨遠(yuǎn)端前外緣骨折，距骨挫傷；右側(cè)脛距前韌帶、脛跟韌帶、腓 距前韌帶及下脛腓前、后韌帶撕裂ii度；右踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液；右 踝周軟組織挫傷。術(shù)前診斷：右側(cè)三踝及chaput骨折（a0分型：44-b-3 型）。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌。于傷后第5 d行右側(cè)外踝骨折、volkmann骨 折、chaput骨折及右側(cè)內(nèi)踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊哂诼樽砩Ш?/p>

3、取左側(cè)臥位，消毒、鋪無菌單，驅(qū)血后止血帶充氣。 右踝關(guān)節(jié)外側(cè)入路。右外踝尖向上經(jīng)腓骨中部做長約12 cm切口，近端略 偏前、遠(yuǎn)端略偏后（見圖3）。切開皮膚、淺筋膜及深筋膜，骨膜外顯露， 骨折部邊緣有限剝離骨膜，外踝骨折解剖?臀弧k棍竊抖慫?定鋼板塑形后 置于腓骨遠(yuǎn)端外側(cè)，骨折近端1枚普通螺釘、2枚鎖定螺釘固定，骨折遠(yuǎn) 端3枚鎖定螺釘固定?？谏罱钅は孪蚯胺蛛x顯露chaput骨塊，骨塊與下 脛腓前韌帶相連伴移位。chaput骨塊解剖復(fù)位，導(dǎo)針臨時固定，半螺紋空 心釘及墊片加壓固定chaput骨塊。自深筋膜下向后分離，經(jīng)腓骨短肌后 緣肌間隙顯露volkmann骨塊。volkmann骨塊無粉碎伴移位，

4、骨折復(fù)位， 導(dǎo)針臨時固定，半螺紋空心釘加壓固定volkmann骨塊。c型臂透視：右側(cè) 外踝骨折、volkmann骨折、chaput骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定。松止血 帶，止血帶加壓50 mine止血、沖洗切口、留置引流管、逐層縫合切口。體位改為平臥位，右踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路切口長約6 cm。切開皮膚、淺筋 膜及深筋膜，顯露內(nèi)踝骨折可見骨折移位明顯，撕裂骨膜嵌于骨折斷端。 清理斷端，可見內(nèi)踝后部小骨折塊，無明顯移位。內(nèi)踝骨折解剖復(fù)位，2 枚導(dǎo)針臨時固定，其前部1枚半螺紋空心釘加壓固定，后部1枚全螺紋空 心釘固定。c型臂透視：右側(cè)內(nèi)踝骨折復(fù)位良好、內(nèi)固定穩(wěn)定。沖洗切口、 逐層縫合切口。手術(shù)歷時135 mi

5、n,術(shù)中出血約50 ml。術(shù)后24 h拔出引流管。早期無痛下踝關(guān)節(jié)主動、被動功能鍛煉。術(shù) 后dr可見右側(cè)內(nèi)踝骨折、外踝骨折、v（）lkmarm骨折及chaput骨折復(fù)位良 好、內(nèi)固定穩(wěn)定（見圖4）。4 w開始部分負(fù)重行走，4個月棄拐行走。術(shù)后切口 i期愈合。未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。于12 w骨性愈合?；颊唠S訪6個月后，根據(jù)美國矯形足踝協(xié)會（aofas）踝與后足評分標(biāo)準(zhǔn)評價踝 關(guān)節(jié)功能，本例患者獲優(yōu)。2討論踝關(guān)節(jié)骨折脫位臨床較常見，但累及chaput骨塊的成人踝關(guān)節(jié)骨折 較少見，在成年人中，由于干肪端骨質(zhì)比韌帶更強(qiáng)壯，所以chaput骨折 在成人踝關(guān)節(jié)骨折中很少見。ogilvie-harris等通過尸

6、體標(biāo)本研究證實， 下脛腓后韌帶在維持下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性方面發(fā)揮42%的作用。而raasch等 研究發(fā)現(xiàn)，只有腓骨骨折和下脛腓前韌帶斷裂且后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān) 節(jié)面30%以上時，才會出現(xiàn)距骨后脫位，因此作者認(rèn)為腓骨和下脛腓前韌 帶對踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性也發(fā)揮重要作用。同時在下脛腓后韌帶完整的前提 下，固定后踝骨折可增加踝關(guān)節(jié)后側(cè)穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路主要用于治療雙踝骨折，應(yīng)用其治療三踝 骨折時，通常只能對后踝骨折行間接復(fù)位，由前向后擰入螺釘。該操作易 導(dǎo)致骨折復(fù)位不良。如后踝骨折塊未達(dá)到螺釘?shù)穆菁y長度，無法達(dá)到穩(wěn)定 固定，易出現(xiàn)內(nèi)植物失效。如出現(xiàn)螺釘穿出后踝骨塊易激惹軟組織，產(chǎn)生 癥狀。趙

7、宏謀等通過生物力學(xué)研究認(rèn)為，螺釘從前向后固定方式無法達(dá)到 足夠固定強(qiáng)度，易致內(nèi)固定失?。欢葆攺暮笙蚯肮潭ê椭武摪骞潭ň?可獲得滿意的臨床療效，生物力學(xué)分析顯示支撐鋼板內(nèi)固定效果更佳。趙錦偉1等研究，累及chaput骨塊的成人踝關(guān)節(jié)骨折較少見，采用 切開復(fù)位內(nèi)固定治療有較好療效。cooperman等和kumar等建議 tillaux-chaput骨折采用切開復(fù)位加壓螺釘固定olangenhui jsen等認(rèn)為, 在內(nèi)、外踝骨折復(fù)位滿意、固定可靠的前提下，當(dāng)后踝骨折累及脛骨遠(yuǎn)端 關(guān)節(jié)面超過10%且移位1 mm時，應(yīng)對后踝進(jìn)行解剖復(fù)位并堅強(qiáng)內(nèi)固定, 以最大程度恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。miller等認(rèn)

8、為后踝骨折應(yīng)復(fù)位、固定， 以恢復(fù)腓切跡的完整，利于維持下脛腓韌帶聯(lián)合的穩(wěn)定性。內(nèi)踝解剖復(fù)位 牢固固定后，距骨多可獲得滿意復(fù)位，有利于外側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖性修復(fù)。內(nèi) 踝骨折的復(fù)位和固定應(yīng)以前側(cè)和外側(cè)(關(guān)節(jié)面?zhèn)?骨折線的對合為準(zhǔn)，內(nèi) 踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為精確復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)2。車彪3等研究指出，踝關(guān)節(jié)骨折選擇正確的手術(shù)治療可取得令人滿 意的復(fù)位和臨床療效，一正確判斷骨折類型，掌握手術(shù)時機(jī)，骨折解剖復(fù)位 和穩(wěn)定的內(nèi)固定，術(shù)中盡可能保護(hù)和修復(fù)附屬軟組織結(jié)構(gòu)以及術(shù)后正確的 關(guān)節(jié)功能康復(fù)治療，是影響患者術(shù)后療效的主要因素?；謴?fù)踝關(guān)節(jié)骨性結(jié) 構(gòu)及下脛腓韌帶結(jié)構(gòu)的完整性，利于早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。本例患者采用右踝關(guān)節(jié)外側(cè)

9、入路，切口近端略偏前、遠(yuǎn)端略偏后，骨 折顯露較充分。外側(cè)入路可一次性完成外踝骨折、chaput骨折及volkmann 骨折固定。首先解剖復(fù)位外踝骨折，以腓骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板作支撐鋼板固定。 以利于chaput骨折及volkmann骨折復(fù)位。chaput骨折解剖復(fù)位后以空心 釘加墊片垂直骨折線加壓固定o volkmann骨折解剖復(fù)位后以空心釘由后向 前加壓固定，術(shù)中注意軟組織保護(hù)，減少對切口及骨折部血運(yùn)的影響。聯(lián) 合內(nèi)側(cè)入路，內(nèi)踝解剖復(fù)位后因其后部粉碎偏前以半螺紋空心釘加壓固 定，偏后以全螺紋位置螺釘固定。恢復(fù)踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)及下脛腓韌帶結(jié)構(gòu) 的完整性，利于早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。參考文獻(xiàn)：1趙錦偉，舒衡生，李衛(wèi)哲累及tillaux-chaput骨塊的成人踝關(guān) 節(jié)骨折臨床特點及手