1例溶血性尿毒綜合征患者床旁血漿置換的護(hù)理

1、1例溶血性尿毒綜合征患者床旁血漿置換的護(hù)理蒲豪杰(遼寧省大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院 遼寧大連 m6001)【中圖分類號(hào)】r473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編號(hào)】1672-5085(2012)51-0297-02溶血性尿毒癥綜合征(hus)是一種以微血管溶血性貧血(maha)、尿 毒癥和血小板減少三聯(lián)征為主要臨床特征的疾病。發(fā)病與感染、藥物、免疫缺陷、 惡性腫瘤、遺傳等因素有關(guān)。血漿置換(簡(jiǎn)稱pe)為一種常用的血液凈化方法。 經(jīng)典的血漿置換是將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成份，棄去血漿，而把細(xì)胞 成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白，血漿及平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治 療目的。1.病例介紹患者，男，22

2、歲，入院前7天接種過(guò)麻疹疫苗，于2010年4月7日因 面黃、乏力、皮疹、紫瘢，醬油色尿且尿量少而入院。查體：t36.6°c, p20次/ 分，bp126/70mmhgo神志清，精神不振，發(fā)育正常，皮膚黃染，可見(jiàn)紫瘢，雙 下肢水腫，24小時(shí)尿量120ml實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)wbc13.45×109/l,hb 80g/l,plt21×109/lz網(wǎng)織紅細(xì)胞6.8%。血涂片：破碎、畸形紅細(xì)胞占15%。 aptt42.5s, tt26.5so尿常規(guī)：蛋白3+,潛血3+,紅細(xì)胞2+,管型+。生化： bun 27.85mmol/l,crea 586.8&am

3、p;mu;mol/l,ua579μmol/l,間接膽紅素 69.4μmol/l, ldh1382u/l。血型：ab型，rh(d)陽(yáng)性。入院診斷：溶血性尿 毒綜合征。該患者在急性期的治療，主要采用同型新鮮冰凍血漿置換術(shù)。置換治 療:應(yīng)用德國(guó)貝朗多功能血液凈化機(jī)及血漿分離器。方案：根據(jù)患者血常規(guī)結(jié)果、 體重，計(jì)算患者的血漿置換量約ab型ffp2000ml置換通道為右股靜脈置單針 雙腔管，血流速80-100ml/min,置換率20ml/min,返漿率20ml/min,根據(jù)凝血 4項(xiàng)，plt計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞鏡檢，決定無(wú)肝素治療，整個(gè)過(guò)程無(wú)不適。每日一次， 每次置換量均為2000

4、ml,共8次。期間配合床旁血液濾過(guò)治療4次，每次輸紅 細(xì)胞2個(gè)單位，同時(shí)使用丙種球蛋白，大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,糾正酸中毒， 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，合理應(yīng)用鈣劑，調(diào)節(jié)免疫及對(duì)癥處理等治療。25天后，實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果:wbc 8.7×109/l, plt 166×109/l, hb 86g/l,網(wǎng)織紅細(xì)胞 1.4%, ldh 201u/l, bun 7.35mmol/l,crea77μmol/l, ua 308μmol/l,尿蛋白 ±、潛血(一)。轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)室。2 .護(hù)理2.1心理護(hù)理治療前我們采用通俗易懂的語(yǔ)言

5、為其耐心、細(xì)致的講解血漿置換治療的 必要性，以及可能遇到的情況及處理措施，以消除患者及家屬的緊張情緒，患者 及家屬都表示理解并能夠積極配合治療。2.2床旁血漿置換過(guò)程中常見(jiàn)不良反應(yīng)的處理。(1) 過(guò)敏反應(yīng)處理：嚴(yán)密觀察病情變化，岀現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)立即停止本袋血漿輸入，靜脈 注射地塞米松5-10mg,若癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即停止血漿置換治療。(2) 血壓下降由于體外循環(huán)容量過(guò)大或膠體滲透壓偏低及血流過(guò)快引起。處理：注意 觀察生命體征變化，出現(xiàn)低血壓時(shí)，降低血流量至30-40ml/min,待血壓冋升在 恢復(fù)正常血流量；取頭低足高位增加冋心血量，遵醫(yī)囑給予50%葡萄糖靜推 40-60ml；要時(shí)刻保持棄液量與補(bǔ)

6、液量相等，以免出現(xiàn)血容量不足引起低血壓； 考慮有血容量不足時(shí)遵醫(yī)囑輸入白蛋白。凝血預(yù)防：盡量保證動(dòng)脈端足夠的血流量及血液的連續(xù)性；適量增加抗凝劑 的用量，避免分離器內(nèi)凝血；調(diào)整適宜的分漿泵速度，般分漿泵速度為血泵速 度的30%以內(nèi)；治療中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)凝血應(yīng)立即停止血 漿置換，及時(shí)通知醫(yī)生，更換管路及分離器。(4)低鈣血癥血漿中的抗凝劑為枸椽酸鈉，可以與血液中的鈣離子結(jié)合，致使血鈣濃 度降低，尤其肝功能衰竭時(shí)，枸掾酸代謝遲緩更易發(fā)生枸掾酸中毒。有的患者出 現(xiàn)口周、舌、手足麻木及針刺感，重者出現(xiàn)手足抽搐，遵醫(yī)囑術(shù)前補(bǔ)給10%葡萄 糖酸鈣1020ml靜脈推注，能夠減少低鈣血癥的

7、發(fā)生。2.3常見(jiàn)機(jī)器報(bào)警的處理(1) 血流量不足報(bào)警此報(bào)警提示血液流出不暢，與血管的選擇與穿刺有關(guān)。首先檢查穿刺部位是否有 腫脹，確認(rèn)針頭未脫出血管，適當(dāng)調(diào)整穿刺位置或患者的體位，如果針頭脫出血 管外，應(yīng)立即拔出穿刺針并加壓包扎，準(zhǔn)備重新穿刺。(2) 靜脈壓過(guò)高報(bào)警報(bào)警后應(yīng)迅速查找原因，為了防止針頭脫出，應(yīng)告知患者治療中保持平 臥位，對(duì)躁動(dòng)的患者應(yīng)制動(dòng)，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。護(hù)士應(yīng)該熟練掌握操作流程, 仔細(xì)檢查管路是否通暢。(3) 跨膜壓(tmp)過(guò)高報(bào)警其原因多余血漿置換中血流量不通暢或中斷及肝素量不足有關(guān)。跨膜壓 一般設(shè)置不超過(guò)loommhg,盡量保證動(dòng)脈端血流量及血液的連續(xù)性；若tmp逐 步

8、升高，可給予生理鹽水100-200ml沖洗，若出現(xiàn)分離器或管路內(nèi)凝血應(yīng)及吋更 換。在血漿置換過(guò)程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格操作、細(xì)心護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā) 生，是治療成敗的關(guān)鍵，所以護(hù)理工作起著非常重要作用。這項(xiàng)治療涉及了多方 面的學(xué)科，對(duì)護(hù)理工作的要求更高，難度更大，需要護(hù)士具備高度的責(zé)任心、熟 練的操作技能、嚴(yán)格的無(wú)菌觀念、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)要具備敏銳的觀察能力 和判斷能力，才能保證治療過(guò)程的順利，防治并發(fā)癥，這需要傳染科護(hù)士不斷地 學(xué)習(xí)，不斷地探索，不斷地積累經(jīng)驗(yàn)，并以嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、負(fù)責(zé)的態(tài)度做好每-環(huán) 節(jié)的工作，才能最大限度地降低并發(fā)癥的負(fù)面作用，提高臨床療效。參考文獻(xiàn)郭會(huì)敏，李穎，康沛，等人工肝單純血漿置換治療的不良反應(yīng)觀察及護(hù)理.中