脊柱椎弓根內(nèi)固定 椎間融合術 ppt課件

1、腰椎椎弓根內(nèi)固定+ +椎間融合術 湯紅病史簡介： 性 別：女 年 齡：52歲 入 院 時 間：2015年08月04日14時49職 業(yè)：家務及待業(yè) 病史陳述者：患者本人主訴：腰痛6年加重21天。 現(xiàn)病史：患者自述6年前長期重體力活動致腰部疼痛，不甚劇烈，休息可稍減輕，勞累后加重，21天前腰部疼痛加重，腰部直立困難，行走困難，在巴南區(qū)第二人民醫(yī)院行mri檢查提示：腰椎退行性改變，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎間盤變性、輕突出。住院后予舒經(jīng)通絡、止痛等對癥治療后，病情時好時壞，今由家屬送至我院診治，門診以腰椎間盤突出癥收入我科住院治療。體 格 檢 查: t 36.8 p86次/分 r 20次/分

2、bp 123/77mmhg心肺功能正常mri檢查提示：腰椎退行性改變，腰3/4、腰4/5及腰5/骶1椎間盤變性、輕突出。血常規(guī)及其他檢查結(jié)果：1.血常規(guī)：wbc:9.11109/l；rbc:4.521012l；hgb：135g/l；neu%：83.3%；lym%：15.6%；plt：226109/l.2.凝血像：aptt：30.6s；pt（凝血酶原時間）：11.4s；tt（凝血酶時間）：15.3s；fib:4.04g/l。3.肝功： ast 40ul；alt 66ul；alp：116ul；ggt 71ul；alb（白蛋白）35.9gl；tp 58.3gl；4.腎功：urea；6.35mmoll

3、；ua：177umoll；cr 62.4umoll。5.空腹血糖：4.69mmoll.6.術前全套：hbsag（-）；抗-hbs（+）；hbeag（-）；抗-hbe（-）；抗-hbc（-）；tp（-）；hiv（-）；hiv12抗體（-）。7.心電圖：竇性心率，69次/分。主要內(nèi)容一、名詞解釋二、組織解剖三、適應癥四、基礎操作五、手術配合六、注意事項七、護理問題一、名詞解釋椎管狹窄：臨床上以退變性椎管狹窄為最多見，包括：1、椎間盤蛻變2、隨之而來的是椎體唇樣增生3、后方小關節(jié)也增生、肥大、內(nèi)聚、突入椎管4、椎板增厚5、黃韌帶增厚，甚至骨化。其他原因也可引起椎管狹窄：1、腰椎滑脫2、中央型腰椎間盤

4、突出產(chǎn)生的椎管狹窄3、繼發(fā)性，如全椎板切除后形成的瘢痕4、腰椎爆裂骨折，椎體向椎管內(nèi)移位黃韌帶的增生椎間盤突出骨質(zhì)增生先天性的椎管狹窄椎間盤的解剖椎間盤由軟骨板，纖維環(huán)和髓核構成 (1)、軟骨板即椎體的上下軟骨面，作為髓核的 上下界，與相鄰椎體分開，該軟骨具有承力，防止椎管受壓作用，只要軟骨板保持完整，椎體就不會因壓力發(fā)生吸收，同時軟骨板具有半滲透膜作用，在滲透壓下，某些物質(zhì)可擴散至無血管的椎間盤。 (2)、纖維環(huán)在上下軟骨板的周圍由呈同心層排列的纖維組織成，纖維環(huán)各層呈斜形和環(huán)形方向走行，彼此交錯，相鄰兩層之間借粘合物質(zhì)相連，有彈性。是椎間盤負重的主要組織，與上下軟骨板和脊柱前，后縱韌帶緊密

5、相連(3)髓核椎間盤中心部分為髓核，由一種富有彈性韌帶性的半流體性膠狀物質(zhì)組成，給占椎間盤的50%-60%，髓核一般位于纖維環(huán)的中部，偏后，其形狀由周圍的纖維環(huán)及上下軟骨板所固定，可隨外界的壓力改變位置及形狀，髓核的特殊結(jié)構使其具有緩沖力，人體大腦震蕩有保護作用，又可有一定活動度以保證具有彈性二、組織解剖腰椎共有5塊，腰椎的椎體較頸椎和胸椎大而厚，主要由松質(zhì)骨組成，外層的密質(zhì)骨較薄。椎體呈橫腎形，上下面平坦，周緣有環(huán)形的骺環(huán)，環(huán)中骨面粗糙，為骺軟骨板的附著處；前面較后面略凹陷。椎體下關節(jié)突椎板棘突上關節(jié)突椎弓根椎體椎孔椎板椎弓根小關節(jié)椎間孔椎弓根黃韌帶椎板椎體后方椎間盤椎弓根后縱韌帶椎弓根椎間

6、孔硬膜囊神經(jīng)根椎間盤的作用：對脊柱具有連接、穩(wěn)定、增加活動及緩沖震蕩的彈性墊作用三、臨床表現(xiàn)：1典型癥狀是間歇性跛行，即走路一段距離后，出現(xiàn)一側(cè)下肢或是雙側(cè)下肢的麻木、疼痛、酸脹、無力等感覺，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前彎腰后則下肢癥狀消失，或再向前走一段距離后，上述癥狀又出現(xiàn)。多以單純中央型椎管狹窄癥多見l4l5或l5s1是椎間盤好發(fā)的階段坐骨神經(jīng)由腰4骶3脊神經(jīng)組成腰4、5 脊神經(jīng)支配腰、坐骨神經(jīng)、小腿前、外側(cè)（主要）、足底（主要）腰5、骶1脊神經(jīng)支配小腿后側(cè)、外側(cè)（次要）足底、足外側(cè)腰14脊神經(jīng)支配大腿、小腿前側(cè)及內(nèi)側(cè)跛子(姿)止(肢)痛神經(jīng)源性間歇性跛行癥狀與姿勢關系密

7、切下肢神經(jīng)癥狀慢性腰背痛脊柱手術三大原則減壓固定融合固定原則固定原則*重新再分配脊椎載荷*限制局部運動從而維持穩(wěn)定*在穩(wěn)定的環(huán)境中，促進堅固的骨融合脊柱融合術原理：以病變椎體為中心，在病變的上一個椎體和下一個椎體之間進行融合，使其成為一個整體。作用：限制運動 維持解剖 防止畸形發(fā)生 椎弓根釘內(nèi)固定是通過撐開、加壓、防旋轉(zhuǎn)等三維矯正能力，保證融合階段的穩(wěn)定，提高骨性融合率；并與后路減壓同時進行，使減壓、融合、固定一期完成，同時可以恢復椎間隙的高度，調(diào)整生理彎度。 椎間盤融合器（ifc）的植入保證減壓的徹底性，提高融合率，并且維持椎間隙的高度和生理彎度，術后可以早期下床活動。五、基礎操作：1、麻醉

8、方法：全身麻醉2、手術體位：俯臥位，雙上肢向前平放，膝、踝、胸、恥骨聯(lián)合放軟墊。3、手術切口：腰椎后路正中切口。4、特殊物品：脊柱包、剖腹探查包，手術衣，布類包，大腹單，電刀筆，c-臂x線透視機，負壓引流，腦棉片，骨蠟，5毫升注射器，11,20號刀片。體位擺放 滿意的手術體位是手術成功的重要保證。安置體位時，軀體應保持平衡，防止旋轉(zhuǎn)和扭曲，這樣有利于醫(yī)師在椎弓根螺釘植入時正確選擇置釘方向和路徑，避免誤傷神經(jīng)、重要血管等組織。頭面部置軟枕，雙臂向前平放，外展至70，不超過90，取前臂稍屈并內(nèi)旋位，以免臂叢神經(jīng)受牽拉時間過長或受壓迫而損傷。肘部放置棉墊加以保護，防止尺神經(jīng)受壓。脛骨下放一軟枕，高度

9、以腳尖能自然懸空為準。另外，腹部懸空很重要，這樣能維持正常的呼吸功能，同時減少因腹部受壓導致椎管內(nèi)靜脈充血。才避免了術中椎管減壓時因腹部受壓而導致過多異常出血 六、手術方法： 1、消毒皮膚，鋪單方法，同腹部鋪單：4塊治療巾，先臀部后上側(cè)，先對側(cè)后近側(cè)，下方、上方各鋪大方單和中單，最后鋪大敷單，術野貼手術薄膜：遞組織鉗夾酒精紗球消毒皮膚，干紗布擦干，貼手術薄膜，固定單雙極和吸引器。 2、以病椎為中心，向上，下各2-3個棘突縱行切開皮膚，皮下及腰背筋膜：遞20號刀切皮，有齒鑷，電刀切開，干紗布拭血，皮鉤牽開暴露。 3、于棘突中線切開棘上韌帶與椎房肌附著處：遞電刀切開。 4、骨膜下分離側(cè)骶棘肌，于椎

10、板與肌肉間填塞干紗布，顯露椎板：遞骨膜剝離子或圓頭剝離子剝離。 5、探查、確認有病變的椎間隙：遞扣克鉗，探查有病變的間隙。 6、根據(jù)roy-camille或magerl定法，在病變椎間隙上、下各一腰椎的兩側(cè)椎弓根內(nèi)放置定位釘：遞定位針（注意分清左右側(cè)）小骨錘（ 7、確定椎弓根螺釘?shù)奈恢?，方向、深度、并確定探查、減壓、固定椎體節(jié)段是否正確：遞紗布填于切口，術野蓋中單或c-臂x線機接收端罩無菌布罩，行c-臂x線透視。 8、調(diào)整位置滿意后，準備放椎弓根螺釘：準備椎弓根釘器械，選擇術者所需不同長度，直徑適宜的“u”形螺釘備用。 螺釘位置不良： 1、過長：穿過椎體前緣皮質(zhì)，致大血管損傷 2、位于椎體外側(cè)

11、：固定作用減弱 3、角度過大：進入椎管，造成脊髓損傷 4、位置過低：易損傷神經(jīng)根 5、加壓過度：椎體前凸，椎間孔狹窄，神經(jīng)管受壓（1）去除一個定位釘：取出定位釘，遞吸引器頭吸引，保持定位釘所在小孔干凈。（2）用椎弓根錐沿定位釘?shù)姆较蛟谧倒庨_孔：遞椎弓根錐。（3）用椎弓根探針測量進入椎體或椎弓根的深度：遞椎弓根探針。（4）植入“u”型螺釘，至滿意的深度：遞些，后將“u”形螺釘固定在將釘上遞術者。（5）同法于另外定位釘?shù)奈恢茫踩搿皍”形螺釘，配合同上。9、準備安裝后方固定棍，準備相應的器械：（1）選擇適當長度的固定棍，并預彎成與腰前凸一致的弧度：遞術者所需長度的固定棍,遞彎棍器,協(xié)助術者彎棍

12、.（2）將固定棍放入螺釘“u”形槽內(nèi)：遞壓棒器。（3）將鎖定蓋植入固定棍，“u”型螺釘間隙處：將鎖定蓋固定在持蓋器上遞術者放入間隙處，再遞咬合固定鉗將鎖定蓋完全植入固定棍與螺釘間隙處。 （4）初步旋緊鎖定蓋上的鎖固螺釘：遞“t”形內(nèi)六角扳手將螺釘擰緊。 （5）同法于對側(cè)脊柱放入相同的固定棍：配合同上。 （6）使用撐開鉗，調(diào)整兩椎體間的間隙：根據(jù)術者所需遞撐開器或壓縮鉗。 （7）調(diào)整滿意后，再次鎖緊鎖固螺釘，以確保牢固：遞“t”形內(nèi)六角扳手。 10、剪除病變椎間隙上、下各一腰椎的棘突，遞雙關節(jié)園咬骨鉗去除棘突，充分暴露椎板（注意：剪下的棘突用咬骨鉗咬下附著在上面的軟組織，并用濕紗布保存好，修整后

13、將植骨用）。 11、切除椎板間韌帶及黃韌帶：遞11或20號刀在近中線切開黃韌帶。 12、探查硬膜囊有無粘連：遞神經(jīng)剝離子2根，將黃韌帶下的粘連分開，遞細吸引器頭吸血（注意：吸引器頭上套一長為1.5cm的細橡皮管，避免在吸血時誤傷神經(jīng)根及硬膜）。 13、將上、下椎板各切除一部分，擴大椎板間隙：遞術看所需要的椎板吸骨鉗，咬除椎板，遞神經(jīng)剝離子，邊吸邊探查，并用紗布接取咬下的骨塊，保存好。 14、暴露椎管，在神經(jīng)拉鉤的保護下，切開后韌帶：遞神經(jīng)拉鉤1把，保護號神經(jīng)根，遞15號刀切開后韌帶和纖維環(huán)。 15、摘除髓核：遞術看所需的髓核鉗，并用紗布接取咬下的髓核，裝入小杯，以備術后稱重。 16、植骨： （

14、1）根據(jù)融合器試模大小選擇相應的cage,，填塞骨塊后使用配合之器械完全植入椎體間。外螺紋咬合上、下椎體，通過側(cè)孔為植骨塊提供良好的融合作用，使椎體間沿承重軸達到骨性融合：遞放cage所需的專用器械、錘子，后行c-臂透視。 17、在兩棒之間放橫聯(lián)桿，增加內(nèi)固定的穩(wěn)定：遞t型內(nèi)六方改錐、橫聯(lián)桿 18、沖洗、止血、清點器械、放置引流：遞慶大鹽水沖洗、單、雙極電凝，點數(shù)， 19、（1）縫合肌肉及筋膜，遞9x28圓針7號線間斷縫合。 （2）縫合皮下：遞9x28圓針4號線間斷縫合，再次清點數(shù)目。 （3）縫合皮膚：遞組織鉗夾酒精紗球消毒皮膚，9x28角針4號成絲線縫合。 （4）對合皮膚：遞有齒鑷2把。 2

15、0、覆蓋切口：遞組織鉗夾持酒精紗球消毒皮膚，紗布或敷貼覆蓋。注意事項1、擺放俯臥位時，勿使突出處受壓，注意保護男性患者的會陰部，防止受壓2、縫合前、后逐一清點棉片數(shù)量及完整性3、進入椎管后，改用細吸引器頭，頭端套一橡皮膠管，以免損傷神經(jīng)4、剪下的小骨塊保存好以備植骨護理問題（一）恐懼、焦慮：與環(huán)境改變、懼怕手術、麻醉意外、擔心勞動能力喪失等有關。護理措施：1.術前訪視病人，評估病人恐懼程度給予適當?shù)闹笇椭?.向病人簡要介紹手術相關知識，幫助其樹立信心3.鼓勵病人提出問題、疑慮，給予解釋說明4.鼓勵家屬陪伴在病人身邊，使其感受家庭溫暖 （二）有感染的危險：與消瘦體弱、手術時間長、手術間環(huán)境溫

16、度低等原因有關。護理措施：1.嚴格無菌技術操作，手術間徹底消毒2.術中嚴格管理器械，保持器械的持續(xù)無菌狀態(tài)3.認真做好術前準備，術中默契配合，盡量縮短手術時間4.術中注意給病人保暖5.術中注意支持療法。遵醫(yī)囑及時給予輸血或應用抗生素等藥物（三）皮膚完整性受損的危險：與病人皮膚抵抗力差、手術時間長局部受壓過久、電外科設備使用不當有關。護理措施：1.術前認真評估病人體型和皮膚情況，準備好安置體位的物品2.保證皮膚及床單干燥平整.安置合適體位，避免引起并發(fā)癥3.術中加強巡視受壓部位，1-2h按摩一次4.正確使用電外科設備，防止灼傷5.與病房護士做好交接班，保證持續(xù)、恰當?shù)淖o理（四）有墜床的危險：與病

17、人神志不清躁動、無自主照顧能力、手術床窄、術中約束帶使用不當有關護理措施：1.術前評估病人，高危人群加強防范措施2.術中正確使用約束帶3.麻醉危險期(全麻誘導或蘇醒時）需守護在病人身旁4加強與病人的溝通，取得合作總結(jié) 熟悉椎弓根內(nèi)固定器械的特點 手術護理人員要在術前熟悉掌握椎弓根釘內(nèi)固定器械的特點，充分了解各種內(nèi)固定是如何進行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術的特點，才能更好的配合術者進行手術，減少手術時間和避免一些不必要的并發(fā)癥?？偨Y(jié) 隨著手術技巧的不斷提高，越來越多的胸腰椎爆裂性骨折的患者得到合理、科學的手術治療。此類手術具有操作相對簡便、靈活、應用范圍廣、復位效果好、固定可靠等特點，從而改善了患者的預后和生活質(zhì)量，值得推廣。手術護理人員要在術前熟悉掌握椎弓根釘內(nèi)固定器械的特點，充分了解各種內(nèi)固定是如何進行撐開、壓縮、固定；椎弓根釘釘長度如何根據(jù)脊椎的部位、患者的性別、身高進行選擇；熟悉椎弓根釘釘植入順序及醫(yī)生手術的特點，才能更好的配合術者進行手術，減少手術時間和避免一些不必要的并發(fā)癥?？偨Y(jié) 嚴格無菌操作 脊柱外科對無菌操作要求極為嚴格，一旦出現(xiàn)感染則導致整個手術