嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序20分鐘版0127

1、2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心1嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序張連陽 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪創(chuàng)傷?？漆t(yī)院中國人民解放軍戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)專科中心2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心2n 借鑒臨床路徑，持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治質(zhì)量n 基于第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院創(chuàng)傷救治條件和狀況，2006年啟動(dòng)，2008初版，2011再版n 2009 嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治程序 軍隊(duì)醫(yī)療成果二等獎(jiǎng)n 2012 嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)急救管理模式 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院科技創(chuàng)新三等獎(jiǎng)do執(zhí)行check檢查action行動(dòng)plan計(jì)劃2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心3速度是創(chuàng)傷救治的靈魂n黃

2、金小時(shí)概念u氣道問題可能短致數(shù)分鐘u級(jí)脾損傷可能數(shù)小時(shí)u60%創(chuàng)傷死亡與此階段處理相關(guān)張連陽張連陽.多發(fā)傷的致傷機(jī)制與緊急救治原則多發(fā)傷的致傷機(jī)制與緊急救治原則.中華創(chuàng)傷雜志，中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（2）：）：97-99. 急診科放射影像科麻醉科手術(shù)室創(chuàng)傷外科重癥醫(yī)學(xué)科2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心43個(gè)時(shí)間概念n院內(nèi)術(shù)前時(shí)間 30-60minn手術(shù)中時(shí)間 90minn復(fù)蘇時(shí)間 24h2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心5改進(jìn)模式-縮短救治時(shí)間n 嚴(yán)重創(chuàng)傷救治多涉及多部位、多學(xué)科n 標(biāo)準(zhǔn)模式 由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（mdt）全程負(fù)責(zé)其急診復(fù)蘇、緊急手術(shù)

3、、重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定后的確定性手術(shù)n 縮短院內(nèi)術(shù)前時(shí)間的關(guān)鍵是組建多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)n 我國醫(yī)院嚴(yán)重創(chuàng)傷救治模式發(fā)展的方向 張連陽張連陽.論嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式論嚴(yán)重創(chuàng)傷急救中的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)模式.中華創(chuàng)傷雜志中華創(chuàng)傷雜志.2011，27（5）：）：1-3.2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心6緊急救治程序急診科 傷情評(píng)估限制性液體復(fù)蘇放射科 多層螺旋ct創(chuàng)傷外科 損害控制簡明手術(shù)確定性手術(shù)計(jì)劃性分期手術(shù)啟動(dòng)閾值 phi4的鈍性傷，難以控制的外出血，胸腹腔穿透傷不穩(wěn)定者穩(wěn)定者icu 復(fù)蘇、致命性三聯(lián)征防治手術(shù)室 緊急救治急診科 緊急救治2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)

4、院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心7院前評(píng)分（phi）分值收縮壓脈率呼吸神志0100mmhg51-119次/分正常正常180-100mmhg275-85mmhg3 120次/分費(fèi)力或淺表混亂或掙扎、反抗450-74 mmhg50次/分90minn ph7.30n 體溫體溫10u 損傷機(jī)制損傷機(jī)制n高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷高動(dòng)能軀干鈍性創(chuàng)傷n多發(fā)性軀干穿透傷多發(fā)性軀干穿透傷損傷性質(zhì)損傷性質(zhì)n大血管伴多臟器損傷大血管伴多臟器損傷n多體腔內(nèi)致命性大出血多體腔內(nèi)致命性大出血重要臟器損傷重要臟器損傷n嚴(yán)重胸部心臟血管傷嚴(yán)重胸部心臟血管傷n嚴(yán)重肝及肝周血管傷嚴(yán)重肝及肝周血管傷n嚴(yán)重胰十二指腸傷嚴(yán)重胰十二指腸傷n骨盆血腫破裂和開放

5、性骨盆骨折骨盆血腫破裂和開放性骨盆骨折返回2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心9主要做法n 機(jī)關(guān)文件n 工作手冊(cè)n 知情同意書n 記錄單 u手術(shù)知情同意書u輸血知情同意書u麻醉知情同意書u病危通知書u 急診科 10minu 放射科 15minu 麻醉科 10min 開始手術(shù)u 檢驗(yàn)科 30min完成檢驗(yàn)u 輸血科 30min完成合血2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心10負(fù)責(zé)人各環(huán)節(jié)科室主任各環(huán)節(jié)科室二線手術(shù)組多發(fā)傷組骨傷組報(bào)告制度批量傷員刑事案件及其他2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心11急診科n 二線初定是否進(jìn)入，停留時(shí)間 10

6、min內(nèi)n 設(shè)立專用創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū),規(guī)范放置急救設(shè)備和藥品醫(yī)師 abc 傷情評(píng)估：一看二摸三穿刺，crash plan 醫(yī)療文書填寫、簽署 隨行前往ct、手術(shù)室 送達(dá)手術(shù)室時(shí)間控制在40min內(nèi)護(hù)士 做好救治準(zhǔn)備 氣管插管 安置頸托 監(jiān)護(hù)儀 靜脈通道 血標(biāo)本 通知ct室、輸血科 辦理入院5套醫(yī)療文書 檢驗(yàn)申請(qǐng)單 用血申請(qǐng)單 ct申請(qǐng)單 病危通知書 手術(shù)知情同意書 綠色通道記錄單 入院證2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心12救治策略 n 顱腦損傷、面部損傷 ctp頸部損傷p胸部損傷 n 腹部損傷 生命體征、傷類n 四肢損傷 必要時(shí)cta u 傷口禁止探查u 大血管損傷立即控制u

7、 氣管移位u 頸部皮下氣腫u 喉不完整u 擴(kuò)張的頸靜脈u 氣道梗阻u 張力性氣胸 u 開放性氣胸 u 大量血胸 u 心臟壓塞 u 浮動(dòng)胸壁 u 急診科緊急剖胸 需開胸心臟按壓者 急性心臟壓塞穿刺無效 心臟穿透傷后 氣管和支氣管損傷2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心13crash plan-避免重大漏診ncardiacnrespirationnabdomennspinalnheadnpelvisnlimbnarteriesnnerve2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心14n 同一地點(diǎn)、同一體位完成多系統(tǒng)檢查,量化實(shí)質(zhì)性臟器損傷，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)作腹部

8、ct檢查n 放射科是危險(xiǎn)之地！n 接到通知后做好準(zhǔn)備、醫(yī)師到場n 必要時(shí)與急救部溝通，避免在放射科等待p 檢查方法p 檢查范圍n 進(jìn)出放射科的時(shí)間應(yīng)控制在18 min內(nèi)n 主動(dòng)報(bào)告結(jié)果,填寫嚴(yán)重創(chuàng)傷綠色通道記錄單u 采用平掃增強(qiáng)大范圍掃描u 疑血管損傷原則應(yīng)行血管重建u 保護(hù)受傷的脊柱、肢體和骨盆u 刀刺傷針對(duì)性檢查傷口附近節(jié)段和體腔u 火器傷包括范圍更廣u 高能量鈍性傷應(yīng)從頭到骨盆u 疑骨關(guān)節(jié)、動(dòng)脈傷者應(yīng)包括相應(yīng)肢體放射影像科-ct檢查創(chuàng)傷腹部超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused abdominal sonography for trauma, fast)n 在急診科可常規(guī)應(yīng)用，或由外科醫(yī)師操作n

9、通常用于明確腹腔內(nèi)morison 隱窩、左上腹和盆底的游離液體，可發(fā)現(xiàn)250ml以上的游離液體，不能確定來源和實(shí)質(zhì)性臟器損傷的程度n 腹部鈍性傷fast評(píng)估基本代替dpl n 除非有明確出血來源、且除外腹部出血，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者仍然推薦診斷性腹腔穿刺n fast陽性不是立即剖腹探查的指征，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者應(yīng)行ct 掃描以確定損傷的嚴(yán)重度2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心16n 立即處理標(biāo)本，30min內(nèi)電話通知?jiǎng)?chuàng)傷外科醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師n 將綠色通道病人列入交班，其他人員在接到同一病人但未蓋綠色通道的印章的化驗(yàn)單后能按急診處理n 凝血象等危急值報(bào)告n 乙肝等按常規(guī)出

10、報(bào)告檢驗(yàn)科2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心17n 常備10單位以上o型濃縮紅細(xì)胞，5單位以上冰凍血漿，10單位冷沉淀n 30min內(nèi)完成合血，與麻醉醫(yī)師或創(chuàng)傷外科醫(yī)師溝通血型、現(xiàn)有血液制品儲(chǔ)量等情況n 配血完成后立即通知手術(shù)室，并根據(jù)術(shù)中要求準(zhǔn)備所需血液制品迅速送到手術(shù)室n 病人脫離危險(xiǎn)前保持與臨床醫(yī)師的溝通n hiv等陽性者應(yīng)立即電話通知并傳真到手術(shù)室輸血科-嚴(yán)重創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治綠色通道患者用血流程n “綠色通道”標(biāo)本由相關(guān)科室派專人立即送到輸血科，填寫送檢時(shí)間（具體到分鐘），并和輸血科值班人員共同簽字確認(rèn)n 保證a、b、o血型的rbc有10u庫存；ab血型的rbc有

11、5u庫存n 對(duì) “綠色通道”申請(qǐng)單給予優(yōu)先處理，確保在20分鐘內(nèi)發(fā)血n 為確保救治效果，輸血科與保障中心聯(lián)系，派專人送血n 必要時(shí)輸血科主治醫(yī)師以上人員到現(xiàn)場參加和協(xié)助救治n 單次取血量紅細(xì)胞4個(gè)單位、血漿400ml、冷沉淀10個(gè)單位、機(jī)采血小板1個(gè)單位為宜2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心18輸血科-rhd陰性患者的緊急用血程序nrhd陰性的男性或者非生育年齡的女性患者，若確定患者無抗-d抗體存在，可輸用交叉配血相合的rh陽性abo同型紅細(xì)胞，家屬陪伴簽定輸血知情同意書，無家屬向醫(yī)教部請(qǐng)示批準(zhǔn)nrhd陰性且生育年齡的女性，務(wù)必提前向輸血科預(yù)約以便及時(shí)提供rh陰性紅細(xì)胞；

12、當(dāng)病情危重或情況緊急時(shí)，輸血科應(yīng)向醫(yī)教部報(bào)告，在確定患者無抗-d抗體存在的情況下，輸注交叉配血相合的rh陽性abo同型紅細(xì)胞；家屬陪伴簽定輸血知情同意書；患者有抗-d抗體存在的情況下，以搶救患者生命為原則，向醫(yī)教部請(qǐng)示批準(zhǔn)，同時(shí)備案。2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心19大量輸血方案（massive transfusion protocol,mtp）n在大出血的急性復(fù)蘇搶救過程中，以特定的比例發(fā)送血液成分，糾正貧血，預(yù)防凝血功能障礙救治預(yù)案pmtp啟動(dòng)閾值n輸血科工作人員接到通知后，立即派主治醫(yī)師以上人員參與整個(gè)mtp過程血液保障的協(xié)調(diào)聯(lián)系；p輸血科在急診配血完成后配發(fā)2

13、021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心201.預(yù)計(jì)總需求rbc10u；2.存在明顯的出血性休克和進(jìn)行性出血的證據(jù)。n紅細(xì)胞懸液4u（第一組分mtp）n備新鮮冰凍血漿、冷沉淀和血小板，搭配血液成分n如需要，輸血科發(fā)送4u紅細(xì)胞、400ml（2袋）ffp,可考慮加10u冷沉淀（第二組分mtp）n據(jù)病情及凝血功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，發(fā)放4u紅細(xì)胞、400ml（2袋）ffp、及時(shí)預(yù)約1個(gè)治療量的血小板(第三組分mtp)n每次發(fā)血的同時(shí)向救治小組建議進(jìn)行做一次凝血功能檢查（血常規(guī)、凝血象和血栓彈力圖）或監(jiān)測并記錄體溫n每輸一個(gè)組分需要查1232021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)

14、創(chuàng)傷中心21麻醉科手術(shù)室 隨時(shí)準(zhǔn)備著 預(yù)留第13手術(shù)間 設(shè)備、藥品等定位放置，狀態(tài)良好 血液回輸機(jī) 液體加溫儀 恒溫水浴箱 暖風(fēng)機(jī)和保溫毯啟動(dòng)前準(zhǔn)備 了解性別、年齡和手術(shù)方式等 立即開始10min 內(nèi)完成準(zhǔn)備 報(bào)告住院總及二線醫(yī)師 室溫調(diào)到2528病人到達(dá)后 t、p、r、bp、ecg、spo2監(jiān)護(hù) 傷側(cè)胸腔引流 氣管插管、機(jī)械通氣 靜脈通道 導(dǎo)尿管 限制性液體復(fù)蘇 胸腹腔手術(shù)備血液回輸裝置溝通記錄 保持與手術(shù)醫(yī)師溝通 腦缺血缺氧性損害者注意頭顱降溫 妥善管理手術(shù)間救治現(xiàn)場 報(bào)告制度 做好記錄 聯(lián)系icu2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心22重癥醫(yī)學(xué)科 隨時(shí)準(zhǔn)備 保持空床

15、液體加溫裝置 加溫毯 冰帽 自體血回輸裝置 加壓輸液裝置 必要時(shí)單間接到通知后啟動(dòng) 將病床推入手術(shù)室 由麻醉、外科和icu醫(yī)師一并陪同送達(dá)icu 妥善保護(hù)各種體內(nèi)插管或引流管道，避免脫落、掉出盡快到達(dá)復(fù)蘇終點(diǎn) 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)：有創(chuàng)、凝血及血?dú)獾缺O(jiān)測 防治低體溫：減少暴露，輸入38液體 防治凝血功能障礙：充血液制品，定期監(jiān)測 防治酸中毒有效溝通 手術(shù)結(jié)束前icu二線到手術(shù)間溝通 創(chuàng)傷情況 術(shù)中情況 初期復(fù)蘇措施 外科干預(yù)措施 計(jì)劃性和非計(jì)劃性手術(shù)2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心23創(chuàng)傷外科 值班：值班：多學(xué)科手術(shù)團(tuán)隊(duì)、副班制度，前接，知情同意，術(shù)前準(zhǔn)備報(bào)告：報(bào)告：人口學(xué)，

16、致傷機(jī)制，已明確或懷疑的損傷，已給處理及效果，生命征，擬行手術(shù)時(shí)間和方式，現(xiàn)在位置損害控制：手術(shù)時(shí)間90min, ph7.3,t10u；高動(dòng)能軀干鈍性傷,多發(fā)性軀干穿透傷；大血管伴多臟器傷,多體腔內(nèi)大出血；心臟血管傷，肝及肝周血管傷，胰十二指腸傷，骨盆血腫破裂和開放骨折持續(xù)改進(jìn)：持續(xù)改進(jìn)：晨交班，多學(xué)科季度討論、死亡討論，年總結(jié)制度2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心24嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章 p值班制度p請(qǐng)示報(bào)告制度p病案書寫及管理p死亡病歷管理u創(chuàng)傷外科值班人員必須堅(jiān)守崗位u住院總醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制u二線值班不得離院u三線值班應(yīng)保持通訊24小時(shí)暢通u接通知后10分鐘以內(nèi)到達(dá)u

17、重要臟器切除、截肢等手術(shù)報(bào)告u意外災(zāi)害、接收批量傷員報(bào)告u搶救后6h內(nèi)完成入院記錄等u“診療計(jì)劃”為搶救計(jì)劃，精確到“分”u補(bǔ)記內(nèi)容與記錄單一致u記錄搶救負(fù)責(zé)人綜合討論意見u手術(shù)記錄記錄病情和搶救經(jīng)過u術(shù)后記錄之后書寫轉(zhuǎn)科記錄u6h內(nèi)完成“死亡記錄u死亡時(shí)間精確到“分”u記錄確定死亡依據(jù)、家屬意見u3天內(nèi)完成“死亡討論”u4天內(nèi)及時(shí)完成網(wǎng)上病案首頁的填寫2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心25術(shù)前準(zhǔn)備 n 創(chuàng)傷外科二線盡快接手急診二線工作n 盡快了解ct檢查結(jié)果，可現(xiàn)場閱片n 確認(rèn)急診科抽血配血、凝血象檢測等術(shù)前準(zhǔn)備n 隨病人前往手術(shù)室p 向三線匯報(bào)n 積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室參與

18、救治n 確認(rèn)簽署綠色通道知情同意書n 無陪伴病人報(bào)告醫(yī)教部值班u一般人口學(xué)資料u致傷機(jī)制u已明確或懷疑的損傷u已給予的處理及效果u生命體征u擬行手術(shù)（時(shí)間和手術(shù)方式）u現(xiàn)在位置2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心26手術(shù)救治 n 應(yīng)由高年資主治醫(yī)師以上人員主刀，5分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室n 手術(shù)是嚴(yán)重創(chuàng)傷復(fù)蘇的組成部分n 有血?dú)庑卣邞?yīng)先安置胸腔閉式引流后再氣管插管n 對(duì)于多發(fā)傷應(yīng)確定手術(shù)順序n 術(shù)中應(yīng)全面、有序探查，避免漏診n 與麻醉醫(yī)師、icu醫(yī)師協(xié)商決定是否采取損害控制外科策略n 必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)專科會(huì)診協(xié)助手術(shù)n 術(shù)中必要時(shí)應(yīng)與病人家屬等有關(guān)人員溝通救治情況，取得對(duì)手術(shù)處理的同意并簽字u存在持續(xù)出血的創(chuàng)傷患者必須盡快手術(shù)控制出血u胃腸道破裂者盡早控制污染、大量沖洗2021年11月10日第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心27術(shù)后轉(zhuǎn)icu復(fù)蘇 n 手術(shù)結(jié)束前將病人信息轉(zhuǎn)至icun 術(shù)后30min 內(nèi)完成有關(guān)病歷文書n 與icu醫(yī)師全面交待術(shù)中診斷、手術(shù)方式、術(shù)后外