誤操作事故案例分析2006

1、誤操作事故匯編2006.051、重慶市某供電局發(fā)生帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事故重慶市某供電局一 110kV 變電站，發(fā)生一起運行值班人員，在 倒閘操作中，不執(zhí)行監(jiān)護(hù)，錯誤拉開運行中的隔離開關(guān)，帶負(fù)荷拉 刀閘的惡性誤操作事故，中斷了該局連續(xù)安全運行的記錄。事故經(jīng)過某 110kV 變電站當(dāng)值正班長 （監(jiān)護(hù)人） 接受地調(diào)操作命令， “將 10kV 沱六 613 由運行轉(zhuǎn)停用”，并在 6133 刀閘把手上掛“禁止合 閘，線路有人工作”標(biāo)示牌的停電操作任務(wù)。受令后，正班長同副班長（操作人）一起持操作票，在圖紙上 進(jìn)行模擬演習(xí)后，一同到 10kV 開關(guān)室進(jìn)行實際操作，并拉開了沱六 613 開關(guān)，取下程序鎖

2、，與持鑰匙的副班長（應(yīng)正班長持鑰匙）一 道去室外操作沱六 6133 刀閘。這時恰遇該站擴建現(xiàn)場施工人員正在 改接站外施工電源，由于該處與運行中的沱岔線路距離較近，監(jiān)護(hù) 人便走過去打招呼：“沱岔線帶電，應(yīng)注意與周圍電氣設(shè)備的安全 距離，旁邊設(shè)備帶電?！闭f著就走過了應(yīng)操作設(shè)備的位置。此時， 正、副班長把操作票放在旁邊石臺上，既未核對設(shè)備名稱、刀閘位 置，又未進(jìn)行唱標(biāo)及復(fù)誦，就將 6133 刀閘鑰匙插入運行中的沱毛 6333 刀閘位上，但打不開。操作人說：“鎖打不開，可能是鎖壞了， 可用螺絲刀開鎖?！保ú僮魅嗽匆娺^檢修人員修鎖時開過） 。當(dāng)值 正班長未置可否，操作人找來螺絲刀、開了鎖，便拉開了運行

3、中的6333 刀閘，隨即一聲炸響，弧光短路、 6333路過流保護(hù)動作、開關(guān) 跳閘，重合不成功，該事故造成 6333 刀閘損壞。事故原因及暴露的問題（ 1）值班長執(zhí)行安規(guī)的意識極差。在整個倒閘操作中，嚴(yán) 重違反了關(guān)于倒閘操作的規(guī)定，操作中未執(zhí)行唱票、復(fù)誦、監(jiān)護(hù)、 核對和檢查。（ 2）在操作中，值班人員不問原由，擅自解除“五防功能”， 違章用螺絲刀開鎖、這是發(fā)生事故的又一原因。（ 3）電站正處在增容擴建施工中，現(xiàn)場紊亂，施工場地復(fù)雜， 加上該站人員連續(xù)幾天上班，得不到休息、思想極度緊張、情緒不 穩(wěn)，不能集中精力投入工作，以致出錯。（4）2 位當(dāng)事負(fù)責(zé)人工作年限較工長，憑老經(jīng)驗辦事，安全意 識差，麻

4、痹大意。且缺乏良好的工作作風(fēng)和責(zé)任感，思想松懈、圖 省事、怕麻煩，認(rèn)為 1 次違章不會出事、存僥幸心理，在這種心理 和思想支配下，終釀事故。（ 5）片面要求縮短停電操作時間， 致使值班人員思想極度緊張， 擔(dān)心操作時間過長，遭到責(zé)難。為了圖快，就不按安規(guī) 、運規(guī) 規(guī)定的倒閘操作步驟進(jìn)行，以致忙中、快中出錯。防止誤操作事故的措施和對策（1）加強對人員職業(yè)責(zé)任心的教育及技術(shù)業(yè)務(wù)水平的培訓(xùn)，提 倡學(xué)技術(shù)，模范遵章守紀(jì)、以身作則，牢固樹立安全思想，在全局 職工中開展以企業(yè)榮辱為已任的教育。（ 2） 組織全體運行值班人員重新學(xué)習(xí)安規(guī) 、運規(guī)中倒 閘操作規(guī)定、“五防裝置管理規(guī)定”和“變電站鑰匙管理規(guī)定”，

5、并進(jìn)行考試，將考試成績納入考核內(nèi)容，以強化全員貫規(guī)的意識。（ 3） 組織全體運行值班人員進(jìn)行 1 次“倒閘操作規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化 演習(xí)和比賽”，其他人員觀摩學(xué)習(xí)，提高值班人員的基本操作技能。（ 4） 組織全體運行人員，對該事故進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因， 并要求每個運行值班人員寫出自己對該事故的看法和認(rèn)識（該事故 值班員錯在什么地方，今后應(yīng)如何防止這類誤操作事故，從中吸取 哪些深刻教訓(xùn)），加深對該事故的成因及其后果的印象和認(rèn)識，以防 止再次發(fā)生類似的誤操作事故。（ 5） 組織運行值班人員深入學(xué)習(xí)和領(lǐng)會國電公司頒發(fā)的防 止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求 ，特別要有針對性的、反 復(fù)學(xué)習(xí)防止電氣誤操作事故一

6、章的內(nèi)容。每個基層運行班組要拿出 一個如何貫徹落實該章 2.1-2.4 條款內(nèi)容的辦法。（ 6） 提高運行值班人員的技術(shù)素質(zhì)和安全意識，采用多種方 式對運行人員進(jìn)行培訓(xùn)，每季度請有經(jīng)驗的老師講課，請有豐富值 班經(jīng)驗的人員向年輕人傳授技術(shù)經(jīng)驗，每半年對運行人員進(jìn)行 1 次 技術(shù)鑒定考試。應(yīng)大力提倡新老工人簽訂“一對一”和“一幫一” 的師徒培訓(xùn)合同，以促使年輕人更快地勝任獨立運行值班工作。（ 7） 大力開展反習(xí)慣性違章活動。讓每個運行人員都能模范 遵守各種規(guī)章制度，處處貫規(guī)，嚴(yán)于律己，不但自己遵章，而且還 要關(guān)心他人，共同關(guān)心安全生產(chǎn)。同時，各級領(lǐng)導(dǎo)，各生產(chǎn)部門專 責(zé)、要經(jīng)常到生產(chǎn)現(xiàn)場、指導(dǎo)生產(chǎn)，

7、關(guān)心生產(chǎn)，查處違章作業(yè)，以 促進(jìn)基層班組。2、通遼電業(yè)局河西變帶地刀送電事故2004年4月5日17時，東北220kV河西變電站220kV電（通 遼電廠）河 I 線由旁路恢復(fù)本身開關(guān)送電，在進(jìn)行送電操作過程中 帶地刀合線路刀閘，導(dǎo)致電河 I 線兩側(cè)開關(guān)跳閘。當(dāng)時電河 I 、II 線帶河西一次變#1主變、220kV河甘線、220kV河開線運行。電河I 線跳閘后，河西一次變?nèi)控?fù)荷由電河 II 線供電。 18：31 電河 I 線恢復(fù)正常運行。事故經(jīng)過： 4 月 5 日 7 時 55 分，通遼電業(yè)局河西變第一值在進(jìn) 行對開關(guān)、電流互感器檢修、試驗過程中，由于開關(guān)、電流互感器 試驗需要拉開電河 1 線乙

8、刀閘與電流互感器間的 225167 接地刀 閘，工作結(jié)束后檢修人員自行合上該接地刀閘，并向值班長做了匯 報，值班長沒有及時將模擬盤與現(xiàn)場實際對位，只是向接班二值做 口頭交待，也沒有按照規(guī)定填寫運行記錄，致使交班時模擬盤與實 際位置不對應(yīng)，為下一步操作埋下隱患。 第二值在繼續(xù)執(zhí)行操作任 務(wù)時，只在模擬盤上核對了接地刀閘在開位后（實際上已在合位） 沒有按操作票要求核對設(shè)備狀態(tài)，也沒按操作順序操作， 17 時 00 分直接跳項合上 22516 乙刀閘（該“五防系統(tǒng)”屬 99 年早期產(chǎn)品， 無刀閘狀態(tài)檢測功能） ，導(dǎo)致誤操作事故發(fā)生。事故原因：這次事故是由于值班員違反安全規(guī)程規(guī)定，現(xiàn)場安全措施與模 擬

9、屏不符，交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)，記錄不全。倒閘操作過程中不嚴(yán) 格，未核對設(shè)備名稱、編號和位置，沒有核對設(shè)備狀態(tài)，操作票越 項操作，五防閉鎖功能不全是造成事故的主要原因。防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，模擬屏與設(shè)備實際位置必須一致。（2）完善防誤閉鎖裝置，使其達(dá)到五防閉鎖要求。（3）對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。（ 4）檢修設(shè)備送電前， 檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線要到位。（5）按照“四不放過”的原則，從安全思想、安全生產(chǎn)管理制 度等方面查找存在的漏洞。3、黑龍江牡丹江電業(yè)局 220 千伏牡北變電站帶地刀合刀閘事故2004 年 5 月 29 日 17 時 39 分，黑龍江牡丹江電業(yè)

10、局 220 千伏 牡北變電站部分設(shè)備由檢修轉(zhuǎn)運行操作工作中，由于操作票中未列 入“拉開220千伏母旁D2670接地刀閘”，監(jiān)護(hù)人、班長、所長又沒 有認(rèn)真審核操作票，在模擬預(yù)演中也沒能發(fā)現(xiàn)模擬盤中的 220 千伏 母旁甲刀閘和丙刀閘間的 D2670地刀在合位，而且防誤裝置功能上 存在缺陷，該接地刀閘與母旁 2670甲、丙刀閘間沒有電氣閉鎖。致 使發(fā)生帶地刀合刀閘的惡性誤操作事故。造成 220 千伏牡北變電站 全停（事故前檢修方式為甲母單母線運行） ，損失負(fù)荷 9.6 萬千瓦， 電量 5萬千瓦時。 18時 35分系統(tǒng)恢復(fù)運行。事故原因：這時一起運行人員違反安全規(guī)程規(guī)定，填寫操作票漏項，操作 票審核

11、走過場，操作票多人審核不認(rèn)真，模擬操作、倒閘操作過程 中不嚴(yán)格，未核對設(shè)備名稱、編號和位置，沒有核對設(shè)備狀態(tài)，設(shè) 備送電時沒有檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線。五防閉鎖裝置存在 缺陷，形同虛設(shè)，從而造成的惡性誤操作事故。防范措施：（ 1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定， 認(rèn)真履行倒閘操作票填寫、 審核手續(xù)， 嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作設(shè)備三核對。 對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操 作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。（ 2）對接地線進(jìn)行嚴(yán)格管理，設(shè)備送電時要對送電范圍內(nèi)的設(shè) 備進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保無接地短路線。（ 3）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定， 完善防誤閉鎖裝置。（4）加強安全管理，按照“四不放過”的原則組織全體運行人 員，對該

12、事故進(jìn)行認(rèn)真分析，查找原因，加深對該事故的成因及其后 果的印象和認(rèn)識，以防止再次發(fā)生類似的誤操作事故。4、秦皇島電力公司 220 千伏徐莊變電站停電事故2004 年 2 月 20 日，秦皇島電力公司 220 千伏徐莊變電站運行 人員在 146開關(guān)代 102開關(guān)的操作中，由于操作票漏項，沒有將 102 開關(guān)CT端子“退出”差動回路，致使2號主變差動保護(hù)動作，導(dǎo)致 110 千伏 2 主號變停運，造成了一起人為責(zé)任事故。事故原因： 運行人員填票及審票把關(guān)不嚴(yán)，操作票漏項，沒有 將 102 開關(guān) CT 端子“退出”差動回路，造成差動保護(hù)動作。防范措施： （1）加強操作票管理，嚴(yán)把操作票的填票關(guān)和審核關(guān)

13、。（2）加強運行人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)素質(zhì)。（3）采用防止人員失誤的技術(shù)措施（如在操作票中增加邏輯閉 鎖關(guān)系）。5、重慶 500 千伏長壽變電站帶電合地刀事故2005 年 1 月 26 日，重慶電力科學(xué)試驗研究院在 500 千伏長壽 變電站從事500千伏陳長一線設(shè)備#5053、#5052開關(guān)、CT預(yù)試工作。 12 時 20 分，變電站值班員配合重慶電研院高壓試驗人員進(jìn)行#5053開關(guān)并聯(lián)電容器介損的試驗工作，在進(jìn)行“分相拉開#505327 接地刀閘”操作時，值班員未認(rèn)真核對設(shè)備編號，誤開了#50532 刀閘 A相的機構(gòu)箱。發(fā)現(xiàn)后，去取鑰匙準(zhǔn)備鎖好 #50532刀閘A相的機構(gòu)箱 時，試驗工作

14、負(fù)責(zé)人走到#50532刀閘A相的機構(gòu)箱處，也未核對編 號，擅自合上三相刀閘電機總電源并錯按了“匯控合閘”按鈕，使 得#50532 刀閘合上，引起 500 千伏 #2 母線 A 相接地，母差保護(hù)動 作，跳開了 500 千伏長萬二線 #5032、陳長二線 #5043開關(guān)。事故原因： 這次事故是由于試驗人員工作中帶接地線合閘造成 的。設(shè)備試驗過程中，試驗人員和值班員之間配合出現(xiàn)偏差，值班 員在倒閘操作時，違反安規(guī)倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核 對設(shè)備名稱、編號和位置，誤開了 #50532刀閘A相的機構(gòu)箱，未及 時采取有效閉鎖措施；試驗人員未得到值班員許可、監(jiān)護(hù)情況下， 未核對設(shè)備名稱、編號和位置，擅

15、自操作，以致造成此次事故。防范措施：（1）設(shè)備檢修過程中，因檢修工作要求，需值班員 配合進(jìn)行臨時操作，必須有值班員進(jìn)行或在值班員監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，嚴(yán) 禁檢修工作人員未經(jīng)值班員許可或監(jiān)護(hù)下，擅自操作。 （ 2）設(shè)備檢 修過程中的臨時操作，必須由兩人進(jìn)行，并嚴(yán)格執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制和 操作票制度，嚴(yán)禁單人操作。 （3）加強變電站值班員對防誤閉鎖管 理規(guī)定的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行解鎖操作程序和規(guī)定。6、甘肅蘭州公司 220 千伏淌溝變帶環(huán)流拉刀閘事故2005 年 4 月 22 日甘肅蘭州供電公司 220 千伏淌溝變電站運行 人員在倒閘操作過程中，由于操作人員錯誤填寫了操作票（開關(guān)兩 側(cè)刀閘操作順序錯誤） ，并違規(guī)擅自使

16、用“萬能鑰匙”解鎖操作，造 成帶環(huán)流拉刀閘，弧光引起三相短路的惡性誤操作事故。事故原因： 是運行人員嚴(yán)重違反安全工作規(guī)程，填寫、審核、 使用錯誤的操作票進(jìn)行操作，在微機五防閉鎖裝置模擬操作，系統(tǒng) 提示“操作步驟錯誤”的情況下，違規(guī)擅自使用“萬能鑰匙”解鎖 操作，造成帶環(huán)流拉刀閘。防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，履行倒閘操作 票填寫、審核手續(xù)。 （ 2）嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完 善防誤閉鎖裝置，并嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)手續(xù)，所有操作人 員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖工具。 （ 3）對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化 操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。7、某電業(yè)局 220 千伏變電站由違章指揮引起

17、的誤操作事故 一、事故經(jīng)過事故前35kV系統(tǒng)運行方式：35kV# 1、# 2母線分列運行，# 1 主變代 1 母線、高粘線、旁路經(jīng) 4 母線代高夏線運行， 2 主變 代# 2 母線、高魯線、高化線、高柏線、# 1 所變運行，# 2 所變、 母聯(lián) 300 開關(guān)、# 1 電容器組、# 2 電容器組熱備用，高夏線 315 開 關(guān)停電檢修。8月28日10時21分，高密站站長欒XX接調(diào)度命令進(jìn)行 “ 35kV 高夏線由旁路 310 開關(guān)倒回 315 開關(guān)運行，旁路 310 開關(guān)冷備用” 的操作，欒XX接令后，命令監(jiān)護(hù)人田XX,操作人鐘XX操作。欒XX與田XX起到模擬屏前核對操作票，對田XX說：“旁路的2

18、 刀閘、 4刀閘今天還要用,操作完后把 3102 刀閘合上”,并安排 田XX、鐘XX一同操作。當(dāng)操作進(jìn)行到拉開旁路 310開關(guān)解環(huán)后， 就想當(dāng)然地將旁路 310 開關(guān)轉(zhuǎn)成# 2 母線熱備用。未執(zhí)行操作票中“拉開旁路 310-1 刀閘”,而錯誤地合上了“旁路 310-2 刀閘”,造 成了 35kV# 1、# 2 母線用刀閘并環(huán),后又錯誤地拉開了旁路 310-1 刀閘,造成用刀閘將 35kV# 1、# 2 母線解環(huán)。此時,# 1、# 2 主 變 35 側(cè)保護(hù)動作, 301、 302 開關(guān)跳閘, 35kV# 1、# 2 母線失壓。二、事故原因分析1、監(jiān)護(hù)人田XX、操作人鐘XX在操作過程中未嚴(yán)格執(zhí)行“

19、操作票”是導(dǎo)致本次事故的直接原因。2、 操作下令人欒xx在下達(dá)操作任務(wù)時，未履行操作票審核簽字手續(xù)，并且要求操作人員執(zhí)行操作票以外的操作，連續(xù)兩次違章 指揮是導(dǎo)致這次事故的主要原因。3、“防誤閉鎖”裝置未完善，為本次操作埋下了隱患 , 也是本次 事故的客觀原因。4、監(jiān)護(hù)人田xx、操作人鐘xx對新上設(shè)備、系統(tǒng)運行方式掌 握不熟，造成了錯誤判斷，是本次事故的次要原因。5、變電運行工區(qū)對本次倒閘操作監(jiān)督、監(jiān)護(hù)不到位，未嚴(yán)格把 關(guān)，是這次事故的次要原因。6、變電運行工區(qū)對運行人員培訓(xùn)不力， 也是本次事故的次要原 因。三、采取的防范措施1 、召開全局運行人員會議，嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制” ，在今后的 操作中

20、全面開展“風(fēng)險分析” 、“規(guī)范操作”，從思想上、行動上消滅 違章，確?！叭齻€安全” 。2 、加強人員現(xiàn)場培訓(xùn)，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。3 、盡快完善“五防閉鎖”功能，杜絕裝置性違章。4 、加強到位監(jiān)督，嚴(yán)格根據(jù)到位標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場到位監(jiān)督。5、認(rèn)真做好“五防閉鎖”的選型和運行管理，閉鎖裝置的選型 要充分征求車間使用人員的意見，抓好工程施工中閉鎖工程管理， 確保閉鎖裝置與主設(shè)備一起投運。8、陜西渭南供電局 110 千伏韋莊變帶接地刀閘送電事故2005年5月21日，陜西渭南供電局在進(jìn)行 110千伏高韋H線 停電檢修恢復(fù)送電時，由于接地刀閘拉桿與拐臂焊接處在操作中斷 裂，導(dǎo)致接地刀閘在未與主設(shè)備觸頭完全斷開的

21、情況下，帶接地刀 閘送電的惡性誤操作事故。事故的原因 是由于運行人員誤認(rèn)為接地刀閘斷開，帶接地刀閘 送電造成的。運行值班人員未認(rèn)真執(zhí)行倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作 后不檢查核對刀閘實際位置，當(dāng)值值長又沒按規(guī)定對操作的正確性 進(jìn)行復(fù)核。致使在接地刀閘拉桿與拐臂焊接處斷裂、接地刀閘未與 主設(shè)備觸頭完全斷開的情況下，誤認(rèn)為接地刀閘已拉開，并匯報調(diào) 度操作結(jié)束，造成本次惡性誤操作事故的發(fā)生。防范措施：（1）嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，每操作完一步， 應(yīng)檢查無誤后做一個“”標(biāo)記，全部操作完后進(jìn)行復(fù)核。（ 2）檢修設(shè)備送電前，檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路線要到位。（ 3）對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，規(guī)范操作行

22、為。9、江西宜春供電公司220KV袁州變電站誤操作事故2004年8月20日，江西宜春供電公司 220KV袁州變電站萍袁 線、分袁線輪流倒旁路運行，分別處理萍袁線 2142 刀閘、分袁線 2112 刀閘觸頭過熱缺陷。 2142 刀閘消缺結(jié)束后倒回本開關(guān)運行操作 過程中，由于檢修人員和運行人員未認(rèn)真檢查檢修后隔離刀閘的具 體位置，萍袁線 2142 刀閘未完全斷開處于半合狀態(tài)，運行人員在操 作2141刀閘時，又未核對2142刀閘狀態(tài)，造成220KVI母線對2142 刀閘動靜觸頭間隙擊穿，通過 220KVII 母線接地刀閘接地，引起母 差保護(hù)動作，導(dǎo)致2個220KV變電站和14個110KV變電站停電。

23、事故原因：220KV袁州變電站運行人員應(yīng)檢修人員要求將2142刀閘動、靜觸頭手動搖至相距 30 厘米左右。但檢修工作結(jié)束后檢修人員沒有通 知運行人員復(fù)位，運行人員又沒有對刀閘檢修情況進(jìn)行驗收，給事 故留下了重大隱患，運行人員操作時沒有認(rèn)真核對現(xiàn)場設(shè)備狀態(tài)， 致使操作 2141 刀閘時，2142刀閘、 220kVII 母線注入接地刀閘，導(dǎo) 致 220kVI 母線差動保護(hù)動作，開關(guān)跳閘，是造成此次事故的主要原 因。防范措施：1 、加強全員安全思想教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)一步提高一線人員 安全意識和安全技術(shù)素質(zhì)，加大對安全生產(chǎn)法 安規(guī)運行規(guī) 程電氣兩票管理規(guī)定 防誤閉鎖管理規(guī)定各項安全生產(chǎn)規(guī)章 制度的學(xué)習(xí)

24、、貫徹力度。2、切實有效的落實工作現(xiàn)場安全措施、組織措施和技術(shù)措施， 尤其是加強“兩票三制”的全過程執(zhí)行和現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查。3、扎實地開展反違章活動和危險點分析預(yù)控工作，加大對違章 行為的考核力度。對班組存在的習(xí)慣性違章現(xiàn)象進(jìn)行全面檢查。結(jié) 合工作現(xiàn)場情況，制定具體的防范措施。4、加強對一線班站的安全管理， 建立健全以落實崗位責(zé)任制為 核心的安全制度。施工班組必須認(rèn)真開好班前、班后會，做好技術(shù) 交底和安全措施交底，重視并做好工作驗收和工作現(xiàn)場清理。10、華北秦皇島電力公司 220 千伏五里臺變電站誤操作事故2005 年 4 月 20 日，華北秦皇島電力公司 220 千伏五里臺變電 站，在進(jìn)行開

25、關(guān)檢修預(yù)試倒閘操作中，運行人員走錯間隔，也未核 對刀閘編號，就擅自解鎖拉閘，造成帶負(fù)荷拉刀閘的惡性誤操作事 故（全過程操作均有監(jiān)護(hù)人） 。事故過程： 6 時 7 分，五里臺變電站開始進(jìn)行倒閘操作，當(dāng)操 作到“合 314-4 ”刀閘時由于該刀閘微機掛鎖故障，無法用電腦鑰 匙進(jìn)行操作，操作人員便擅自使用萬能鑰匙解鎖進(jìn)行操作，操作完 此項后，操作人員根據(jù)規(guī)定對后續(xù)操作重新進(jìn)行模擬。但是，運行 人員未將模擬盤與現(xiàn)場實際設(shè)備狀態(tài)恢復(fù)一致，在操作“拉開345”開關(guān)時電腦鑰匙又無法進(jìn)行正常操作。此后，操作人員再次擅自使 用萬能鑰匙解鎖進(jìn)行操作（以后的所有操作均為解鎖操作） 。當(dāng)由 35kV設(shè)備區(qū)轉(zhuǎn)向110k

26、V設(shè)備區(qū)進(jìn)行第121項“拉開110kV102-3 ”刀 閘操作時， 錯走間隔將 110kV101-3 刀閘誤認(rèn)為是 102-3 刀閘，在沒 有核對設(shè)備編號的情況下解鎖打開 101-3 刀閘鎖，7時14分將 110kV #1 主變 101-3 刀閘帶負(fù)荷拉開，造成 110kV #1 主變差動保護(hù)動作 跳閘。事故原因：這次事故是由于運行人員帶負(fù)荷拉刀閘造成的。操作人員嚴(yán)重 違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時，違反國網(wǎng)公司電力 安全工作規(guī)程倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備名稱、編 號和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置， 并嚴(yán)格履行設(shè)備解

27、鎖批準(zhǔn)手續(xù)，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自 使用解鎖工具（鑰匙） 。2、操作前應(yīng)核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān) 護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。3、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。11、山西臨汾 500 千伏變電站6月4日，500千伏系統(tǒng)為正常方式運行，220千伏A母單母運 行，B、C母計劃停電。19時左右，變電站調(diào)試人員（山西省電科院） 進(jìn)行母聯(lián)270遙控測試五防系統(tǒng)，要求斷開 C母線上的三組接地刀 閘，經(jīng)批準(zhǔn)操作人、監(jiān)護(hù)人，帶著解鎖鑰匙去現(xiàn)場執(zhí)行操作。分別 拉開2C10 2C20接地刀閘后，當(dāng)準(zhǔn)備操作 2C30時，天氣突變下起 暴雨，匆忙中監(jiān)護(hù)人、操作人穿越遮欄

28、，走到220千伏A母2A50接地刀閘位置，在沒有認(rèn)真核對設(shè)備編號的情況下，打開了2A50閉鎖鎖頭，操作2A50刀閘，造成帶電合接地刀閘的惡性誤操作事故。致 使220千伏A母雙套母差保護(hù)動作，母線所帶 #1主變和八條220千 伏線路開關(guān)跳閘，A母失電。同時造成220千伏里村、絳縣變電站 220千伏側(cè)電源中斷， 110千伏系統(tǒng)孤網(wǎng)運行。系統(tǒng)低頻低壓減載裝 置動作切除負(fù)荷106MWV沒有造成人身傷害和設(shè)備損壞。21時44分, 系統(tǒng)恢復(fù)正常運行。事故原因：這次事故是由于運行人員帶電合接地刀閘造成的。操作人員嚴(yán) 重違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時，未嚴(yán)格執(zhí)行國網(wǎng) 公司電力安全工作規(guī)程倒閘操作的有關(guān)

29、規(guī)定，操作前未核對設(shè)備 名稱、編號和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行倒閘操作票管理規(guī)定，操作前應(yīng)先核對設(shè)備名稱、 編號和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互 監(jiān)督作用。2、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手 續(xù)，解鎖前核對設(shè)備名稱、編號和位置。3 、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。12、湖北 500 千伏雙河變電站 帶地刀合隔離開關(guān)9月 19日，發(fā)生一起帶地刀合隔離開關(guān)的電氣誤操作事故，造 成 500 千伏雙河變電站 220 千伏母線失壓。9月 19日， 220千伏#3母線停電接入雙 221刀閘引線工作完 工。運行值班長告訴刀閘檢修人員王

30、XX,220千伏雙261刀閘B相電動操作不動，要求立即處理。刀閘檢修人員王XX在未辦理工 作票的情況下 , 便與本班另外兩名工作人員共同到現(xiàn)場處理缺陷。 因 雙261刀閘激勵條件不滿足，王XX便短接閉鎖回路，推上了分合 閘電源，試合雙 261 刀閘。由于 #3母線互 034 接地刀閘在合位，造 成帶地刀合刀閘，導(dǎo)致 #4母線差動保護(hù)動作， 8臺 220千伏開關(guān)跳 閘。 8 條線路對側(cè)開關(guān)跳閘，其中雙家線、雙余線、胡雙一回、胡 雙二回、雙郢線對側(cè)開關(guān)三跳，其余開關(guān)重合成功。雙郢線三跳造 成饋供的 220 千伏郢中變電站 220 千伏母線失壓，由于郢中變 110 千伏備自投動作成功，沒有造成全站停

31、電，損失負(fù)荷1.8MW。事故原因： 這次事故是由于檢修人員帶接地刀閘合刀閘造成的。檢修人員未辦理工作票進(jìn)入現(xiàn)場處理缺陷，并擅自解鎖防誤閉鎖裝置，以致 造成此次事故。防范措施：1、嚴(yán)格執(zhí)行工作票管理規(guī)定，嚴(yán)禁無票作業(yè)。2、嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定，履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手 續(xù)，解鎖前核對設(shè)備名稱、編號和位置。3、必須嚴(yán)肅開、收工會制度，不論一、二次回路的工作，必須 進(jìn)行危險點分析，制定相關(guān)措施。13、陜西 330 千伏灃河變發(fā)生一起惡性誤操作事故事故經(jīng)過： 12月 21 日 13 時 26 分，陜西咸陽供電局 330千 伏灃河變接咸陽地調(diào)令：將灃機開關(guān)檢修轉(zhuǎn)運行，旁母運行轉(zhuǎn)冷備 用。灃河變操作

32、人、監(jiān)護(hù)人在填寫完操作票進(jìn)行模擬操作中發(fā)現(xiàn)， 防誤閉鎖系統(tǒng)故障，信號無法傳輸，便登記后取來萬能鑰匙到現(xiàn)場 進(jìn)行操作。 13時 58分，在執(zhí)行操作票第一項操作“拉開 112577灃 機開關(guān)線側(cè)地刀閘”時，將同一構(gòu)架水泥支柱上的 112567 灃機線接 地刀閘合上，造成灃機線短路接地，灃河變 #2 主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘。 事故未造成對外停電，但由于故障時系統(tǒng)電壓瞬時降低，造成西安 西北郊部分用戶無壓釋放動作，損失 18.1 萬千瓦負(fù)荷， 5 分鐘后負(fù) 荷基本恢復(fù)。事故原因：本次事故是一起因值班操作人員責(zé)任造成的惡性誤操作事故， 事故暴露出安全管理、設(shè)備缺陷管理、監(jiān)護(hù)操作等多方面的問題。這次事故是由于運

33、行人員帶電合接地刀閘造成的。操作人員嚴(yán) 重違反防誤閉鎖裝置管理規(guī)定，在倒閘操作時，未嚴(yán)格執(zhí)行國網(wǎng)17 / 28公司電力安全工作規(guī)程倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備 名稱、編號和位置，以致造成此次事故。防范措施：1、操作前應(yīng)先核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行 監(jiān)護(hù)復(fù)誦制度，操作人員起到相互監(jiān)督作用。2、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，規(guī)范操作行為。3、完善防誤閉鎖裝置，嚴(yán)格執(zhí)行防誤閉鎖裝置使用管理規(guī)定， 履行設(shè)備解鎖批準(zhǔn)手續(xù)，解鎖前核對設(shè)備名稱、編號和位置。14、湖南 500kV 民豐變電站惡性誤操作事故事故經(jīng)過：2005年1月14日11時13分，湖南500kV民豐變 電站進(jìn)行刀閘檢修工

34、作，需要“ 220kV#2 母線運行， #1 母線停電轉(zhuǎn) 檢修狀態(tài)”，在操作 220kV#1 母母線接地刀閘時， 操作人員走錯間隔， 帶電誤合 220kV#2 母母線接地刀閘，母差保護(hù)動作，造成變電站 220kV母線全停。當(dāng)時變電站有 9條220kV出線運行，其中饋電線 民（鏈）鋼線備自投成功，未損失負(fù)荷，也未造成人員傷亡。 11 時 45分，民豐變220kV#2母恢復(fù)運行，12時22分跳閘開關(guān)全部恢復(fù)。原因分析： 這次事故是由于操作人員走錯間隔，帶電合接地刀 閘造成的。操作人員在倒閘操作過程中，嚴(yán)重違反國網(wǎng)公司電力 安全工作規(guī)程倒閘操作的有關(guān)規(guī)定，操作前未核對設(shè)備名稱、編 號和位置，現(xiàn)場操作

35、時唱票、手指銘牌核對設(shè)備、復(fù)誦流于形式， 操作人沒有獨立操作意識，未起到相互監(jiān)督作用，嚴(yán)重違反防誤閉 鎖裝置使用管理規(guī)定，設(shè)備接地前未進(jìn)行驗電，以致造成此次事故。防范措施： 1 、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)， 規(guī)范操作行為。 18 / 282、操作前應(yīng)先核對設(shè)備名稱、編號和位置，操作中應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行防誤 閉鎖裝置使用管理規(guī)定，完善防誤閉鎖裝置，嚴(yán)格執(zhí)行設(shè)備解鎖批 準(zhǔn)手續(xù)，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖工具（鑰匙） 。4、完善操作票使用規(guī)定，設(shè)備接地前，驗明設(shè)備確無電壓后，方可 進(jìn)行接地；對無法進(jìn)行直接驗電的設(shè)備，可以進(jìn)行間接驗電，并列 入操作票逐項操作。15、湖北武漢供電公司 220kV

36、 花山變電站惡性誤操作事故事故經(jīng)過：2005年4月5日，110kV花石線花32開關(guān)停電檢修， 變電運行二部停電檢修票填寫了三張第一種工作票，其中一張為： CT和耦合電容器試驗。當(dāng)日，試驗班到站報開工，根據(jù)工作票所列 安全措施，當(dāng)值運行乙班值班長（工作許可人）安排兩名工作人員 在耦合電容器靠線路側(cè) C相裝設(shè)了一副臨時接地線，并在工作票上 作了注明， 但當(dāng)值運行乙班值班長未在工作日志填寫臨時接地情況。 4 月 6 日，運行丙班到站接班，交接班時未交代臨時接地情況，交 接班巡視也未發(fā)現(xiàn)，也未檢查巡視安全工器具室。所有檢修工作報 完工后的 6 個小時中的定期巡視，也未發(fā)現(xiàn)臨時接地線。 21： 42，

37、花石線花 32 開關(guān)線路送電操作時，造成帶地線合閘。原因分析： 這次事故是由于運行人員帶地線送電造成的。運行 人員嚴(yán)重違反國網(wǎng)公司電力安全工作規(guī)程 4.4.13 條（裝、拆接 地線，應(yīng)做好記錄，交接班時應(yīng)交待清楚 ）規(guī)定，接地線交接班時 未交待清楚，模擬板設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場實際設(shè)備狀態(tài)不符，且裝設(shè)的 臨時接地線達(dá)不到防誤閉鎖要求，交接班人員在交接班時未認(rèn)真、 全面地核對現(xiàn)場設(shè)備的運行狀況及接地線的布置狀況，也不檢查安 全工器具室，交接巡視工作形同虛設(shè)，運行人員日常定期巡視不到 位，當(dāng)日多次巡視均未發(fā)現(xiàn)臨時地線，修、試、校工作完畢現(xiàn)場驗 收把關(guān)不嚴(yán)，因工作需要裝設(shè)的臨時接地線未及時拆除，送電時， 未

38、檢查送電范圍內(nèi)確無接地短路，以致造成此次事故。防范措施： 1、完善設(shè)備防誤閉鎖裝置，將臨時接地線納入防誤 閉鎖程序管理。 2、對操作人員實行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，倒閘操作嚴(yán)格 按照倒閘操作程序進(jìn)行操作， 使模擬板設(shè)備狀態(tài)與現(xiàn)場實際相符。 3、 完善交接班制度，交接內(nèi)容清晰、齊全，交接檢查內(nèi)容全面。4、提高設(shè)備巡視質(zhì)量，方式發(fā)生變化的一、二次設(shè)備安排專人進(jìn)行巡視 檢查。 5、細(xì)化倒閘操作工作程序，倒閘操作填寫倒閘操作步驟票， 檢修間隔送電前應(yīng)檢查核對安全工器具室接地線情況。16、500kV 南昌變電站事故2002年7月3日17時47分，500kV南昌變電站在查找#1主變直流回路接地時，變電站值班人員未

39、向調(diào)度申請，也未遵守本站現(xiàn) 場運行規(guī)程要求，在沒有采取相應(yīng)安全措施的情況下，擅自打開主 變 C 相繞組溫度計表殼檢查二次回路，并誤碰 1 主變繞組溫度高 保護(hù)跳閘接點，導(dǎo)致南昌變的 1 主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘（事故前江西 電網(wǎng)僅通過500kV鳳（凰山）南（昌）線及南昌#1主變與華中主網(wǎng) 聯(lián)系，當(dāng)時江西電網(wǎng)通過該主變向華中主網(wǎng)送電 15萬千瓦） ，事故 造成江西電網(wǎng)與華中主網(wǎng)解列，江西電網(wǎng)頻率上升至 50.44 赫茲。事故發(fā)生后， 南昌變的當(dāng)班值班員未及時向華中網(wǎng)調(diào)調(diào)度員匯報 事故情況和原因，而是擅自合上 1 主變的高壓側(cè)開關(guān)對主變充電， 并合上主變的低壓側(cè)開關(guān)。在合主變中壓側(cè)開關(guān)，試圖將江西電網(wǎng) 并

40、入華中主網(wǎng)時，由于江西電網(wǎng)與華中電網(wǎng)頻率差較大，中壓側(cè)開 關(guān)同期合不上。華中網(wǎng)調(diào)值班調(diào)度員通過調(diào)度自動化系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)南昌 變遙測開關(guān)量變位后， 立即與南昌變聯(lián)系并制止南昌變的繼續(xù)操作。 經(jīng)了解情況后， 17 時 59 分，在華中網(wǎng)調(diào)值班調(diào)度員的指揮下，江 西電網(wǎng)與華中主網(wǎng)恢復(fù)并列運行。這次事故暴露以下幾方面的問題：(事故原因)(1) 值班人員嚴(yán)重違反了現(xiàn)場規(guī)程、調(diào)度規(guī)程和調(diào)度紀(jì)律。按照 現(xiàn)場規(guī)程規(guī)定，查找直流接地時應(yīng)提前向調(diào)度部門匯報。另外，在 處理主變繞組溫度計缺陷時，未按規(guī)定采取相應(yīng)的安全防范措施。 事故發(fā)生后，現(xiàn)場值班人員無視電網(wǎng)安全，未按調(diào)度規(guī)程規(guī)定及時 向調(diào)度匯報事故情況和原因，而擅自越

41、權(quán)操作主變開關(guān)。(2) 站領(lǐng)導(dǎo)帶頭違章。查找直流接地和擅自操作主變開關(guān)等一系 列違章操作都是在該站領(lǐng)導(dǎo)的直接指揮下進(jìn)行的，暴露出該站對安 全工作不重視，安全管理混亂。(3) ，運行值班人員在未采取任何安全措施和未經(jīng)許可的情況 下，擅自打開表計檢查二次回路是越權(quán)違章行為。(4) 對設(shè)備維護(hù)不到位。主變的繞組溫度計內(nèi)部嚴(yán)重氧化，設(shè)備 密封不嚴(yán)，致使雨水進(jìn)入，導(dǎo)致兩路直流回路接地。防范措施： (1)加強現(xiàn)場規(guī)程、調(diào)度規(guī)程的學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行，嚴(yán)肅調(diào)度紀(jì)律。（2）加強安全管理，加大反違章的力度。（ 3）進(jìn)一步明確變電站檢修、 運行人員的責(zé)任， 規(guī)范作業(yè)行為。 （4）加強設(shè)備維護(hù)，及時消除設(shè)備存在的缺陷，保

42、障設(shè)備健康 運行。17、某 220kV 變電站運行人員誤入帶電間隔事故事故經(jīng)過：該站當(dāng)天35kV#2母線停電，PT避雷器檢查試驗， 35kV #1母線運行，站長安排副值胡XX、值班員吳X更換35kV#2母線標(biāo)示牌，兩人在拆除舊標(biāo)示牌時，由于距離不夠，想打開臨近 的出線 301 2 刀閘的網(wǎng)門進(jìn)行工作，便向值班負(fù)責(zé)人匯報需打開301 -2刀閘的網(wǎng)門，值班負(fù)責(zé)人劉XX未加思索，就從口袋中取出萬用鑰匙（前一天使用未封存），交給副值胡XX,胡XX打開 301 2的網(wǎng)門后進(jìn)入，這時301 -2下閘口對人體放電，35kV母差保護(hù) 動作，35kV#1母線停電，胡XX嚴(yán)重?zé)齻?，跟在后面的吳X面部輕 微燒傷。事

43、故原因：（1）胡XX、吳x業(yè)務(wù)水平低，安全意識淡薄，沒有意識到301 -2 下閘口帶電。擅自使用解鎖鑰匙解鎖。（2）站長張XX安排工作不當(dāng)，沒有意識到此項工作存在的危 險。（ 3）風(fēng)險分析流于形式,在停電準(zhǔn)備會上對更換 35kV#2 母線標(biāo)示牌存在的隱患沒有任何人提出疑問。（4）值班負(fù)責(zé)人劉XX嚴(yán)重違反安規(guī) 2.364條（解鎖鑰匙應(yīng) 封存保管，所有操作人員和檢修人員嚴(yán)禁擅自使用解鎖鑰匙，解鎖 鑰匙使用后應(yīng)及時封存 ）對解鎖鑰匙的使用規(guī)定，使用后未及時封 存，越權(quán)批準(zhǔn)使用解鎖鑰匙。（5）萬用鑰匙管理混亂。三、采取的措施：（ 1）加強職工安全教育， 提高職工的安全意識和自我保護(hù)意識。（2）加強職工

44、培訓(xùn)，提高職工業(yè)務(wù)水平。（ 3）控制好“九種人” ，將人員的精神狀態(tài)納入到風(fēng)險分析中。（ 4）在進(jìn)行類似輔助性工作時，一是檢查工作地點確在地線保 護(hù)范圍內(nèi)，二是工作前對臨近的設(shè)備進(jìn)行驗電。（ 5）加強萬用鑰匙的管理，認(rèn)真執(zhí)行安規(guī)及兩票執(zhí)行規(guī)定中對 解鎖鑰匙的使用規(guī)定。18、福建廈門電業(yè)局人身灼傷事故一、事故簡要經(jīng)過2006年2月24日12時34分47秒，福建廈門電業(yè)局 220kV安 兜變10kV江頭H回906 （接于10kV H段母線）線路故障，906線 路保護(hù)過流H段、過流皿段動作，開關(guān)拒動。 12時34分49秒安兜 變2號主變10kV側(cè)電抗器過流保護(hù)動作跳# 2主變?nèi)齻?cè)斷路器，5 秒鐘后1

45、0kV母分備自投動作合900斷路器成功（現(xiàn)場檢查906線路 上跌落物燒熔，故障消失） 。 #1、 #2站用變發(fā)生缺相故障。值班長洪XX指揮全站人員處理事故，站長陳XX作為操作監(jiān) 護(hù)人與副值班工劉XX處理 906開關(guān)柜故障。洪XX、陳XX先檢查后臺監(jiān)控機顯示器： 906開關(guān)在合位，顯示線路無電流。 12時 44分在監(jiān)控臺上遙控操作斷 906開關(guān)不成功，陳XX和劉XX到開關(guān) 室現(xiàn)場操作“電動緊急分閘按鈕”后，現(xiàn)場開關(guān)位置指示仍處于合 閘位置；12時50分回到主控室匯報，陳XX再次檢查監(jiān)控機顯示該 開關(guān)仍在合位，顯示線路無電流；值班長洪XX派操作人員去隔離 故障間隔，陳XX、劉XX帶上“手動緊急分閘

46、按鈕”專用操作工 具準(zhǔn)備出發(fā)時，變電部主任吳XX趕到現(xiàn)場，三人一同進(jìn)入開關(guān)室。 13時 10分操作人員用專用工具操作“手動緊急分閘按鈕” ，開關(guān)跳 閘，906開關(guān)位置指示處于分閘位置，13時18分由劉XX操作斷 9062隔離開關(guān)時，發(fā)生弧光短路，電弧將操作人劉XX、監(jiān)護(hù)人陳 XX及變電部主任吳XX灼傷。經(jīng)廈門市第一醫(yī)院診斷，吳XX燒 傷面積72%（其中III ° 44% ;劉XX燒傷面積65% （其中III ° 33% ;陳XX燒傷面積II ° 10%二、原因分析1906開關(guān)分閘線圈燒壞，在線路故障時拒動是造成 #2主變?nèi)?側(cè)越級跳閘的直接原因。2906 斷路器操

47、動機構(gòu)的 A、 B 兩相拐臂與絕緣拉桿聯(lián)接松脫 造成 A、 B 兩相虛分，在斷開 9062 刀閘時產(chǎn)生弧光短路；由于 906 柜壓力釋放通道設(shè)計不合理，下柜前門強度不足，弧光短路時被電 弧氣浪沖開，造成現(xiàn)場人員被電弧灼傷。開關(guān)柜的上述問題是人員 被電弧灼傷的直接原因。3綜自系統(tǒng)逆變電源由于受故障沖擊，綜自設(shè)備瞬時失去交 流電源，監(jiān)控后臺機通訊中斷， 監(jiān)控后臺機上不能自動實時刷新 900 開關(guān)備自投動作后的數(shù)據(jù)。給運行人員判斷造成假相，是事故的間 接原因。4現(xiàn)場操作人員安全防范意識、自我保護(hù)意識不強，危險點 分析不夠，運行技術(shù)不過硬，在處理事故過程中對已呈缺陷狀態(tài)的 設(shè)備的處理未能采取更謹(jǐn)慎的處理方式。5、該開關(guān)設(shè)備最近一次在 2002年4月 7日