醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表.doc

1、醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查表被檢查科室 :病區(qū) :檢查時間 :檢查人 :得分 :病歷1病歷2住院號項目檢查內(nèi)容入院時間存在問題扣分存在問題扣分入院是否在患者入院后24 小時內(nèi)完成記錄主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家庭史、體格檢查（?？魄闆r）、輔助檢（3 分）查、初步診斷是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全病首次病程記錄是否在8 小時內(nèi)完成程上級醫(yī)帥首次查房記錄是否在入院后48 小時內(nèi)完成記是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入院連續(xù)3 天病程記錄，重危病人錄每天記錄，一般病人至少1 次/35 天）-可編輯修改 -（10 分） 是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫(yī)師 / 主任醫(yī)師查房記錄（ 1

2、 次/ 周）重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程有無記錄交班記錄是否在交班時完成，接班記錄是否在接班后24h 內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在轉(zhuǎn)入后24h 內(nèi)完成住院超過 1 月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后6 小時內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú∏樽兓闆r、搶救時間及措施、參加搶救醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名有無術(shù)前小結(jié)有無術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）手術(shù)類手術(shù)記錄是否在術(shù)后24 小時內(nèi)完成并術(shù)者簽字病歷-可編輯修改 -可編輯修改-有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄有無術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室

3、分值，在備注欄中記錄）手術(shù)類有無手術(shù)知情同意書知手術(shù)類有無麻醉知情同意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄中記錄）情輸血類有無輸血知情同意書同有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意書。丿意、有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。書有無特殊治療（化療、放療、透析、血漿置換、碎石、泵置入、溶栓等）知情（5 分）同意書?；颊呋蚣覍偌搬t(yī)師簽名是否齊全醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象醫(yī)囑類每項醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫（5 分）是否按要求及時打印，醫(yī)師簽名是否齊全申請患者一般項目是否齊全-可編輯修改 -單及對患者病史、體征描述是否缺重要項目化驗對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤單質(zhì)疋否有申請科至和醫(yī)師簽名量申請單疋否有擬診診斷（5 分）化驗單粘貼是否張冠李戴粘貼的化驗單是否有結(jié)果標(biāo)示書有無涂改，若有修改處有無修改日期和修改人簽名寫有無錯別字問有無病歷記錄內(nèi)容前后不一致題是否有病歷眉欄填寫不完整（姓名、住院號等）（2 分）是否有姓名、性別、年齡書寫不一致或錯誤備注-可編輯修改 -可編輯修改-THANKS !致力為