阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的治療2016

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南合征診治指南(2011年修訂版年修訂版)2概念n睡眠呼吸暫停(SA)：睡眠過(guò)程中口鼻呼吸氣流消失或明顯減弱(較基線幅度下降90%)，持續(xù)時(shí)間10 s。n阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：是指口鼻氣流消失，胸腹式呼吸仍然存在。系因上氣道阻塞而出現(xiàn)呼吸暫停，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸驅(qū)動(dòng)功能正常，繼續(xù)發(fā)出呼吸運(yùn)動(dòng)指令興奮呼吸肌，因此胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)仍存在。n中樞性睡眠呼吸暫停(CSA)：指口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失。是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常引起，中樞神經(jīng)不能發(fā)出有效的指令，呼吸運(yùn)動(dòng)消失，口鼻氣流停止。n混合性睡眠呼吸暫停(MSA)：是指1次呼吸

2、暫停過(guò)程中，開(kāi)始口鼻氣流與胸腹式呼吸同時(shí)消失，數(shù)秒或數(shù)十秒后出現(xiàn)胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，仍無(wú)口鼻氣流。即在1次呼吸暫停過(guò)程中，先出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，后出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停。3概念n低通氣(hypopnea)：睡眠過(guò)程中口鼻氣流較基線水平降低30%并伴SaO2下降4%，持續(xù)時(shí)間10 s；或者是口鼻氣流較基線水平降低50%并伴SaO2下降3%，持續(xù)時(shí)間10 s。n呼吸相關(guān)覺(jué)醒反應(yīng)：睡眠過(guò)程中由于呼吸障礙導(dǎo)致的覺(jué)醒，可以是較長(zhǎng)的覺(jué)醒而使睡眠總時(shí)間縮短，也可以是頻繁而短暫的微覺(jué)醒；雖然目前尚未將其計(jì)入總的醒覺(jué)時(shí)間，但頻繁微覺(jué)醒可導(dǎo)致白天嗜睡加重。n微覺(jué)醒：NREM睡眠過(guò)程中持續(xù)3 s以上的腦電圖(EEG)頻率改

3、變，包括波、波和(或)頻率16 Hz的腦電波(但不包括紡錘波)。n睡眠片斷：反復(fù)醒覺(jué)導(dǎo)致的睡眠不連續(xù)。n呼吸努力相關(guān)微覺(jué)醒(RERA)：未達(dá)到呼吸暫?；虻屯鈽?biāo)準(zhǔn)，但有時(shí)間10 s的異常呼吸努力并伴有相關(guān)微覺(jué)醒。當(dāng)出現(xiàn)睡眠片段時(shí)，RERA仍然具有臨床意義。4概念n呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)：平均每小時(shí)呼吸暫停與低通氣的次數(shù)之和。n呼吸紊亂指數(shù)(respiratory disturbance index, RDI)：平均每小時(shí)呼吸暫停、低通氣和RERA事件的次數(shù)之和。nOSAHS：每夜7 h睡眠過(guò)程中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作30次以上，或AHI5次/h

4、，如有條件以RDI為準(zhǔn)。呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀。n復(fù)雜性睡眠呼吸暫停綜合征(complex sleep apnea syndrome，CompSAS) OSAHS患者經(jīng)過(guò)CPAP滴定后，阻塞型呼吸事件清除同時(shí)殘余的中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)5次/h，或以潮式呼吸(CSR)為主。5呼吸調(diào)節(jié)的示意圖呼吸調(diào)節(jié)的示意圖（自：詹文治，於峻，（自：詹文治，於峻，2001年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，年，人體生理學(xué)，第三版，人民衛(wèi)生出版社，p1511）主要危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素n1、肥胖：體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重的20%或以上，體重指數(shù)25 kg/m2。n2年齡：成

5、年后隨年齡增長(zhǎng)患病率增加；女性絕經(jīng)期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩(wěn)定。n3性別：生育期內(nèi)男性患病率明顯高于女性。n4上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過(guò)長(zhǎng)、過(guò)粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮及小頜畸形等。n5OSAHS的家族史。n6長(zhǎng)期大量飲酒和(或)服用鎮(zhèn)靜催眠類或肌肉松弛類藥物。n7長(zhǎng)期吸煙。n8其他相關(guān)疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。7臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n夜間睡眠過(guò)程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂，反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺(jué)

6、醒呼吸形式的異常可為生理性，亦可為病理性n患者自覺(jué)憋氣，夜尿增多，晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心理、智力、行為異常n可能合并高血壓、冠心病、心律失常特別是以慢快心律失常為主、肺源性心臟病、腦卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗等，并可有進(jìn)行性體重增加。8體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目體檢及常規(guī)檢查項(xiàng)目n1身高、體重，體重指數(shù)體重(kg)/身高2(m2)n2體格檢查：包括血壓(睡前和醒后血壓)、頸圍、評(píng)定頜面形態(tài)，重點(diǎn)觀察有無(wú)下頜后縮、下頜畸形、鼻腔、咽喉部的檢查，特別注意有無(wú)懸雍垂肥大、扁桃體腫大及程度，舌體肥大及腺樣體肥大；心、肺、腦、神經(jīng)系統(tǒng)檢查等n3血細(xì)胞計(jì)數(shù)，特別是紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅

7、細(xì)胞壓積(HCT)、紅細(xì)胞平均體積(MCV)、紅細(xì)胞平均血紅蛋白濃度(MCHC)n4動(dòng)脈血?dú)夥治?必要時(shí))n5肺功能檢查(必要時(shí))n6X線頭影測(cè)量(包括咽喉部測(cè)量)及X線胸片(必要時(shí))n7心電圖n8病因或高危因素的常規(guī)檢查n9可能發(fā)生的合并癥的相應(yīng)檢查n10部分患者應(yīng)檢查甲狀腺功能9主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法n(一一)多導(dǎo)睡眠圖多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)n1整夜PSG監(jiān)測(cè)：是診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)手段 適應(yīng)證為：(1)臨床上懷疑為OSAHS者；(2)臨床上其他癥狀體征支持患有OSAHS，如難以解釋的白天嗜睡或疲勞；(3)難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增

8、多癥；(4)疑有肥胖低通氣綜合征；(5)高血壓尤其是難治性高血壓；(6)原因不明的心律失常、夜間心絞痛；(7)慢性心功能不全；(8)頑固性難治性糖尿病及胰島素抵抗；(9)腦卒中、癲癇、老年癡呆及認(rèn)知功能障礙；(10)性功能障礙；(11)晨起口干或頑固性慢性干咳；(12)監(jiān)測(cè)患者夜間睡眠時(shí)低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù)；(13)評(píng)價(jià)各種治療手段對(duì)OSAHS的治療效果；(14)診斷其他睡眠障礙性疾患。10主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法n1 、夜間分段PSG監(jiān)測(cè)：在同一天晚上的前24 h進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)，之后進(jìn)行24 h的持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pres

9、sure, CPAP)通氣壓力調(diào)定。 只推薦在以下情況采用：(1)中度以上OSAHS，反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的睡眠呼吸暫?；虻屯猓橛袊?yán)重的低氧血癥；(2)因睡眠后期快動(dòng)眼相(rapid eye movement，REM)睡眠增多，CPAP壓力調(diào)定的時(shí)間應(yīng) 3 h；(3)當(dāng)患者處于平臥位時(shí)，CPAP壓力可完全消除REM及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲。如果不能滿足以上條件，應(yīng)進(jìn)行整夜PSG監(jiān)測(cè)并另選整夜時(shí)間進(jìn)行CPAP壓力調(diào)定。11主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法n3午間小睡的PSG監(jiān)測(cè)：對(duì)于白天嗜睡明顯的患者可以試用，通常需要保證有24 h的睡眠時(shí)間(包括REM和NREM睡眠

10、)才能滿足診斷OSAHS的需要，因此存在一定的失敗率和假陰性結(jié)果。12主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法n(二二)初篩診斷儀檢查初篩診斷儀檢查n 多采用便攜式，如單純血氧飽和度監(jiān)測(cè)、口鼻氣流血氧飽和度、口鼻氣流鼾聲血氧飽和度胸腹運(yùn)動(dòng)等。n 主要適用于基層患者或由于睡眠環(huán)境改變或?qū)?lián)過(guò)多而不能在睡眠監(jiān)測(cè)室進(jìn)行檢查的一些輕癥患者，可用于初步篩查OSAHS患者，也可用于評(píng)價(jià)療效及隨訪。13主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法n(三三)嗜睡程度的評(píng)價(jià)嗜睡程度的評(píng)價(jià)n主要有Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale, ESS，附錄表1)和斯坦福嗜睡量表(Stanford

11、sleepiness scale, SSS)。現(xiàn)多采用ESS嗜睡量表14主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法n2嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：嗜睡的客觀評(píng)價(jià)：n有條件可進(jìn)行多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(multiple sleep latency test，MSLT)。通過(guò)讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來(lái)客觀判斷其白天嗜睡程度的檢查方法。每2小時(shí)測(cè)試1次，每次小睡持續(xù)30 min，計(jì)算患者入睡的平均潛伏時(shí)間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù)，睡眠潛伏時(shí)間10 min者為正常。15六、診斷六、診斷n1診斷標(biāo)準(zhǔn)：n主要根據(jù)病史、體征和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。n臨床有典型的夜間睡眠打鼾伴呼吸暫停、日間嗜睡(ESS評(píng)分9分)等癥狀，查體可見(jiàn)上氣

12、道任何部位的狹窄及阻塞，AHI5次/h者可診斷OSAHS；n對(duì)于日間嗜睡不明顯(ESS評(píng)分9分)； (5)SaO2監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖可見(jiàn)典型變化、ODI10次/h；(6)引發(fā)1個(gè)或1個(gè)以上重要器官損害。符合以上6條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)。20七、鑒別診斷七、鑒別診斷n1單純鼾癥：?jiǎn)渭凎Y：夜間有不同程度鼾癥，AHI5次/h，白天無(wú)癥狀。n2上氣道阻力綜合征：上氣道阻力綜合征：夜間可出現(xiàn)不同頻度、程度鼾癥，雖上氣道阻力增高，但AHI45 mm Hg(1 mm Hg0.133 kPa)，多數(shù)患者合并OSAHS。21七、鑒別診斷七、鑒別診斷n4發(fā)作性睡?。喊l(fā)作性睡?。褐饕R床

13、表現(xiàn)為難以控制的白天嗜睡、發(fā)作性猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺(jué)，多在青少年起病，主要診斷依據(jù)為MSLT時(shí)異常的REM睡眠。鑒別時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)發(fā)病年齡、主要癥狀及PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果，同時(shí)應(yīng)注意該病與OSAHS合并的可能性很大，臨床上不可漏診。n5不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)：不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動(dòng)：不寧腿綜合征患者日間犯困，晚間強(qiáng)烈需求腿動(dòng)，常伴異樣不適感，安靜或臥位時(shí)嚴(yán)重，活動(dòng)時(shí)緩解，夜間入睡前加重，PSG監(jiān)測(cè)有典型的周期性腿動(dòng)，應(yīng)和睡眠呼吸事件相關(guān)的腿動(dòng)鑒別。后者經(jīng)CPAP治療后?？上?。通過(guò)詳細(xì)向患者及同室睡眠者詢問(wèn)患者睡眠病史，結(jié)合查體和PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果可以鑒別。22八、主要治療方法八、主

14、要治療方法n1病因治療：病因治療：糾正引起OSAHS或使之加重的基礎(chǔ)疾病，如應(yīng)用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。n2一般性治療：一般性治療：對(duì)OSAHS患者均應(yīng)進(jìn)行多方面的指導(dǎo)，包括(1)減肥、控制飲食和體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；(2)戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物；(3)側(cè)臥位睡眠；(4)適當(dāng)抬高床頭；(5)白天避免過(guò)度勞累。n3外科治療：外科治療：僅適合于手術(shù)確實(shí)可解除上氣道阻塞的患者，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。這類手術(shù)僅適合于上氣道口咽部阻塞(包括咽部黏膜組織肥厚、咽腔狹小、懸雍垂肥大、軟腭過(guò)低、扁桃體肥大)并且AHI20次/h者均不適用。n4藥物治療：藥物治療：目前尚無(wú)

15、療效確切的藥物。n5合并癥的治療：合并癥的治療：對(duì)于并發(fā)癥及合并癥應(yīng)給予相應(yīng)治療。23八、主要治療方法八、主要治療方法n6無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：n是成人OSAHS患者的首選治療方法。n包括普通及智能型CPAP(AutoCPAP)通氣和雙水平氣道正壓(BiPAP)通氣，以CPAP最為常用，CO2潴留明顯者建議使用BiPAP。n適應(yīng)證：(1)中、重度OSAHS患者(AHI15次/h)；(2)輕度OSAHS(AHI 515次/h)患者但癥狀明顯(如白天嗜睡、認(rèn)知障礙、抑郁等)，合并或并發(fā)心腦血管疾病和糖尿病等；(3)經(jīng)過(guò)其他治療(如UPPP手術(shù)、口腔矯正器等)后仍存在的OSA；

16、(4)OSAHS合并COPD者，即重疊綜合征；(5)OSAHS患者的圍手術(shù)期治療。24八、主要治療方法八、主要治療方法n6無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：n以下情況應(yīng)慎用：n(1)胸部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)肺大皰；(2)氣胸或縱隔氣腫；(3)血壓明顯降低(血壓低于90/60 mm Hg)，或休克時(shí)；(4)急性心肌梗死患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；(5)腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；(6)急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制時(shí)；(7)青光眼。25八、主要治療方法八、主要治療方法n6無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：nCPAP壓力的調(diào)定：設(shè)定合適的CPAP壓力水平是保證療效的關(guān)鍵。n

17、理想的壓力水平是指能夠消除在各睡眠期及各種體位睡眠時(shí)出現(xiàn)的呼吸暫停及打鼾所需的最低壓力水平，并保持整夜睡眠中的SaO2在正常水平(90%)，并能為患者所接受。n如用AutoCPAP進(jìn)行壓力調(diào)定，選擇90%95%可信限的壓力水平。(1)初始?jí)毫Φ脑O(shè)定：可以從較低的壓力開(kāi)始，如46 cm H2O(1 cm H2O0.098 kPa)，多數(shù)患者可以耐受。(2)CPAP壓力人工調(diào)定：臨床觀察有鼾聲或呼吸不規(guī)律，或血氧監(jiān)測(cè)有SaO2下降、睡眠監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)呼吸暫停時(shí)，將CPAP壓力上調(diào)0.51.0 cm H2O；鼾聲或呼吸暫停消失，SaO2平穩(wěn)后，保持CPAP壓力或下調(diào)0.51.0 cm H2O觀察臨床情況

18、及血氧監(jiān)測(cè)，反復(fù)此過(guò)程以獲得最佳CPAP壓力。有條件的單位可應(yīng)用自動(dòng)調(diào)定壓力的CPAP (AutoCPAP)進(jìn)行壓力調(diào)定。26八、主要治療方法八、主要治療方法n6無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：n氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。n口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：重度

19、顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。27八、主要治療方法八、主要治療方法n6無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：無(wú)創(chuàng)氣道正壓通氣治療：n氣道正壓治療的療效體現(xiàn)：(1)睡眠期鼾聲、憋氣消退，無(wú)間歇性缺氧，SaO2正常。(2)白天嗜睡明顯改善或消失，其他伴隨癥狀如憂郁癥顯著好轉(zhuǎn)或消失。(3)相關(guān)并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病和腦卒中等得到改善。n口腔矯治器：適用于單純鼾癥及輕中度的OSAHS患者，特別是有下頜后縮者。對(duì)于不能耐受CPAP、不能手術(shù)或手術(shù)效果不佳者可以試用，也可作為CPAP治療的補(bǔ)充治療。禁忌證：重度顳下頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙，嚴(yán)重牙周病，嚴(yán)重牙列缺失者不宜使用。28九、治療后的隨訪九、治療后的隨訪n1病情總體隨訪：病情總體隨訪：確診為OSAHS的患者如未接受積極的治療方法(如CPAP、口腔矯治器及外科手術(shù)等)，應(yīng)注意病情的變化，特別是其家屬應(yīng)注意患者夜間鼾聲的變化，有無(wú)憋氣及患者白天嗜睡的情況，鼾聲時(shí)斷時(shí)續(xù)或白天嗜睡加重均提示患者病情可能惡化或進(jìn)展，應(yīng)及時(shí)就診復(fù)查PSG，必要時(shí)采取積極的治療；n2CPAP：壓力調(diào)定后，患者帶機(jī)回家進(jìn)行長(zhǎng)期