肝門膽管癌的mdct診斷 ppt課件

1、logo肝門膽管癌的肝門膽管癌的mdct診斷診斷 錢錢 懿懿 曾蒙蘇曾蒙蘇肝門膽管癌的肝門膽管癌的mdct診斷診斷概述概述1肝門膽管癌的特點(diǎn)2mdct診斷3小結(jié) 4一一. 概述概述v肝門膽管癌(hilar cholangiocarcinoma)一直是肝膽外科領(lǐng)域倍受關(guān)注和具有挑戰(zhàn)性的疑難病癥之一。v近三十年來，肝門部膽管癌發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。 v由于肝門部的解剖結(jié)構(gòu)及膽管癌的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，肝門膽管癌的臨床表現(xiàn)有其特殊之處，診斷和治療較為困難，預(yù)后差。 肝門膽管癌的肝門膽管癌的mdct診斷診斷概述1肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)2mdct診斷3小結(jié) 4二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特

2、點(diǎn)(一) 定義v肝門膽管癌：位于膽囊管開口水平以上至左右肝管 二級(jí)分支開口之間的膽管癌。v范圍包括肝總管、匯合部膽管、左右肝管的一級(jí)分支以及尾葉肝管的開口。二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)(二) 病理v病理大體上分為浸潤型、外生腫塊型和管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型，以浸潤型多見。v組織學(xué)上分為腺癌、未分化癌、鱗狀細(xì)胞癌、類癌等。 腺癌為多，又分為乳頭狀腺癌、硬化性腺癌及粘液樣腺癌。 特點(diǎn)：細(xì)胞少，纖維組織豐富。 二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)(三) 浸潤轉(zhuǎn)移途徑v浸潤轉(zhuǎn)移的發(fā)生與膽管癌細(xì)胞的分化程度密切相關(guān)。 肝門膽管癌 神經(jīng)侵犯 局部浸潤 腹膜種植 淋巴轉(zhuǎn)移 血管侵犯二二. 肝門膽管癌的

3、特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)(四) 并發(fā)癥v常累及膽管開口以上部分膽管樹，引起膽管擴(kuò)張。v常并發(fā)膽道及肝內(nèi)感染，影響整個(gè)肝臟功能。v膽汁性肝硬化； 門靜脈高壓； 惡病質(zhì)癥狀。 二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)(五) 分型v目前國際上通常采用的是bismuth-corlette分型法 腫瘤位于肝總管未侵犯左右肝管匯合部 腫瘤位于左右肝管匯合部未侵犯左右肝管 腫瘤位于左右肝管匯合部侵犯右肝管（a型）或侵犯左肝管（b型） 腫瘤位于左右肝管匯合部并侵犯肝總管及左右雙側(cè)肝管 二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)(六) 分期 vajcc（2002）tnm分期vt：tx 腫瘤不能評(píng)估； t0 無原發(fā)腫瘤

4、證據(jù)； tis 原位癌； t1 腫瘤局限在膽管組織內(nèi)； t2 腫瘤超出膽管壁； t3 腫瘤侵犯肝、胰腺和/或單側(cè)門靜脈分支(左或 右)，或肝動(dòng)脈(左或右) ； t4 腫瘤侵犯下列任何一個(gè)部位：門靜脈主干或雙 側(cè)分支，肝固有動(dòng)脈，或周邊結(jié)構(gòu)，如結(jié)腸、胃、十二指腸或腹壁。 二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)vn：nx 區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)估； n0 沒有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； n1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。vm：mx 不能評(píng)估； m0 沒有轉(zhuǎn)移； m1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。二二. 肝門膽管癌的特點(diǎn)肝門膽管癌的特點(diǎn)vtnm分期 與臨床分期的關(guān)系tnm分期 臨床分期0 tis n0 m0 iaibt1 t2n0n0m0m0

5、iiaiibt3t1,t2,t3 n0n1m0m0iii t4任何nm0iv任何t任何nm1肝門膽管癌的肝門膽管癌的mdct診斷診斷概述1肝門膽管癌的特點(diǎn)2mdct診斷診斷3小結(jié) 4三三. mdct診斷診斷(一) mdct診斷技術(shù) v16排以上多層螺旋ct掃描速度快，可以完成多期增強(qiáng)掃描，有助于更客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征，提高定性診斷的準(zhǔn)確性。v對(duì)延遲掃描的時(shí)間有爭議。v16排以上mdct平掃和增強(qiáng)宜采用3-5mm層厚。 動(dòng)脈期：注射造影劑后35s；門脈期：85s； 延遲期3min。 掃描范圍包括整個(gè)上腹部。 三三. mdct診斷診斷v 各向同性技術(shù)，z軸分辨率大為提高。v 重建目的：腫瘤病灶

6、的范圍； 與相鄰結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系； 血管受侵情況； 膽管擴(kuò)張程度等。v 主要重建技術(shù)：容積重建（vr）； 多平面重建（mpr）； 曲面重建（cpr)等。 三三. mdct診斷診斷三三. mdct診斷診斷三三. mdct診斷診斷v(二) 肝門膽管癌的mdct表現(xiàn) 根據(jù)腫瘤生長行為的不同，肝門膽管癌的mdct表現(xiàn)不盡相同。 1 浸潤型浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚 管腔狹窄甚至閉塞2 外生腫塊型外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì)3 管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整 三三. mdct診斷診斷v浸潤型肝門膽管癌1 浸潤型浸潤型膽管壁不規(guī)則增厚 管腔狹窄甚至閉塞（右圖）肝門膽管浸潤型mt，

7、延伸至膽總管，肝門淋巴結(jié)三三. mdct診斷診斷v外生腫塊型肝門膽管癌2 外生腫塊型外生腫塊型腫塊較明顯易侵犯肝實(shí)質(zhì)（右圖）肝門區(qū)軟組織腫塊，約43cm三三. mdct診斷診斷v管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型肝門膽管癌3 管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型腫塊較小充填膽管，但管壁尚完整 （右圖）肝門區(qū)膽管內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫塊，管壁尚完整，肝門淋巴結(jié)三三. mdct診斷診斷v強(qiáng)化方式：絕大多數(shù)表現(xiàn)為緩慢持續(xù)性強(qiáng)化。v強(qiáng)化模式的病理基礎(chǔ) ：腫瘤中心含豐富的纖維組織而細(xì)胞成分較少，造影劑進(jìn)入和廓清速度較緩慢。v多期相增強(qiáng)掃描。v客觀地反映病灶的強(qiáng)化特征； 提高定性診斷的準(zhǔn)確性。三三. mdct診斷診斷a.平掃示肝門區(qū)略低密度灶(

8、長箭)，肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。b.增強(qiáng)后動(dòng)脈期腫塊輕度強(qiáng)化（長箭）。c.門脈期腫塊強(qiáng)化較動(dòng)脈期明顯（長箭）。 三三. mdct診斷診斷（上圖）（上圖）平掃示肝門部膽管管壁不規(guī)則增厚（長箭），肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。（右圖）（右圖）動(dòng)脈期管壁明顯強(qiáng)化。 三三. mdct診斷診斷v膽管擴(kuò)張 病變近側(cè)端膽道擴(kuò)張是膽管癌的典型征象； 管內(nèi)結(jié)節(jié)乳頭型更顯著；“軟藤樣”或“蟹足樣” ； 膽總管一般不擴(kuò)張。v膽囊 大小一般沒有改變； 膽囊縮?。嚎梢蚵阅懩已姿拢?膽囊增大：多因膽囊管受侵； 膽汁高密度。v肝葉萎縮：肝細(xì)胞代謝障礙肝細(xì)胞萎縮和梗阻后纖 維化肝葉萎縮 三三. mdct診斷診斷v浸潤轉(zhuǎn)移的mdct表現(xiàn)神經(jīng)侵犯神經(jīng)

9、侵犯血管侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤腹膜種植腹膜種植血管侵犯血管侵犯三三. mdct診斷診斷v局部侵犯：一般認(rèn)為當(dāng)病灶與周圍器官脂肪間隙消失、周圍器官形態(tài)改變時(shí)有侵犯v易侵犯肝實(shí)質(zhì)v膽囊受侵：可表現(xiàn)為非特異性的膽囊壁增厚 三三. mdct診斷診斷腹膜種植腹膜種植神經(jīng)侵犯神經(jīng)侵犯血管侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤三三. mdct診斷診斷v淋巴轉(zhuǎn)移：一般認(rèn)為淋巴結(jié)直徑大于10mm有意義v假陽性v假陰性 （右圖）（右圖）肝門淋巴結(jié)腫大（長箭）；胰頸后方后腹膜淋巴結(jié)腫大（短箭） 三三. mdct診斷診斷（上圖）（上圖）肝門膽管mt：肝門軟組織腫塊伴肝門及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié) 三三. mdct

10、診斷診斷局部浸潤腹膜種植腹膜種植神經(jīng)侵犯神經(jīng)侵犯血管侵犯血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移三三. mdct診斷診斷v血管侵犯：mdct對(duì)周圍血管受侵的顯示率較高。v腫瘤累及門靜脈或肝動(dòng)脈可致血管被包繞、狹窄和變形或血管內(nèi)充盈缺損的栓子。 三三. mdct診斷診斷淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤腹膜種植腹膜種植神經(jīng)侵犯神經(jīng)侵犯血管侵犯血管侵犯三三. mdct診斷診斷v神經(jīng)侵犯：對(duì)某些周圍組織尤其神經(jīng)侵犯判斷困難。v肝門膽管癌累及腹膜可形成腹水。v遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移需結(jié)合其他部位或全身系統(tǒng)檢查判斷。 三三. mdct診斷診斷v(三) 鑒別診斷 浸潤型肝門膽管癌浸潤型肝門膽管癌范圍較局限管壁不規(guī)則增厚或管壁毛糙增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化

11、硬化性膽管炎硬化性膽管炎范圍多廣泛 管壁增厚較均勻 增強(qiáng)后管壁無明顯強(qiáng)化易合并自身免疫疾病 短期激素試驗(yàn)治療 vs三三. mdct診斷診斷三三. mdct診斷診斷 外生腫塊型肝門外生腫塊型肝門膽管癌膽管癌肝內(nèi)膽管蟹足樣擴(kuò)張緩慢持續(xù)強(qiáng)化 肝細(xì)胞肝癌肝細(xì)胞肝癌肝內(nèi)膽管多不擴(kuò)張，有時(shí)壓迫主肝管可輕度擴(kuò)張“快進(jìn)快出”的強(qiáng)化方式 vs三三. mdct診斷診斷 管內(nèi)乳頭型肝門管內(nèi)乳頭型肝門膽管癌膽管癌肝內(nèi)膽管擴(kuò)張明顯黃疸出現(xiàn)早 肝門部膽管強(qiáng)化結(jié)節(jié)影緩慢持續(xù)強(qiáng)化肝門部腫大淋巴肝門部腫大淋巴結(jié)結(jié) 可致肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并其他病灶強(qiáng)化方式與其他病灶類似 vs三三. mdct診斷診斷v(四) mdct與其他影像學(xué)比較

12、nmdct掃描圖像清晰；n少受肥胖、腸道氣體和操作者的主觀因素影響。三三. mdct診斷診斷mdctv能客觀地顯示腫瘤部位、大小和范圍v提供準(zhǔn)確的梗阻水平及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張征象v顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系v顯示肝門周圍血管結(jié)構(gòu)及其受累情況v了解肝內(nèi)、腹腔及遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移v顯示肝葉的形態(tài)改變及腫瘤與尾狀葉的關(guān)系等可切除性評(píng)價(jià)三三. mdct診斷診斷病例：三三. mdct診斷診斷三三. mdct診斷診斷三三. mdct診斷診斷vmrin 優(yōu)點(diǎn) 能顯示肝門部軟組織及肝實(shí)質(zhì)的改變； 能在不同方位顯示血管受累情況。n 缺點(diǎn) 清晰程度稍遜于mdct。vmrcpn 優(yōu)點(diǎn) 可無創(chuàng)顯示肝內(nèi)膽管樹的全貌、腫瘤阻塞部位和范

13、圍。n 缺點(diǎn) 無法提供肝實(shí)質(zhì)及血管受累情況和其他部位有無轉(zhuǎn)移等信息，常需結(jié)合mri或ct檢查。三三. mdct診斷診斷v超聲n 優(yōu)點(diǎn) 價(jià)格低； 可初步判斷病變部位、大小，膽管受累范圍及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況能顯示肝門部軟組織及肝實(shí)質(zhì)的改變； 彩色多普勒顯像可以判斷血管情況。 n 缺點(diǎn) 受肥胖、肋弓遮蓋、腸道氣體以及操作者熟練程度和技術(shù)等因素影響。 三三. mdct診斷診斷vptc（經(jīng)皮膽道造影） n 優(yōu)點(diǎn) 能顯示腫瘤的部位及腫瘤累及肝管的范圍； 可用于治療。n 缺點(diǎn) 有創(chuàng)檢查； 并發(fā)癥多； 只能顯示梗阻上方擴(kuò)張的膽管，或僅得到穿刺側(cè)梗阻以上膽管的影像； 對(duì)梗阻原因判斷有限度。 三三. mdct診斷診斷vercp（逆行內(nèi)鏡胰膽管造影） n 優(yōu)點(diǎn) 能顯示腫瘤的下界及梗阻以下的膽管情況； 可用于治療。n 缺點(diǎn) 多需結(jié)合ptc ； 有并發(fā)癥。v其他 （如血管造影） 可顯示肝門部血管