(2020年整理)大病歷模板.doc

1、學海無涯入院記錄姓名：出生地:性別：籍貫:民族：職業(yè):婚姻：入院日期:職業(yè)：記錄日期:病史陳述者：聯(lián)系電話:單位或住址：主訴：指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及其持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：既往史：否認高血壓、冠心病史，否認肝炎、結核病史及其密切 接觸史，無手術史、外傷史及血制品輸注史，無過敏史，預防接種按 計劃進行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰，無咳血、胸痛、呼吸困難，無發(fā)熱、 盜汗史。循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、紫紺，無心前區(qū)疼痛，無下肢水腫及 高血壓史。消化系統(tǒng)：無食欲不振、反酸、曖氣、吞咽困難、嘔吐、腹痛、 腹脹、腹瀉及黑便史。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿急、尿頻、尿痛（老年男性：排尿困難，尿流 不盡等

2、前列腺增生癥狀）、血尿、夜尿增多以及顏面浮腫史血液系統(tǒng)：無蒼白、乏力、皮下淤血及出血點、鼻衄、齒齦出血 史。內分泌及代謝：無發(fā)育畸形，性功能改變，第二性征變化及性格 的改變，有無閉經、泌乳、肥胖等改變；有無營養(yǎng)障礙、多飲、多食、 視野障礙等史；有無皮膚色素沉著、毛發(fā)分布異常等。肌肉及骨骼：無紅、腫、熱、痛和活動障礙史。神經系統(tǒng)：無頭痛、頭暈、眩暈、失眠、抽搐、精神障礙、肢體 痙攣及癱瘓史。個人史：無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳 染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規(guī)律, 缺乏體力活動等不健康生活習慣。無冶游史，無性病史。月經及婚育史：月經初潮歲，經期天，周

3、期天，末次月經日期， 經量中等，無痛經，月經規(guī)律。適齡結婚， G2P2,育有1子1女， 家庭和睦，配偶體及子女體健。家族史：無其他家族性遺傳病、傳染病史，無冠心病早發(fā)家族史， 無糖尿病、高血壓家族史。體格檢查體溫°C 脈搏次/分 呼吸次/分 血壓 mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形正常，無急、慢性病容，自主體位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚、粘膜：色澤正常，濕度正常，彈性良好，未見水腫、出血 點、皮疹、蜘蛛痣、皮下結節(jié)或腫塊、粘膜潰瘍及疤痕淋巴結：耳前、枕后、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺 表淋巴結未及。頭部：頭顱大小及形態(tài)正常，無異常包塊或凹陷，無壓痛

4、。頭發(fā) 色黑，分布均勻。眼:眉毛分布均勻，無稀疏脫落，眼瞼無水腫，無倒睫。眼球無 異常凸出及凹陷。眼球運動正常，無震顫。結膜無充血、無蒼白，鞏 膜無黃染，角膜透明無白斑。雙側瞳孔等大等圓，直徑2mm,直接、 間接對光反射存在。調節(jié)反射，輻輳反射存在。耳：耳廓外形正常，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛， 聽力粗測正常。鼻：鼻外形正常，無鼻翼扇動，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無出血, 無異常分泌物，各鼻竇區(qū)無壓痛?？谇唬嚎诖綗o紫紺，粘膜粉紅無潰瘍，無缺齒齲齒義齒，牙齦無 出血無溢膿，舌苔薄白，伸舌居中無震顫，咽無充血，懸雍垂居中， 扁桃體未見腫大。頸部：雙側對稱，無包塊，頸軟無抵抗，未見頸動脈異常搏

5、動或 頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無腫大，未及結節(jié)，未聞及頸部血管 雜音。胸部：胸廓對稱，無畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無水腫、 皮下氣腫、腫塊，無胸壁靜脈怒張。肺臟：視診：雙側呼吸運動對稱，肋間隙正常。觸診：胸廓擴張度對稱，語顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診：叩診清音，肺下界在鎖骨中線第 6肋間、雙側腋中線第8 肋間、雙側肩胛線第10肋間，肺下界移動度7厘米。聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音及哮鳴音。語音傳導對稱， 無增強或減弱，無胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無異常搏動及隆起，未見明顯心尖搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖中線內 0.5cm處，范圍1.5cm, 無彌散。無抬舉樣

6、心尖搏動。各瓣膜區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟左右濁音界如下右肋間左2II 12.525III3_53P IV6V8左鎖骨中線距正中線7.5厘米。聽診：心率 次/分，律齊，心音有力，A2=P2,未聞及額外心音及 心臟雜音，未聞及心包摩擦音。周圍血管：雙側橈動脈及足背動脈搏動對稱正常，脈搏次/分。無交替脈，無水沖脈，無脈搏短絀，無奇脈。毛細血管搏動征陰性。 未聞及大血管槍擊音。腹部：視診：腹部平坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，無疤痕，無 胃腸型及蠕動波，無疝。觸診：腹軟無緊張，無異常包塊，無壓痛、反跳痛。劍下肋下未 觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphy' s征陰性。腎未及。叩診：全腹叩鼓音，無肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動性濁音陰性。 聽診：腸鳴音正常，5次/分，無氣過水聲。未聞腹部血管雜音。 肛門、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常無側凸，各向活動度正常，無壓痛，無 直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動度正常，肌力正常對稱， 肌張力正常，雙側無下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗陰性，無杵狀指 /趾。神經系統(tǒng)：腹壁淺反射存在，雙側肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜 反射存在。雙側膝腱反射