2018年2季度護(hù)理不良事件案例成因分析分析報(bào)告

1、精心整理大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理不良事件案例成因分析報(bào)告（2018年2季度）隨著人們對(duì)法律意識(shí)普遍提高，自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)，越來(lái)越多的人們開(kāi)始 意識(shí)到在就醫(yī)過(guò)程中維護(hù)自身權(quán)益，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì) 量提出很高的要求，護(hù)理安全就成為醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，預(yù)防和減少護(hù)理不良 事件的發(fā)生是醫(yī)療護(hù)理安全工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)理部積極查找護(hù)理不良事件發(fā) 生原因，采取相應(yīng)對(duì)策，加強(qiáng)管理及防范措施，確?；颊甙踩，F(xiàn)將2018年2季度護(hù)理不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)分析如下：一、2018年2季度護(hù)理不良事件匯總表12018年2季度護(hù)理不良事件分類表護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)百分比護(hù)理不良事件發(fā)生項(xiàng)目例數(shù)

2、百分比導(dǎo)管操作事件420%方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件210%藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事件630%醫(yī)療檢查事件315%治療錯(cuò)誤事件15%其他事件315%診療事件15%圖12018年2季度護(hù)理不良事件分類圖表22018年 2季度護(hù)理不良事件科室分布表上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比上報(bào)科室例數(shù)（例）所占百分比內(nèi)一科315%婦產(chǎn)科210%內(nèi)二科315%急診科315%皮膚科15%兒科210%內(nèi)三科315%外一科15%五官科15%外三科15%圖22018年2季度護(hù)理不良事件科室分布圖二、護(hù)理不良事件來(lái)源及后果:精心整理2018年4月至6月，共發(fā)生護(hù)理不良事件20例，來(lái)源于10個(gè)臨床科室，發(fā)生率居首位的是：藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò)誤事

3、件6例,占總數(shù)30% （藥房發(fā)錯(cuò)藥物5起，護(hù)士配錯(cuò)藥物2起，發(fā)錯(cuò)口服藥1起）。導(dǎo)管操作事件4例，占20%，其中較為嚴(yán)重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度發(fā)生患者跌 倒兩起，需要大家引起重視。三、發(fā)生護(hù)理不良事件主要原因？：1、 二季度發(fā)生的20例不良事件中12例發(fā)生在3年以下護(hù)士身上，3例發(fā)生在5年 內(nèi)護(hù)士身上，1例發(fā)生在10年以上護(hù)士身上，說(shuō)明年輕護(hù)士是不良事件的高發(fā)人群， 也說(shuō)明科室對(duì)低年資護(hù)士培訓(xùn)、督導(dǎo)存在不足。2、二季度20例不良事件中12例是因?yàn)椴閷?duì)不到位引起，說(shuō)明核心制度、操作規(guī)程 沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行。3、護(hù)士對(duì)病人情況不了解，告知宣教、跌到預(yù)防、病房巡視等方面也存在欠缺。四、預(yù)防護(hù)理不

4、良事件發(fā)生的措施1、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)年輕護(hù)士要加強(qiáng)培訓(xùn)、考核、督察，幫助她們積累經(jīng)驗(yàn)，培 養(yǎng)她們良好的工作習(xí)慣，增強(qiáng)工作責(zé)任心，增加專業(yè)知識(shí)，提高專業(yè)水平及工作能 力，為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的護(hù)理服務(wù)。2、對(duì)護(hù)理不良事件及護(hù)理安全檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科室要注意整改，措施要切實(shí) 有效并不斷改進(jìn)，核心制度要真正落實(shí)到位，提高執(zhí)行力。3、加強(qiáng)與病人溝通，提高病人信任度。4、護(hù)士長(zhǎng)要加強(qiáng)管理，做好督察工作，減少安全隱患，確保醫(yī)療安全。大理市第二人民醫(yī)院護(hù)理部2018年7月1日2018年2季度護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表精心整理序號(hào)科室姓名床號(hào)年齡住院號(hào)種類分級(jí)上報(bào)時(shí)間備注01內(nèi)一科常秀英32床80歲195852治

5、療錯(cuò)誤事件川級(jí)2018-04-02漏輸液體02皮膚科楊壯峰25床44歲196256藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò) 誤事件川級(jí)2018-04-05發(fā)藥錯(cuò)誤03內(nèi)三科洪順祿7床50歲196390導(dǎo)管操作事件川級(jí)2018-04-1C輸液外滲04婦產(chǎn)科劉艷瓊58床42歲196608診療記錄事件川級(jí)2018-04-12未做術(shù)前準(zhǔn)備05婦產(chǎn)科:高曉玲8床30歲197044導(dǎo)管操作事件川級(jí)2018-04-21輸液外滲06五官科段鶴2床69歲197417:其他事件W級(jí)2018-04-27手術(shù)器械丟失07內(nèi)三科趙如生1床69歲197061醫(yī)療事件檢查事 件川級(jí)2018-05-02血液標(biāo)本未及 時(shí)送檢08急診科李光俊門(mén)診76歲藥

6、物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò) 誤事件川級(jí)2018-05-05藥房發(fā)藥錯(cuò)誤09兒科蔡珍珍29床5歲197528藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò) 誤事件川級(jí)2018-05-061發(fā)放口服藥錯(cuò) 誤10內(nèi)一科吳慧安27床81歲197459r導(dǎo)管操作事件、級(jí)2018-05-06輸液外滲11急診科李偉英門(mén)診47歲藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò) 誤事件川級(jí)2018-05-11發(fā)藥錯(cuò)誤12內(nèi)二科楊會(huì)中3床55歲197931方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件川級(jí)2018-05-14醫(yī)囑未處理13內(nèi)二科李加興2床80歲198442其他事件W級(jí)2018-05-23患者跌倒14內(nèi)一科何云2床：65歲198543:導(dǎo)管操作事件川級(jí)2018-05-24輸液外滲15外三科施漢棋1床75歲197881:其他事件W級(jí)2018-05-26患者跌倒16兒科劉秦渝26床13歲198625醫(yī)療事件檢查事 件川級(jí)2018-05-27血液標(biāo)本未及 時(shí)送檢17夕卜一科楊樹(shù)美33床69歲198555方法/技術(shù)錯(cuò)誤事件川級(jí)2018-05-31醫(yī)囑未處理18內(nèi)三科尹月芬1 廠22床55歲198741藥物調(diào)劑分發(fā)錯(cuò) 誤事件川級(jí)2018