佳木斯大學基礎醫(yī)學院病理生理教研室王淑秋ppt課件

1、佳木斯大學根底佳木斯大學根底醫(yī)學院病理生理教研室醫(yī)學院病理生理教研室王淑秋王淑秋本本章章重重點點內內容容肝性腦病肝性腦病概念：繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合概念：繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合癥癥舉例：舉例：發(fā)活力制或學說發(fā)活力制或學說肝性腦病肝性腦病神經(jīng)遞質神經(jīng)遞質氨中毒學說氨中毒學說假性神經(jīng)遞質學說假性神經(jīng)遞質學說血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說學說目前新觀念目前新觀念高血氨高血氨肝性昏迷肝性昏迷 (hepatic coma)氨中毒學說氨中毒學說氨氨上消化道出血上消化道出血-細菌分解蛋白細菌分解蛋白-氨氨腸黏膜水腫腸黏膜水腫-腸功能腸功能-細菌生長細菌生長-氨氨腎功能腎功能-氮

2、質血癥氮質血癥-氨氨肌肉產氨添加肌肉產氨添加產生產生去除才干去除才干氨氨氨氨腸道氨吸收腸道氨吸收對腦組織毒性作用對腦組織毒性作用干擾能量代謝糖的生物氧化作用干擾能量代謝糖的生物氧化作用興奮性遞質興奮性遞質 抑制性遞質抑制性遞質NH3于于K+有競爭影響有競爭影響Na/K分布，抑制傳導分布，抑制傳導NH3NH3NH3昏迷昏迷鳥氨酸循環(huán)底物缺失鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP缺乏缺乏肝內酶系統(tǒng)破壞肝內酶系統(tǒng)破壞高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺

3、谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP-丙酮酸脫羧酶丙酮酸脫羧酶丙酮酸氧化脫羧丙酮酸氧化脫羧妨礙妨礙NADH減少減少-酮戊二酸減酮戊二酸減少少ATP耗費添加耗費添加氨中毒學說氨中毒學說氨氨上消化道出血上消化道出血-細菌分解蛋白細菌分解蛋白-氨氨腸黏膜水腫腸黏膜水腫-腸功能腸功能-細菌生長細菌生長-氨氨腎功能腎功能-氮質血癥氮質血癥-氨氨肌肉產氨添加肌肉產氨添加產生產生去除才干去除才干氨氨氨氨腸道氨吸收腸道氨吸收對腦組織毒性作用對腦組織毒性作用干擾能量代謝糖

4、的生物氧化作用干擾能量代謝糖的生物氧化作用興奮性遞質興奮性遞質 抑制性遞質抑制性遞質NH3于于K+有競爭影響有競爭影響Na/K分布，抑制傳導分布，抑制傳導NH3NH3NH3昏迷昏迷鳥氨酸循環(huán)底物缺失鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP缺乏缺乏肝內酶系統(tǒng)破壞肝內酶系統(tǒng)破壞高血氨的毒性作用：高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝乙酰膽堿乙酰膽堿膽堿膽堿草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸-酮戊二酸酮戊二酸-氨基丁酸氨基丁酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺+葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶磷酸果糖激酶乳酸乳酸丙酮酸丙酮酸乙酰輔酶乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NA

5、DNADHNADNADHATPATP-丙酮酸脫羧酶丙酮酸脫羧酶氨中毒學說氨中毒學說氨氨上消化道出血上消化道出血-細菌分解蛋白細菌分解蛋白-氨氨腸黏膜水腫腸黏膜水腫-腸功能腸功能-細菌生長細菌生長-氨氨腎功能腎功能-氮質血癥氮質血癥-氨氨肌肉產氨添加肌肉產氨添加產生產生去除才干去除才干氨氨氨氨腸道氨吸收腸道氨吸收對腦組織毒性作用對腦組織毒性作用干擾能量代謝糖的生物氧化作用干擾能量代謝糖的生物氧化作用興奮性遞質興奮性遞質 抑制性遞質抑制性遞質NH3于于K+有競爭影響有競爭影響Na/K分布，抑制傳導分布，抑制傳導NH3NH3NH3昏迷昏迷鳥氨酸循環(huán)底物缺失鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP缺乏缺乏肝內酶系統(tǒng)破

6、壞肝內酶系統(tǒng)破壞3.干擾神經(jīng)細胞膜正常離子轉運:Na+K+NH3Na+-K+ATP 酶神經(jīng)細胞神經(jīng)細胞內缺K+NH3K+- _ - 靜息形狀下,EmK+靜息形狀下,|Em| |Em-Et|興奮性異常假性神經(jīng)遞質學說假性神經(jīng)遞質學說腦干網(wǎng)狀上行腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)激活系統(tǒng)激活大腦皮層激活大腦皮層多神經(jīng)元交換、多突觸多神經(jīng)元交換、多突觸假性神經(jīng)假性神經(jīng)遞質堆積遞質堆積神經(jīng)激動傳送神經(jīng)激動傳送-真性遞質被真性遞質被競爭性取代競爭性取代CHOHCH2NH3CHOHCH2NH3HOHO去甲腎上腺素去甲腎上腺素苯乙醇胺假苯乙醇胺假皮層皮層昏迷昏迷背景背景1970年發(fā)現(xiàn)左旋多年發(fā)現(xiàn)左旋多巴可以改善肝昏迷巴可

7、以改善肝昏迷構造類似構造類似腸道細菌腸道細菌+蛋白質蛋白質芳香族芳香族AA肝功能差肝功能差中樞系統(tǒng)中樞系統(tǒng)羥化羥化腦干網(wǎng)狀構造是維持認識的根底腦干網(wǎng)狀構造是維持認識的根底大腦皮質大腦皮質間腦間腦腦干網(wǎng)狀構造腦干網(wǎng)狀構造上行神經(jīng)激動上行神經(jīng)激動多次改換神經(jīng)元多次改換神經(jīng)元次級神經(jīng)元次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質神經(jīng)遞質突觸突觸HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2肝功能衰竭時，網(wǎng)狀構造中的正常神經(jīng)遞質為肝功能衰竭時，網(wǎng)狀構造中的正常神經(jīng)遞質為假性神經(jīng)遞質所取代，致使神經(jīng)激動傳送發(fā)生假性神經(jīng)遞質所取代，致使神經(jīng)激動傳送發(fā)生妨礙妨礙次級神經(jīng)元興奮次級神經(jīng)

8、元興奮真性神經(jīng)遞質真性神經(jīng)遞質突觸突觸次級神經(jīng)元無次級神經(jīng)元無法正常興奮法正常興奮假性神經(jīng)遞質假性神經(jīng)遞質競爭結合受體競爭結合受體突觸突觸NomalHepatic failure2. 假性神經(jīng)遞質與肝性腦病假性神經(jīng)遞質與肝性腦病腦腦干干網(wǎng)網(wǎng)狀狀構構造造與與覺覺悟悟不同覺得上行纖維不同覺得上行纖維維持與改動皮層的興奮形狀維持與改動皮層的興奮形狀氨基酸失衡學說氨基酸失衡學說芳香芳香AA支鏈支鏈AA與支鏈與支鏈AA競爭入競爭入血血-腦屏障腦屏障假性遞質假性遞質網(wǎng)狀系統(tǒng)網(wǎng)狀系統(tǒng)昏迷昏迷問題：問題：1.去除假性遞質仍昏迷、參與假性去除假性遞質仍昏迷、參與假性遞質不發(fā)生昏迷；遞質不發(fā)生昏迷；2.給肝昏迷者

9、輸注給肝昏迷者輸注BCAA，不好轉，不好轉胰島素胰島素/胰高素胰高素-分解代謝分解代謝中心論點中心論點胰島素胰島素胰島素胰島素/胰高血糖素胰高血糖素BCAA/AAAv肝功能妨礙肝功能妨礙v門體側支循環(huán)門體側支循環(huán)AAA競爭入腦增多競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質生成抑制真性神經(jīng)遞質生成促進假性神經(jīng)遞質生成促進假性神經(jīng)遞質生成BCAAAAA-氨基丁酸學說氨基丁酸學說目前，此學說尚建立在動物實驗根底上目前，此學說尚建立在動物實驗根底上背景：背景：1980年在年在家兔肝性腦病發(fā)家兔肝性腦病發(fā)現(xiàn)血現(xiàn)血GABA高。高。后發(fā)現(xiàn)動物和人后發(fā)現(xiàn)動物和人患者患者GABA受體受體增多。增多。致病機制：致病機制：腸細菌

10、合腸細菌合成成GABAGABA肝去除才干肝去除才干血腦屏障血腦屏障*突觸后膜突觸后膜GABA受體受體并結合并結合GABA*細胞外細胞外Cl-離子內流離子內流神經(jīng)原超極化神經(jīng)原超極化中樞中樞N系統(tǒng)抑制系統(tǒng)抑制昏迷昏迷突觸后神經(jīng)元突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化形狀超極化形狀興奮性下降興奮性下降其他神經(jīng)毒質在肝性腦病發(fā)病中的作用其他神經(jīng)毒質在肝性腦病發(fā)病中的作用肝性腦病的發(fā)活力制復雜，研討尚不明肝性腦病的發(fā)活力制復雜，研討尚不明確；確；根本傾向于上述四個致病機制；根本傾向于上述四個致病機制；各個致病學說相互關聯(lián)、促進或加重肝各個致病學說相互關聯(lián)、促

11、進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要。要。氨中毒學說氨中毒學說假性神經(jīng)遞質學說假性神經(jīng)遞質學說血漿氨基酸失衡學說血漿氨基酸失衡學說GABA學說學說高血氨高血氨胰高血糖素胰高血糖素-蛋白分解蛋白分解-AAA對應地對應地INS-肌肉脂肪攝取肌肉脂肪攝取BCAA-血漿血漿BCAA促進腦內中性促進腦內中性AA-假遞質假遞質5-HT-真性遞質受抑制真性遞質受抑制血氨可以加強血氨可以加強GABA的神經(jīng)興奮抑制性的神經(jīng)興奮抑制性假性遞質假性遞質共同點共同點-氨氨 遞質遞質St肝性腦病的影響要素肝性腦病的影響要素 神經(jīng)毒質：蛋白代謝產物神經(jīng)毒質：蛋白代謝產物 誘因：

12、缺氧、水電紊亂、酸堿失衡、使誘因：缺氧、水電紊亂、酸堿失衡、使血腦屏障通透性加強的要素、腦敏感性血腦屏障通透性加強的要素、腦敏感性加強鎮(zhèn)靜劑加強鎮(zhèn)靜劑肝硬化患者在失代肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭肝性腎功能衰竭肝性功能性腎衰竭性功能性腎衰竭及重癥肝炎所伴隨及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。的急性腎小管壞死。凡是同一凡是同一病因病因肝肝和腎同時和腎同時遭到損害遭到損害的情況。的情況。肝性功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭肝性器質性腎衰竭肝性器質性腎衰竭特點：特點：多見于肝多見于肝硬化晚期，迸發(fā)性硬化晚期，迸發(fā)性肝炎少見；肝炎少見； 腎無腎無器質性病變，腎血器質性病變，腎血流量流量，GFR ，腎小管功能正常；腎小管功能正常； 臨床表現(xiàn)：黃疸、臨床表現(xiàn)：黃疸、肝脾腫大、低白蛋肝脾腫大、低白蛋白血癥、頑固性腹白血癥、頑固性腹水，少尿、氮質血水，少尿、氮質血癥，昏迷。癥，昏迷。特點：特點： 多見于多見于急性肝功能衰竭；急性肝功能衰竭；主要病理變化是主要病理變化是腎小管壞死；腎小管壞死；發(fā)發(fā)病機制目前以為主病機制目前以為主要是腸源性內毒素要是腸源性內毒素血癥，另外與重癥血癥，另外與重癥肝病的大失血等要肝病的大失血等要素有關。素有關。 腹水腹水 胃腸出血胃腸出血