危重病人的病情觀察

1、危重病人的病情觀察 什么是病情觀察？病情觀察的意義病情觀察的意義何為危重病人？病情觀察的內(nèi)容一般情況的觀察一般情況的觀察一般情況的觀察一般情況的觀察生命體征的觀察生命體征的觀察正常值：口腔舌下溫度正常值：口腔舌下溫度 36.337.2C 直腸溫度直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度腋下溫度 36.037.0C發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)）低熱：低熱： 37.338.0C;中度熱：中度熱：38.139.0C；高熱：高熱： 39.141.0C；超高熱：超高熱：41.0C以上。以上。生命體征的觀察吸收熱吸收熱：一般在：一般在3838度以下，加強(qiáng)生活度以下，加強(qiáng)

2、生活護(hù)理，不需特殊處理。護(hù)理，不需特殊處理。 感染熱感染熱：應(yīng)用抗生素治療，采取相：應(yīng)用抗生素治療，采取相應(yīng)的措施。應(yīng)的措施。中樞熱中樞熱：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括：以減少腦細(xì)胞耗氧量，包括酒精擦浴酒精擦浴, ,頭置冰袋或冰帽頭置冰袋或冰帽 。 生命體征的觀察脈搏的觀察脈搏的觀察脈率脈率 成人為成人為60-10060-100次次/ /分分 脈律脈律 正常的脈律搏動均勻規(guī)則，正常的脈律搏動均勻規(guī)則，間歇時間相等。間歇時間相等。脈搏的強(qiáng)弱脈搏的強(qiáng)弱 取決于動脈充盈程取決于動脈充盈程度和脈壓的大小。度和脈壓的大小。生命體征的觀察異常脈搏異常脈搏1.1.頻率異常：速脈、緩脈頻率異常：速脈、緩脈 2.2

3、.節(jié)律異常：間歇脈節(jié)律異常：間歇脈 、二聯(lián)律、二聯(lián)律、三聯(lián)律、脈搏短絀三聯(lián)律、脈搏短絀 3.3.脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈脈搏強(qiáng)弱異常：洪脈 、絲脈、絲脈 4.4.緊張度的異常：動脈硬化時管壁緊張度的異常：動脈硬化時管壁可變硬失去彈性可變硬失去彈性 生命體征的觀察呼吸的觀察呼吸的觀察頻率異常：頻率異常： 呼吸增快呼吸增快: 成人呼吸成人呼吸24次次/分分 常見于高熱或缺氧等病人常見于高熱或缺氧等病人 呼吸緩慢：成人呼吸呼吸緩慢：成人呼吸10次次/分分 常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病常見于呼吸中樞抑制顱腦疾病 正常成人呼吸：正常成人呼吸：16-2016-20次次/ /分分 異常呼吸的觀察異常呼吸的觀察生命體

4、征的觀察節(jié)律的異常節(jié)律的異常潮式呼吸：潮式呼吸：由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停，如此周而復(fù)始。 常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、腦出出 血、顱內(nèi)壓增高等。血、顱內(nèi)壓增高等。 間停呼吸：間停呼吸：有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，有規(guī)律的均勻呼吸幾次后，停止一段時間，又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。又開始均勻呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。 呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，比潮式呼吸更為嚴(yán)重

5、，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中嚴(yán)重，多在呼吸停止之前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭的病人。樞衰竭的病人。 嘆息樣呼吸：嘆息樣呼吸：在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲。并伴有嘆息聲。 常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。常見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。 生命體征的觀察正常血壓的范圍：正常血壓的范圍： 正常成人在安靜時正常成人在安靜時 收縮壓為收縮壓為12.018.6kPa(90139mmHg) 舒張壓為舒張壓為8.012.0kPa(6089mmHg) 脈壓差為脈壓差為4.05.3kPa(3040mmHg) 嘔吐、舌后墜時氣道受

6、阻嘔吐、舌后墜時氣道受阻 尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升尿滁留而導(dǎo)致的膀胱內(nèi)壓上升 興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換興奮活動、用力排便、劇烈的體位變換血壓的觀察血壓的觀察影響血壓增高干擾因素影響血壓增高干擾因素排除以上因素血壓仍高為病情因素排除以上因素血壓仍高為病情因素意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)的觀察 意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察瞳孔的觀察 瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常瞳孔異常瞳孔異常瞳孔散大散大縮小縮小單側(cè)縮小單側(cè)縮小不等大不等大肢體活動的觀察肢體活動的觀察有無自主活動有無自主活動有無抽搐有無抽搐癱瘓是否加重癱瘓是否加重是否保持良好的肢體位置是否保持良好的肢體位置各管路的觀察留置尿管留置尿

7、管留置胃管留置胃管人工氣道（口咽通氣管人工氣道（口咽通氣管 氣管插管）氣管插管）心理狀態(tài)的觀察心理狀態(tài)的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢查或藥物治療的觀察危重病人的常見癥狀包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥包括嘔血、咯血、便血、血尿等內(nèi)科性癥狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加狀。顱內(nèi)、骨盆等非顯性外科性出血更加危險。危險。出血的速度出血的速度量量代償程度代償程度其他臟器的危害其他臟器的危害心、腦等重要臟器。心、腦等重要臟器。肺呼吸困難，猝死。肺呼吸困難，猝死。腸道腹痛、便血。腸道腹痛、便血。警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。警惕慢性缺氧患者的突發(fā)病情惡化。不能麻木和麻痹。不能麻木和麻痹。嚴(yán)

8、重呼吸困難不會持久。嚴(yán)重呼吸困難不會持久。分級分級 PaO2(mmHg) SaO2(%)正常正常 80100 95輕度低氧血癥輕度低氧血癥 6079 9094中度低氧血癥中度低氧血癥 4059 7589重度低氧血癥重度低氧血癥 40 75腎功能如何？有無水電失衡。腎功能如何？有無水電失衡。少尿或無尿補(bǔ)還是利少尿或無尿補(bǔ)還是利？性質(zhì)性質(zhì)部位部位程度程度體位體位并發(fā)癥并發(fā)癥可能疾患可能疾患止痛劑什么時候用止痛劑什么時候用休克休克腦疝腦疝大出血前大出血前昏迷前昏迷前病情變化前的表現(xiàn)之一病情變化前的表現(xiàn)之一,切忌輕易錯過。切忌輕易錯過。實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎實(shí)際上不少患者的煩躁就是死亡前

9、的掙扎病情觀察技巧病情觀察技巧病情觀察技巧病情觀察技巧案例案例陳宇恒，男，陳宇恒，男，17歲，廣東從化人，因腦外傷歲，廣東從化人，因腦外傷1天急診天急診入院入院。查：查：T37、 P76次次/分、分、 R20次次/分分BP110/70mnHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)存在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。在，神志不清，壓眶上神經(jīng)有痛苦表情。 請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？請判斷病人處于何種意識狀態(tài)？ 處于淺昏迷狀態(tài)處于淺昏迷狀態(tài)次晨病人出現(xiàn)次晨病人出現(xiàn)P60次次/min、R14次次/min、BP84/40mnHg，雙，雙側(cè)瞳孔不等大，對光反射消失。側(cè)瞳孔不等大，對

10、光反射消失。你分析病人病情發(fā)生了什么變化？你分析病人病情發(fā)生了什么變化？腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)腦疝發(fā)生，處于深昏迷狀態(tài)護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？護(hù)理上應(yīng)重點(diǎn)觀察哪些內(nèi)容？1.嚴(yán)密觀察生命體征變化：每嚴(yán)密觀察生命體征變化：每15-30min測量測量1次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。次，嚴(yán)防呼吸心跳驟停。 2.密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。密切觀察雙側(cè)瞳孔的改變：注意其大小、形狀、對光反應(yīng)。3.意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。意識狀態(tài)觀察：明確病人現(xiàn)處的意識狀態(tài)，注意意識的動態(tài)改變。4.注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。注意觀察呼吸道通暢情況：防止窒息，防止吸入性肺炎。案例案例案例護(hù)理人員應(yīng)具備的條件護(hù)理人員應(yīng)具備的條件一定要全面仔細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任