中國高血壓治療最新指南延伸閱讀

1、中國高血壓治療最新指南延伸閱讀：當(dāng)前治療高血壓病的進(jìn)展2006年高血壓研究進(jìn)展高血壓治療最新進(jìn)展2007年歐洲高血壓治療指南的介紹腎實(shí)質(zhì)性高血壓治療進(jìn)展中國高血壓治療最新指南 衛(wèi)生部、中國高血壓聯(lián)盟組織國內(nèi)有關(guān)專家，根據(jù)近年來國際、國內(nèi)流行病學(xué)和大規(guī)模臨床試驗(yàn)的成果，結(jié)合我國高血壓治療現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)制定該指南。指南告訴人們血壓水平與心、腦、腎器官損害及并發(fā)癥之間呈連續(xù)的正相關(guān)關(guān)系；高血壓患者的預(yù)后不僅取決于血壓水平，還取決于其他多種心血管危險(xiǎn)因素；長期有效控制血壓，能顯著減少心腦血管并發(fā)癥。指南核心內(nèi)容包括：（1）血壓水平分類和高血壓定義：規(guī)定正常血壓為收縮壓小于130毫米汞柱和舒張壓小于85

2、毫米汞柱（1毫米汞柱0133千帕）；18歲以上成年人高血壓定義為收縮壓大于或等于140毫米汞柱和或舒張壓大于或等于90毫米汞柱，高血壓又再分成1、2、3級(jí)，相當(dāng)于輕、中、重型高血壓；收縮壓130-139毫米汞柱和或舒張壓85-89毫米汞柱定義為正常高值范圍。（2）心血管危險(xiǎn)性分層：采用心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害和有關(guān)的心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況聯(lián)合對(duì)高血壓患者進(jìn)行絕對(duì)危險(xiǎn)性水平分層，分為低危、中危、高危、極高危4種，分別表示不同的預(yù)后狀況和降壓治療獲得的絕對(duì)益處。高危與極高?；颊叩念A(yù)后雖然較差，但降壓治療的獲益卻較大。（3）治療策略：根據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)首先確立患者的心血管絕對(duì)危險(xiǎn)性水

3、平，然后按危險(xiǎn)性水平?jīng)Q定治療措施，制定治療計(jì)劃。所有患者都應(yīng)該改善生活行為。高危和極高?；颊邞?yīng)實(shí)施降壓藥物治療。中?；颊?-6個(gè)月內(nèi)或低危患者6-12個(gè)月內(nèi)血壓未獲控制，也應(yīng)實(shí)施降壓藥物治療。血壓控制目標(biāo)值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于13085毫米汞柱，甚至小于12080毫米汞柱；在老年患者，小于14090毫米汞柱。（4）健康的生活方式與行為：控制體重指數(shù)（bmi）小于或等于24；合理的膳食結(jié)構(gòu)（每日食鹽攝入小于6克，脂肪占總熱量25以下，蔬菜、水果、鮮奶補(bǔ)充鉀和鈣）；限制飲酒（乙醇量每日小于20-30克）和戒煙；增加體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)。（5）降壓藥物治療原則：開始時(shí)使用小劑量以減少不良

4、反應(yīng)；采用合理的藥物聯(lián)合達(dá)到最大的降壓效果；初始治療方案無效或不能耐受，改用另一種不同類型降壓藥；盡可能使用長效降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素拮抗劑。（6）長期治療和隨訪：高血壓患者應(yīng)該長期有效控制血壓并保持對(duì)治療的依從性。 中華人民共和國衛(wèi)生部中國高血壓聯(lián)盟 前 言 高血壓的現(xiàn)狀與流行趨勢(shì) 血壓水平與心血管病危險(xiǎn) 臨床評(píng)價(jià) 定義與分類 高血壓的治療 特殊人群 社區(qū)防治 指導(dǎo)的實(shí)施 今后的研究 五 高血壓的治療 5.1 治療目標(biāo) 5.2 治療策略 5.3 非藥物治療 5.4 高血壓的藥物治療 5.4.1

5、降壓藥物治療原則 5.4.2 降壓藥物種類 5.4.3 降壓藥的選用 5.4.4 一線用藥 5.5 治療隨診 5.1 治療目標(biāo)治療高血壓病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病殘的總危險(xiǎn)。這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時(shí)，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險(xiǎn)因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當(dāng)處理病人同時(shí)存在的各種臨床情況。危險(xiǎn)因素越多，其程度越嚴(yán)重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對(duì)危險(xiǎn)就更高（如表3所示），治療這些危險(xiǎn)因素的力度越大。心血管危險(xiǎn)與血壓之間的相關(guān)呈連續(xù)性，在正常血壓范圍并無最低閾。因此抗高血壓治療的目標(biāo)是將血壓恢復(fù)至表1所示的正?；蚶硐胨健４罅垦芯空f明，經(jīng)降壓治

6、療后，血壓降得越低，危險(xiǎn)亦降低得越多。hot研究中隨機(jī)分入降壓達(dá)舒張壓90、85或80mmhg，三組間心血管病危險(xiǎn)的降低雖未見明顯差異，但分入該組的糖尿病人的心血管病危險(xiǎn)明顯降低。故青年、中年人或糖尿病人降壓至理想或正常血壓（<130/85mmhg），老年人至少降壓至正常高值（140/90mmhg）最妥。自測(cè)血壓日間收縮壓較門診低10-15mmhg，舒張壓低5-10mmhg。高危的病人，血壓降至目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要，故表3按心血管總危險(xiǎn)將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。高危的病人，血壓

7、降至目標(biāo)水平及對(duì)于其他危險(xiǎn)因素的治療尤其重要，故表3按心血管總危險(xiǎn)將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標(biāo)及達(dá)到此目標(biāo)所要求的治療力度。 5.2 治 療 策 略 5.2.1檢查病人及全面評(píng)估其總危險(xiǎn)譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶！８呶＜昂芨呶２∪耍簾o論經(jīng)濟(jì)條件如何，必須立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療；中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)周，進(jìn)一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。低危病人：觀察患者相當(dāng)一段時(shí)間，然后決定是否開始藥物治療。治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為各例病人制定具體的全面治療方針：監(jiān)測(cè)病人的血壓和

8、各種危險(xiǎn)因素。改變生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改變生活方式。藥物治療：降低血壓，控制其他危險(xiǎn)因素和臨床情況。 5.2.2如何評(píng)估降壓治療的效果？5.2.2.1治療的絕對(duì)與相對(duì)效益定義：治療的相對(duì)效益是指臨床試驗(yàn)的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如syst-china中治療組與安慰劑組相比，收縮壓下降9.1，舒張壓下降3.2mmhg，卒中相對(duì)危險(xiǎn)為0.62，危險(xiǎn)降低38%），而治療的絕對(duì)效益是指用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生（如syst-china中卒中的絕對(duì)效益是每治療1000個(gè)病人5年可減少39例卒中）。意義：根據(jù)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)結(jié)果的相對(duì)效益可用以指導(dǎo)其他人群

9、采用此種治療時(shí)進(jìn)行相對(duì)效益的估算。但降低血壓臨床試驗(yàn)估計(jì)出的絕對(duì)效益則無此可能，因?yàn)椴∪说奈ｋU(xiǎn)分層不同。臨床試驗(yàn)一般選入的病人平均危險(xiǎn)較低，不同于日常臨床實(shí)踐中治療的病人有各種的危險(xiǎn)分層。較合理的估計(jì)絕對(duì)效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗(yàn)所反映的相對(duì)危險(xiǎn)降低程度，同時(shí)根據(jù)具體病人的疾病絕對(duì)危險(xiǎn)降低程度進(jìn)行估計(jì)（見表4）。 表4降壓治療的絕對(duì)療效（較小降壓10/5mmhg及較大降壓20/10mmhg資料） 病人危險(xiǎn)分層 絕對(duì)危險(xiǎn) (10年間的cvd事件) 治療的絕對(duì)效益 （每治療1000病人一年防止的cvd事件) 10/5mmhg 20/10mmhg 低危病人 <15% <5 <9

10、 中危病人 15-20 % 5-7 8-11 高危病人 20-30% 7-10 11-17 很高危病人 >30% >10 >17 5.2.2.2抗高血壓治療對(duì)心血管病危險(xiǎn)的絕對(duì)效益 · 據(jù)西方大量隨機(jī)化對(duì)照的臨床試驗(yàn)結(jié)果，收縮壓每降低10-14mmhg和舒張壓每降低5-6mmhg，腦卒中減少2/5，冠心病減少1/6，人群總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項(xiàng)臨床試驗(yàn)的綜合分析收縮壓每降低9mmhg和舒張壓每降低4mmhg，腦卒中減少36%，冠心病減少3%，人群總的主要心血管事件減少34%。· 現(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨(dú)用其中之一治療1級(jí)高血壓，多數(shù)能降低收

11、縮壓約10mmhg，舒張壓約5mmhg。2，3級(jí)高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmhg或更多，尤其是藥物合并治療時(shí)。· 這樣的血壓降低對(duì)心血管?。╟vd）危險(xiǎn)（致命及不致命腦卒中或心肌梗死）的絕對(duì)效益，估計(jì)如下：· 病人的危險(xiǎn)分層高低不同，治療的絕對(duì)益處亦大小不一。越高危者受惠于治療越大。低危組病人獲益最少，每治療1000病人一年僅防止5例以下事件。很高危組病人獲益最大，每治療1000病人一年防止至少17事件。· 治療對(duì)腦卒中及冠心病的絕對(duì)效益因心衰及腎臟疾病的絕對(duì)效益較小而顯得更為突出。· 上述效益是基于一些臨床試驗(yàn)的相對(duì)危險(xiǎn)的降低。5.2.

12、2.3文獻(xiàn)報(bào)道的許多臨床試驗(yàn)的結(jié)果，一般地都對(duì)治療效果估計(jì)得偏于保守，沒有充分估計(jì)治療的潛在效果。因?yàn)椋?· 臨床試驗(yàn)過程中常有組間交*，治療組中有一定比例病人停止了治療，而對(duì)照組中又有一定比例的病人開始該種藥物治療，這樣的交*，常使治療組與對(duì)照組舒張壓之差別平均減少1-2mmhg，因而許多臨床試驗(yàn)所估計(jì)的降壓治療對(duì)腦卒中及冠心病危險(xiǎn)的減少往往小于實(shí)際。· 臨床實(shí)踐中，高血壓病人接受的是多年的長期治療，而臨床試驗(yàn)的治療平均僅5年，后者反映治療后危險(xiǎn)的相對(duì)減少可能小于前者。· 許多臨床試驗(yàn)選入低危病人，而在真實(shí)的日常醫(yī)療實(shí)踐中所治療的病人有低危，亦有中危、高危及很高

13、危。典型情況下，危險(xiǎn)分層較高危的病人的治療絕對(duì)效果很可能大于臨床試驗(yàn)的結(jié)果。 5.3非藥物治療非藥物治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習(xí)慣，達(dá)到減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病危險(xiǎn)，具體內(nèi)容包括：5.3.1減重建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對(duì)健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降5公斤，高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素低抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。減重的方法一方面是減少總熱量的攝入，強(qiáng)調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，另一方面則需增加體育鍛煉如跑步、太極拳、健美操等。在減重過程中還需積極控制其它危險(xiǎn)因素，飲酒的超重者要戒酒，老年高血壓

14、則需嚴(yán)格限鹽等。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減輕5公斤以增強(qiáng)減重信心，以后再根據(jù)自覺的癥狀和有關(guān)指標(biāo)決定進(jìn)一步的減重的速度和目標(biāo)。5.3.2采用合理膳食根據(jù)我國情況對(duì)改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議：5.3.2.1減少鈉鹽who建議每人每日食量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。5.3.2.2減少膳食脂肪 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì)有的流行病學(xué)資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，p/s比值維持在1，連續(xù)40天可使男性sbp和dbp下降12%，女性下降5%。中國一

15、組北京與廣州流行病學(xué)的資料對(duì)比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州多食蛋白質(zhì)特別是魚蛋白有關(guān)，建議改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15%左右，動(dòng)物蛋白占總蛋白質(zhì)20%。5.3.2.3注意補(bǔ)充鉀和鈣mrfit（multiple risk factor intervention trial） 資料表明鉀與血壓呈明顯負(fù)相關(guān)，這一相關(guān)在intersalt研究中被證實(shí)。但在近期tohp（trials of hypertension prevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)很少作用，中國膳食低鉀、低

16、鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。5.3.2.4多吃蔬菜和水果研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使sbp和dbp有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。5.3.2.5限制飲酒盡管有證據(jù)表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)，但是飲酒和血壓水平以及高血壓患病率之間卻呈線性關(guān)系，因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。建議男性如飲酒每日飲酒的酒精量應(yīng)少于20-30g，女性則應(yīng)少于10-15g。5.3.3增加體力活動(dòng)每個(gè)參加運(yùn)動(dòng)特別是中老年人和高血壓患者在運(yùn)動(dòng)前最

17、好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。對(duì)中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功、迪斯科等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度須因人而異，按科學(xué)鍛煉的要求，常用運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)可用運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率達(dá)到180（或170）減去平時(shí)心率，如要求精確則采用最大心率的60-85%作為運(yùn)動(dòng)適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類以及氣候條件等而定。5.3.4減輕精神壓力 保持平衡心理長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病重要原因之一，對(duì)于高血壓患者，這種精神

18、狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低對(duì)抗高血壓治療的順應(yīng)性，對(duì)有精神壓力和心理不平衡的人，改變他們的精神面貌需做長期細(xì)致的工作，一方面*政府與政策的力量改善大環(huán)境，另一方面則*家屬與社區(qū)醫(yī)師做耐心勸導(dǎo)，幫助這些人參與社交活動(dòng)，如參加體育鍛煉、繪畫等，在社團(tuán)活動(dòng)中傾訴心中的困惑，得到同齡人的勸導(dǎo)和理解。5.3.5其它方面對(duì)高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的順應(yīng)性并增加降壓藥物的劑量，根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于下表。防治高血壓非藥物措施 措施 目標(biāo) 減重 減少熱量，膳食平衡，增加運(yùn)動(dòng)，bmi保持20-24 膳食限鹽 北方首

19、先將每人每日平均食鹽量降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g克以下。 減少膳食脂肪 總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g；水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g，蛋類每周3-4個(gè)，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。 增加及保持適當(dāng)體力活動(dòng) 如運(yùn)動(dòng)后自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)方式合適。 保持樂觀心態(tài)，提高應(yīng)激能力 通過宣教和咨詢，提高人群自我防病能力。提倡選擇適合個(gè)體的體育，繪畫等文化活動(dòng)，增加老年人社交機(jī)會(huì)，提高生活質(zhì)量。 戒煙、限酒 不吸煙，男性每日飲酒精<20-30g，女性<

20、;15-20g，孕婦不飲酒 5.4高血壓的藥物治療藥物治療的效益： · 各種抗高血壓藥物對(duì)某些特殊病人均各有其有利及不利作用。· 迄今完成的大量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)亦還不足以說明產(chǎn)生同等降壓效益的藥物會(huì)有不同效果。但證明治療高血壓取得的效益是某種藥物的特殊作用不僅是血壓降低本身的證據(jù)正在積累。· 高血壓藥物治療取得的效益，除降低血壓外，某些藥物是否還另有作用？資料在積累中。hope研究似提示有此可能。5.4.1降壓藥物治療原則藥物治療降低血壓可以有效地降低心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率，防止腦卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，作用

21、各異，但其治療高血壓時(shí)的共同指標(biāo)為降低血壓。根據(jù)目前的認(rèn)識(shí)，藥物治療高血壓應(yīng)采取以下原則： 1. 采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)減至最小。如有效，可以根據(jù)年齡和反應(yīng)逐步遞增劑量以獲得最佳的療效。 2. 為了有效地防止靶器官損害，要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，并能防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而導(dǎo)致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作，要達(dá)到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的藥物。其標(biāo)志之一是降壓谷峰比值>50，即給藥后24小時(shí)仍保持50的最大降壓效應(yīng)，此種藥物還可增加治療的依從性。 3. 為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不夠時(shí)可以采用兩

22、種或兩種以上藥物聯(lián)合治療。5.4.2降壓藥物種類當(dāng)前用于降壓的藥物主要為以下六類，即利尿藥、-阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ace-i）、鈣拮抗劑、和-阻滯劑。目前我國臨床上常用的降壓藥如下：口服降壓藥 每天劑量mg，分服次數(shù) 主要不良反應(yīng) 利尿藥 血鈉尿酸 雙氫氯噻嗪 12.5-25 qd 血鉀血鈣血膽固醇、糖 氯噻酮 12.5-25 qd 血鉀血鈣血膽固醇、糖 吲噠帕胺 1.25-2.5 qd 血鉀 布美他尼 0.5-4 bid，tid 血鉀 呋噻米 40-240 bid，tid 血鉀 阿米洛利 5-10 qd 血鉀 螺內(nèi)酯 25-100 qd 血鉀男性乳房發(fā)育 氨苯蝶啶 25-100

23、qd 血鉀 交感神經(jīng)阻滯劑 外周阻滯劑 胍乙啶 10-25 qd 體位性低血壓，腹瀉 利血平 0.05-0.25 qd 鼻充血，鎮(zhèn)靜，抑郁，心動(dòng)過緩，消化性潰瘍 中樞性阻滯劑 可樂定 0.2-1.2 bid，tid 低血壓 甲基多巴 500-1000 bid 肝功損害，免疫失調(diào) -阻滯劑 體位性低血壓 多沙唑嗪 1-16 qd 哌唑嗪 2-30 bid，t1d 特拉唑嗪 1-20 qd -阻滯劑 支氣管痙攣，心功能抑制 普萘洛爾 30-90 bid，tid 美托洛爾 50-100 qd 阿替洛爾 12.5-50 qd，bid 倍他洛爾 5-20 qd 比索洛爾 2.5-10 qd 、-阻滯劑

24、體位性低血壓，支氣管痙攣 拉貝洛爾 200-600 bid 阿羅洛爾 10-20 qd，bid 血管擴(kuò)張藥 肼屈嗪 50-200 bid 狼瘡綜合癥 米諾地爾 5-100 qd 多毛癥 鈣拮抗劑 二氫吡啶類 水腫，頭痛，潮紅 硝苯地平 15-30 tid 緩釋片、膠囊 10-20 bid 控釋片、膠囊 30-120 qd 尼群地平 20-60 bid，tid 尼卡地平 60-90 bid 尼索地平 20-60 qd 非洛地平 緩釋片 2.5-20 qd 氨氯地平 2.5-10 qd 拉西地平 4-6 qd 非二氫吡啶類 心臟傳導(dǎo)阻滯，心功抑制 地爾硫卓 90-360 tld 緩釋片、膠囊 90

25、-360 bid 維拉帕米 90-180 tid 便秘 緩釋片 120-240 qd 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 咳嗽，血鉀高，血管性水腫 卡托普利 25-150 tld，bid 依那普利 5-40 bid 苯那普利 5-40 qd，bid 賴諾普利 5-40 qd 雷米普利 1.25-20 qd 福辛普利 10-40 qd，bid 西拉普利 2.5-5 qd 培哚普利 4-8 qd 喹那普利 10-40 qd，bid 群多普利 0.5-2 qd 地拉普利 15-60 bid 咪噠普利 2.5-10mg qd 血管緊張素ii受體阻滯劑 血管性水腫（罕見）、高血鉀 氯沙坦 50-100 qd 纈沙坦

26、 80-160mg qd 依貝沙坦 150-130 qd 表7 用于高血壓急癥的注射用降壓藥 劑 量 起 效 持 續(xù) 不良反應(yīng) 硝普鈉 nitroprusside 0.2510 (g/kg/分)iv 立 即 12 分 惡心，嘔吐，肌顫，出汗 硝酸甘油 nitroglyecrin 5100mg/小時(shí)iv <5 分 30 分 酚妥拉明 phentolamine 515mg iv l2 分 310 分 心動(dòng)過速，頭痛，潮紅 尼卡地平 nicardipine 515mg/小時(shí) iv 510 分 14小時(shí) 艾司洛爾 esmolol 250500(g/kg/分)iv50100(g/kg/分)iv 1

27、2 分 1020 分 低血壓，惡心 烏拉地爾 urapidil 1050mg iv 15 分 28小時(shí) 頭昏，惡心，疲倦 地爾硫卓 diltiazem 10mg iv515(g/kg/分)iv 低血壓，心動(dòng)過緩 二氮嗪 diazoxide 0.20.4g/ 次 iv 1 分 212小時(shí) 血糖過高,水鈉潴留 利血平 reserpine 0.5l mg 肌注 iv0.40.6mg q46h 肌注iv l2小時(shí) 46小時(shí) 5.4.3降壓藥的選用降壓治療藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體狀況，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，參考以下各點(diǎn)做出決定： 1.治療對(duì)象是否存在心血管危險(xiǎn)因素。 2.治療對(duì)

28、象是否已有靶器官損害，心血管疾病（尤其冠心?。?、腎病、糖尿病的表現(xiàn)； 3.治療對(duì)象是否合并有受降壓藥影響的其他疾病。 4.與治療合并疾病所使用的藥物之間有無可能發(fā)生相互作用； 5.選用的藥物是否已有減少心血管病發(fā)病率與死亡率的證據(jù)及其力度； 6.所在地區(qū)降壓藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對(duì)象的支付能力。由于治療對(duì)象存在對(duì)藥物反應(yīng)的個(gè)體差異，除對(duì)其臨床狀況可以作出分析外，對(duì)療效和不良反應(yīng)在用藥前頗難預(yù)料。因此，可先用一類藥物，如達(dá)到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用；如療效不滿意，則改用另一類藥物，或按合并用藥原則加用另一類藥物；如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用另一類藥物。在考慮一類藥物的取舍時(shí)，應(yīng)在應(yīng)

29、用達(dá)到充分劑量之后。表8 各類主要降壓藥選用的臨床參考 適應(yīng)證 禁忌證 限制應(yīng)用 利尿劑 心力衰竭 痛 風(fēng) 收縮期高血壓 血脂異常 老年高血壓 妊 娠 -阻滯劑 勞力性心絞痛 哮 喘 高甘油三酯血癥 心肌梗死后 慢性阻塞性肺病 1 型糖尿病 快速心律失常 周圍血管病 體力勞動(dòng)者 心力衰竭 度心臟傳導(dǎo)阻滯 血管緊張素 心力衰竭 轉(zhuǎn)換酶 左心室肥厚 雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 抑制劑 心肌梗死后 血肌酐>3mg/dl 糖尿病微量蛋白尿 高血鉀 鈣拮抗劑 心絞痛 妊娠 心力衰竭、心臟傳導(dǎo)阻滯 周圍血管病 （非二氫吡啶類） 老年高血壓 收縮期高血壓 糖耐量減低 -阻滯劑 前列腺肥大 體位性低血壓 糖耐量減低

30、 5.4.4一線用藥降壓藥的選擇主要取決于藥物對(duì)患者的降壓效應(yīng)和不良反應(yīng)。對(duì)每個(gè)具體患者來說，能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇。在選擇過程中，還應(yīng)該考慮患者靶器官受損情況和有無糖尿病、血脂、尿酸等代謝異常，以及降壓藥與其它使用藥物之間的相互作用。另一個(gè)影響降壓藥選擇的重要因素是患者的經(jīng)濟(jì)承受能力和藥物供應(yīng)狀況。就目前我國的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀和較低的治療率而言，盡可能在一般高血壓患者中推薦使用價(jià)廉的降壓藥物。首先提高治療率，然后在此基礎(chǔ)上逐步提高控制率。根據(jù)已有的國內(nèi)外臨床試驗(yàn)和有關(guān)研究證據(jù)，從提高降壓療效、減少并發(fā)癥、改善生命質(zhì)量的角度，在我國通過降壓治療尤其大幅度地降低腦卒中的發(fā)病

31、率與死亡率，臨床醫(yī)師可以根據(jù)具體患者的病情首先選擇利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體（at1）拮抗劑，或者由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。5.4.4.1利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓，尤其在老年人高血壓或并發(fā)心力衰竭時(shí)。痛風(fēng)患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀、糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。可選擇使用雙氫氯噻嗪（hydrochlorothizide）12.5mg， 每日1-2次；吲噠帕胺（indapamide）1.25-2.5mg，每日1次。呋噻米 (furosemide)僅用于并發(fā)腎功能衰竭時(shí)。5.4.4.2-阻滯劑阻滯劑主要用于輕

32、中度高血壓，尤其在靜息時(shí)心率較快(>80次/分)的中青年患者或合并心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用?？蛇x擇使用美托洛爾(metoprolol) 50mg，每日1-2次；阿替洛爾(atenolol)25mg，每日1-2次；比索洛爾(bisoprolol) 2.5- 5mg，每日1次；倍他洛爾(betaxolol) 5-10mg，每日1次。-阻滯劑可用于心衰，但用法與降壓完全不同，應(yīng)加注意。5.4.4.3鈣拮抗劑鈣拮抗劑可用于各種程度高血壓，尤其在老年人高血壓或合并穩(wěn)定型心絞痛時(shí)。心臟傳導(dǎo)阻滯和心力衰竭患者禁用非二氫吡啶類鈣拮抗劑。

33、不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時(shí)禁用速效二氫吡啶類鈣拮抗劑。優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平（felodipine）緩釋片5-10mg，每日1次；硝苯地平（nifedipine）控釋片30mg，每日1次；氨氯地平（amlodipine）5-10mg，每日1次；拉西地平（lacidipine）4-6mg，每日1次；維 拉帕米(verapamil)緩釋片120-240mg，每日1次。一般情況下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片10mg，每日2-3次。慎用硝苯地平速效膠囊。5.4.4.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要用于高血壓合并糖尿病 ，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者

34、。妊娠和腎動(dòng)脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>265mol/l或3mg/dl）患者禁用?？梢赃x擇使用以下制劑：卡托普利（captopril）12.5-25mg ，每日2-3次；依那普利（enalapril）10-20mg，每日1-2次；培哚普利（perindopril）4-8mg，每日1次；西拉普利（cilazapril）2.5-5mg，每日1次；苯那普利（benazapril）10-20mg，每日1次；雷米普利（ramipril）2.5-5mg，每日1次；賴諾普利（lisinopril）20-40mg，每日1次。5.4.4.5血管緊張素受體拮抗劑血管緊張素受體（at1）拮抗劑，例如氯沙坦（l

35、osartan）50-100mg，每日1次，纈沙坦（valsartan）80-160mg，每日一次。適用和禁用對(duì)象與ace-i同，目前主要用于ace-i治療后發(fā)生干咳的患者。5.4.5降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用近年來研究認(rèn)為最大程度取得治療高血壓的療效要求更大程度地降低血壓，而做到這一點(diǎn)單藥治療常力不能及，或是劑量增大而易出現(xiàn)不良反應(yīng)。國際大規(guī)模臨床試驗(yàn)證明合并用藥有其需要和價(jià)值。合并用藥可以用兩種或多種降壓藥，每種藥物的劑量不大，藥物的治療作用應(yīng)有協(xié)同或至少相加的作用，其不良作用可以相互抵消或至少不重疊或相加。合并用藥時(shí)所用的藥物種數(shù)不宜過多，過多則可有復(fù)雜的藥物相互作用。因此，藥物的配伍應(yīng)有其藥理學(xué)

36、基礎(chǔ)?，F(xiàn)今認(rèn)為比較合理的配伍為：1、ace-i（或血管緊張素ii受體拮抗劑）與利尿藥；2、鈣拮抗劑與-阻滯劑；3、ace-i與鈣拮抗劑；4、利尿藥與-阻滯劑；5、-阻滯劑與阻滯劑。合理的配方還應(yīng)考慮到各藥作用時(shí)間的一致性。合并用藥可以采用各藥的按需劑量配比，其優(yōu)點(diǎn)是易根據(jù)臨床調(diào)整品種和劑量，另一種是采用固定配比的復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是方便，有利于提高病人的順從性。1959年以來我國自行研制生產(chǎn)了多種復(fù)方制劑，如復(fù)方降壓片、降壓靜、降壓0號(hào)等等，多采納六七十年代階梯治療藥物，以利血平、血壓達(dá)靜、雙氫克尿噻為核心。因其降壓有一定效果，服用方便價(jià)格低廉，在各醫(yī)療單位，尤其人群防治中已廣泛應(yīng)用多年，面對(duì)八十年

37、代以來新藥的不斷涌現(xiàn)，我國對(duì)新的復(fù)方降壓藥亟待加以研究以適應(yīng)新形勢(shì)的需要。5.4.6其他藥物治療治療的目標(biāo)是減少總的心血管病危險(xiǎn)性。治療高血壓病人的其他危險(xiǎn)因素和存在的臨床疾病也同樣重要。因此，如有糖尿病，高膽固醇血癥、冠心病、腦血管病或腎臟疾病合并存在時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)請(qǐng)有關(guān)?？茩z查，或者對(duì)上述疾病制訂適宜的生活方式措施和藥物治療。5.4.6.1抗血小板治療阿斯匹林或其他抗血小板藥物的應(yīng)用已被證明可減少冠心病和腦血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管病死亡的危險(xiǎn)。根據(jù)hot研究，如果血壓已得到嚴(yán)格的控制，或者是高危冠心病的高血壓病人，且沒有胃腸道和其他部位出血危險(xiǎn)，可推薦較小劑量的阿斯匹林治療。5.4.6.2伴脂質(zhì)代謝紊亂，調(diào)理血脂質(zhì)脂質(zhì)代謝紊亂常與高血壓伴隨，并使高血壓危險(xiǎn)性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加，伴隨冠心病和缺血性腦卒中的危險(xiǎn)。對(duì)伴脂質(zhì)代謝紊亂患者，應(yīng)加以重視并積極治療。改善生活方式應(yīng)是首要者：減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入、減輕體重、加強(qiáng)身體鍛煉。避免使用可影響血脂的降壓藥；大劑量的利尿劑（